慢性病年度工作计划
慢性病防控年度工作计划
慢性病防控年度工作计划引言：慢性病是指发病缓慢、病程较长、以及病情反复出现的一类疾病。
随着经济的发展和人口老龄化的加剧，慢性病的发病率逐年增加，给人们的健康和社会发展带来了巨大的压力。
为了做好慢性病的防控工作，必须制定科学的年度工作计划，全面推进慢性病的预防和控制工作。
一、工作目标1. 减少慢性病发病率：通过健康教育、宣传和培训活动，提高公众对慢性病的认识和预防意识，减少慢性病的发病率。
2. 控制慢性病的进展和恶化：加强对慢性病患者的管理和治疗，提高其生活质量，尽可能减少并发症的发生和恶化。
3. 提高社会对慢性病的关注度：通过各种渠道，提高社会对慢性病的关注度，促进社会各界共同参与慢性病防控工作。
二、工作内容1. 健康教育和宣传活动1.1 开展慢性病防控知识培训：组织专家学者对医务人员进行慢性病防控知识培训，提高其慢性病防控水平。
1.2 开展公众健康教育活动：通过宣传栏、健康讲座和媒体宣传等形式，提高公众对慢性病的认识和预防意识。
1.3 发放健康教育宣传资料：制作慢性病防控的宣传手册、海报等资料，向公众免费发放。
2. 慢性病筛查和管理2.1 开展慢性病筛查：利用社区、学校等机构，开展高血压、糖尿病等常见慢性病的筛查活动，发现早期病例，及时干预和治疗。
2.2 慢性病患者分级管理：将慢性病患者按病情分级，制定个性化的管理方案，并通过定期随访和复查，掌握患者病情变化，及时调整治疗方案。
2.3 建立慢性病档案：建立慢性病患者的电子档案，记录患者的基本信息、病史、检查结果和治疗方案等内容，方便医务人员对患者进行管理和诊疗。
3. 提高慢性病治疗水平3.1 健康科普与技能培训：定期组织医务人员进行健康科普和技能培训，提高慢性病治疗水平，掌握最新的诊治技术。
3.2 推广慢性病管理模式：通过推广先进的慢性病管理模式，如健康管理师、家庭医生签约等，提高慢性病患者的治疗效果。
4. 加强科学研究和信息监测4.1 慢性病流行病学研究：开展慢性病的流行特点和危险因素的研究，为慢性病的防控提供科学依据。
创建慢性病年度工作计划
创建慢性病年度工作计划慢性病是指在一段时间内持续存在的病症，如高血压、糖尿病、心脏病等。
它们不仅对患者的生活质量造成影响，而且给社会和经济带来了巨大负担。
因此，建立一份慢性病年度工作计划是非常重要的。
本文将从慢性病的管理和预防、社会支持、医疗资源分配等几个方面进行详细阐述，并制定一份具体的工作计划。
一、慢性病管理和预防1. 提高慢性病的认知率：通过开展多种形式的宣传活动，提高公众对慢性病的认知水平，增加对慢性病预防和管理的重视。
2. 加强慢性病筛查和早期干预：建立慢性病筛查机制，对于高危人群进行定期的体检和相关检查，及时发现和干预慢性病。
3. 改善生活习惯：开展各种形式的健康教育活动，提高公众对饮食、运动和生活习惯的认识，鼓励人们积极参与健康促进活动。
4. 加强医患沟通：通过完善患者管理机制，增加医患沟通的机会，提高患者对疾病的理解和遵从治疗的情况。
5. 加强信息管理：建立健全的信息系统，收集和管理患者的病历和健康记录，为医疗决策和政策制定提供可靠的数据支持。
二、社会支持1. 建立慢性病患者互助组织：通过支持慢性病患者互助组织的建立，提供患者之间的相互支持和经验交流平台。
2. 提供社会援助：建立慢性病患者社会援助体系，对有需要的患者提供经济资助、就业扶持、心理辅导等多方面的支持。
3. 加强家庭支持：通过开展家庭支持项目，帮助患者及其家庭建立应对慢性病的能力，增强对患者的关爱和支持。
三、医疗资源分配1. 调整医疗资源配置：根据慢性病的流行情况和需求，进行医疗资源调整，加强对慢性病的防治和管理。
2. 加强医疗机构的能力：通过提高医疗机构的设备和技术水平，提供更好的诊疗服务和慢性病管理。
3. 完善医保政策：完善医保政策，为慢性病患者提供更大的保障，减轻患者经济负担。
4. 建立互联网医疗平台：利用互联网技术，建立慢性病在线诊疗服务，方便患者进行远程咨询和疾病管理。
具体工作计划：一、慢性病管理和预防1. 组织一次全市范围的慢性病宣传活动，提高公众对慢性病的认知率；2. 建立定期的慢性病筛查机制，对高危人群进行检查和干预；3. 开展健康教育活动，推动公众改善生活习惯，如饮食、运动等；4. 建立医患沟通渠道，促进患者理解疾病和积极遵从治疗；5. 建立健全的信息管理系统，对患者病历和健康记录进行管理和分析。
2024年慢性病工作计划
2024年慢性病工作计划一、背景慢性病是目前全球面临的重大健康问题之一，其包括心血管疾病、癌症、糖尿病、慢阻肺等多种类型。
由于慢性病的长期发展和复杂性，给人们的生活和经济带来了巨大的负担。
因此，制定有效的慢性病工作计划对于保障人民健康、减少经济压力具有重要意义。
二、目标2024年慢性病工作计划的主要目标是：1. 提高慢性病防控意识：通过开展宣传教育活动、举办健康知识讲座等途径，提高公众对慢性病的认识和了解，引导人们关注自己的健康，提高慢性病的防控意识。
2. 提高慢性病早期诊断率：加强早期筛查工作，推动慢性病早期诊断和干预，在疾病发展的早期阶段进行干预，减少疾病的进展和严重后果。
3. 提高慢性病管理水平：建立完善的慢性病管理机制，包括慢性病患者信息管理、定期随访管理、用药指导等。
通过规范管理，提高慢性病治疗效果和患者的生活质量。
三、具体措施1. 加强健康教育宣传：利用各种媒体资源，开展慢性病相关宣传教育活动，提高公众对慢性病的认识和了解。
同时，通过社区、学校等场所开展健康知识讲座，向公众普及慢性病的预防和治疗知识。
2. 完善早期筛查机制：通过开展常见慢性病的筛查项目，提高患者的早期就诊率和早期诊断率。
鼓励人们定期进行身体检查，通过检查数据进行早期干预，减少疾病的发展和严重后果。
3. 建立慢性病管理机制：建立慢性病患者信息管理系统，将慢性病患者的基本信息和病情等数据进行统一管理。
定期对慢性病患者进行随访，了解患者的病情变化并及时调整治疗方案。
对患者进行用药指导，提高患者用药的规范性和安全性。
4. 加强医疗资源建设：增加慢性病诊疗中心和慢性病康复中心的数量和质量，提高慢性病的诊疗能力和康复效果。
加强协作机制，推动多学科综合诊疗，提供全方位的医疗服务。
5. 加强科研创新：加大对慢性病的科研投入，推动慢性病的基础研究和临床研究，提高慢性病的防治水平。
鼓励科研机构和医疗机构合作，开展合作研究项目，共同解决慢性病领域的关键问题。
慢病监测年度工作计划
慢病监测年度工作计划一、背景随着人们生活水平的提高，慢性病发病率逐年上升，严重影响着人们的身体健康和生活质量。
为了有效地掌握慢病患者的病情及治疗效果，及时进行干预和调整，需要建立完善的慢病监测系统。
二、目标1.准确掌握慢病患者的健康状况和用药情况；2.及时发现慢病患者的病情变化，并采取相应措施进行干预；3.提高慢病患者的自我管理能力，促进慢病的控制和预防。
三、具体工作安排1.建立慢病监测档案：为每位慢病患者建立个人监测档案，内容包括个人基本信息、病史、用药情况等。
档案需要定期更新，方便对患者的病情进行跟踪监测。
2.制定监测指标和标准：根据国家标准和相关研究成果，制定出慢病监测的指标和标准，包括血压、血糖、血脂等指标，以及正常范围和异常范围的划分。
确保监测的准确性和科学性。
3.开展常规监测：按照制定的监测指标和标准，对慢病患者进行常规监测。
建立监测小组，由专业人员负责进行监测，包括患者的生活方式、饮食习惯、药物管理等方面的监测。
4.制定监测计划：根据不同慢病的特点和治疗需求，制定监测计划。
考虑到患者的生活习惯和工作时间，合理安排监测时间，确保监测的持续性和全面性。
5.定期数据分析：将监测得到的数据进行整理和分析，及时发现患者的病情变化和不良反应，并根据分析结果制定相应的干预措施。
同时，将数据分析结果反馈给医生和患者，促使医患共同分享治疗决策。
6.个体化健康管理：根据患者的个体化情况，制定相应的健康管理计划。
包括饮食、运动、药物管理等方面的指导，帮助患者提高自我管理水平，更好地控制和预防慢病。
7.建立追踪与干预机制：对于发现病情变化和药物不良反应的患者，建立追踪与干预机制，及时与医生联系，调整治疗方案，并提供相关的健康教育。
8.加强宣传教育：通过宣传和教育活动，提高公众对慢病监测的认识和重视程度。
加强慢病患者的自我管理教育，提高他们的自我认知和健康素养。
四、预期效果通过以上工作安排，预计可以达到以下效果：1.准确了解慢病患者的病情和用药情况，为治疗提供科学依据；2.及时发现患者的病情变化，采取相应措施进行干预，减少疾病的发展和恶化；3.提高患者的自我管理水平，促进慢病的控制和预防；4.加强慢病的宣传教育，提高公众对慢病的认识和重视程度。
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划(三篇)
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。
（一）、加强对慢性病、健康档案的管理：主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。
均需对慢病进行规范化管理。
对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。
1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，糖尿病登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展____次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。
包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。
按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。
2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在____月____日世界卫生日⑵____月____日健康生活方式日⑶____月____日爱牙日，⑷____月____日高血压日⑸____月____日精神卫生日（6）____月____日脑卒中日宣传，（7）____月____日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。
同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。
3.居民健康档案的管理：中心与辖区____个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。
并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。
4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。
2024年慢性病管理工作计划
2024年慢性病管理工作计划一、引言慢性病的防控一直是医疗卫生工作的重点之一，随着社会发展和人口老龄化的加剧，慢性病的发病率和死亡率也在不断上升。
为了更好地管理和控制慢性病，降低患者的病情和死亡风险，提高生活质量，需要制定一份详细的慢性病管理工作计划。
本文将按照时间顺序，详细介绍2024年慢性病管理工作计划。
二、建立慢性病患者档案数据库为了更好地掌握慢性病患者的基本情况和管理情况，我们将建立慢性病患者档案数据库。
通过收集慢性病患者的个人信息、病史、就诊记录等数据，构建完整的档案信息，为后续治疗和管理提供依据。
三、加强慢性病健康教育宣传慢性病的预防和管理需要患者主动参与，了解疾病知识，并采取积极的生活方式和自我管理措施。
我们将加强对慢性病健康教育的宣传，通过举办健康讲座、发放宣传资料等方式，提高慢性病患者和公众的健康意识，增强自我管理能力。
四、定期健康体检和筛查定期健康体检和筛查是慢性病管理的基础工作。
我们将组织慢性病患者定期进行健康体检，包括测量生命体征、检查体格、做必要的实验室检验等，及时了解患者的病情变化，并采取相应的治疗措施。
同时，我们还将进行相关疾病的筛查，早期发现和干预疾病，提高治疗效果和生活质量。
五、建立慢性病管理团队慢性病管理需要多学科的协作和专业团队的配合。
我们将组建慢性病管理团队，包括专科医生、护士、社会工作者等，共同参与患者的治疗和管理工作。
团队成员将根据各自的专业特长，提供全面的医疗和护理服务，为患者提供定期随访、药品管理、病情评估等服务。
六、推广远程医疗技术随着信息技术的发展，远程医疗已成为一种创新的医疗模式。
我们将积极推广远程医疗技术，通过互联网和移动通信设备，实现慢性病患者与医生的在线交流和远程监测。
患者可以随时随地咨询医生并获得相关指导，提高慢性病管理的效果和便利性。
七、加强健康管理平台建设为了更好地管理慢性病患者，我们将加强健康管理平台的建设。
通过建立慢性病管理信息系统，实现患者档案的电子化管理、患者信息的共享和传递等功能。
2024年慢性病管理工作计划范文
2024年慢性病管理工作计划范文引言：随着社会的发展和人们生活水平的提高，慢性病在人口中的比例也呈现逐年增长的趋势。
慢性病不仅给患者的生活带来了巨大的负担，同时也给整个社会健康产业带来了巨大的挑战。
因此，慢性病管理的重要性日益凸显。
本文就2024年慢性病管理工作进行规划，旨在控制慢性病的发病率，提高患者的生活质量，达到社会健康目标。
一、背景分析1.1 慢性病的概念和特点慢性病是指病程较长、发展较缓慢的一类疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
慢性病的特点是病程长、需要长期治疗，容易复发和加重，对患者的身体和心理造成较大的影响。
1.2 2024年慢性病管理的背景和意义在我国，慢性病已成为健康问题的重要组成部分。
根据统计数据显示，我国慢性病患者超过3亿人，其中高血压、糖尿病、心脏病等慢性病在人口中的比例不断增加。
慢性病不仅给患者的生活质量造成了很大的影响，同时也造成了巨大的医疗负担和社会经济负担。
因此，加强慢性病管理，控制慢性病的发病率，提高患者的生活质量，已成为亟待解决的重要问题。
二、目标和指标2.1 目标通过加强慢性病管理，控制慢性病的发病率，提高患者的生活质量，达到社会健康目标。
2.2 指标（1）慢性病的发病率和死亡率：减少慢性病的发病率和死亡率，提高人民群众的健康水平。
（2）患者的满意度：提高患者对慢性病管理工作的满意度，增强患者的主观幸福感。
（3）医疗资源利用率：提高医疗资源的利用效率，减轻医疗负担，优化健康资源配置。
三、具体工作计划3.1 建立慢性病管理机制（1）完善慢性病管理的法律和政策体系，确保慢性病管理工作的顺利进行。
（2）建立多部门联动机制，促进卫生、医疗、教育等部门之间的合作，形成慢性病管理的整体合力。
3.2 加强慢性病的宣传教育（1）加大慢性病预防的宣传力度，提高公众对慢性病的认识和重视程度。
（2）加强慢性病管理知识的培训，提高医务人员的慢性病管理水平。
3.3 建立健全慢性病管理体系（1）建立慢性病档案和相应的信息系统，实现患者的个性化管理和精准服务。
2024年慢性病工作计划
2024年慢性病工作计划慢性病是指持续时间较长、发展缓慢的疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病和癌症等。
据世界卫生组织的数据显示，慢性病已成为全球主要的健康威胁，导致大量死亡和残疾。
因此，制定有效的慢性病工作计划，对于提高人民健康水平，减少疾病负担，具有重要意义。
2024年慢性病工作计划的目标是通过综合性的措施，降低慢性病的发病率和死亡率，提高患者的生活质量。
下面将详细介绍2024年慢性病工作计划的具体内容和措施。
1. 提高慢性病防控意识通过开展健康教育活动，提高公众对慢性病的认识和防范意识。
在学校、社区、医院等场所开展健康讲座和宣传活动，普及慢性病的相关知识，引导公众养成健康的生活方式，减少慢性病的发病风险。
2. 加强慢性病筛查和管理建立健全的慢性病筛查体系，开展常见慢性病的筛查工作，及早发现患者，采取有效的管理措施。
加强对慢性病患者的管理和随访，提高患者的依从性和治疗效果。
3. 促进健康生活方式制定并推广健康生活方式指南，引导公众养成良好的生活习惯，如戒烟限酒、合理饮食、适量运动、保持正常体重等。
鼓励人们积极参与健康促进活动，提高整体健康水平。
4. 加强慢性病医疗服务优化慢性病医疗服务体系，提高医疗资源配置和利用效率。
加强慢性病医疗团队建设，提升医务人员的专业水平和服务质量。
推广远程医疗技术，提高患者就医便利性和医疗服务质量。
5. 加强慢性病科研和信息监测加大对慢性病的科研投入，开展慢性病的病因和防治机制研究。
建立健全的慢性病信息监测系统，及时掌握慢性病的发展趋势和变化，为政策制定和干预措施提供科学依据。
6. 强化政策保障和跨部门合作加强慢性病防控政策的制定和实施，建立健全的慢性病防控工作机制。
加强卫生、教育、体育、食品药品监管等部门之间的协作，形成合力，共同推进慢性病防控工作。
通过以上措施的实施，2024年慢性病工作计划旨在全面提升慢性病防控工作的水平和效果，为人民群众提供更加优质的健康服务，促进全民健康，实现健康中国的目标。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
慢性病年度工作计划【篇一：2015慢性病管理工作计划】2015年健康教育、慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区2015年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：一、老年人管理、督导1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。
2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。
3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。
对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
二、高血压管理、督导1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。
2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。
4、管理人群血压控制情况。
三、糖尿病管理、督导1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。
2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。
4、管理人群血糖控制情况。
四、重性精神病管理、督导1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。
2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于4次。
3、对重性精神病患者进行健康检查。
在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。
内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行1次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练；发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。
五、健康教育1、针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教育宣传信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教育咨询服务，在醒目位置设置健康教育宣传栏并定期更新内容。
2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康知识讲座，讲授健康素养基本知识和技能，指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。
3、针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传教育。
六、死因监测管理、督导1.辖区内上报死亡人数达标率是否有6‰。
2.辖区内上报死亡及时率是否大于50%。
3.辖区内上报死亡报告完整率是否大于95%。
【篇二：慢病管理工作计划(共9篇)】篇一：2012慢病管理工作计划2012年度慢病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。
根据无锡市惠山区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。
一、工作目标： 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网络直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务站为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，建立惠山区疾控中心管理、评价，社区卫生服务中心诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标： 1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于 40%； 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案。
三、高血压工作目标： 1、发现并至少登记高血压患者 100 名；2、对至少20 名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；3、发现并至少登记高危人群 20 名；4、高危人群每年至少测 1 次血压得比例达 50%；5、对高危人群的干预有记录及效果评价；6、35 岁以上居民 3 年至少测 1 次血压得比例达 60%； 7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
四、糖尿病工作目标：1、发现并至少登记糖尿病患者 30 名；2、至少对其中 15 名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；3、发现并登记高危人群 10 名，每年至少测 1 次血糖的比例达 40%； 4、高危人群防治知识知晓率达 60%；5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划：建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。
建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
2、高血压、糖尿病的管理（１）、高血压、糖尿病的检出：利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
（２）、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者以及无锡市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
（３）、高血压患者的随访管理和转诊：对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。
对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。
当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。
帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
（４）、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。
当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。
帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
3、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：（１）、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
（２）、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
4、社区一般人群的健康促进：根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
（１）、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
（２）、在社区每月举办 1 次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
(３)、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
(４)、在社区开展免费测血压、血糖活动。
六、培训按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七、评估１、过程评估：高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
２、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
八、督导和考核 1、各社区卫生服务站要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
2、考核指标（１）、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；（２）、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；（３）、社区医务人员的培训及培训合格率；（４）、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率； (５)、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；(６)、高血压、糖尿病控制率； (７)、工作制度制定和实施情况；种活动的记录和归档情况 (８)、各篇二：2011慢病管理工作计划长流乡卫生院2012年慢病管理工作计划隋着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。