痢疾(中医内科学)

(4)脾肾虚弱
平时劳役过度，或禀赋不足，脾肾虚弱者，有感寒湿之气，或因 痢过服寒凉、通下之剂，每致阳气更弱，而致虚寒之痢。久痢不 愈，必使脾胃受损，脾肾虚弱常与久痢的形成有密切关系。
2.病机概要
(1)基本病机：邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，脂络受伤，腐 败化为脓血而成痢。
(2)病位：在大肠，与脾、胃相关，可涉及肾。 (3)病理性质：初期多为实证，因湿热或寒湿所致。下痢日久，
【病因病机】
痢疾的外因主要为感受湿热、疫毒之邪，内因 主要为饮食不节(洁)，发病因邪蕴肠腑，气血 壅滞，传导失司，脂络受伤而成痢。
1.常见病因
(1)感受时邪 疫毒
主因外感湿热、疫毒之邪。感受湿热之邪，湿热郁蒸，内侵肠胃， 气血阻滞，脂络受损，化为脓血，发生湿热痢；若感受疫毒，疫 毒弥漫，蕴结肠腑，发为疫毒痢。夏暑感寒伤湿伤及肠胃，大肠 气血壅滞，发为寒湿痢。
唐代《备急千金要方》称本病为“滞下”， 宋代《严氏济生方》正式启用“痢疾”之病名。 金元时期，《丹溪心法》明确指出本病具有流行
性、传染性，并论述痢疾的病因以“湿热为本”， 提出“通因通用”的治痢原则。 清代有痢疾专著，如吴道琼的《痢症参汇》、孔 毓礼的《痢疾论》。
西医范围
本项目所讨论的主要为西医学的急慢性细菌性痢 疾、阿米巴痢疾，对急性血吸虫感染、血吸虫肉芽 肿、肠结核、慢性非特异性溃疡性结肠炎、克罗恩 病、过敏性结肠炎、肠癌等表现为本病特征者，可 参考本项目内容辨治。
痢疾
卢老师
【学习目标】
知识要求 1.掌握痢疾的辨证要点、常见辨证分型及治疗。 2.熟悉痢疾常见病因病机、类证鉴别、预防调护方法。 3.了解痢疾的源流、演变与预后。
技能要求 1.能够对痢疾患者的常见证型进行辨证论治。 2.能够熟练地为痢疾患者开展预防与调护指导。
案例导人
主诉：腹痛，便下赤白黏液3天。 病史：3天前外出进餐后次日早上出现发热恶寒，
(2)病史
多有饮食不洁史，或有痢疾患者接触史。 多发于夏秋之季，具有传染性。
(3)相关检查
1)血常规检查：急性细菌性痢疾可示白细胞及中性粒细 胞增多，慢性细菌性痢疾患者血常规可示轻度贫血。
2)大便常规检查：可见大量脓细胞和红细胞，并有巨噬 细胞，培养出致病菌是确诊的关键；肠阿米巴病的新鲜 大便可有阿米巴滋养体或包囊。荧光抗体染色法可提供 快速诊断。
头痛，腹部疼痛，以脐周为主，频频临厕，日行十 多次，大便量少，伴有赤白黏液，里急后重，肛门 灼热，口干口苦，小便短赤，舌红苔黄腻，脉浮滑 数，检查血白细胞升高，大便有脓细胞等。
问題与思考：
1.中医诊断为何病？当辨为何证？ 2.本病的临床特征是什么？本病应与哪些病证相
鉴别？ 3.中医治法是什么？如何选方用药？应如何调养？
【辨证论治】
1.辨证要点
(1)辨实痢、虚痢
痢疾者，最当察虚实。
主症
实痢 痛时窘迫欲便， 便后里急后重暂 减
虚痢 便后里急后重， 坠胀甚
腹痛特征 年龄 腹痛胀满， 年轻体壮 痛而拒按 者
腹痛喜按， 年高体弱 痛势绵绵 者
发病
初痢，发 病急，病 程短
久痢，发 病慢，病 程长
(2)辨寒痢、热痢
大便排出脓血，色鲜红，甚至紫黑，浓厚黏稠腥臭， 腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷，口臭，小便黄 或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热；大便排出赤 白清稀，白多赤少，清淡无臭，腹痛喜按，里急后 重感不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者 属寒。
3)X线钥剂造影、直肠镜、结肠镜及病理检查：有助于 溃疡性结肠炎、放射性肠炎及其肿瘤的诊断及鉴别诊断。
2.病证鉴别
痢疾与泄泻
痢疾与泄泻均好发于夏秋季节，主要病位都在肠胃，皆 因外感时邪、内伤饮食而发病，但二者有别。痢疾以腹 痛、下痢赤白脓血、里急后重为主症；而泄泻以排便次 数增多，粪质稀澹，甚则如水，或完谷不化为主症，无 里急后重与赤白脓血便。泄泻多与腹痛肠鸣并见，泻后 痛减；而痢疾腹痛多与里急后重并见，痢后腹痛不减。 从病机来看，痢疾为湿热、疫毒、饮食等壅滞于肠中， 与气血搏结，病位在肠；泄泻的病机关键在指因外感寒湿、湿热或疫毒，内伤饮食， 导致邪滞肠道，气血壅阻，脂膜血络受损，出现以 腹痛、里急后重、便次增多、便质赤白黏冻或脓血 为临床特征的一种常见传染性疾病。
历史沿革
痢疾，古代亦称“肠游”“滞下”等，含有肠腑“闭 滞不利”之意。《内经》称本病为“肠潞”“赤沃”。
张仲景《伤寒论》《金匮要略》将痢疾和泄泻统称为 “下利”，对痢疾分为赤白痢、赤痢、血痢、脓血痢、 冷痢、热痢、休息痢等，并创白头翁汤、葛根苓连汤、 桃花汤、黄苓汤、禹余粮汤、乌梅丸、理中汤等治痢 名方。
(2)饮食内伤
平素饮食过于肥甘厚味，酿湿生热，湿热内蕴；或食用酸馒不洁 食物，湿热毒邪从口而入；或夏月恣食生冷瓜果，损伤脾胃，寒 湿内生。如此，则湿热、寒湿、积滞等邪气内蕴胃肠，肠中气机 壅阻，气滞血瘀，邪与气血搏结，肠道脂膜血络受伤，腐败化为 脓血，发为痢疾。
(3)七情内伤
郁怒所伤，肝气犯脾，气滞血涩，饮食难化，日久胶结，可渐成 下痢赤白黏冻。或因忧思伤脾，运化失职，饮食停积，与气血胶 结，而成痢疾。
(3)辨伤气、伤血
下痢白多赤少，邪伤气分；赤多白少，或以血为主 者，邪伤血分。
2.治疗原则
清肠化湿，调气和血。刘河间提出的“调气则 后重自除，行血则便脓自愈”的调气和血之法， 赤多重用血药，白多重用气药。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断依据
(1)临床表现
1)主症：腹痛，里急后重，大便常呈脓血黏液，大 便次数增多。
疫毒痢以儿童为多见，表现为起病急骤，在腹痛、 腹泻尚未出现之时，即有高热神疲、四肢厥冷、面 色青灰、呼吸浅表、神昏惊厥，而痢下、呕吐并不 一定严重。
2)次症：精神疲惫，食欲不振，小便短少，口干口 渴，肛门不适等。
可由实转虚或虚实夹杂。
(4)病机转化：本病初期多为暴痢，属湿热或寒湿壅滞，表现为 湿热痢或寒湿痢；疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，耗伤气血， 为疫毒痢。日久，湿热伤阴，形成阴虚痢；脾胃素虚，寒湿留滞 肠中，则为虚寒痢。如痢疾失治，迁延日久，或收涩太早，关门 留寇，正虚邪恋，可发展为下痢时发时止，日久难愈的休息痢。