护理查房记录书写规范要求
护理查房礼仪及位置、内容、记录方法
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护理查房的流程（二）
护理体检：主查人向病人及家属解释查房的目的， 取得配合。主查人根据责任护士的报告和护理病 历记录情况对病人进行详细询问，通过与患者交 流，运用视、触、叩、听、问诊对病人做针对性 的体格检查，并做示范性的体格检查动作，以了 解患者生命体征，为分析判断护理问题打下基础， 分析护理问题准确性，护理措施正确性、及时性、 有效性、护理记录完整性、健康教育工作开展情 况，患者对护理工作意见和建议。检查完毕回办 公室讨论 。
床尾为→配合护士、查房车及用物。
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二、在办公室护理查房讨论时的礼仪位置
主查人位于会议桌一端的正中；如为总护士长或护理部主任查房， 总护士长或护理部主任应就坐于主查人左侧（中国以中为尊，以
左为尊；国际礼仪：以右为尊），高年资护士应座前排。
总护士长 护理部主任
护士长
总护士长
责任护士→高职称护士→低职称护士→实习护士
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护理查房是检查护理质量、落实规章 制度、提高护理质量及护理人员业务 水平的重要措施，其内容包括基础护 理的落实情况、专科疾病护理内容、 心理护理、技术操作、护理制度的落 实。
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护理查房的目的
解决临床护理工作中的问题，不断提升 专科护理内涵和质量，提高护士的专业 能力，保持护理工作的连续性。
振动。
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护理体查方法（四）
听诊：
1、直接听诊法 2、间接听诊法
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护理体查方法（五）
嗅诊：
呼 吸：烂苹果味→糖尿病酮症酸中毒； 大蒜味→有机磷农药中毒 酸馊味→ 消化不良、胃积食 腥臭味→肺脓肿、支扩并感染
呕吐物：强烈酸味→ 胃潴留 粪臭味→肠梗阻
护理查房记录范文
护理查房记录范文
日期：
患者姓名：
年龄：
性别：
科室：
主诉：
查房医生：
1. 患者一般情况：患者清醒、面色苍白、体位自如、呼吸平稳，语言表达能力良好。
查体所见：神志清楚，生命体征稳定。
2. 体温：患者体温：℃，无寒战，无怕冷。
3. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，无呼吸困难，无咳嗽，咳痰为（颜色、性质等描述）。
4. 心脏：心率：次/分，心律齐，未闻及异常心音。
5. 腹部：腹平软，无压痛，无反跳痛，未见明显包块。
6. 神经系统：生理反射存在，瞳孔对称等大，对光反射正常，
四肢肌力正常，脑膜刺激征阴性。
7. 泌尿系统：尿量正常，尿色为（颜色），无尿频、尿急、尿痛等症状。
8. 皮肤：皮肤无明显异常，无皮肤瘙痒、红肿等症状。
9. 精神状态：与家属交流情况良好，情绪稳定，无焦虑、抑郁等心理症状。
10. 其他：（如有其他需要记录的信息，请在此记录）
诊断：
治疗计划：
查房医生签名：。
护理文件书写规范
护理文件书写规范护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分。
根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文件书写，严格病历管理，严禁任何人伪造、隐瞒、销毁护理文件等资料。
病历归档中的护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、专科护理记录单等。
第一节护理文件书写基本原则与要求一、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
二、护理文件书写使用蓝黑墨水或蓝黑中性笔。
记录者须签全名。
未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业护士的审阅、修改并签名。
采取以下方式签名：老师(注册护士)/学生姓名。
三、护理文件书写应使用规范汉字，简体字。
一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
四、护理文件一律采用中华人民共和国法定计量单位：米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（um）、升（L）、毫升（ml）、千克(kg)、克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、毫米汞柱(mmHg)、厘米水柱(cmH2O)。
五、护理文件应使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
文字简明扼要，时间记录到分钟。
六、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹。
七、各类护理文件眉栏项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院病案号。
八、上级护理人员有责任审查、指导下级护理人员书写的护理文件，并注明日期、签全名。
九、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人）复印、复制。
护理查房记录内容书写护士
护理查房记录内容书写护士引言在医疗护理领域中，护理查房是一项非常重要的工作内容，护士们通过查房记录来记录患者的情况和护理措施，以便医务人员进行及时的评估和处理。
正确书写护理查房记录对于医疗工作的顺利进行起着至关重要的作用。
本文将介绍护理查房记录的内容与书写要点。
查房记录内容护理查房记录应当包括以下内容： 1. 病人基本信息：包括姓名、年龄、性别、住院号等基本信息。
2. 查房时间：记录查房的具体时间，以便追踪病人病情变化。
3. 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征指标，对病人的生理状态有重要参考价值。
4. 主要问题：记录病人当前的主要问题，包括疼痛、恶心、呕吐等症状。
5. 用药情况：记录病人的用药情况，包括药物名称、剂量、给药途径等。
6. 护理措施：记录护士进行的护理措施，包括洗澡、更换床单、测量生命体征等。
7. 医嘱执行情况：记录病人的医嘱执行情况，包括用药、饮食、活动等。
8. 其他信息：记录其他与病人护理相关的内容，如家属沟通情况、病人心理状态等。
护理查房记录书写要点1.准确性：记录内容要真实准确，不能虚假或遗漏重要信息。
2.清晰易懂：书写要规范，字迹清晰，内容简洁明了，便于他人阅读。
3.及时性：查房后应立即记录，避免遗忘或混淆病人信息。
4.客观性：记录内容要客观客观，避免主观感情色彩。
5.保密性：病人信息要严格保密，不得外传。
结语护理查房记录的内容书写对于维护病人安全和协助医护人员进行科学护理具有重要意义。
护士们应严格按照规范要求进行记录，做到准确、清晰、及时、客观和保密。
通过不断提高记录水平，提高护理质量，为患者的康复和治疗提供更好的保障。
妇产科护理查房范文记录
妇产科护理查房范文记录（一）一、目的1、通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。
2、通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。
3、通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。
4、通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。
二、内容和要求1、行政查房内容（１）查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。
（２）查服务态度、规章制度的执行情况。
（３）查岗位职责落实情况。
（４）查护理记录。
（５）查护理操作。
（６）查病房管理。
（７）查护理安全隐患。
要求（１）护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月抽查五个病区，有重点检查内容及反馈、整改。
（２）科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点检查本科各护理单元的工作。
（３）病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。
2、业务查房内容（１）分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。
（２）查基础护理、专科护理落实情况。
（３）结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术。
要求（１）护理部组织每季全院业务查房一次。
（２）病区护士长组织业务查房，一年10次。
（３）科、病区护士长参加医生查房每月4次。
（４）查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。
3、教学查房内容（１）分析典型病例，指导护生运用护理程序。
（２）检查教学计划、教学目标落实情况。
（３）教导或示范护理技术操作。
要求（１）负责教学的护理部副主任应参与护理教学查房。
（２）带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。
（３）护士长安排护生每月参加护理查房一次。
4、夜查房内容（１）掌握全院重危、抢救病人的情况，认真检查病房管理、基础护理、消毒隔离、抢救物品、操作技术、护士素质、遵守劳动纪律、履行岗位职责情况。
（２）指导和解决夜间护理工作中的疑难问题。
要求（１）由全院护士长轮流参加，每晚进行，各科室每周至少被查到2~3次。
护理查房记录内容书写心慌
护理查房记录内容书写心慌引言护理查房记录是医疗工作中非常重要的一部分，它记录了患者在医院接受护理过程中的各项情况和进展。
正确、完整地书写护理查房记录不仅是对患者负责，也是对自己职业的尊重。
然而，对于一些新手护士或护理人员来说，面对琳琅满目的信息，心慌意乱是常有的事情。
本文将就如何正确书写护理查房记录进行探讨。
第一部分：护理查房记录的目的和重要性护理查房记录是医护人员在日常工作中不可或缺的一环。
通过护理查房记录，医护人员可以及时了解患者的病情变化、治疗效果和护理需求，进而及时调整护理措施，保障患者得到有效的护理。
同时，护理查房记录也是医护人员之间沟通交流的重要桥梁，有助于团队协作，提高工作效率。
第二部分：护理查房记录的内容要点护理查房记录应当包括患者基本信息、入院情况、主要护理内容、患者症状变化、医嘱执行情况、护理措施效果等内容。
在书写护理查房记录时，应当注意条理清晰、内容简洁，避免模糊不清或繁琐冗长的描述，便于他人查阅和理解。
第三部分：护理查房记录的书写技巧1.准确记录：要准确记录患者的体征、症状、药物使用情况等内容，避免遗漏信息或误读信息。
2.简洁明了：避免使用过多的“医学术语”，尽量用简洁、通俗易懂的语言描述，方便其他医护人员阅读。
3.按照规范格式：护理查房记录应当按照规定的格式进行书写，例如注明日期、时间、人员等要素，保持统一、规范。
4.及时完整：护理查房记录应当在查房结束后及时书写，并确保记录内容完整详细，不遗漏重要信息。
结论护理查房记录的书写是医护工作中的一项关键任务，准确、及时、清晰地记录患者的相关信息对于医疗工作的质量和效率具有重要意义。
面对繁杂的记录内容，新手护士或护理人员不必心慌意乱，只要掌握好书写技巧，按照规范进行记录，就能够提高自己的书写效率和准确性。
同时，良好的护理查房记录也是对患者和医疗团队的尊重和关爱表现。
愿每位医护人员都能够养成良好的书写习惯，为患者提供更优质的护理服务。
护理查房记录范文
患者姓名：张某性别：女年龄： 65岁床号： 6床住院号： 123456入院日期： 2023年3月15日出院日期： 2023年3月30日主管护士：李某某查房日期： 2023年3月25日一、患者基本信息张某，女，65岁，因“间断性胸闷、气短1个月余”入院。
患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，否认心脏病、肺病等病史。
患者于入院前1个月开始出现胸闷、气短，休息后可缓解，无咳嗽、咳痰，无发热、乏力等症状。
当地医院诊断为“冠心病”，建议转上级医院治疗。
患者及家属要求住院治疗。
二、查房目的1. 了解患者的病情变化，评估患者的生命体征。
2. 检查患者的治疗依从性，了解患者对疾病知识的掌握情况。
3. 观察患者的心理状态，提供心理支持。
4. 指导患者进行日常护理，预防并发症。
三、查房内容1. 生命体征患者体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：135/85mmHg。
患者生命体征平稳，无异常。
2. 病情评估（1）患者目前症状：患者自述胸闷、气短症状有所缓解，但仍时有发作，休息后可缓解。
夜间睡眠良好，食欲尚可，大小便正常。
（2）治疗情况：患者入院后，遵医嘱给予抗血小板聚集、降血压、降血糖等治疗。
患者对治疗依从性良好。
（3）并发症预防：患者目前无并发症发生，但需注意预防心血管事件的发生。
3. 护理措施（1）饮食护理：给予患者低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免刺激性食物，戒烟限酒。
（2）用药护理：遵医嘱按时给药，观察药物疗效及不良反应。
（3）心理护理：与患者进行沟通，了解其心理需求，给予心理支持，减轻焦虑情绪。
（4）康复护理：指导患者进行适量运动，如散步、太极拳等，增强体质。
4. 患者教育（1）疾病知识教育：向患者及家属讲解冠心病的相关知识，提高其对疾病的认识。
（2）用药指导：告知患者药物的名称、剂量、用法及注意事项。
（3）自我管理：指导患者进行自我监测血压、血糖，学会自我调整生活方式。
四、查房结果1. 患者病情平稳，症状有所缓解，治疗依从性良好。
医院护理查房记录(模板)
记录人
查房形式
查房题目
查房目的
参加人员
参与人自签，不能代签。
查房内容
如果为个案查房必含：1患者基本信息2.患者症状体征及阳性化验及检查3.救治全过程。（以上3点可简写）4.按照护理程序完成的护理过程（评估--诊断--计划--实施--评价）（此处为重点）
如果为其他内容,根据情况而定。
讨论
书写要点：
1.关于查房内容的各层级护士讨论发言，应该体现不同层级护士对问题认识，尽量引入相关知识或理念的新进展。
2.护士长和高层级护士应该就讨论内容作出补充和总结。
查房
存在问题
1.关于查房内容、形式及讨论方面存在的不足。
2.查房组织全过程（人员参与、环节设计等方面的）不足。
改进措施
紧扣上述存在的问题的改进措施，务必有的放矢，具有针对性和可操作性，忌空话和套话。
效果评价
1.针对存在的问题，逐条客观评价（改进的就写已改进，未改进者写明原因，持续改进）
2.此栏应隔一段时间，确实改进后再填写，不必为了完整而即可填写，致失去真实性。
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护理查房记录书写规范要求
护理查房记录的主要内容
鉴于护理查房记录的重要意义，各级护理管理者对于护理查房记录应认真重视，在进行查房记录前，应对记录护士进行指导培训，使之掌握查房记录的程序、要点及应达到的质量要求，从而起到查房记录应有的资料作用。
护理查房记录应重点突出，记录精练，不要泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以下重点内容记录下来即可。
护理查房记录应包括的重点内容
时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。
责任护士的报告
(1)病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间。
(2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。
(3)病人现存的护理问题、重要的护理措施。
(4)需要查房解决的问题。
(5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。
(6)病人提出的问题。
(7)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。
(8)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、
前瞻信息介绍。
护理查房记录的意义
护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。
在护理质量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。
所以，护理查房记录的质量可以反映一个护理单元的病人护理质量，反映护理单元整体护理水平，也是执行规范护理质量控制的依据。
所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证查房记录的质量。
护理查房活动应进行书面记录，该种记录属于医疗文件中的主观记录，病人不可以复印，也不能做为举证的证据，但是它是医疗护理活动的一部分，应在相应的时段中保存，原则上应与其他护理文件一样保存两年时间，作为护理病人观察病情及效果，制定护理措施的依据，做为护理科研的资料。
更重要的可做为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。
护理查房记录的作用
由于护理查房在医疗活动中的重要意义，护理记录则是这种高级护理活动的文字记载，无论是对病人护理措施的保证作用，还是在护理质量的控制中，护理查房记录都是重要的文字记载，是下一步护理措施修正的依据，也是护理
质量控制中查看判断护理查房质量的依据。
所以护理查房的文字记载应科学完整，应如实地记录查房的指导意见、下一步应实施的护理措施。
它能将查房者的学识水平、指导能力、查房的真实情况及效果充分表1 现在记录中，使之达到高度再现护理查房真实情况及结果的目的转载请注明出自中国护士网详细出处参考: /2010-02-26/1551.html。