血透室护理工作质量考评标准
血液透析室护理质量控制管理考核标准
是口否口
人力资源
3.每台血液透析机至少配备0.4名护士
2
实地查看或询问
是口否口
4.护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格，具备3年以上透析护理工作经验
2
是口否口
5.护士具备3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历
2
是口否口
设施设备
6.建筑布局和工作流程符合医院感染控制要求
2
是口否口
7.每个血液透析单元及水处理间的使用面积符合“血液透析室基本标准”与学科建设指南要求
2
地看土作实查护操
是口否口
16.连接、安装并预冲透析器和管路，调节透析机各项报警指标
2
是口否口
17.操作中严格执行无菌操作原则
2
是口否口
18.患者上机后立即进行自我查对，包括患者信息、体外循环连接及治疗参数，查对后在记录单上签名，自我查对后需进行二人查对，由另一名护士再次查对上述内容
2
是口否口
19.透析过程中密切观察患者病情变化，及时发现、处理治疗中的并发症，准确执行透析医嘱
护理质量评价标准
血液透析室护理质量管理考核标准
文件编号：
制定日期：
修订日期：
检查部门：检查日期：检查人员:
受检科室：受检人员签字:
项目
质量标准
一分值
被法一考立
考核结果
备注
结构
（19分）
制度职责
L有血液透析室护理工作制度、流程、人员职责、血液净化标准操作流程
2
实地查看
是口否口
2.有血液透析室突发事件的应急处理预案
2
是口否口
28.对年度血液透析总例数有统计分析,对年度血透中严重并发症发生例次有统计分诉
血透室工作质量标准
2、熟练掌握透析急性并发症（如低血压、失衡综合症、心律失常、体外循环凝血等）的紧急处理预案。（8分）
3、每3月检查血iPTH水平。血钙维持在2.1~2.37mmol/L，血磷维持在1.13~1.78mmol/L，iPTH维持在150~300pg/ml。（5分）
4、Kt/V和URR每3月评估一次。要求Kt/V至少1.2，目标1.4；URR至少65%，目标70%（5分）
并发症处理
10
分
1、密切观察病人，及时发现并处理血液透析透析中的并发症，以确保透析的安全性。
2、吸引器各部件功能良好，表面清洁无积灰，管道用后清洁消毒。（3分）
抢救车有物品示意图，标记清楚，严格执行五定制度（定期核对、定人保管、定点放置、定量供应、定期消毒）。（4分）
消
毒
隔离
25
分
1、血透室应符合上海市血液透析室基本标准的设施要求，区域划分明确。（2分）
2、透析患者肝炎病毒血清学阳性，做到透析分区管理。（2分）
15、废物分类放置，处理规范。（1分）
血液透析充分性
20
分
1、每月检查患者的血常规、肾功能、电解质，发现异常应及时调整透析处方和药物治疗。（5分）
2、每3月进行铁代谢指标的检查，血清铁蛋白低于200ng/ml或转铁蛋白饱和度低于20%，需补铁治疗；HB小于110g/L，应调整促红素用量，以维持HB于110~120g/l之间。（5分）
3、透析治疗过程符合消毒隔离规范基本要求，上下级、更换病人时及时更换手套。（2分）
4、严格血透用水及透析液的质量控制。每月一次对透析器入口的透析液行细菌学检测，合格率100%（2分）
5.严格滤器的质量控制：使用流程、标识、记录均符合要求。（2分）
12-血液透析医疗质量考核标准
4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。
5有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
6．按规定实施不良事件无责报告。
7对措施落实情况进行追踪与成效评价，显示持续改进。
1.查看相关预案并提问
2.查看紧急处理流程并提问
10
提问不合格每人次扣0.5分
考核要点不合格每项扣1分
四、患者登记及病历管理
1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。
2．透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
3．病历书写规范，有培训与教育。
登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
查阅相关制度
抽查相关病历3份
病例书写规范培训资料
3.演练相关资料
4.不良事件无责上报资料并提问上报流程
5.相关分析总结资料，措施落实情况评价资料。
6.数据显示持续改进
20
提问不合格每人次扣0.5分
考核要不合格每项扣1分
七、透析液配制
1．透析液和透析粉符合国家标准。
2．透析液配制有操作常规。
科室按照制度和流程落实监督检查并记录
查阅标准及操作常规.监督记录
持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定
1.现场查看透析室布局.房屋、设施.设备
2.现场查看设施配置.抢救设备.信息化设备
3.查看问题反馈改进情况
10
考核要点每项不达标扣1分扣完为止
二、人员配备
1．至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。
血透室质控标准
血透室质控标准LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】血透室专科护理服务流程质量检查与评分标准感染监控25分1、布局合理，设有普通病人、隔离病人血液净化区，治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室分开设置。
3分布局不合理扣1分，普通、隔离区未分开扣2分。
2、建立健全消毒隔离制度，血液透析机一人一用一消毒，透析器、管路专人使用，按要求做好消毒复用。
3分不符每项扣1分。
3、护士进入血液净化室更衣、换鞋、戴帽子、口罩、严格洗手，病人穿病人服、换鞋。
3分不符每项扣1分。
4、血液透析前病人常规进行肝功能、肝炎病原学等检查；传染病人安置隔离净化区透析，固定床位、专机透析，并采取相应的隔离、消毒措施。
3分传染病人处理不当不得分，其余每项扣1分。
5、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养。
2分未执行不得分。
6、每月对入、出透析器的透析液进行监测，疑污染或有严重感染病例增加采样点（原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等），监测结果超过标准值有复查。
3分监测结果不达标扣1分，其余未按要求执行每项扣2分。
7、环境清洁卫生、无尘，病床单元每日消毒液擦拭，地面湿式清扫2次，清洁卫生工具明确标识、分开使用。
3分不符每项扣1分。
8、血液管路透析器、穿刺针使用后集中焚烧处理。
2分未执行不得分。
9、床单、被服、病人服一人一更换，清洁、污染被服分开放置，标识明确。
3分不符每项扣1分。
工作质量25分1、合理设定透析机参数，经常巡视，密切观察机器运转情况，及时处理一般故障，定时监测生命体症，发现病情变化，做到“三及时”（及时报告医生，及时配合处理、及时准确记录）。
8分现场检查，与护士交谈，查阅记录，病情变化未发现不得分，漏记录扣1分/次，对机器操作不熟悉扣2分。
其余酌情扣分。
2、护士熟悉血液透析护理常规，技术操作熟练、准确，掌握常见并发症的处理，严格执行护理常规和技术操作规程。
血透室护理质量评价标准
盐城市 中医 院 血透室护理 质量评 价标准考 核 标 准 标准分1．仪表端庄，动作轻稳,举止沉着,做到不穿高跟硬底鞋，不戴 3戒指、耳环、手链、不浓妆艳抹，戴帽穿工作服符合要求 3 并佩带胸牌 4 2．坚守岗位，上班时不闲坐，不聊天，不干私活3．排班表人员班次与在岗情况相符，按计划休假1．透析室必须换鞋或者穿鞋套入内，戴好帽子 5 2．透析室清洁整齐、透析机、治疗车整洁无杂物 10 3．床铺整洁、清洁、平整、干燥 8 4．护士服务态度良好，合理安排，不与病人及家属争执 8 5．透析室护士严格无菌操作，普通人员不随意进出 96．各种穿刺配合良好,实习生、见习生必须戴帽、戴口罩 87．抢救车药品与基数相符，无过期药品 8 8．抢救车清洁，急救物品齐全(氧气、吸引器、简易呼吸器 10等)，性能良好 5 9．按时紫外线消毒、登记，有换管时偶尔累计时间 5 10．透析时必须执行一人一针一管制度 6 11．一次性物品及时毁形浸泡后送指定处 8 12．消毒物品在有效期内盐城市 中医 院血透室临床 工作质量评价标 准考 核 标 准不符合要求不得分 不符合要求扣 2 分 不符合要求扣 2 分 发生一次争执不得分发现一次未按无菌操作扣 5 分 未认真带教，发现一人不符合扣 2 分 一项不符合不得分一项不符合不得分无记录不得分,少一次扣 2 分,无积累或者换管 时间扣 2 分发现一次不符不得分 不符合要求扣 2 分 不符合要求扣 2 分一人一项不符合不得分 一人一项不符合不得分 一人一项不符合不得分护理质量 检查 (90 分)仪表及在岗情况 (10 分) 扣 分 标 准考核项目考核项目扣分标透析前护理透析中护理透析后护理内瘘护理复用透析器护理安全护理核心制度执行情况护理文件书写满意度评估病情，做好物品、环境、个人的准备，机器功能良好，严格“七核定"，遵医嘱设置治疗参数，管路连接正确，连接处密切，预冲充分，试纸检测合格。
血透室护理工作质量考评标准
4、患者转运有医务人员护送，
与病房交接符合要求。
3
现场检查
不符合要求扣3分/人次
5、护士熟练掌握各种常见应急程
序，遇到火灾、停电等能应付自如。
3
现场抽查护士应急程序的熟悉情况
不熟悉扣3分
6、急救物品处于应急状态，定
位放置，取用方便，每天检查并
记录（护士长每周检查一次），
帐物相符，100%完好。
师，并配合医师采取相应措施。
5
现场询问护士及检查其工作情况
护士不熟练掌握透析适应证、禁忌证及常见并发症扣1分
透析机的运转异常或患者的病情变化未及时报告医师扣1分
3、护理文件书写符合要求。
5
抽查10份护理记录
一项不符合要求扣0.5分
4、建立患者档案，为患者和家
属提供护理咨询和健康教育，并
发放健康教育资料。
2
检查相关资料
未建立患者档案扣2分;未为患者和家属
提供护理;咨询和健康教育及发放健
康教育资料扣1分
导
管
护
理
10
分
1、深静脉导管穿刺处敷料清洁、干燥，妥善固定。
5
现场检查
一处不符合要求扣3分
2、穿刺部位有无渗血、血肿，有无感染,穿刺针固定情况，血路有无扭曲，脱落受压，
局部有无淤斑和肿胀。
5
一处不符合要求扣3分
8、医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理。
2
现场检查
医疗废物管理不符合要求一次扣2分
2
现场检查急救物品情况；
一件急救物品未处应急状态或不完好各扣2分；取用不方便扣1分；帐物不相符扣2分；漏检查记录一次扣1分
透析室护理绩效考核
血液透析室护理质效考评标准1、护士仪表（5分）1.1仪表端庄,佩戴胸牌，准时上岗-——一处不符合要求扣1分.1.2工作中做到“四”,即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻,走路时不准手挽手及勾肩搭背—-—一处不符合要求扣1分。
1.3衣帽整齐，不戴吊耳环、戒指、手镯（链)、脚链，不着浓妆—-—一处不符合要求扣1分。
1。
4头发不过肩，留海不过眉，裙子不过工作衣，不染彩妆，不留长指甲,不染指甲———一处不符合要求扣2分。
2、病室管理(13分）2.1办公室、治疗室、处置室清洁整齐—--一处不符合要求扣2分。
2.2物品定点放置有标记，抽屉柜内清洁整齐———一处不符合要求扣1分。
2.3窗帘悬挂整齐并保持清洁-—-一处不符合要求扣1分。
2.4床单位清洁、整齐、无褶皱，每班透析治疗后一用一更换---一处不符合要求扣1分。
2。
5被服专人负责保管，每月清点,帐、物相符保证供给使用—--一处不符合要求扣1分. 2。
6药品白班领取，护士长保管，定期检查：药物标签应醒目、清晰、无过期、变质、变色、发霉药品。
外用、内服药分开放置，口服、静脉药分开放置-—-一处不符合要求扣2分。
2.7抢救仪器有护士长负责管理定期保养、清洁，抢救用物齐全、药品每日清点，检查、登记，签名——-一处不符合要求扣2分。
2.8抢救车清洁、整齐，抢救药物做到五固定，无变色、无过期，抢救物品齐全，处于良好备用状态，抢救完毕，及时补充所有物品，保证随时可以投入抢救使用状态--—一处不符合要求扣2分。
3、护理安全(14分)3.1质量：3.1.1危重患者护理合格率≥90％-—-一处不符合要求扣2分。
3。
1。
2基础护理合格率≥85％,护理文书合格率≥90％—--一处不符合要求扣1分.3.1。
3护理技术操作合格率≥90%---一处不符合要求扣2分。
3.1.4抢救仪器、急救药品、物品完好率100%--—一处不符合要求扣2分.3.1.5护士对患者病情八知道知晓率≥95％———一处不符合要求扣2分3。
血液透析室护理质量考核标准(医疗质量管理考核标准)
实地查看。一项不符合扣 1 分
2 4、紫外线消毒及时登记，时间充足，有记录，灯管保持清洁。
实地查看，及查看登记本。一项不符合扣 1 分
5、医用垃圾与生活垃圾分开放置，透析后用物进行个体袋装化管理，集中处理后由 实地查看，及查看登记本。
4
专人运送至医用垃圾存放处，登记齐全。
一项不符合扣 1 分
2 各项检测符合标准，资料保存完整。
6、内瘘患者穿刺位置选择适当，固定牢固。拔针后按压位置正确，无渗血、漏血，
4
实地查看。一项不符合扣 1 分
正确使用固定带固定。
7、单针双腔留置导管患者要求体位适当，导管暴露充分，遵守无菌原则，导管无滑
4 脱，管道连接紧密，固定牢固。封管前冲管到位，抗凝剂配置及使用量正确，置管局 实地查看。一项不到位扣 1 分 部清洁并妥善固定，敷料上有置管时间。
护理 工作 质量 40 分
3、药品管理符合要求。各种急救仪器保持应急状态。所有急救药品、物品做到定量、 实地查看，及检查记录本。 8 定位放置、定人管理、定期清点、检查维修，完好率 100%，标签清楚，标识醒目， 一项不符合要求扣 2 分
无过期、变质，按批次使用，用后及时补充，每月检查有登记。
1、护士长有年计划、月安排、周重点、年终总结。护士长手册记录及时、准确，目 查看护士长资料。
检查资料。一项不符合扣 1 分
实地查看。流程一项不符合规范扣 2 分
4、透析过程中患者体位舒适，保持床单元整洁，密切观察病情、血流量的变化和机 实地查看，及查看透析记录单。
4 器运转情况，定时测量血压，观察穿刺局部的情况，穿刺点无渗血，透析记录单记录
符合要求。
一项不符合要求扣 1 分
4 5、严格执行无菌原则，消毒范围符合要求。
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项目标准要求分值检查方法扣分细则检查人日期
3 检查相关记录一处不符合要求扣3分
分6、按要求做好各室的清洁消毒，
配合院感科定期做细菌学监测：透
析液监测/月；内毒素监测/3月；
水质细菌学监测/月；环境卫生学
监测/月,并记录。
2 检查相关记录一处不符合要求扣2分
7、透析液配制室环境清洁，每班
空气消毒一次；配制透析液的容器
每周消毒一次，滤膜每周更换一
次，并记录。
8、医疗废物按《医疗废物管理办
2 现场检查医疗废物管理不符合要求一次扣2分
法》等国家相关要求分类收集、管
理。
X。