老年患者手术前综合评估策略
老年患者术前评估中国专家建议
老年患者术前评估中国专家建议(2015)中华医学会老年医学分会、解放军总医院老年医学教研室老年患者特别是高龄老年患者的特殊性，手术安全性要求也明显高于其他年龄段人群，因此有必要制定高质量的老年患者术前评估策略以满足手术不断增长的需求及安全保证。
为此，中华医学会老年医学分会及解放军总医院老年医学教研室组织专家进行多次讨论，制订了以下老年患者术前评估专家建议。
一、衰弱状态的评估衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素。
专家建议：术前评估老年患者的衰弱症状并记录衰弱评分，必要时应咨询老年专科医师进一步评估，见表 1。
表1 衰弱筛查量表 (The “FRAIL” Scale) [1]项目问题Fatigue您感到疲劳吗？Resistance您能上一层楼梯吗？Aerobic您能行走一个街区的距离吗(500m) ？Illness您患有 5 种以上疾病吗？Lost您在最近 1 年内体重下降超过5% 了吗？注：总评分 0～5 分，其中 0 分：强壮，1～2 分：衰弱前期， 3～5 分：衰弱二、功能 / 体力状态和跌倒风险的评估功能依赖是术后 6 个月死亡率的最强危险预测因素，与术后 30d 死亡率的相关性要高于年龄因素。
老年患者活动能力下降也与术后谵妄及手术部位耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的风险增加相关。
专家建议： (1) 所有患者均应对日常活动能力进行评估，首先应用功能/体力状态的简短筛查试验 ( 询问 4 个问题 ) ：①你自己能下床或离开椅子吗？②你自己能穿衣服和洗澡吗？③你自己能做饭吗？④你自己能买东西吗？如果以上任一问题回答“不能”，均应进行日常活动能力量表 (ADL)筛查[2]，见表 2；记录任何功能受限情况并给予围术期干预 ( 如推荐进行专科治疗和 / 或理疗 ) ，直至出院。
(2) 记录视力、听力或吞咽功能下降情况。
(3) 询问跌倒病史 ( 过去 1 年你跌倒过吗？ ) 。
(4) 建议采用起立行走试验 (TUGT)表对患者步态、运动受限情况进行评估，具体操作步骤为[3]：患者应坐在标准带扶手的椅子上，椅子距前方标线的距离为 3m，应穿合脚鞋子和使用行走辅助器具，除此之外不应接受其他帮助；患者按照以下指令进行检测： (1) 从椅子上站起来 ( 如可能，尽量不使用扶手 ) ，(2) 走到地面的标记线前面(3m)，(3) 转身， (4) 回到椅子处， (5) 重新坐下；评分标准： TUGT≥ 15s 提示有功能减弱。
老年围手术期综合评估管理护理课件
案例三：结肠癌根治术患者的围手术期护理
总结词
结肠癌根治术、围手术期护理
详细描述
本案例详细介绍了结肠癌根治术患者的围手 术期护理过程，包括术前评估、术后并发症 预防和康复指导等方面的护理措施，以及如 何提高患者的生活质量。
THANKS
THANK YOU FOR YOUR WATCHING
与手术医生密切配合，确 保手术操作顺利进行，同 时注意保护患者取措施预 防并发症的发生，如保持 呼吸道通畅、防止压疮等 。
术后护理措施
监测病情
术后密切监测患者的生命体征和 病情变化，及时发现并处理并发
症。
疼痛管理
评估患者的疼痛情况，采取有效 的疼痛管理措施，如药物治疗、 心理疏导等，提高患者的舒适度
提高生活质量
通过围手术期护理，帮助 老年人克服手术带来的心 理压力和生活能力下降， 提高生活质量。
老年围手术期护理的挑战与对策
认知障碍
心理问题
部分老年人可能存在认知障碍，影响 沟通与护理。对策：加强与家属的沟 通，了解患者病史和日常习惯，采用 简单明了的语言进行交流。
手术对老年人心理造成较大压力。对 策：提供心理支持，如解释手术过程 、鼓励患者表达感受，以及术后定期 回访。
。
康复指导
根据患者的具体情况，制定个性 化的康复计划，指导患者进行适 当的锻炼和活动，促进术后恢复
。
04
老年围手术期并发症预防与处理
肺部感染的预防与处理
预防
评估老年人的肺功能，鼓励术前 戒烟，进行呼吸功能锻炼，控制 呼吸道炎症。
处理
对于已经出现肺部感染的老年人 ，应积极进行抗感染治疗，加强 呼吸道护理，保持呼吸道通畅。
评估老年人的营养状况，包括体重、饮食、营养素摄入等， 有助于制定合理的营养支持方案。
老年患者术前评估中国专家建议
1
术前肌酐 > 1 7 7������ ������ μ m o l / I ( > 2 . 0 m g / d 1 )
1
总计
6
注 :PT CA 一经皮冠状动脉腔内成形术; CABG一冠状动脉旁路移植术
根据危险评分确定心脏并发症发生 率
分级 1级 2级 3级 4级
计分（分） 0 1 2 ≥3
心脏并发症发生率（％） 0.4 0.9 6.6 11.0
6. 肺 部并 发症 风险
做好详细的病史采集和体格检查,在术前应明确患者的活动耐力情况和肺 部疾病情况 术前治疗和控制慢性阻塞性肺部疾病和哮喘等疾病至最佳状态
戒烟
术前加强呼吸肌训练和有效的咳嗽训练
尽可能采用创伤小的麻醉和手术方式
评估
术后做好肺功能恢复的锻炼 ,并有效的控制术后疼痛
必要时进行胸部X 线、肺功能和动脉血气分析检查。必要时应咨询呼吸专 科医师进一步评估
对行高出血风险手术的中危血栓栓塞风险患者不应给予桥接抗凝治疗
围术期抗凝药物管理
新型抗凝药物达比加群酯和利伐沙班的半衰期短 ,可在术前24 h 停用此两种 药物,但肾功能损害时达比加群酯的半衰期延长 ,应延长达比加群酯的停药时 间 恢复抗凝药物的时间取决于手术的出血风险。一般来说,低出血风险手术后 24 h 即可恢复给药 ,而高出血风险手术后需48~ 72 h 恢复给药
老年患者术前评估中国 专家建议
中华医学会老年医学分会 解放军总医院老年医学教研室
《中华老年心脑血管病杂志》编辑委员会
1.衰弱状态的评估
项目 Fatigue Resistance Aerobic
Illness Lost
问题
您感到疲劳吗？
老年医院综合评估方案
老年医院综合评估方案2. 老年医院综合评估概述老年医院综合评估是指对老年患者进行全面而系统的身体、心理、功能、社会等维度的评估，旨在全面了解患者的健康状况、生活方式以及患者及其家庭的需求和期望。
通过综合评估，医院可以获取患者的个体特征、疾病状况、病因分析等信息，以便在制定治疗方案和护理计划时能够更加科学、个性化地进行。
4. 老年医院综合评估方案4.1. 评估项目1. 个人信息：包括姓名、性别、年龄、教育程度等基本信息。
2. 病史信息：包括主要疾病、手术史、药物使用情况等。
3. 生活方式：包括饮食、运动、吸烟、饮酒等方面。
4. 身体状况：包括体重、身高、血压、心率等生理指标。
5. 活动能力：使用ADL评分表评估患者的日常生活能力。
6. 认知功能：使用MMSE量表评估患者的认知功能。
7. 心理状态：使用GDS量表评估患者的抑郁状况。
8. 社会支持网络：评估患者的社会支持资源和支持网络。
4.2. 评估结果与应对措施根据综合评估的结果，医院可以制定相应的应对措施，包括：•药物治疗：根据患者的病情和评估结果，合理选用药物治疗方案。
•康复训练：针对活动能力和认知功能的问题，制定康复训练计划，提高患者的生活能力。
•心理支持：对于存在抑郁症状的患者，提供相应的心理支持和干预措施。
•社会服务：根据患者的社会支持网络评估结果，提供相应的社会服务和支持，满足患者的需求。
5. 结论老年医院综合评估是一项关键的医疗工作，它可以为医院提供科学、客观、全面的数据，为医生制定个性化的治疗方案和护理计划提供依据。
通过定期的综合评估，医院能够及时了解老年患者的健康状况和需求，为患者提供更好的医疗和护理服务。
希望本文所提供的综合评估方案能够成为老年医院评估工作的参考，并为提升老年患者的生活质量和医疗效果做出贡献。
老年患者手术术前评估
老年患者手术术前评估一、病史询问病史需包括抗凝药、非甾体抗炎药、阿司匹林等用药史，过量或异常出血史，血栓性疾病史等，明确当前治疗情况，追究发生的原因，搜集各方面临床证据进行综合判断，动态观察，注意病情转变。
如血小板疾病常表现为黏膜和皮肤出血瘀斑，其中尤以皮肤瘀点、瘀斑最常见。
血友病是遗传性凝血因子缺乏病，病史上有一定的遗传方式，发病有明显的性别性，发病年龄早，出血特点属迟发性出血，多见于活动的下肢关节和深部组织部位以及外伤处理后发生出血。
经历大手术未输血的患者则可排除遗传性凝血疾病。
血栓性疾病是严重危害人类健康的重要疾病之一，在老年人群中尤为突出，并且许多老年患者停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝药物应当慎重。
术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指导术前药物的使用。
术前抗血小板药物的停用与否应当根据疾病状态权衡处理，推荐发生急性冠脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林。
置入金属裸支架后应服用两种血小板凝集抑制剂至少4～6周，而置入药物洗脱支架后，时间应延长至至少12个月。
择期手术应延期至停用氯吡格雷5～7天，期间酌情使用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。
但对于限期手术（如肿瘤外科患者），在术前停用抗血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班），或者低分子肝素量行替代治疗；如果有条件，术中采用血栓弹力图（TEG）进行血小板功能监测指导出凝血管理；对于急诊手术，应该准备血小板，以应对意外地外科出血。
术后应尽早恢复血小板治疗。
尽管美国有针对双抗血小板治疗（氯吡格雷和阿司匹林）患者的麻醉指南，但不同人种间存在差异且老年患者血小板再生能力下降，因此中国老年患者的处置应该依据中国的国情。
二、常用的实验室诊断（一）管壁和血小板检查的筛选试验1.出血时间（bleeding time，BT）原理：将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间。
老年患者术前综合评估建议
估； 若根据危险评分评估后患者的心脏并发症发生率是3级或4级强
烈建议术前无创试验（如运动平板试验，核素心肌灌注显像， 冠状动脉CT造影等）评价心脏风险。
心脏评估
1、非心脏手术—运动耐量评估
运动耐量评估表
代谢当量（METs） 1 METs 4 METs 10 METs
认知功能障碍评估
MMSE评估表
定向力
分数
现在是（星期几）（几号）（几月）（什么季节）（哪一年） （ ）
我们现在在哪里：（省市）（区或县）（街道或乡）（什么地方）（ ）
（第几层楼）
记忆力
（）
现在我要说三样东西的名称，在我讲完以后，请您重复说一遍。
请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。
（请仔细说清楚，每样东西间隔 1 秒钟）。“皮球”“国旗”“树木” 请您把这三样东西说 1 遍（以第一次的答案记分）
及医疗资源使用增加、住院时间延长及功能恢复较差； 根据谵妄评定量表（CAM-S），可准确地评估谵妄的严
重程度。
精神状态的评估
2、谵妄的评估
专家建议 建议医务人员对高危老龄患者进行心理疏导，消除患者对手术的恐
惧心理，提高医务人员对术后谵妄流行病学调查、评估、预防及治 疗的认识。建议由跨学科医疗团队对高危老年患者实施多元的非药 物干预，以防止或减少其术后谵妄的风险； 在老年人被诊断为术后谵妄后，医务人员应该进行医学评估，需确 定引起谵妄的原因，以期作出药物和/或环境的调整，识别和减少 病情恶化的危险因素；
量表（SAS简表）进行评估。如果患者评估分数超过50分， 建议由神经专科医生进行进一步评估； 建议对患者进行抑郁的筛查。内科医师应询问抑郁症的共病 情况和既往史，可应用老年抑郁评价工具（GDS量表)进行评 估。如果患者对任何一个问题回答是，建议由神经专科医生 进行进一步评估。
《老年患者术前评估中国专家建议》要点
《老年患者术前评估中国专家建议》要点老年患者特别是高龄老年患者的特殊性，手术安全性要求也明显高于其他年龄段人群，因此有必要制定高质量的老年患者术前评估策略以满足手术不断增长的需求及安全保证。
一、衰弱状态的评估衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素。
专家建议：术前评估老年患者的衰弱症状并记录衰弱评分，必要时应咨询老年专科医师进一步评估，见表1。
二、功能/体力状态和跌倒风险的评估专家建议：（1）所有患者均应对日常活动能力进行评估，首先应用功能/体力状态的简短筛查试验（询问4个问题）：①你自己能下床或离开椅子吗？②你自己能穿衣服和洗澡吗？③你自己能做饭吗？④你自己能买东西吗？如果以上任一问题回答“不能”，均应进行日常活动能力量表（ADL）筛查，见表2；记录任何功能受限情况并给予围术期干预（如推荐进行专科治疗和/或理疗），直至出院。
（2）记录视力、听力或吞咽功能下降情况。
（3）询问跌倒病史（过去1年你跌倒过吗？）。
（4）建议采用起立行走试验（TUGT)表对患者步态、运动受限情况进行评估，具体操作步骤为：患者应坐在标准带扶手的椅子上，椅子距前方标线的距离为3m,应穿合脚鞋子和使用行走辅助器具,除此之外不应接受其他帮助；患者按照以下指令进行检测：（1）从椅子上站起来（如可能，尽量不使用扶手），（2)走到地面的标记线前面(3m),(3)转身,(4)回到椅子处,(5)重新坐下：评分标准：TUGT≧15s提示有功能减弱。
三、认知功能障碍评估专家建议：（1）对有认知障碍或痴呆病史的患者，建议收集详细病史并进行认知功能评估；如根据MMSE评估明确患者存在认知障碍，建议专科医生对患者进行进一步评估。
（2）建议仔细收集患者术前认知状态资料，因为术后认知功能紊乱比较常见，如果无基线资料难以量化比较。
（3）建议尽早进行认知功能评估，因为认知障碍或痴呆会导致随后的功能状态和（或）药物使用评估结果不可靠。
四、精神状态的评估1. 焦虑抑郁状况的评估：专家建议：（1）建议对患者进行焦虑状况评估。
高风险老年患者的围手术期综合评估和治疗
专家简介：马晓春，主任医师、博士研究生导师，中国医科大学附属第一医院重症医学科主任、重症医学教研室主任、辽宁省重症与灾害医学中心主任、辽宁省重症监护病房质量控制中心主任。
现任中华医学会重症医学分会副主任委员、中国病理生理学会危重病学会副主任委员、中国老年医学学会重症医学分会副会长、卫健委重症医学质控评价中心工作委员会副主任委员、中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会副主任委员、辽宁省医学会重症医学分会主任委员，《中国实用内科杂志》副主编、国家卫生和健康委员会住院医师规范化培训《重症医学》副主编、中华医学会医师培训工程《重症医学实用技术全集》副主编。
主要研究方向：重症感染、围手术期危重病、老年危重病、休克、内皮细胞损伤与凝血、多器官功能障碍。
发表论文140余篇，其中SCI 论文40余篇。
主编《实用危重症医学》，参编专著多部。
曾获卫健委中华医学奖二等奖、2007年国家科技进步二等奖等多项荣誉。
·专家论坛·高风险老年患者的围手术期综合评估和治疗梁英健 马晓春DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-8757.2019.01.003作者单位：110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院重症医学科通信作者：马晓春，Email: mxc2972@目前，我国已进入老龄化社会，老年人口逐年增多。
老年患者多伴随不同慢性疾病，术后易发生各种并发症、器官功能下降、日常生活不能自理以及其他不良后果。
因此，对于高风险老年患者，在围手术期间进行全面的综合评估，制定合理的术后治疗和康复计划，可以有效提高临床医疗质量和效率。
一、心血管风险评估和治疗（一）评估：心血管事件是手术后危险的并发症之一。
手术会引起应激反应，这种反应是由组织损伤诱发的，由神经内分泌因子介导，可能还会引起交感神经失衡。
围手术期患者体内液体变化增加了手术的压力，使心肌对氧的需求增加。
手术也会造成血栓和纤溶间的平衡发生改变，从而可能导致冠状动脉血栓形成。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
手术种类与危险程度分级
高危 (心脏事件5%)
急诊大手术,尤其老年人
主动脉、大血管及外周血 管手术 伴大量失血和液体丢失的 手术
中危 (心脏事件1%<5%) 胸腹腔内手术
颈动脉内膜剥脱术
头颈手术
骨科手术
前列腺手术
低危 (心脏事件<1%) 内镜手术
活检手术
白内障手术
乳腺手术
不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估
• 最近一项研究估计美国71岁及以上人群中抑郁的 患病率约为11%。老年人群中严重抑郁的患病率为 1-3%，另外约8-16%存在有临床意义的抑郁症状。
术后谵妄的评估
• 术后谵妄的最强的危险预测因素为原先存在认知 减弱和痴呆。术后谵妄与死亡率和并发症发生率 高相关，并且与花费增加、医疗资源使用、住院 时间延长及功能恢复较差等均有关。
Mini-Cog认知评分：3条提问和画钟表时间
• 提醒患者注意后说：“我说出三个单词，要求 你记住：香蕉、日出、椅子，现在请复述。”
• 给患者3次机会重复这些单词，如果3次尝试均 失败则进入下一提问。
• 告诉患者按以下顺序画个钟表：“请在下面空 白处画一个钟表。首先画一个大的圆圈，沿着 圆标上数字，然后画出时针和分针表示出11点 10分。”如果患者在3分钟内不能按指令画出钟 表，则停止然后进行再回忆单词。问：“我刚 才要求你记住的三个单词是什么？”
制定《指南》的背景
• 美国的人口日益增长和老龄化对外科手术 的需求不断增加
到2030年美国65岁及以上老年人口的比例将由现在的13% 增长到20%以上； 老年患者无论住院还是门诊手术及非手术操作比例显著高 于其它年龄段患者。
• “指南”老年医学专家组包括：由美国外科
学会（ACS）国家外科质量改善计划（NSQIP） 组和美国老年协会（AGS）组织的21位多学科专 家，分别来自2个健康管理专业协会、ACS老年外 科专家组、14个医学中心，有肿瘤外科、胃肠道
外科、结肠外科、心胸外科、内分泌外科、腹腔
镜外科、泌尿外科、麻醉科和老年医学科的专家
。
老年患者手术前评估
认知障碍和痴呆的评估:
• 65岁以上老年人群中痴呆患病率随年龄增 长成倍增加。
• 认知障碍是术后谵妄的强预测因素，而术 后谵妄与术后预后差如住院时间延长、围 术期死亡风险增加及术后功能下降等因素 相关。
做决定的能力评估
• 在签署手术知情书前，外科医师应判断患 者是否有做决定的能力。
• 患者能够清楚说出他（她）的治疗选择； • 通过与内科医师沟通，患者能够了解相关信息； • 患者知晓自己的身体状况、治疗措施及可能的预后； • 患者可以理智地参与治疗方案的讨论。
抑郁状况的评估
• 可采用患者健康问卷-2（PHQ-2）进行抑 郁筛查
所有非心脏手术患者术前均应按照ACC/AHA制定的筛查流程 对心脏风险进行评估
第一步 第二步
是否需要紧急 非心脏手术？
是 手术室
否 活动性心脏病变？
否
是 根据
ACC/AHA 指南治疗
围术期调查 术后危险因素分层 危险因素处理
考虑手术
第三步
低危手术？
是
否
第四步
功能≥ 4METs
且无症状？
是
否/未知
准备安排手术
第五步
评价临床危险因素
≥3个危险因素
危险因素分层
无临床 危险因素
1-2临床危险因素
中度危险手术
根据手术计划安排， 合适患者进行心率控制
或 如影响治疗 考虑无创检查手段
血管手术
如影响治疗 考虑无创检查手段
Circulation，2007; 116;e418-e499
对心脏病人非心脏手术的危险性评估
• 除通常采 用的心功 能分级法 外，目前 较为常用 的是 Goldma n指数
3分
4分 53分
表2 Goldman分级及各级病人非 心脏手术后并发症及病死率
分级 1级
计分 0~5分
明显非致 命性并发 症发生率
0.7%
病死率 0.2%
2级
6~12分 5%
2%
3级
13~25分 11%
2%Βιβλιοθήκη 4级≥26分22%
56%
• 1~2级的病人其手术危险 与一般人无差异，3级有 较大危险性，4级的手术 风险很大，只宜施行紧急 抢救的手术。
表1 Goldman多因素心脏危险因素
病史
查体
心电图
一般内科情况差
胸内胸外或主动脉 外科 手术 急诊手术 总计
参数 心肌梗死<6个月
计分 10分
年龄>70岁
5分
第三心音、颈静脉怒张等心衰征象
11分
主动脉瓣狭窄
3分
非窦性节律，术前有房早
7分
持续性早搏>5次/分
7分
PaO2<8.0kPa,PaCO2>6.7kPa,k+<3m 3分 mol/L,BUN>18mmol/L,Cr>260mmol/ L,SGOT升高，慢性肝病征及非心脏原因 卧床
• 有关非心脏手术的研究表明，非择期手术围术期 患者大的心脏并发症发生率为2%，而在合并心脏 疾病的患者其发生率为3.9%，在高危心脏病患者 其发生率则高达5%以上。术后心肌梗死导致的死 亡占住院期间总死亡的15-25%。老年患者更易发 生围术期心脏事件。因此识别存在心脏并发症高 风险的患者对于抉择合适的围术期治疗和有效告 知手术风险至关重要。
临床特征分级
手术 危险
程度
高危
中危 功能评价
差
好
低危 功能评价
差
好
高危 取消延缓手术 进一步检查 进一步检查 进一步检查 不需检查手术
中危 取消延缓手术 进一步检查 不需检查手术 不需检查手术 不需检查手术
低危 取消延缓手术 可能检查 不需检查手术 不需检查手术 不需检查手术
心脏手术
• 1995年确立的欧洲心血管手术危险因素评分 系统（European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE） 由于在准确性、完整性和实用性方面有明显 的优势，在目前众多的术前心脏危险系数评 分方法中得到广泛的应用，2012年4月进行 了更新，为EuroSCORE 2。EuroSCORE分值14 分以上将显著增加住院费用，分值每增加1 分，则医疗费用增加3.5％。
酒精和药物滥用的评估
• 使用修订后的CAGE（Cutdown, Annoyed, Guilty, Eye-opener）问卷表对 患者进行酒精和药物滥用的筛查 。
• 术前酒精滥用和依赖与术后死亡率和并发 症发生率增高相关，如肺炎、脓毒血症、 刀口感染、刀口裂开及住院时间延长等。
非心脏手术的心脏情况评估
老年患者手术前的综合评估策略
• 2012年, 美国外科学会（ACS）/ 美国老年协会 (AGS)在美国外科医师杂志（J Am Coll Surg）共 同发表了《优化老年手术患者术前评估指南》， 整合了迄今发表的基于老年手术患者循证医学证 据的推荐建议，对于经常参加老年患者围术期保
障的内科特别是老年科医师有重要的参考价值。