41例肘管综合征治疗论文

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尺神经前置术肘管综合征30例临床分析

尺神经前置术肘管综合征30例临床分析目的：探讨肘管综合征的临床诊治。

方法：回顾性分析2010年4月至2014年6月我院收治的30例肘管综合征患者（均行尺神经前置术）的临床资料。

结果：本组30例患者经手术治疗，患者患肢功能均有明显改善。

结论：尺神经皮下前置手术操作简单，损伤小，是治疗肘管综合征的较佳手术方式。

标签：肘管综合症尺神经前置术肘管综合征是临床上最常见的周围神经卡压综合征之一，以尺神经支配区域感觉、运动、神经营养障碍为主要征状的尺神经损害病症，常起病缓慢，呈进行性发展，又称迟发型尺神经炎，其典型的临床表现除有环小指麻木、疼痛外，尚有手内在肌不同程度的萎缩，严重者出现“爪形手”畸形，损伤后期出现Tinel征阳性，如不及时诊治，可引起尺神经变性，部分手功能永久性的丧失[1，2]。

通过对贵阳市第四人民医院骨三科（手外科）2010年4月至2014年6月收治肘管综合征30例（均行尺神经前置术）进行临床分析，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本组患者年龄14岁至62岁，平均53岁。

其中男性20例，女性10例。

致病原因：局部外伤后粘连压迫27例，包括陈旧性髁上骨折、肘关节脱位及其他肘部外伤史者；医源性（肱骨下段骨折畸形愈合矫形术后）牵拉损伤1例；肘关节慢性骨髓炎感染1例；其他慢性劳损性疾病或无明确原因者3例。

所有病人均有手部尺侧半麻木、感觉减弱，手内在肌及小鱼际肌肌力减弱、肌萎缩表现，爪形手畸形9例，肘部不适或前臂感觉异常者4例。

发病后至接受手术的时间最短3个月，最长10年，平均1年半。

1.2 治疗方法：肘管综合征的诊断一旦明确，应早期手术。

手术时间稍晚，内在肌便不易恢复或恢复不甚理想.手术包括神经松解及神经移位两个步骤。

神经松解又分神经内松解和神经外松解两种，前者需在显微镜下行神经束间松解，后者主要以外瘫痕松解为主，但二者都应尽可能少地损伤或不损伤神经内丛。

尺神经前移可以置于皮下，也可以置于肌下，本组30例患者，皮下前置者22例，肌下前置根者8例，据本组术后手部功能评定，皮下前置组满意率为88%，而肌下前置组为54%。

综合康复治疗肘管综合征的临床疗效观察

摘要
于昆仑
目的：观察术中电刺激、生物蛋白胶、术后分米波综合措施治疗肘管综合征的临床疗效，以探索尺神经损伤较佳的治
疗方法。
方法：肘管综合征患者６例，４随机分为两组：合治疗组（）中应用电刺激＋综Ａ组：术生物蛋白胶，术后行分米波辐射治疗。对照组（）术后口服甲钴胺。两组均行尺神经松解＋Ｂ组：前置术。观察两组的运动、感觉功能和电生理变化。
ｃｍｐｅｓｏ，ｃｍｐｅｅｓｖｅａｉｔｔｎｒｕｒｒａｅｔｌｃｒｔｌｔｎｉｐｏｅｎｇｕｎｅｌｅｏｒｓｉｎｏｒｈｎｉｅｒｈｂｌａｉｇｏｐｗｅｅｔｅｔｄｗｉｅｅｔｉｓｉａｉ，ｂｏｒｔｉｌｅａｄｄｃｉ－ｉｏｈｃｍｕｏｎｔｒｗａｅｈｏｔｏｏｐｗｅｅｒａｅｗｔｒｇ．Ａｌｔｅｐｔｎｓｅｅｅａｕｔｄｉｆｎｔｎｏｔｎｎｅｖ；ｔｅｃｎｒｌｇｕｒｔｔｄｉｄｕｓｒｅｈｌｈａｉｔｅｗｒｖｌａｅｗｔｕｃｉｆｍｏｉａｄｈｏｏｓｎｏｙａｄｅｅｔｏｈｓｏｏｙｃａｇｓａｔｒｔｅｔｎ．ｅｓｒｎｌｃｒｐｙｉｌｇｈｎｅｆｒａｍｅｔｅＲｅｕｔＳｘｍｏｔｓｆｔｒｏｅａｉｎｉｃｍｐｅｅｓｖｒｈｂｌａｉｎｒｏｐｈｅｆｃｉｅｒｔｗｓ４３％，ｒｃｖｒｓｌ：ｉｎｈａｅｐｒｔ，ｎｏｒｈｎｉｅｅａｉｔｔｇｕｔｅｆｅｔａｅａ８．８ｏｉｏｖｅｏｅｙｒｔ６８％；ｉｏｔｏｏｐｔｅｆｃｉｅａｅｗｓ９３％，ｒｃｖｒａｅ１８％．Ｔｌｅｍｏｔｓｆｔｒｏｅａａｅ４．８ｎｃｎｒｌｇｕｈｅｆｔｒｔａ５．８ｒｅｖｅｏｅｒｔ２．８ｙｗｅｖｎｈａｅｐｒ — ｔｎｎｏｒｈｎｉｅｒｈｂｌａｉｎｇｏｐｔｅｅｆｃｉｅａｅａ９．５％，ｒｃｖｒａｅ６．５；ｉｃｎｒｌｒｕｉ，ｉｃｍｐｅｅｓｖｅａｉｔｔｕｈｆｔｒｔｗｓ３７ｏｉｏｒｅｖｅｏｅｒｔ８７％ｙｎｏｔｇｏｐｏｔｅｆｃｉｅａｅｈｅｅｔｒｔｗａ７．０％，ｒｃｖｒｒｔ４．５．Ｔｅｅｅｅｔｔｔａｓｇｉｉａｔｉｅｅｃｓｎｆｃｉｅｖｓ５０ｅｏｅｙａｅ３７％ｈｒｗｒｓａｉｉｌｉｎｆｎｄｆｒｎｅｏｅｆｔｓｃｃｆｅｖｒｔａｄｅｏｅｒｔｉｂｔｇｏｐ．Ｓｘａｅｎｒｃｖｒａｅｎｏｈｒｕｓｉｍｏｔｓｆｔｒｐｒｔｎｈｒｉｎｒｔｎｏｅｔｌ，ｍｏｏｐｔｎｉｌ，ｙｎｈａｅｏｅａｉｔｅｅｎｅａｉｐｔｎｉｓｏｏａｔｒｏｅｔｓａ

肘管综合征的诊疗进展

文章编号：1005-619X (2021)07-0688-04DOI 编码：10.13517/m.2021.07.006作者单位：300192南开大学附属天津市第一中心医院通信作者：孙玉福肘管综合征的诊疗进展王炳祺孙玉福【摘要】肘管综合征是常见的周围神经卡压性疾病。

目前，治疗肘管综合征的术式较多，主要包括尺神经单纯原位松解术、尺神经皮下前置术、尺神经肌下前置术、肱骨内上髁切除术等，各术式均有其优缺点。

本研究总结最新的循证研究结果，并根据这些信息确定肘管综合征最佳治疗方法，以帮助指导诊断和制定治疗计划。

【关键词】肘管综合征；手术方式；研究进展【Abstract 】Cubital tunnel syndrome is a common peripheral nerve entrapment disease.At present ，there are many methods for the treatment of cubital tunnel syndrome ，including insitusimple decompression (SD).of the ulnar nerve ，subcutaneous preposition of the ulnar nerve ，submuscular preposition of the ulnar nerve ，and resection of the internal humerus epdylar ，etc.Each method has its own advantages and disadvantages.This study summarizes the results of the latest evidence-based studies and use this information to determine the best treatment for cubital tunnel syndrome to help guide diagnosis and treatment planning.【Key words 】Cubital tunnel syndrome ；Surgical option ；Research progress肘管综合征的治疗决策是一个复杂的过程，经过多年的研究与探讨对该病仍存在很多争论，其治疗方法目前尚未完全统一[1]。

肘管综合征的病因诊断及治疗进展

文章编号:１００８－５５７２(２０１８)０４－０３４２－０４肘管综合征的病因诊断及治疗进展黄熠东,常文凯(山西医科大学第二医院骨科,山西太原㊀０３０００１)㊀㊀中图分类号:R６８８㊀㊀文献标识码:A㊀㊀肘管综合征是常见的周围神经卡压性疾病,可导致手功能严重障碍,影响患者工作与生活.近年来将高频超声㊁磁共振神经成像应用于肘管综合征病因诊断的研究备受关注,早期病因诊断对该病的手术治疗有重要意义.该病手术治疗的术式多种多样,选用何种术式一直是一个争论的焦点.本文通过查阅近年国内外相关文献,就肘管综合征的病因诊断及手术方式的研究进展作一综述,旨在明确病因诊断对于术式选择的重要性及各术式的优点与不足,为临床诊治提供指导.肘管综合征(c u b i t a l t u n n e l s y n d r o m e,C u T S)是尺神经在肘部及其周围受到卡压而引起尺神经进行性损害的临床征候群,是发病率仅次于腕管综合征的周围神经卡压性疾病[１].１８７８年P a n a s首次报道因骨变形导致的尺神经麻痹,１９１６年H u n t称之为迟发型尺神经麻痹,１９５７年O s b o r n e将其命名为迟发性尺神经炎,并提出尺侧屈腕肌两头之间的束带可导致尺神经的压迫[２],１９５８年F e i n d e l和S t r a t f o r d详细的描述了该病,并提出肘管及肘管综合征的概念[３],一直沿用至今.１㊀肘管综合征精准化诊断的发展肘管综合征的诊断主要依据病史㊁典型临床症状㊁体征及神经电生理检查,缺乏对神经直观的形态学判断.神经电生理检查具有定位诊断价值,能判断神经受损的严重程度,还能排除腕尺管综合征㊁胸廓出口综合征㊁臂丛神经损害等相关疾病[４].但其为有创检查,无法准确显示神经损伤的位置,无法鉴别周围神经纤维黏连及占位性病变,无法做出病因学诊断.随着检查技术不断发展,高频超声(u l t r a s o u n d, U S)㊁磁共振神经成像(m a g n e t i cr e s o n a n c en e u r o i m a g i n g, MR N)的应用,使周围神经卡压性疾病的诊断更加直观化㊁精准化.１．１㊀高频超声检查(u l t r a s o u n d,U S)㊀１９８８年F o r n a g e[５]报道应用超声对坐骨神经损伤的患者进行探查,发现神经损伤区连续性中断,神经结构及周围组织结构的声像图发生改变.１９９１年P i l s等[６]通过对比肘管综合征患者及健康志愿者肘部尺神经的超声表现,发现肘管综合征患者尺神经表现为增厚的低回声影.１９９５年S i l v e s t r i等[７]采用高频超声观察离体神经,发现周围神经的纤维束在声像图上表现为弱回声,而神经周围的结缔组织表现为强回声.随着高频超声逐渐应用于周围神经疾病的诊断,目前认为正常神经声像图表现为纵切面条索状㊁平行排列的低回声束,其间分隔有线状高回声带;横切面呈类圆形,周围有高回声包绕[８].神经损伤的声像图表现为局部神经增粗,回声减低,神经内的带状强回声(神经束膜)消失.随着高频超声检查分辨率的提高,通过测定尺神经的回声变化㊁最大横径㊁横截面积,观察周围组织有否异常回声,直观判定尺神经形态变化情况㊁肘管部有无异常解剖结构,明确尺神经卡压的部位及卡压原因[９],为术前评估提供病因学的影像依据.近年来,国内外多名学者先后将高频超声应用于肘管综合征的病因诊断中.２０１４年B a b u s i a u x等[１０]选取经临床表现㊁电生理检查确诊的６０例肘管综合征患者,通过屈肘和伸肘位动态观察尺神经及肘管形态㊁测量尺神经最大横截面积及肘管平整指数㊁评估尺神经稳定性,超声所见与术中所见㊁肌电图表现相符,表明高频超声可以有效的做出病因学诊断.２０１７年C h a n g等[１１]认为高频超声检查可发现占位性病变,尤其对囊性肿物很敏感,其３５例肘管综合征患者,囊性肿物检出率为３５．２９％,高于既往文献报道,对该病的病因构成提出新的观点.高频超声还具有直观㊁无创㊁操作简单㊁可反复检查等优点,逐渐成为肘管综合征常规检查手段,尤其适于基层医院推广应用.１．２㊀磁共振神经成像(m a g n e t i cr e s o n a n c en e u r o i m a g i n g, MR N)㊀２０世纪９０年代MR I在周围神经损伤中的作用已得到充分肯定,但常规MR I检查只能显示周围神经干的大黄熠东,常文凯．肘管综合征的病因诊断及治疗进展[J]．实用骨科杂志,２０１８,２４(４):３４２Ｇ３４５．２４３㊀J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l．２４,N o．４,A p r．２０１８㊀体解剖形态,难以显示神经的细微结构[１２].１９９２年H o w e 等[１３]应用MR N较清晰的显示了周围神经,获得了高分辨率的影像,使周围神经成像技术得到很大的推进.MR N能直观显示神经异常及局部肌肉失神经的变化,还能评估神经卡压点及神经周围解剖结构的改变.目前应用３．０T MR仪及相应成像设备,可以清晰显示外周神经解剖结构及病理特征[１４].正常神经在T１W I和T２W I上与骨骼肌信号相同,脂肪抑制影像上呈等信号或轻度高信号,走行自然,神经束大小一致,周围环绕脂肪界面[１５].因神经卡压时压力作用于神经外膜,使血管受压,血流缓慢,导致血Ｇ神经屏障破坏㊁微循环障碍,发生神经内水肿,然后神经纤维发生脱髓鞘,外膜增厚,故T２W I信号改变是判定周围神经损伤及其程度的主要依据.２００９年P h a m等[１６]研究发现MR N 能够直接准确的辨别尺神经受损的部位,显示神经受损的程度,并可以显示受损原因,可作为临床及电生理检查的补充,且在MR N显示神经形态无明显变化的病例中,可通过神经所支配肌肉的信号改变来判断神经是否损伤.２０１２年K e e n 等[１７]证实肘管综合征患者尺神经于T２W I上信号增高,神经束破坏或消失,尺神经支配的肌肉可呈水肿样或脂肪浸润信号.与高频超声相比,磁共振神经成像软组织对比度高,利于显示单个神经束增粗㊁破坏或消失等异常,并能很好显示去神经支配后继发的肌肉改变,对诊断尺神经卡压的敏感性及特异性更高,可在术前对尺神经卡压的严重程度及卡压因素进行评估,指导临床选择手术方案.值得注意的是MR N 在周围神经损伤的诊断和预后判断时,由于不能检测到小的神经轴突的生长,且修复的神经术后会保持长期的高信号,并不能用于判断神经的再生[１８].虽然MR N在周围神经卡压中具有很高的临床应用价值,但对设备及操作技术要求较高,费用高昂,未广泛应用于临床.２㊀肘管综合征的术式选择手术治疗的术式有单纯尺神经松解㊁肱骨内上髁切除及尺神经前置三大类[１９].近年来,随着微创理念的推广及微创技术的进步,内窥镜技术逐渐用于该病的治疗.２．１㊀术式概述㊀单纯尺神经松解术通过切开肘管支持带,达到松解尺神经的目的.１９７０年O s b o r n e[２０]报道切开尺侧腕屈肌两头间的弓状韧带,可达到尺神经减压的目的.该术式因操作简单,手术时间短,对尺神经及肘关节的影响小,近年来得到临床的广泛认可.O c h i等[２１]通过测量单纯松解术前后肘管部尺神经的压力,发现尺神经原位松解后压力平均降低２４．５％,单纯松解术可取得满意的临床疗效.尽管该术式有很多优点,但在肘管骨性狭窄㊁复发性病例㊁尺神经半脱位等情况下不推荐使用[２２].１９５０年K i n g和M o r g a n首次报道内上髁切除术,但此术式因其并发症发生率较高,常见术后肘内侧疼痛不适感及肘关节不稳定,除非内上髁有增生肥大采用此术式外,目前已较少应用此法[２３].１８９８年C u r t i s首次报告尺神经皮下前置术,此术式降低肘关节屈伸活动时尺神经张力及牵拉,同时消除尺神经卡压因素,逐渐成为治疗肘管综合征最常用的术式.该术式适用于肘管神经床欠佳,如肿瘤㊁囊肿㊁骨赘压迫,肘外翻畸形,肘关节不稳等情况[２４].因皮下前置后尺神经位置表浅㊁易受损伤,在１９１８年由A d s o n首先报道尺神经肌内前置术,但该术式术中出血多㊁易发生广泛黏连,神经床易形成瘢痕,造成新的卡压点,目前已被淘汰[２５].１９４２年l e a r m o n t h首次报道了将尺神经前置于肌群深面,毗邻正中神经,此处有良好的组织床并有肌肉保护,有利于神经的修复,且屈伸肘关节时对神经牵拉小.B o o n e等[２６]报道,在重度肘管综合征患者的治疗中,与其他术式相比,肌下前置术的疗效更令人满意,但该术式术后需制动肘关节,易发生神经黏连㊁肘关节功能恢复欠佳等并发症.张小路等[２７]采用尺神经肌下前置㊁肱骨内上髁肌群经骨道原位重建,术后可早期活动,减少了术后肘关节制动时间,疗效满意.N e l l a n s等[２８]认为对于肘管综合征术后复发的翻修手术,尺神经肌下前置术为首选术式.近年国内多篇文献报道显微镜下带血管蒂尺神经筋膜下前置术,为前置的尺神经提供柔软的神经床,保障前置后尺神经血供,术后疗效满意[２９Ｇ３０].１９９９年T s a i[３１]首次报道内窥镜辅助治疗肘管综合征,并详细描述了手术方法及术后康复方法,治疗的８５例患者术后疗效满意.该术式因切口小㊁手术时间短㊁组织瘢痕小㊁术后恢复快等优点,随着微创理念的推广被逐渐应用于肘管综合征的治疗,但此术式目前没有标准的手术方法及通用的设备[３２],临床应用尚不成熟.２．２㊀尺神经前置与单纯松解的比较㊀近年来单纯松解术重新得到关注,A d k i n s o n等[３３]统计了２００５２０１２年间佛罗里达州手术数据库２６１６４例肘管综合征患者,８０％采用原位松解,１６％采用前置手术.C h e n等[３４]报道１００９例肘管综合征患者,５００例采用原位松解减压术,５０９例采用神经松解前置术,两种术式的临床疗效差异无统计学意义,但原位松解术的并发症发生率明显低于后者.上述学者仅就疗效进行比较分析,缺乏术前病情分度.刘靖波等[３５]根据顾玉东肘管综合征分度法将５３例肘关节无畸形的肘管综合征患者分为中度㊁重度两组,行尺神经原位松解术,选取同一时期内行尺神经前置术的１３４例患者作为对照,结果表明两种术式疗效无差异.３４３㊀实用骨科杂志㊀第２４卷,第４期,２０１８年４月㊀单纯松解术操作简单㊁创伤小㊁并发症少,适用于尺神经无滑脱㊁尺神经沟内无占位㊁肘关节无畸形等情况[３６].但该术式不改变尺神经走行,尺神经仍处于原神经床,不能改善肘关节屈伸活动中的神经牵拉,其远期效果仍需要进一步关注.尺神经前置能降低肘关节屈伸活动时尺神经张力,同时消除尺神经卡压因素,减少了肘部屈伸活动中尺神经的牵拉与摩擦,适用于神经床欠佳,如肿瘤㊁囊肿㊁骨赘压迫,肘外翻畸形,肘关节不稳等情况[２４].只要保证不形成新的卡压点,前置术可充分解决肘管综合征症状[３７Ｇ３８].但因前置时对尺神经广泛游离,易损伤营养血管,对神经造成新的损害,而且皮下前置位置表浅,易触碰致局部不适,对患者生活略有影响.两种术式的选择仍需大样本㊁远期疗效统计分析结果的支持.２．３㊀开放性手术与内窥镜手术㊀近年内窥镜下尺神经松解及前置术虽得到很快的推广,但对于选择内窥镜手术还是开放性手术仍存在较大争议.S c h m i d t等[３９]将５４例肘管综合征患者随机双盲分为内镜组或开放组,术前用M c G o w a n㊁D e l l o n分型标准评估严重程度,术后应用改良B i s h o p评分评估疗效,并用神经电生理数据进行评价,平均随访２４个月,结论为两组患者早期和晚期随访的临床症状或神经电生理结果无差异㊁两组疗效无差异.杨明等[４０]将３５例患者按手术方式分为开放组２０例及内窥镜组１５例,术后平均随访１６个月,两种术式虽优良率无差异,但在手术时间㊁住院时间㊁回归工作生活时间等方面内窥镜组优于开放组.C o b b等[４１]对内窥镜手术及开放性手术术后复发率进行研究,认为内窥镜手术术后复发率明显低于开放性手术.尺神经肘部潜在卡压点较多,内窥镜下操作视野及操作空间有限,而且对术者技术要求较高㊁学习曲线较长㊁受设备限制等缺点,制约了内窥镜治疗的发展.对于两种术式的优劣,目前多为回顾性研究,缺乏大样本㊁多中心的研究数据报道.２．４㊀手术方式的选择㊀以现阶段术式的研究进展看,肱骨内上髁切除术㊁尺神经肌内前置术因并发症发生率较高,两种术式临床已很少使用;尺神经无滑脱㊁尺神经沟内无占位㊁肘关节无畸形的患者首选单纯尺神经松解术;需要行前置术的患者首选尺神经皮下前置术,其改良术式带血管蒂尺神经筋膜下前置术,可保障前置尺神经的血管,且重建松软的神经床,建议临床推广;复发性肘管综合征以及肘部皮肤瘢痕患者,可采用尺神经肌下前置术;内窥镜下手术具有恢复时间短㊁并发症少等优点,但其对术者技术要求高,受设备限制,相信随着内镜技术系统的发展,在临床应用上会有更广阔的前景.３㊀总结与展望高频超声㊁磁共振神经成像技术的进步,有助于临床医生术前对尺神经卡压综合评估,精准定位卡压部位,明确卡压原因,做出病因诊断.近年来微创技术及显微外科技术的应用,大大提高了手术疗效,减少了手术并发症,但各术式均有优点与不足,应严格把握各术式适应证,制定个体化手术方案.相信随着科学技术的发展,诊疗手段与日俱进,通过术前病因诊断,对应适应证选择术式,制定个体化手术方案,肘管综合征患者的疗效将会进一步提高.参考文献:[１]S o l t a n iAM,B e s tM J,F r a n c i sC S,e t a l．T r e n d s i n t h e s u r g i c a l t r e a t m e n t o f c u b i t a l t u n n e l s y n d r o m e:a naＧn a l y s i s o f t h en a t i o n a 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48例肘管综合征临床分析

［］ＬｅｎｎＶＡ，ＷｉｇｒｈｋＤＭ，ＫｒｚｒＴｅａ．ｓｒｍｕ８ｎｏｎｅｃｕｙｅＪｔ１Ａｅｕａ — ｒ
ｔａｉｏａｋｅｏｎｕｏｅｉｉｐｉａｄｓｉｔｆｏｏｎｔｂｄｙｍｒｒｆｅｒｍｙｌｓｔｏｔｃ：ｉｔｎｃｉｏｎｒｍ
２０１４Ｐｔ：０－２．０１，２（８）１５９１５１
者虽然发病时症状较轻，其复发率高于急性完全性脊髓炎但患者，议对这类患者应早期给予免疫抑制或免疫调节药物建预防复发；ＡＣ而ＴＭ患者发病时病情重，发少见，期康复早
［］ＲｖｇｉＳＢｓｉｅｌＦａｃｔａＤ，ｔａ．４ａａｌ，ａｔｎｌＳ，ｒｎｉｔｅ１ＮＭＯ－Ｇ—ｅａａａｏｏＩｎｇ — ｇｒｅｒｌｐｉｇｍｙｌｉＪ．ｐｎｌｏｄ０９４（）５１５７ｉｅａｓｅｉｓ］ｓｉａｃｒ，２０，７７：３—３．ｖｎｔ［，［］ＤｅＳｚ，ＳｏｋｖｃＴ，ＢｅｅｕＧ，ｅ１Ａｃｔｅｏａｈｅ：５ｅｅＪｔｊｏｉｒｔａｔａ．ｕｅｍｙｌｐｔｉｓｃｉｉｌａｏａｏｙａｄｏｔｏｒｆｅｎ７ａｅ［］Ｂａｎｌｃ，ｌｂｒｔｒｎｕｃｍｅｐｏｉｓｉ９ｃｓｓＪ．ｒｉ，ｎａｌ，
（收稿２１ — ７１）０００－３
［］ＣｒｔｎｅＢ，ｅｍｕｈＬ，ｎｅＨＨ，ｔ１Ｃｉｉｌｏｒｅ３ｈｉｅｓｎＰＷｒｔＨｉｇｓｅ．ｌｃｕｓａｎａｃ

肘关节创伤后僵硬64例的综合治疗(一)

肘关节创伤后僵硬64例的综合治疗(一)【关键词】肘部骨折肘部骨折、脱位或软组织挫伤经治疗后，在后期出现肘关节活动功能受限，肘关节僵硬，在临床上经常见到。

笔者1998～2005年自拟中药外洗配合被动伸屈活动、手法穴位按摩及功能锻炼治疗创伤性肘关节僵硬64例，疗效较满意，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本组64例，男36例，女28例；年龄7～60岁，平均42岁；病程1～8个月，平均3.3个月。

左侧肘23例，右侧肘41例。

肘关节软组织损伤10例，肱骨髁上骨折29例，肱骨髁间骨折5例，肘关节脱位20例。

非手术治疗40例，手术切开复位21例。

1.2 临床表现本组64例均有外伤史，肘关节均有不同程度的屈伸功能障碍，其中屈伸活动范围小于25°以内者6例，27°～50°者20例，54°～90°者32例，90°～95°者6例，肱二、三头肌弹性差，少数患者在肘关节周围有瘢痕形成（本文所指关节活动范围均用中立位零度法）。

1.3 治疗方法1.3.1 中药熏洗自拟舒筋通络汤，药物组成：桑枝20 g，伸筋草15 g，乳香10 g，赤芍10 g，羌活12 g，五加皮12 g，透骨草15 g，木瓜12 g，枳壳10 g，没药10 g。

将上药放入锅中，加清水2 000～3 000 ml，药浸泡15 min，文火煎沸20 min，将水倒入盆中，然后将患肢离开盆约30 cm高，加盖一块塑料布覆盖在患肢上，先利用热气熏蒸患肢，约10～15 min后，水温降至30 ℃～40 ℃时，进行浸泡患肢，同时尽力进行肘关节的主动伸屈活动，待水凉后停浸洗，每日1剂，每日洗2次，10天为1个疗程。

1.3.2 手法治疗外洗后即进行被动伸屈肘关节活动20～30 min，每日2次，同样10天为1个疗程。

同时配合手法按摩相关穴位，如曲池、手三里、曲泽、少海、尺泽等。

伸屈活动完成后，嘱患者主动进行前臂旋转锻炼，且应尽量屈肘，握拳向前，肘部紧贴身体两侧，以免出现上臂带动的旋转动作。

关节镜辅助下治疗肘管综合征临床研究

关节镜辅助下治疗肘管综合征临床研究目的：探讨应用小切口关节镜下作尺神经松解术治疗肘管综合征的经验和方法。

方法：单纯尺神经松解术沿尺神经沟作1cm直切口；尺神经松解十内上髁切除术沿尺神经沟作3cm直切口。

直视下切开肘管，显露尺神经，在关节镜引导下用钩刀沿外套管沟槽切断屈肌一旋前肌深腱膜和Struthers弓，肱骨内上髁远近端各松解减压约10cm。

术后第2天肘关节可作主动伸屈活动。

结果：18例患者于术后随访6～21个月，肘部瘢痕小，术后半年环、小指感觉恢复正常或麻木明显减轻，无1例复发。

结论：本方法简单、安全，操作方便，组织创伤轻，皮肤切口小，术后平均1周即恢复日常工作。

标签：肘管综合征；关节镜手术；尺神经松解术肘管综合征是常见的周围神经卡压性疾病，我院2007年6月至2011年6月收治18例，采用关节镜辅助下尺神经松解术治疗，取得较好的治疗效果，现报告如下。

1.资料和方法1.1一般资料本组共18例，男12例，女6例；年龄18～46岁，左侧10例，右侧8例。

体征：手第一骨间背侧肌伴小鱼际肌萎缩4例，手尺侧1指半及手掌尺侧刺痛减退12例，环、小指刺痛觉减退2例。

无肌萎14例。

术前均行运动神经传导速度测定，结果提示肘管部位有卡压。

本组病例均未见肘外翻畸形。

1.2治疗方法1.2.1手术器械内窥镜光源录像系统（Stryker公司制造）。

关节镜直径4mm，30度斜视（Stryker公司制造）。

钩刀（Beaver公司制造），自制外套管（修剪有纵形沟槽的医用白色半透明塑料吸引头作为外套管）。

1.2.2手术方法臂丛麻醉下，使用气压止血带。

患者仰卧，患侧肩关节外展、外旋位，肘关节屈曲90°前臂旋后位。

肘部垫高约10cm，方便关节镜操作。

在肱骨内上髁与鹰嘴间，沿尺神经走行方向取1cm直切口（应用于单纯尺神经松解术）。

钝性分离皮下组织，显露尺神经，注意保护前臂内侧皮神经。

直视下切断肱骨内上髁支持带，显露并切断尺侧腕屈肌表面浅筋膜。

浅谈肘管综合征手术治疗进展

浅谈肘管综合征手术治疗进展摘要：肘管综合征是常见的周围神经卡压性疾病之一，其发病率仅次于腕管综合征。

手术治疗为其主要治疗方法。

肘管综合征手术治疗方法较多，目前意见尚未统一。

手术目的在于解除尺神经所受的卡压并预防术后产生新的卡压。

随着人们对其认识的不断深入，形成多种手术方法。

通过检索近几年有关肘管综合征的文献报道，本文就肘管综合征相关应用解剖、病因、手术治疗及其进展做一综述。

关键词：肘管综合征1 相关应用解剖及病因肘管是骨纤维性鞘管，肘管内压力与年龄成正相关，与尺神经病变严重程度、疾病持续时间、运动神经传导速度有明显关系，屈曲位压力明显高于伸直位压力［1］。

肘管内有占位性病变，如增生的骨赘、异位骨化块、游离体、肿瘤、囊肿、血管瘤、尺神经变异等，更易引发肘管综合征。

健身者肥大的肱三头肌内侧头常压迫尺神经而引发尺神经炎，因儿时肱骨外侧髁骨骺损伤或髁上骨折而引发肘外翻易导致尺神经受压。

尺神经在上臂穿过struthers弓，此弓距肱骨内上髁约8 cm，由深筋膜增厚形成，其从肱三头肌内侧头延伸至内侧肌间膈，可对尺神经造成卡压。

临床常指的struthers弓卡压点位于此弓近端的肌间膈处［2］。

尺神经穿过尺侧屈腕肌两头之间，继而穿过前臂屈肌与旋前圆肌腱膜深层时可受到压迫。

2 病理过程肘管综合征早期导致神经内水肿，中晚期外膜增厚，束间结缔组织增生。

随着神经卡压程度的进行性加重和时间的延长，有髓神经纤维出现华勒变性，束间形成粘连及永久性瘢痕［3］。

3 诊断及治疗肘管综合征的诊断依靠临床症状和电生理检查相结合。

常用dellon的分级标准将其分为三级：a)轻度。

感觉：间歇性感觉异常，振动感增加；运动：肌力减退，运动不协调；试验：屈肘试验和Tihel征可能阳性；b)中度。

感觉：间歇性感觉异常，振动感正常或减弱；运动：捏力和抓握力减弱；试验：屈肘试验和Tinel征阳性，夹纸力可能异常；c)重度。

感觉：持续性感觉异常，振动感减弱，两点辨别觉异常(大于6 mm)；运动：抓力和捏握力减弱，肌萎缩；试验：屈肘试验和Tinel征阳性，夹纸力异常。

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41例肘管综合征治疗分析
[摘要] 目的探讨肘管综合征的病因、临床表现、治疗方式。

方法尺神经松解并前置治疗肘管综合征。

结果术后尺神经恢复效果满意，优良率达92%。

结论对肘管综合征应早期诊断、早期手术治疗。

[关键词]肘管综合征；尺神经；前置
[中图分类号] r651.3[文献标识码] b[文章编号] 1005-0515（2011）-02-197-01
肘管综合征是临床上最常见的上肢神经卡压征之一[1]，由feindel和stratford于1958年提出，是指尺神经在肘管尺神经沟处受压而产生的神经损伤症状。

自2001～2008年，我院共手术治疗肘管综合征41例，并进行随访，效果满意，现报告如下。

1 临床资料
1.1 一般资料本组41例42侧；男30例，女11例；年龄21～59岁之间，平均40.2岁；右侧24例，左侧16例，双侧1例；重体力工人18例，电脑技术人员9例，学生3例，其他11例；病程3个月～11年，平均3.6年。

病因：肘部外伤史27例，其中肱骨外髁骨折7例，内髁骨折6例，髁上骨折3例，髁间骨折2例，尺骨鹰嘴骨折4例，创伤性关节炎5例；类风湿性关节炎3例；尺侧腕屈肌肱骨头和尺骨头间腱膜组织压迫10例；肘部腱鞘囊肿1例。

1.2 临床表现所有41例患者均有尺神经支配区的感觉障碍，手尺侧及尺侧一个半手指感觉异常；39例手的精细动作不灵活；8
例肘部、前臂近端尺侧有酸痛感。

体征：尺神经支配区刺痛减退41例，手内肌萎缩39例，爪形手畸形28例，肘部尺神经tinel征41例。

电生理检查：本组41例32例行肌电图检查，结果均发现尺神经经过肘部的运动神经传导速度减慢，潜伏期延长，诱发感觉电位消失。

1.3 治疗方法尺神经松解并前置：皮下前置术11例：将尺神经置于屈肌、旋前圆肌表面，皮下组织下面；肌肉内前置术4例：屈肌、旋前园肌部分切开，将尺神经置于肌肉内；肌肉下前置术26例：将尺神经置于屈肌、旋前圆肌下面。

以上术后均屈肘石膏托固定3周，拆除石膏后行功能锻炼。

2 结果
本组41例，随访6～24月，根据神经修复疗效评定分级标准[2]：优：手无畸形，功能正常或基本正常；良：手无畸形或仅有轻度畸形，功能基本正常，日常生活自理有小的困难；可：手内在肌部分恢复，手有部分功能，但生活自理有困难；差：畸形明显，功能基本丧失。

随访见表1。

表1尺神经前置位置与疗效
3 讨论
3.1 解剖学特点肘管是尺侧腕屈肌肱骨头和尺骨鹰嘴头之间
的纤维性筋膜鞘和尺神经沟形成的骨性纤维性鞘管，尺神经从中走行。

肘管综合征是尺神经在肘管内由于牵拉或卡压出现的手尺侧麻木、爪形手畸形及手内在肌萎缩的一组症候群。

肘外翻或肘伸直受
限使尺神经在肘管内走行中张力过大或反复摩擦是本综合征的重
要原因，而引起肘部畸形的主要原因为外伤，本组肘外伤共27例，占总数的65.9%。

3.2 治疗的选择在肘管综合征所有手术治疗方法中，dellon[3]认为尺神经松解联合尺神经前移术的疗效最好。

肘管综合征的发病机制包括肘部尺神经的机械压迫和慢性缺血性损伤两方面，并且两者之间可相互作用[4]。

尺神经前移改变了尺神经的走行路径，去除了压迫因素，缩短了走行距离，因此能取得较好的疗效。

本组均以肘内侧肱骨内上髁为中心，作一平行于尺神经走行的纵行切口，长约12～15cm，切开皮肤、皮下、筋膜，游离松解尺神经并前置，术毕检查尺神经是否受压、扭曲。

3.3 疗效分析从本组统计看，尺神经肌下前置优良率92%，皮下前置优良率82%，肌内前置优良率25%。

将尺神经置于屈肌及旋前圆肌下，可防止尺神经再次滑回尺神经沟，不易损伤且能防止尺神经锐性成角形成新的卡压。

老年及下脂肪多的患者可选用皮下前置，但其由于前置的尺神经位置表浅有再度损伤的可能。

肌肉内前置由于新的神经床容易形成广泛疤痕而出现再次卡压，故疗效差。

我们认为尺神经肌下前置效果最好。

3.4 注意事项对于诊断明确的患者，应尽早手术治疗，术中应注意以下技术细节：①手术切口以肱骨内上髁前1.5cm为中心，切口长12～15cm，避免损伤前臂内侧皮神经。

②术中应切除肱骨内上髁近端一部分内侧肌间隔，防止前置后的尺神经再次卡压。

③尺神
经前移时，应注意保护其血运，文献报道[5]肘部尺神经的伴性血管主要来源于尺侧上副动脉，并且在肘管附近有着丰富的吻合网。

手术游离尺神经时除保留筋膜组织外，可带少量肌肉纤维，以保护伴行血管。

④对于尺神经内疤痕形成或神经外膜增厚的患者，应同时作神经束间松解减压。

⑤尺神经皮下前置时，应把深筋膜与皮下组织悬吊数针，以防神经滑回肘管；肌下前置时，应在直视下缝合肌肉，避免损伤正中神经及旋前圆肌肌支。

⑥手术应在止血带下操作，术毕应严格止血，防止血肿机化再度压迫尺神经。

⑦神经周围注射醋酸考地松⑧术后曲肘石膏固定3周，逐渐肘关节功能锻炼，改善血运，促进肘关节和尺神经功能恢复。

参考文献
[1] 顾玉东.手外科手术学[m].上海：复旦大学出版社，2003：522-523.
[2] 顾玉东，王澍寰.手外科学[m].上海：上海科学技术出版社，2002：216-217.
[3] dellon al. review of treatment results for ulnar nerve entrapmen at the ellow[j]. j hand surg (am), 1989,14:688-700.
[4] 杨运平，徐达传，等.肘部尺神经血供的解剖及其临床意义[j].中华骨科杂志，2000，20：82-84.
[5] breidenbach wc, terzis jk.the blood supply of vascularized nerve grafts[j].j reconstr
miccrosurg,1986,3:43-58.
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以pdf格式阅读原文。