2017年护理_部护理_质量考核标准
完整word版,2017年第一季度护理质量考评汇总(护理部横版)

护理质量考评结果汇总分析二零一七年第一季度目录:一、护理质量控制目标达标情况二、护理质量总体分析三、护理质量存在问题四、原因分析五、改进措施六、效果评价为进一步提升我院的护理质量与服务水平,提高患者的满意度与医院的知名度,打造良好护理口碑,护理部依据本年度护理质量控制方案于2017年3月14日至16日,组织全院护士长,分6个质控小组,对各护理单元进行了第一季度护理质量大检查。
现将本次结果汇总如下:一、护理质量控制目标达标情况:二、护理质量总体分析:1、从本次检查结果及各组反馈情况来看,第四季度我院护理各项质控指标均达到标准要求。
2、护士长及各科质控成员均能依据护理质量管理体系及各项质控标准,树立质控意识、加强重点环节质控,落实各项管理措施,实现管理零缺陷。
3、全院护理人员面貌良好,符合护士职业规范标准,各种制度能落实到位,安全防范意识增强。
4、病区基础护理质量稳定,各科优质护理举措能认真落实,对病人及家属的健康宣教能及时实施。
5、病区安全管理意识增强,安全警示标识悬挂到位,住院病人安全宣教到位。
6、抢救车能够规范化管理,专管人员定期进行检查,物品药品均在有效期内,毒麻药品管理较规范,专人、专柜、专锁管理,药品能做到随用随补。
各种抢救仪器设备性能良好,处于备用状态。
7、本季度全院共发放满意度调查表143份,其中住院患者对护理工作满意度调查表发放120份,平均满意度为98.65、满意率为100%,重点部门发放满意度调查表共23份,平均满意度为96.1、满意率为99.6%。
8、重点部门:产房、手术室、消毒供应中心、血透室、换药室、急诊科专项检查,均符合要求。
对本季度考评中存在的问题,护理部将以科室为单位,分类整理,下发各护理单元,要求各科室针对本科室存在问题,认真分析,积极整改,护理部将在两周内复查整改效果,并予以评价。
11。
康复科护理质量考核标准

病区环境管理5%
病区安静整洁,物品放置规范
5
1.随机查看病区是否安静整洁,地面是否干净
2.物品放置是否整齐规范
3.陪伴有无管理
(1)病区不安静、噪声大
1
(2)地面不清洁、有污渍
1
(3)床椅子放置不规范
1
(4)陪伴家属多
2
病区
医疗物品仪器管理20%
1.健全仪器设备管理制度,专人负责保证仪器完好处于备用状态,各种仪器有无操作流程
1
(4)记录无根源分析
1
(5)无进行跟踪评价
1
5.以病人为中心,构建和谐的护患关系
4
1.查公休座谈会记录本,有否反馈意见及健康教育内容
2.查看护理服务满意度自查情况,有无改进措施
(1)有无会议记录
1
(2)无反馈处理意见
1
(3)无健康教育内容
1
(4)无调查问卷,无改进措施
1
项目
质量标准
分值
考核方法
扣分原因
3
1.查看病区安全警示标识
2.查看病区安全宣传记录
(1)病区无防火、禁烟等安全警示标识
2
(2)无病区安全知识宣传
1
4.用电安全
2
查看有无病人私用电器
病人私用非医疗电器,有安全隐患
2
5.安全通道畅通、有消防设施
3
1.查看安全通道有无堆放,影响通行
2.提问1名护士是否知道消防设施位置
(1)安全通道堆放物品
8
1.建立物品仪器管理制度
2.各种仪器设备有无操作流程
(1)无规范统一的检查记录本
1
(2)无专人负责
1
(3)无各种仪器操作流程
2017-2018年度福建省护理质控中心质控检查评价标准

三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
【B】符合“C”,并
1.护士掌握相关知识,重点加强新入职护士的规范化培训及专科护士培养,提高护理专业内涵和专业价值。
2.护理职责落实到位,为患者提供专业规范的护理服务。
3.对健康教育内容有定期更新,并提供适宜的指导方式,对指导效果进行分析,评价并有记录。
2.护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。临床护理岗位的护士数量占护士总数≥90%;医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4:1(床位使用率85%-93%);ICU护士与实际床位之比不低于2.5~3:1;手术室护士与开放手术间之比不低于3:1。
3.医院信息系统能够为临床护理服务提供支持,建立基于医院信息平台的护士工作站,包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统,能满足临床护理需求。
4.落实不同用工形式的护士薪酬福利分配制度,定期开展护士满意度调查,针对满意度存在问题有持续改进措施。
【A】符合“B”,并
1.第三方护士满意度90%以上,护士每年离职率≤5%。
2.全院护士总数与实际开放床位比不低于0.8:1,或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6:1(床位使用率≥96%,平均住院日小于10天)。
【C】
1.制定全院护理质量控制目标及持续改进计划,并组织实施。
2.执行查对制度,正确提供治疗、给药等护理服务,观察、了解和处置患者用药与治疗反应。
3.执行输血制度、规范流程及应急预案,执行双人查对,密切观察输血反应。
4.有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案。
三级综合医院、专科医院、妇幼保健院。
2.11.2继续深入推进优质护理。
【C】
2017护理安全管理检查标准

责任护士病情掌握
病房未公示责任护士
患者不知晓自己的责任护士
责任护士分管患者>8人
科室有交接班点评流程但未落实,无规范的晨会及交接班记录
科室未按时完成护理质量控制反馈改进记录表 (根据护理部要求执行)
护理考核不及格者 按照 人/次
护士不能依据患者的实际情况进行病情评估
陈述患者饮食 睡眠 大小便 活动 心理状况 手术 所用药物等作用不全面不准确
跌倒相关标识未做到与床头警示牌、评估单相符
未主动告知患者及家属跌倒/坠床风险及防范措施
地面湿滑无警示牌
患者发生跌倒/坠床未严格执行上报程序,未及时、规范上报
未对科内发生的跌倒/坠床案例的进行分析并制定整改措施
输血
管理
输血前和床旁输血未执行双人核对
输血未按照输血时限规定严格执行
输血过程未对患者进行监测,未认真填写输血观察记录
查对
管理
医嘱未班班核对并签名
医嘱未每周大查对2次并签名
治疗卡无加药者签名及加药时间
床旁查对未“反问式”核查
未按治疗卡信息,核对患者腕带,确认患者姓名、住院号一致
未为患者正确佩带腕带
新生儿未实行双腕带
压疮
管理
未按时限要求完成风险评估(一般2小时,遇抢救等情况可延长至6小时内)
高风险患者未按要求进行评估
患者外用药无患者信息
患者静脉用药无患者信息
对包装相似、听似、看似、一品多规或多剂型药物未分别存放,无警示标识
对药品的取放无明确规定,未遵循近效期先用原则
时间性药物延迟给药
口服药未看服到口
有剩余未服的药物
输液滴速不符合要求
体温单:楣栏项目填写齐全 页面整齐 无涂改刮檫 绘制点粗细适中 结果绘制在相应时间格内
2017.2.7跌倒坠床护理管理评价标准

衣着 (4分)
17.住院患者应穿防滑鞋,衣着应舒适、宽松,裤脚不可过大过长,不穿过长带子的鞋。(2分) 18.更衣、裤、袜时要取坐姿,避免单腿独立,防止跌倒。(2分) 19.高风险患者去厕所需有人陪同,有需要时可呼叫护士协助。(2分) 20.高风险患者夜间最好不要去厕所,尽量使用小便壶,并最好坐位排尿,防止排尿晕厥。(2分)
活动 (8分)
25.患者使用轮椅时酌情使用安全带,固定好轮椅、座椅的轮子。(2分) 26.患者独处时或意识不清给予双床栏架;必要时限制患者活动,适当约束病人。(2分) 27.根据患者病情和活动状况选择合适的转运方式,高风险病人转运时无论是何种方式必须有人陪同。 (2分)
卧床 (2分) 用药 (6分)
□
□
□
□ □ □ □ □
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□ □
督察要求 (3分)
12.护士长/科护士长每周填写“住院病人危险因素督察表”,检查评分是否正确、措施落实情况并提出 指导意见。 (3分) 13.责任护士告知并填写“住院患者预防跌倒风险告知书”,护士、患者或家属均签全名。(2分)
5.交接班 (9分)
规范交接
36.当班护士知晓病区内跌倒/坠床高风险患者及其高危因素,并采取了有针对性、个性化的措施预防跌 倒/坠床。 (3分) 37.夜间护士能加强巡视并关注预防跌倒/坠床相关措施是否落实。 (3分) 38.病区制定预防跌倒/坠床相关知识培训计划、并有培训和考核记录。 (3分)
6.培训 (9分)
武汉市中心医院 预防跌倒坠床管理质量评价标准 (总分:100分)
检查结果 一级内容 二级内容 评价细则 落实 未落实 未涉及
1.各科室有“预防跌倒/坠床的管理工作制度”、“预防病人跌倒/坠床护理工作流程”、“跌倒/坠床 应急预案”及“患者跌倒/坠床报告及伤情认定制度 ”、“患者跌倒/坠床报告制度及上报流程”及“ 护理质量监测指标 ”。 (3分) 2. 护士熟练掌握预防跌倒/坠床的工作流程、应急预案及程序、报告及伤情认定制度,发生跌倒/坠床 事件时后立即启动跌倒/坠床应急预案。 (3分) 预防跌倒/坠床 相 3. 严格执行“预防病人跌倒/坠床护理工作制度”,发生跌倒/坠床事件时应及时上报,组织大家进行 1.资料 关内容 (每项 讨论,分析原因提出整改措施并实施,填报护理不良事件登记表。 (3分) (18分) 3分) 4.各病房每月对跌倒/坠床汇总,每季度进行分析和总结。 (3分) 5.根据医嘱给予约束时,需签署保护性约束知情同意书。 (3分) 6.科室有设备科、后勤部每季度下临床进行安全普查,发现隐患及时维修的记录。 (3分) 7.患者入院、转入后由责任护士逐项进行评估、并填写“住院病人跌倒/坠床危险因素评估表”及“护 入院/转入 理质量监测指标”,在“住院患者首次护理评估单”跌倒/坠床风险评估“跌倒评分”栏内填写总分值 首次评估 (3分) 。"护理质量监测指标”跌倒/坠床等评估列数与病室工作日志填报的新病人总数相符,无漏报、错报 (3分) 8.零风险0—24分,不建表、不续评、不挂标识、不填报告表,落实预防跌倒/坠床的宣教及措施。 (3分) 2.评估 (18分) 评分标准 (9分) 9.低风险25—45分,在“住院患者护理评估表”上记录评分时间、跌倒评分(入院1次及每周续评1次), 床头悬挂预防跌倒标识,落实预防跌倒/坠床的宣教及措施。 (3分) 10.高风险≥46分,在“住院患者护理评估表”上记录评分时间、跌倒评分(入院1次及每周续评1次), 床头悬挂预防跌倒标识,落实预防跌倒/坠床的宣教及措施,上报并打印报告表。 (3分) 续评要求 (3分) 11.以下情况再次评估:①因病情变化、告病重、病危时;②首次使用特殊药物或增加2种以上特殊药物 时; ③手术后第一天;④转科时; (3分)
2017年护理质量管理及持续改进方案

2017年护理质量和安全管理与持续改进方案护理质量和安全管理是护理管理的核心,护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果,甚至关系到病人的生命安危,并影响医院的总体医疗质量。
为了加强医院护理管理,规范护理服务行为,提高护理质量,为患者提供优护理服务,保障病人安全,提高患者满意度,根据《陕西省二级综合医院评审细则》要求,特制订本方案。
一、质量管理的目的通过开展护理质量控制管理工作,使护理人员在业务行为、活动、思想、等方面符合客观的要求,促进内涵建设,保证和提高护理质量,满足患者的需求,同时有利于发现问题,进一步改进工作。
二、质量管理宗旨提高服务质量,保障病人安全,增加病人安全可信度及满意度。
三、质量管理方针1、病人是护理的中心,我们要象对待自己的家人一样对待每位病人,让病人满意;2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识,为病人提供优质的护理服务;3、在护理实践中,持续地改进护理服务过程和效果。
四、质量管理目标1、护理工作满意度≥95%2、基础护理合格率≥90%3、特护、一级护理合格率≥90%4、护理表格书写合格率≥90%5、急救物品合格率100%(100分合格)6、常规器械消毒灭菌合格率达100%7、护理人员培训达100%8、腕带佩戴率100%9、年压疮(可避免的)发生率036761 8F99 辙529255 7247 片<B23089 5A31 娱34082 8522 蔢21665 54A1 咡10 感染控制制度与措施的执行率100%(100分合格)11、护理人员“三基”考核合格率100%(85分合格)12、护理技术操作合格率≥≥90% (90分合格)13、护理人员参加考试考核人数达100%五、护理质量控制组织结构医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式,即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。
(一)护理部质量监控小组组长:刘宝侠成员:郭君陈栓棋侯丽莉刘艳红王云王亚妮周海霞(二)护理部质量监控小组成员分工:一组:特护、一级护理、基础护理质量、病区管理质量、优质护理服务及健康教育检查质控组组长:刘宝侠成员:王亚妮王云刘艳红二组:手术室工作质量、供应室工作质量及护理安全质量组长:侯丽莉成员:刘艳红三组:护理文件书写、消毒隔离检查质控组、治疗室及换药室质量、产房工作质量。
护理工作考核标准

2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4
4
消毒供应室工作管理
基本设施齐全:高压灭菌锅、操作台、无菌物品柜、流水洗手池,纱门纱窗,消毒供应工作制度。室内无杂物,避开食堂、垃圾池及医疗废物暂存点。
有专人负责消毒灭菌工作,有消毒物品登记及室内空气消毒记录,消毒包外注明包的名称,包布清洁无带无破损。
5
临床护
用药错误等,防范措施到位。
理管理
3.全院有统一的病区药品管理制度,高危药品、高浓度电解质等单独存放,标识清楚。麻醉药品、第一类精神药品,毒、限、剧及特殊药品按有关规定进行管理。
5
4.严格落实医疗废物管理制度,按感染控制要求分类存放、处理,密封转运并登记,医疗废物交接本记录及时、完整。
5
5.各种护理工作记录本填写完整,真实,规范。
5
5
5
病区环境管理
护士办公室挂有四轻、十不交接制度、十不准制度。病区走廊有“静”字、“请勿吸烟”标志、“病人住院须知二走廊设有健康教育专栏,摆有垃圾篓和痰盂,地面清洁。病房有床号,床头卡填写完整,药敏标志醒目。床单位整洁,无血渍,无破损,室内清洁。
4
3
3
治疗室换药室管理
治疗室布局合理,有纱门纱窗,有空气消毒设备,室内挂有配伍禁忌表、治疗室管理制度,各种皮试配制方法、三查八对、有治疗盘、青霉素专用盘、急救盒。
5
护士在职培训
1.结合本科室特点,各科室制订工作计划及业务学习计划,定期开展培训,定期组织理论考试与技能考核,有记录可查。
5
2.有新聘护士规范化培训计划,单独上班前有考核记录。
5
2017护理_质量汇总分析持续改进报告

2016年上半年护理质量汇总分析持续改进报告2016年上半年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作,坚持一切以患者为中心,进行全面护理质量管控,依据年初修订的护理质量标准,按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划,每月不定期进行督查,利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量,不断提升护理内涵和服务水平。
具体分析报告如下:一、上半年护理质量汇总情况表1 上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况检查项目评价内容方法实测值(实际合格率)目标值(分)达标情况病区管理2月、5月份根据病区质量管理考核标准现场检查19个护理单元98分90 达标护理安全1月、4月根据护理质量安全考核标准现场考核19个护理单元抢救车、急救药品物品管理99% 100% 未达标院内感染2月、4月根据消毒隔离控制标准现场调查20个护理单元98分100 未达标护理服务2月、5月根据住院患者满意度调查表,共调查在院患者及家属80名98% 90% 达标临床护理(基础护理/分级护理/危重病人护理)3月、4月、6月根据临床护理质量检查考核标准现场考核19个护理单元,共114名在院患者98分90 达标护理文书合格率1月、3月、5月根据护理文书质量检查考核标准,全年共查在院病历140份98% 90 达标护理操作一、二季度共考核操作8项,根据层级安排共126人次参考95分90 达标特殊科室专科护理质量每季度现场调查3-5个特殊科护理单元护理质量情况(ICU、手术室、急诊科、透析室、供应室)96分90 达标优质护理每季度对优质护理病区现场检查95分90 达标身份识别制度执行率抽查15-19个护理单元共120名护士99% 100%值班交接班制度落实率抽查15-19个个护理单元120名护士97% 100%输血查对制度落实率抽查15-19个个护理单位共30名护士96.6% 100%给药安全制度落实率抽查15-19个个护理单位共120名护士98% 100%交接班安全管理抽查15-19个个护理单位共120名护士97% 100%医院药品管理核查抽查15-19个个护理单位共120名护士98% 100%管道滑脱管理核查抽查15-19个个护理单位共120名护士98% 100%二、上半年护理质量达标情况分析2016年与2015年上半年各项护理质量指标监测同比情况从上图可以看出,2016年与2015年同期相比,质量上升的有护理安全合格率,护理文件书写合格率、护理服务成效率、临床护理合格率;与2015年相比基本持平的有:消毒隔离规范率、病房管理合格率、优质护理服务合格率、护理操作合格率。
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一处不符合要求扣1分;
第二部分 护理安全质量考核标准(100分)
项目
分值
检查标准
检查方法及扣分标准
扣分
得分
身份识 别
6分
在诊疗活动中,严格执行查对制度,至少同时使用、年龄两项核对患者身份。
实地查看。
不符合要求扣2分/人次。
6分
能够按制度要求使用腕带,腕带信息规、齐全,管理符合要求。
实地查看。
①输血记录单填写每漏一项扣1分。
②查对程序不完整,采血及输血前无2人核对签字每项扣2分。
③输血环节执行不规全扣
④使用后空血袋、输血器未及时送回送血科-2分。
4分
标本采集前,仔细核对病人、床号、住院号、检验项目、标本类型及特殊要求;采不符合要求扣2分
8分
严格落实交接班制度
实地察看,并检查登记本及护理记录。
每项不符合要求扣2分。
8分
输血严格按规定程序执行
1.输血记录单填写齐全、无漏项(2分)
2.采血及输血前落实双人查对签字(2分)
3.输血环节规、安全(2分)
4.血液输注完毕,用完的血袋应及时送回输血科,并记录和签名
(2分)
现场查看护士执行输血治疗操作是否遵守规定流程或提问护士输血操作流程。
查看资料,及落实情况。
制度不健全扣2分;更新不及时扣2分;落实不到位每项扣2分。
护士长
手册
5分
记录及时、准确,目标明确,容真实,落实到位,并按时落实各项工作,及时总结。护士长月报表每月5号前上报护理部。
查看记录资料。
记录不及时、不准确、有漏项一处扣0.5分;计划未落实扣1分;月报表不及时上报每次扣1分
未实施责任制整体护理本项不得分;排班、流程及职责不合理每项扣2分。
带教
10分
落实实习学生的带教工作,有切实可行的带教计划,并能按计划完成带教任务。
查看教学培训计划;查看带教记录,提问带教老师、学生。
无计划扣5分、计划未落实扣5分,计划落实不好扣1分。
参会
5分
护士长按时参加护士长例会及夜查岗,护理人员遵守劳动纪律,按要求出勤,按时上下班。
查看资料及提问
六查房落实不到位扣3分,对病区患者动态及危重患者病情不了解扣2分。
岗位
职责
10分
岗位职责明确,工作流程合理,护理人力资源有效利用,无超围执业,实行责任制整体护理,按实际情况做好弹性排班,落实能级对应,有相应工作流程及工作职责。
查看排班本是否根据工作情况合理安排人力资源;岗位职责与实际工作是否相符。
第一部分 护理管理考核标准(100分)
项目
分值
检查标准
检查方法及扣分标准
扣分
得分
执行力
5分
服从组织领导,积极完成医院、护理部下达的各项任务,起到上传下达的作用。
查看护理会议记录本,缺一次扣1分;无记录此项不得分;提问护士对医院、护理部近期工作安排的相关容是否了解,了解不全扣1分;不知道此项不得分。
病区
⑤护士不了解交接班制度容扣2分,回答不全扣1分
6分
严格落实医嘱查对制度。
查看3本病历医嘱核对签字情况,及检查查对登记本。
一处不符合扣2分。
1.晨会及床头交接班符合要求(3分)
2.严格落实手术患者交接班制度(3分)
3.病人转科严格按护理交接工作制度(2分)
实地查看交接班制度落实,及提问1名护士交接班制度的容
①危重、大手术后病人无床边交接班全扣
②特殊治疗无交班全扣。
③未按手术患者交接制度执行,每项扣2分
④未按转科患者交接工作制度执行,每项扣2分
实地察看。
每项不符合要求扣2分。
6分
准确、规用药,落实双人核对签字。
实地察看
一项不符合要求扣2分;一例用药差错,本大项不得分。
环 节查 对
2分
有重点环节应急管理制度,有意外情况的应急预案及演练
查看材料。一项不符合要求扣1分。
6分
1、危急值接收符合要求,记录规(3分)
2、对危急值的处理措施有记录(3分)
6分
清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、有效期和批号,查对有效。如不符合要求不得使用。
实地察看。
①检查漏项扣2分
②不符合要求使用全扣。
6分
使用毒麻局限药时要经过反复核对,给予多种药品时注意配伍禁忌,高危药品配制符合要求。
实地察看,并检查使用登记。
每项不符合要求扣2分。
6分
药物过敏者床头牌、腕带、临时医嘱单、治疗本、一栏牌、门诊病历六处有显著标志;静脉给药要注意有无变质、瓶口有无松动、裂缝等。
⑴病人反馈护士态度差扣2分
⑵发现问题未及时处理扣2分
⑶病人有投诉(经调查情况属实)每人次扣5分
⑷工作期间佩戴手机扣2分
⑸工作服不规、不整洁扣1分
⑹上班期间浓妆艳抹扣1分;头发散乱、过肩扣1分
⑺无佩戴服务卡扣1分
人员
管理
10分
有计划地检查各班次护理工作,物业人员管理符合病区各项工作需要,陪人管理有序。
未使用腕带每人扣2分;其他每项不符合要求扣1分。
6分
确认患者身份的方法符合要求(包括普通患者、无法述的患者、无名氏等)。
实地查看。
不符合要求全扣
用药查 对
6分
护士熟知查对制度容,执行医嘱时能够严格落实。
提问护士查对制度容,并实地察看落实。
1回答查对制度不知晓扣2分;回答不完整扣1分
2执行每项不符合要求扣2分。
检查
记录
10分
有护理质量管理小组,各小组每周活动不少于一次,并有记录。
实地查看,及抽查护士知晓
缺一次扣1分;记录不真实一次扣1分;无记录不得分。
周计划
5分
有周计划,安排合理,落实到位。
无计划不得分;落实不好一项扣一分。
落实
六查房
10分
了解患者动态,熟知科疑难、危重患者的病情及护理人员工作情况,并积极组织、参与、指导护理人员配合危重患者的抢救和治疗。
管理
10分
实行规化管理,病房、护士站、治疗室、处置室、仓库、污洗间等设施齐全,各种物品定点、规放置,帐物相符,定期清点;各种资料统一、规。
实地查看,及检查资料
无账目本项不得分,清点不及时扣1分;物品放置混乱一处扣1分;资料未按规定整理、放置扣1分。
管理
制度
10分
管理制度、操作规健全,能够根据病区特点制定适合病区的制度、管理办法,及时更新且落实到位。
实地查看,及检查夜查岗材料。
护士长例会迟到一次扣1分;无故缺勤一次不得分,夜查岗检查不认真扣1分;无故未参加夜值班此项不得分。
护理
服务
10分
护理人员服务主动、热情、周到,工作期间不佩戴手机,护士仪表、语言等符合《护理服务规》要求,具有团结协作精神。
询问1名病人,护士服务态度,是否关心体贴病人,热情帮助解决问题;及查看护士是否按规要求着装,佩戴服务卡,工作期间不佩戴手机