2020年慢病工作计划
2020年慢病工作计划
2020年慢病工作计划2020年慢病工作计划随着生活方式的改变和老龄化的加速，糖尿病、高血压病患病率呈快速上升趋势。
致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康。
并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
根据慢性病防治相关文件的要求及国家基本公共卫生服务规范要求，特制定2020年糖尿病、高血压病防治管理工作计划。
一、工作目标1、大力培训村医对糖尿病、高血压病的管理知识，使村医能够熟练掌握糖尿病、高血压病的管理知识，利用村医对现有糖尿病、高血压病患者及时进行每年至少4 次面对面随防管理，精准扶贫慢病人员增加4次面对面随访。
原始资料上报卫生院，及时录入。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病、高血压病患者，提高糖尿病、高血压病的早诊率和早治率。
3、对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压。
4、加强糖尿病、高血压病患者的随访管理，提高糖尿病、高血压病的规范管理率和控制率，提高糖尿病、高血压病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病、高血压病并发症的发生。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病、高血压病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民糖尿病、高血压病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
5、高危人群防治知识知晓率达80%6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
7、根据卫生局年初下达的慢病筛查、管理目标数积极的开展慢病工作。
二、糖尿病、高血压病的管理1、利用建立农村居民健康档案、健康体检、卫生院及各村卫生站的诊疗、免费测血糖、血压、主动检测等方式发现糖尿病、高血压病患者。
2、糖尿病、高血压病患者的登记，将检出的糖尿病、高血压病患者以及高危人群做登记管理建立糖尿病、高血压病患者管理登记薄，并将所有信息录入卫生服务管理系统进行规范化电子档案管理。
3、糖尿病、高血压病患者的随访管理和转诊，对检出的糖尿病、高血压病患者收集详细的病史，并进行必要的体格和实验室检查，根据《国家基本公共卫生服务规范》xx版的服务要求进行临床评估，实行分级管理和随防，对糖尿病、高血压病患者实行药物和非药物治疗。
2024年社区慢性病防治工作计划模板(五篇)
社区慢性病防治工作计划模板____年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年，任重道远，慢性病防治重心在社区，社区预防是最有效的手段，以防治结合，预防为主，根据慢性病防治要求，结合社区实际情况，制定今年工作计划。
一.工作目标1.落实管理工作制度，将慢病管理工作责任落实到人;2.加大社区医务人员慢病防治知识培训;3.利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率;4.加强随访管理，提高管理率，使规范管理率大于等于____%;5.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率大于等于____%，减少或延缓并发症发生，提高生活质量;6.做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压、糖尿病电子档案管理系统。
高危人群干预慢性病筛查。
二.实施计划建立慢病网格化管理系统和工作制度，对社区一般人群、高血压和糖尿病开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病防治机制。
(一).高血压、糖尿病的管理：1.检出：利用建档、体检、诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首诊血压等方式发现高血圧、糖尿病患者;2.登记：将检出的患者建管理卡录入信息管理平台，进行系统化管理;3、随访管理和转诊：对检出的患者详细搜集病史进行必要的体格检查和实验室检查，按要求进行临床评估，实行分级管理和随访登记。
对高血压和糖尿病采用药物治疗和非药物治疗方案，当患者出现《高血压、糖尿病防治基层使用规范》中规定情形时及时转诊上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区中心继续治疗、随访。
帮助患者制定自我管理计划，对高血压、糖尿病患者进行自我管理技术支持。
(二).健康指导和干预：1.对高危人群采取群体和个体健康指导相结合，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测血压、血糖;2.在社区定期举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动;3.在社区开展免费测血压、血糖。
慢病工作计划模板
一、前言随着社会经济的快速发展，生活方式和环境的改变，慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为我国居民健康的主要威胁。
为有效预防和控制慢病，提高居民健康水平，特制定本工作计划。
二、工作目标1. 提高公众对慢病的认知度和防控意识。
2. 降低慢病发病率和死亡率。
3. 提高慢病患者的生存质量。
4. 完善慢病防控体系，提高慢病防控能力。
三、工作内容1. 慢病宣传教育（1）开展多种形式的宣传教育活动，如健康讲座、发放宣传资料等，提高公众对慢病的认知。
（2）利用网络、电视、广播等媒体，加大对慢病防控的宣传力度。
（3）开展社区慢病防控知识竞赛，激发公众参与慢病防控的积极性。
2. 慢病筛查与早期发现（1）建立慢病筛查机制，对重点人群进行定期筛查。
（2）推广家庭医生签约服务，加强慢病患者的早期发现和管理。
（3）开展高危人群的健康体检，提高慢病早期发现率。
3. 慢病防治策略（1）加强慢性病防控体系建设，完善慢病防治政策。
（2）提高医疗机构慢病诊疗水平，推广适宜技术。
（3）加强慢病防治药物的研发和供应，降低慢病治疗成本。
4. 慢病患者管理（1）建立健全慢病患者档案，实施个体化健康管理。
（2）加强慢病患者随访，提高患者依从性。
（3）开展慢病康复指导，提高患者生活质量。
5. 社会支持（1）加强社区、家庭和单位等社会支持，为慢病患者提供关爱。
（2）建立慢病关爱基金，帮助贫困慢病患者。
（3）加强志愿者队伍建设，提高慢病关爱服务水平。
四、工作措施1. 加强组织领导，明确各部门职责，形成工作合力。
2. 加大资金投入，确保慢病防控工作顺利开展。
3. 加强培训，提高专业人员的业务水平。
4. 强化考核，确保工作成效。
五、工作进度安排1. 第一阶段（第1-3个月）：制定慢病工作计划，开展宣传教育活动。
2. 第二阶段（第4-6个月）：开展慢病筛查，建立慢病患者档案。
3. 第三阶段（第7-9个月）：实施慢病防治策略，加强慢病患者管理。
4. 第四阶段（第10-12个月）：总结经验，完善慢病防控体系。
(最新)2020年慢病工作计划
2020年慢病工作计划2020年慢病工作计划随着生活方式的改变和老龄化的加速，糖尿病、高血压病患病率呈快速上升趋势。
致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康。
并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
根据慢性病防治相关文件的要求及国家基本公共卫生服务规范要求，特制定2020年糖尿病、高血压病防治管理工作计划。
一、工作目标1、大力培训村医对糖尿病、高血压病的管理知识，使村医能够熟练掌握糖尿病、高血压病的管理知识，利用村医对现有糖尿病、高血压病患者及时进行每年至少4 次面对面随防管理，精准扶贫慢病人员增加4次面对面随访。
原始资料上报卫生院，及时录入。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病、高血压病患者，提高糖尿病、高血压病的早诊率和早治率。
3、对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压。
4、加强糖尿病、高血压病患者的随访管理，提高糖尿病、高血压病的规范管理率和控制率，提高糖尿病、高血压病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病、高血压病并发症的发生。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病、高血压病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民糖尿病、高血压病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
5、高危人群防治知识知晓率达80%6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
7、根据卫生局年初下达的慢病筛查、管理目标数积极的开展慢病工作。
二、糖尿病、高血压病的管理1、利用建立农村居民健康档案、健康体检、卫生院及各村卫生站的诊疗、免费测血糖、血压、主动检测等方式发现糖尿病、高血压病患者。
2、糖尿病、高血压病患者的登记，将检出的糖尿病、高血压病患者以及高危人群做登记管理建立糖尿病、高血压病患者管理登记薄，并将所有信息录入卫生服务管理系统进行规范化电子档案管理。
3、糖尿病、高血压病患者的随访管理和转诊，对检出的糖尿病、高血压病患者收集详细的病史，并进行必要的体格和实验室检查，根据《国家基本公共卫生服务规范》2017 版的服务要求进行临床评估，实行分级管理和随防，对糖尿病、高血压病患者实行药物和非药物治疗。
(15篇)有关于慢病工作计划及总结
(15篇)有关于慢病工作计划及总结篇一：慢病工作计划慢性疾病对患者的影响非常大，需要进行有针对性的工作计划来管理和控制。
以下是一个慢病工作计划的示例：1. 目标设定：明确患者的健康目标，如降低血压或控制血糖水平。
2. 沟通与教育：向患者提供相关的健康教育，包括饮食、运动和药物使用等方面的知识。
3. 定期随访：安排定期随访，了解患者的病情变化和康复进展情况。
4. 用药管理：确保患者按时使用药物，并监测药物的疗效和副作用。
5. 饮食管理：根据患者的健康需求，制定适合的饮食计划，包括控制摄入的盐分、油脂和糖分等。
6. 运动指导：制定个性化的运动计划，帮助患者保持适度的运动量并提高心肺功能。
7. 心理支持：提供心理咨询和支持，帮助患者应对慢性疾病的压力和负面情绪。
8. 康复训练：制定康复训练计划，帮助患者渐进式地恢复身体功能。
9. 家庭支持：向患者的家庭成员提供支持和教育，帮助他们理解和协助患者管理慢性疾病。
10. 预防措施：教育患者如何预防并应对慢病的急性发作，如心脏病发作或糖尿病低血糖等。
在执行慢病工作计划时，需要与患者建立密切的合作关系，共同制定计划并评估进展情况。
同时，也需要不断进行数据记录和评估，以便及时调整计划和治疗方案。
篇二：慢病工作总结在这段时间的慢病工作中，我们采取了一系列措施来管理和控制慢性疾病。
下面是一些工作总结：1. 教育宣传：我们开展了丰富的健康教育宣传活动，通过传单、讲座和社交媒体等形式向患者传播了慢性疾病的预防和管理知识。
2. 定期随访：我们建立了随访制度，在患者治疗期间定期与患者沟通，了解他们的病情变化和康复进展。
通过随访，我们可以及时调整治疗方案和提供必要的支持。
3. 用药管理：我们对患者的用药情况进行了监测和管理，确保他们按时使用药物，并监测药物的疗效和副作用。
4. 饮食管理：我们为患者制定了个性化的饮食计划，帮助他们控制摄入的盐分、油脂和糖分等，以降低血压和血糖水平。
慢病工作计划
慢病工作计划随着人们生活方式的改变和人口老龄化的加剧，慢性病已成为影响公众健康的重要问题。
为了更好地管理和预防慢性病，提高居民的健康水平，特制定以下慢病工作计划。
一、工作目标1、提高慢性病患者的管理率和控制率，使高血压、糖尿病等常见慢性病的管理率达到X%以上，控制率达到X%以上。
2、增强居民的慢性病防治意识，通过健康教育和健康促进活动，使居民对慢性病的知晓率达到X%以上。
3、完善慢性病监测体系，及时掌握慢性病的发病、死亡和流行趋势，为制定防治策略提供科学依据。
4、建立健全慢性病综合防控机制，形成政府主导、部门协作、社会参与的工作格局。
二、工作内容（一）慢性病监测1、建立和完善慢性病监测网络，加强对高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等重点慢性病的监测。
2、定期收集、整理和分析慢性病监测数据，及时发布慢性病监测报告，为制定防治措施提供依据。
（二）慢性病患者管理1、对辖区内的慢性病患者进行筛查和登记，建立慢性病患者健康档案，实行分类管理。
2、为慢性病患者提供定期随访、健康体检、用药指导、饮食运动指导等服务，提高患者的治疗依从性和自我管理能力。
3、加强对慢性病患者的并发症筛查和干预，降低并发症的发生率和致残率。
（三）健康教育与健康促进1、开展多种形式的慢性病防治健康教育活动，如健康讲座、咨询活动、宣传资料发放等，普及慢性病防治知识。
2、利用媒体、网络等渠道，广泛宣传慢性病防治政策和措施，营造良好的社会氛围。
3、推进全民健康生活方式行动，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式。
（四）高危人群干预1、对慢性病高危人群进行筛查和评估，建立高危人群健康档案。
2、针对高危人群开展个性化的健康干预，如饮食干预、运动干预、心理干预等，降低高危人群发病风险。
（五）社区综合防控1、加强社区卫生服务机构建设，提高社区慢性病防治能力。
2、开展慢性病综合防控示范社区创建活动，推动社区慢性病防控工作深入开展。
3、建立社区慢性病患者自我管理小组，提高患者的自我管理水平。
2020慢病工作计划参考范文4篇
2020慢病工作计划参考范文4篇Reference model for 2020 chronic disease work plan2020慢病工作计划参考范文4篇小泰温馨提示：工作计划是对一定时期的工作预先作出安排和打算时制定工作计划，有了工作计划，工作就有了明确的目标和具体的步骤，大家协调行动，使工作有条不紊地进行。
工作计划对工作既有指导作用，又有推动作用，是提高工作效率的重要手段。
本文档根据工作计划的书写内容要求，带有规划性、设想性、计划性、方案和安排的特点展开说明，具有实践指导意义。
便于学习和使用，本文下载后内容可随意修改调整修改及打印。
本文简要目录如下：【下载该文档后使用Word打开，按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】1、篇章1：慢病工作计划文档2、篇章2：慢病工作计划文档3、篇章3：慢病工作计划文档4、篇章4：慢病工作计划文档随着生活方式的改变，一些慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，但是要怎么制定好慢病工作计划呢？下面是小泰收集整理的慢病工作计划，欢迎阅读。
篇章1:慢病工作计划文档随着全球化、城市化和老龄化的不断发展，慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威胁我国居民的主要公共卫生问题。
为切实加强并做好我市慢病防控工作，按照国家基本公共卫生服务规范（20XX版）和全国慢病预防控制工作规范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作计划。
一、落实基本公共卫生服务规范1、建立慢病基础信息管理系统。
各区县要认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作，对基层上报的报表进行审核，于每月2日前各区县将上一月慢病工作开展情况上报市疾控中心。
2、规范做好慢病筛查工作。
各区县要督导所辖社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划是指对患有慢性疾病的个体的全面管理，旨在提供持续的照护和
支持，以维持患者的身体健康和生活质量。
1. 建立个体化的治疗方案：根据患者的具体病情和需求，制定符合其个体特点的治疗
方案，包括药物治疗、饮食指导、运动建议等。
2. 定期监测和评估：定期进行健康状况评估，包括体重、血压、血糖等指标的监测，
及时发现潜在问题并调整治疗方案。
3. 教育和宣传：向患者及其家属提供相关疾病知识，教育患者如何正确管理疾病和生
活习惯，促进患者积极参与自己的治疗和管理工作。
4. 管理并减轻并发症：帮助患者预防和减轻慢性疾病的并发症，通过积极干预和控制
病情的恶化，提高患者的生活质量。
5. 多学科协作：建立多学科的协作团队，包括医生、护士、营养师、心理治疗师等，
共同制定治疗方案和提供全面的支持和服务。
6. 持续跟踪和沟通：建立患者档案，定期跟踪患者的治疗效果和生活状况，保持和患
者的良好沟通与互动，及时调整治疗计划。
7. 定期复查和评估：定期安排复查和评估，根据患者的病情和治疗效果调整治疗方案，确保患者的治疗效果和生活质量。
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2020年慢病工作计划
随着生活方式的改变和老龄化的加速，糖尿病、高血压病患病率呈快速上升趋势。
致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康。
并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
根据慢性病防治相关文件的要求及国家基本公共服务规范要求，特制定2020年糖尿病、高血压病防治管理。
一、工作目标
1、大力培训村医对糖尿病、高血压病的管理知识，使村医能够熟练掌握糖尿病、高血压病的管理知识，利用村医对现有糖尿病、高血压病患者及时进行每年至少 4 次面对面随防管理，精准扶贫慢病人员增加4次面对面随访。
原始资料上报卫生院，及时录入。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病、高血压病患者，提高糖尿病、高血压病的早诊率和早治率。
3、对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压。
4、加强糖尿病、高血压病患者的随访管理，提高糖尿病、高血压病的规范管理率和控制率，提高糖尿病、高血压病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病、高血压病并发症的发生。
5、加强健康和健康促进，定期开展糖尿病、高血压病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民糖尿病、高血压病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
5、高危人群防治知识知晓率达 80%
6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果。
7、根据卫生局年初下达的慢病筛查、管理目标数积极的开展慢病工作。
二、糖尿病、高血压病的管理
1、利用建立农村居民健康档案、健康体检、卫生院及各村卫生站的诊疗、测血糖、血压、主动检测等方式发现糖尿病、高血压病患者。
2、糖尿病、高血压病患者的登记，将检出的糖尿病、高血压病患者以及高危人群做登记管理建立糖尿病、高血压病患者管理登记薄，并将所有录入卫生服务管理系统进行规范化电子档案管理。
3、糖尿病、高血压病患者的随访管理和转诊，对检出的糖尿病、高血压病患者收集详细的病史，并进行必要的体格和实验室检查，根据《国家基本公共卫生服务规范》xx 版的服务要求进行临床评估，实行分级管理和随防，对糖尿病、高血压病患者实行药物和非药物治疗。
(1)测量血压、空腹血糖并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L 或血糖≤3.9mmol/L，收缩压≥180mmHg 和/或舒张压≥110mmHg，有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红，持续性心动过速，心率超过 100 次/分钟,体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖、血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者在 2 周内主动随访转诊情况。
(2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3)测量体重、计算体质指数BMI检查足背动脉搏动。
(4)询问患者疾病情况和生活方式, 包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
(5)了解患者服药情况。
三、分类干预
1、对血糖、血压控制满意,空腹血糖值
2、对第一次出现空腹血糖控制不满意，空腹血糖值≥
7.0mmol/L/血压〉140/90mmHg或65岁以上血压《150/90mmhg，药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖、降压药物2 周内随访。
3、对连续两次出现空腹血糖、血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院2 周内主动随访转诊情况。
4、对所有的患者进行针对性的健康教育与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
四、健康体检
1、对确诊的 2 型糖尿病、高血压病患者每年进行 1 次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。
具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
2、对65岁及以上老年人确诊的 2 型糖尿病、高血压病患者每年进行 1 次较全面的健康体检。
体检率达95%。
五、糖尿病、高血压病高危人群的健康指导和干预
1、糖尿病、高血压病高危人群的界定和检出。
按照糖尿病、高血压病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。
2、糖尿病、高血压病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生
活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病、高血压病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
六、一般人群的健康促进
根据辖区人群的健康需求，在本镇广泛开展糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励其改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少糖尿病、高血压病的发生。
1、在镇及各村设健康教育宣传栏并有糖尿病、高血压病防治知识宣传专栏。
制作糖尿病、高血压病防治知识宣传单，通过糖尿病、高血压病健康主题宣传日咨询活动发放。
2、在公共卫生科每季度举办健康教育讲座中最少有 1 次糖尿病、高血压病专题讲坐。
3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血压病防治知识的宣传资料。
开展测血压、血糖活动。
七.糖尿病、高血压病患者中医健康管理
按照社区有关糖尿病管理规范对患者进行健康管理，在糖尿病管理的基础上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少于一次。
八、培训
按照《国家基本公共卫生服务规范》xx版服务要求对村医生进行培训，以提高对糖尿病、高血压病的管理质量。
___估
过程评估
糖尿病、高血压病建档动态管理情况，糖尿病、高血压病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，就诊者的满意度等。
效果评估
糖尿病、高血压病防治知识知晓率，糖尿病、高血压病相关危险行为的改变率，糖尿病、高血压病的血糖、血压控制情况和药物规范治疗情况。
十、督导和考核
1、由卫生院公共卫生科组织督导和考核，每月进行一次对村医的考核，考核意见及时反馈到被检村卫生站，以便及时改进工作。
2、考核指标
1、辖区内糖尿病、高血压病患者的建档率和建档合格率
2、辖区内糖尿病、高血压病患者随访人数和规范管理率
3、参加培训及培训合格率
4、辖区内糖尿病、高血压病防治知识知晓率
5、糖尿病患、高血压病者生活方式改变率
6、糖尿病、高血压病控制率
7.各种活动的记录和归档情况
模板,内容仅供参考。