2020年慢病工作计划
2024年社区慢性病防治工作计划标准范文（4篇）
社区慢性病防治工作计划标准范文随着人们生活水平的不断提高，慢性病在我国呈不断上升的趋势，严重威胁人民身体健康。
慢性病在我国主要有心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、骨质疏松等。
为加强慢性病管理，制定工作计划如下：1、开展社区疾病调查工作，了解本辖区内慢病人数及分布并建立档案。
2、重点对高血压、冠心病加强管理，对就医的高血压、冠心病病人随时建立档案。
3、为社区内____岁以上人群进行免费查体，进一步筛选高血压及冠心病病人，并进行微机管理。
4、对高血压及冠心病病人进行监测及治疗，及时调整治疗方案，使心电图及血压控制在最佳水平，防止并发症的发生，为高血压病人免费测血压，对冠心病病人发放优惠卡，实行心电图检查半价等措施。
5、定期访视(包括入户访视、电话访视)，对冠心病及高血压病人随时了解他们的病情。
6、开展健康教育工作，对就诊的病人随时进行健康教育，发放健康教育处方，并通过“健康教育专栏”进行宣传高血压、冠心病的有关知识，增进居民防病治病意识。
7、定期开展高血压、冠心病专题讲座，参加对象为高血压及冠心病病人。
8、通过健康教育等措施对边区居民进行行为干预，使之采纳健康生活方式，改变不良生活习惯。
如：宣传戒烟、少量饮酒、适当进行体育锻炼等。
9、年终对开展的工作进行评估总结。
社区慢性病防治工作计划标准范文（二）为实现____医改“少生病、少住院、少负担”的目标，以提高辖区居民健康素质为目的，落实早控制、早发现、群防群治的公共卫生手段开展防治工作。
努力实现____区慢性病防治院公共卫生职能的真正转变，全面落实各项指标任务。
以务实和创新的精神做好“防治管”工作。
为健康____做出新的贡献。
(一)继续创新工作式，做大做强健康教育和健康促进工作，做到早控制慢病的发生主动利用各专业组、社康工作队、工作站、街道办事处等等部门宣传慢病防治知识，扩大居民的覆盖。
同进利用物联网+等新的工具进行广泛宣传，设计居民喜闻乐见、参与性强的活动，比如提供健康小礼品等，让每个居民提高健康素质，养成健康的生活习惯。
2024年慢性病管理工作计划（四篇）
2024年慢性病管理工作计划一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在____年建档率____%的基础上，今年要求完成____%，力争____%。
3、通过建档，掌握0~____个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及____岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
二、____岁以上老年人健康管理1、摸清辖区内____岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
2、为____岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。
3、为____岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到____%以上，力争____%，并达到规范化管理。
二、高血压病患者健康管理1、建立____岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求____岁以上人群首诊测血压比例达到____%以上。
2、建立____岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到____%以上，力争____%。
3、对____岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
三、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到____%以上，力争____%。
3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
2024年慢性病管理工作计划(二篇)
2024年慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。
根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定____年我院慢性病管理工作计划。
一、工作目标1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。
2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
4、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣传，对吸烟人员进行劝导，各科室建立控烟督导登记本，有记录可查。
5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次健康知识竟赛，有记录可查。
二、疾病监测工作目标对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对____岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。
三、实施计划建立慢病工作制度;对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
(最新)2020年慢病工作计划
2020年慢病工作计划2020年慢病工作计划随着生活方式的改变和老龄化的加速，糖尿病、高血压病患病率呈快速上升趋势。
致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康。
并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
根据慢性病防治相关文件的要求及国家基本公共卫生服务规范要求，特制定2020年糖尿病、高血压病防治管理工作计划。
一、工作目标1、大力培训村医对糖尿病、高血压病的管理知识，使村医能够熟练掌握糖尿病、高血压病的管理知识，利用村医对现有糖尿病、高血压病患者及时进行每年至少4 次面对面随防管理，精准扶贫慢病人员增加4次面对面随访。
原始资料上报卫生院，及时录入。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病、高血压病患者，提高糖尿病、高血压病的早诊率和早治率。
3、对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压。
4、加强糖尿病、高血压病患者的随访管理，提高糖尿病、高血压病的规范管理率和控制率，提高糖尿病、高血压病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病、高血压病并发症的发生。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病、高血压病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民糖尿病、高血压病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
5、高危人群防治知识知晓率达80%6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
7、根据卫生局年初下达的慢病筛查、管理目标数积极的开展慢病工作。
二、糖尿病、高血压病的管理1、利用建立农村居民健康档案、健康体检、卫生院及各村卫生站的诊疗、免费测血糖、血压、主动检测等方式发现糖尿病、高血压病患者。
2、糖尿病、高血压病患者的登记，将检出的糖尿病、高血压病患者以及高危人群做登记管理建立糖尿病、高血压病患者管理登记薄，并将所有信息录入卫生服务管理系统进行规范化电子档案管理。
3、糖尿病、高血压病患者的随访管理和转诊，对检出的糖尿病、高血压病患者收集详细的病史，并进行必要的体格和实验室检查，根据《国家基本公共卫生服务规范》2017 版的服务要求进行临床评估，实行分级管理和随防，对糖尿病、高血压病患者实行药物和非药物治疗。
(15篇)有关于慢病工作计划及总结
(15篇)有关于慢病工作计划及总结篇一：慢病工作计划慢性疾病对患者的影响非常大，需要进行有针对性的工作计划来管理和控制。
以下是一个慢病工作计划的示例：1. 目标设定：明确患者的健康目标，如降低血压或控制血糖水平。
2. 沟通与教育：向患者提供相关的健康教育，包括饮食、运动和药物使用等方面的知识。
3. 定期随访：安排定期随访，了解患者的病情变化和康复进展情况。
4. 用药管理：确保患者按时使用药物，并监测药物的疗效和副作用。
5. 饮食管理：根据患者的健康需求，制定适合的饮食计划，包括控制摄入的盐分、油脂和糖分等。
6. 运动指导：制定个性化的运动计划，帮助患者保持适度的运动量并提高心肺功能。
7. 心理支持：提供心理咨询和支持，帮助患者应对慢性疾病的压力和负面情绪。
8. 康复训练：制定康复训练计划，帮助患者渐进式地恢复身体功能。
9. 家庭支持：向患者的家庭成员提供支持和教育，帮助他们理解和协助患者管理慢性疾病。
10. 预防措施：教育患者如何预防并应对慢病的急性发作，如心脏病发作或糖尿病低血糖等。
在执行慢病工作计划时，需要与患者建立密切的合作关系，共同制定计划并评估进展情况。
同时，也需要不断进行数据记录和评估，以便及时调整计划和治疗方案。
篇二：慢病工作总结在这段时间的慢病工作中，我们采取了一系列措施来管理和控制慢性疾病。
下面是一些工作总结：1. 教育宣传：我们开展了丰富的健康教育宣传活动，通过传单、讲座和社交媒体等形式向患者传播了慢性疾病的预防和管理知识。
2. 定期随访：我们建立了随访制度，在患者治疗期间定期与患者沟通，了解他们的病情变化和康复进展。
通过随访，我们可以及时调整治疗方案和提供必要的支持。
3. 用药管理：我们对患者的用药情况进行了监测和管理，确保他们按时使用药物，并监测药物的疗效和副作用。
4. 饮食管理：我们为患者制定了个性化的饮食计划，帮助他们控制摄入的盐分、油脂和糖分等，以降低血压和血糖水平。
2020慢病工作计划免费参考范文
随着生活方式的改变，一些慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，但是要怎么制定好慢病工作计划呢？下面是慢病工作计划，欢迎阅读。
慢病工作计划篇一随着全球化、城市化和老龄化的不断发展，慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威胁我国居民的主要公共卫生问题。
为切实加强并做好我市慢病防控工作，按照国家基本公共卫生服务规范(20XX版)和全国慢病预防控制工作规范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作计划。
一、落实基本公共卫生服务规范1、建立慢病基础信息管理系统。
各区县要认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作，对基层上报的报表进行审核，于每月2日前各区县将上一月慢病工作开展情况上报市疾控中心。
2、规范做好慢病筛查工作。
各区县要督导所辖社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、主动开展各项干预服务工作。
加强慢病高危人群的健康管理，定期监测危险因素水平，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。
加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高规范管理率和控制率。
高血压、糖尿病规范管理率分别不低于80%，血压、血糖控制率分别不低于30%、25%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。
完成20XX年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。
4、大力推进健康教育与健康促进行动。
区县要加强慢病防控健康教育和健康促进工作，采取多种形式，利用各种慢性病预防控制相关的健康主题日，开展相关主题活动。
定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。
2020慢病工作计划参考范文4篇
2020慢病工作计划参考范文4篇Reference model for 2020 chronic disease work plan2020慢病工作计划参考范文4篇小泰温馨提示：工作计划是对一定时期的工作预先作出安排和打算时制定工作计划，有了工作计划，工作就有了明确的目标和具体的步骤，大家协调行动，使工作有条不紊地进行。
工作计划对工作既有指导作用，又有推动作用，是提高工作效率的重要手段。
本文档根据工作计划的书写内容要求，带有规划性、设想性、计划性、方案和安排的特点展开说明，具有实践指导意义。
便于学习和使用，本文下载后内容可随意修改调整修改及打印。
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篇章1:慢病工作计划文档随着全球化、城市化和老龄化的不断发展，慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威胁我国居民的主要公共卫生问题。
为切实加强并做好我市慢病防控工作，按照国家基本公共卫生服务规范（20XX版）和全国慢病预防控制工作规范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作计划。
一、落实基本公共卫生服务规范1、建立慢病基础信息管理系统。
各区县要认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作，对基层上报的报表进行审核，于每月2日前各区县将上一月慢病工作开展情况上报市疾控中心。
2、规范做好慢病筛查工作。
各区县要督导所辖社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划(3篇)
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。
（一）、加强对慢性病、健康档案的管理：主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。
均需对慢病进行规范化管理。
对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。
1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，糖尿病登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展____次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。
包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。
按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。
2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在____月____日世界卫生日⑵____月____日健康生活方式日⑶____月____日爱牙日，⑷____月____日高血压日⑸____月____日精神卫生日（6）____月____日脑卒中日宣传，（7）____月____日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。
同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。
3.居民健康档案的管理：中心与辖区____个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。
并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。
4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。
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2020年慢病工作计划
2020年慢病工作计划随着生活方式的改变和老龄化的加速，糖尿病、高血压病患病率呈快速上升趋势。
致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康。
并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
根据慢性病防治相关文件的要求及国家基本公共卫生服务规范要求，特制定2020年糖尿病、高血压病防治管理工作计划。
一、工作目标
1、大力培训村医对糖尿病、高血压病的管理知识，使村医能够熟练掌握糖尿病、高血压病的管理知识，利用村医对现有糖尿病、高血压病患者及时进行每年至少4 次面对面随防管理，精准扶贫慢病人员增加4次面对面随访。
原始资料上报卫生院，及时录入。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病、高血压病患者，提高糖尿病、高血压病的早诊率和早治率。
3、对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压。
4、加强糖尿病、高血压病患者的随访管理，提高糖尿病、高血压病的规范管理率和控制率，提高糖尿病、高血压病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病、高血压病并发症的发生。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病、高血压病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民糖尿病、高血压病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
5、高危人群防治知识知晓率达80%
6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
7、根据卫生局年初下达的慢病筛查、管理目标数积极的开展慢病工作。
二、糖尿病、高血压病的管理
1、利用建立农村居民健康档案、健康体检、卫生院及各村卫生站的诊疗、免费测血糖、血压、主动检测等方式发现糖尿病、高血压病患者。
2、糖尿病、高血压病患者的登记，将检出的糖尿病、高血压病患者以及高危人群做登记管理建立糖尿病、高血压病患者管理登记薄，并将所有信息录入卫生服务管理系统进行规范化电子档案管理。
3、糖尿病、高血压病患者的随访管理和转诊，对检出的糖尿病、高血压病患者收集详细的病史，并进行必要的体格和实验室检查，根据《国家基本公共卫生服务规范》xx版的服务要求进行临床评估，实行分级管理和随防，对糖尿病、高血压病患者实行药物和非药物治疗。
(1)测量血压、空腹血糖并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥1
6、7mmol/L 或血糖≤
3、9mmol/L，收缩压≥180mmHg 和/或舒张压≥110mmHg，有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红，持续性心动过速，心率超过100 次/分钟,体温超过39 摄氏度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖、血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者在2 周内主动随访转诊情况。
(2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3)测量体重、计算体质指数BMI检查足背动脉搏动。
(4)询问患者疾病情况和生活方式, 包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
(5)了解患者服药情况。
三、分类干预
1、对血糖、血压控制满意,空腹血糖值
7、0mmol/L、血压《140/90mmHg，65岁以上血压
《150/90mmhg无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访。
2、对第一次出现空腹血糖控制不满意，空腹血糖值≥
7、0mmol/L/血压〉140/90mmHg或65岁以上血压
《150/90mmhg，药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行
指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖、降压药物2 周内随访。
3、对连续两次出现空腹血糖、血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院2 周内主动随访转诊情况。
4、对所有的患者进行针对性的健康教育与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
四、健康体检
1、对确诊的2 型糖尿病、高血压病患者每年进行1 次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。
具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
2、对65岁及以上老年人确诊的2 型糖尿病、高血压病患者每年进行1 次较全面的健康体检。
体检率达95%。
五、糖尿病、高血压病高危人群的健康指导和干预
1、糖尿病、高血压病高危人群的界定和检出。
按照糖尿病、高血压病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。
2、糖尿病、高血压病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病、高血压病相
关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
六、一般人群的健康促进根据辖区人群的健康需求，在本镇广泛开展糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励其改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少糖尿病、高血压病的发生。
1、在镇及各村设健康教育宣传栏并有糖尿病、高血压病防治知识宣传专栏。
制作糖尿病、高血压病防治知识宣传单，通过糖尿病、高血压病健康主题宣传日咨询活动发放。
2、在公共卫生科每季度举办健康教育讲座中最少有1 次糖尿病、高血压病专题讲坐。
3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血压病防治知识的宣传资料。
开展免费测血压、血糖活动。
七、糖尿病、高血压病患者中医健康管理按照社区有关糖尿病管理规范对患者进行健康管理，在糖尿病管理的基础上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少于一次。
八、培训按照《国家基本公共卫生服务规范》xx版服务要求对村医生进行培训，以提高对糖尿病、高血压病的管理质量。
九、评估过程评估糖尿病、高血压病建档动态管理情况，糖尿病、高血压病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，就诊者的满意度等。
效果评估糖尿病、高血压病防治知识知晓率，糖尿病、高血压病相关危险行为的改变率，糖尿病、高血压病的血糖、血压控制情况和药物规范治疗情况。
十、督导和考核
1、由卫生院公共卫生科组织督导和考核，每月进行一次对村医的考核，考核意见及时反馈到被检村卫生站，以便及时改进工作。
2、考核指标
1、辖区内糖尿病、高血压病患者的建档率和建档合格率
2、辖区内糖尿病、高血压病患者随访人数和规范管理率
3、参加培训及培训合格率
4、辖区内糖尿病、高血压病防治知识知晓率
5、糖尿病患、高血压病者生活方式改变率
6、糖尿病、高血压病控制率
7、各种活动的记录和归档情况。