湖南省特药使用申请表
新特药申请表&评审表
新特药申请表商品名剂型规格医保类型甲类招标类型中标品种中标价格乙类非中标品种非中标价自费中标编码：生产企业业务联系人联系电话主要用途与适应症与本院同类药品比较情况建议淘汰品种药物性价比申请人（临床医师）签名：年月日临床科室意见临床科室主任签字：年月日药剂科意见科室主任签字：年月日医院药事管理委员会意见业务院长签字：年月日集团药管部意见集团主管领导审批填表要求：字迹工整清楚，填写完整，对填写不完整的不予以受理。
备注：申请人申购产品,如在三个月发生产品滞销等现象,所剩产品直接由申请人负责清货,无法清货的直接扣除申请人绩效。
新药、特药形式筛查（评审）1.合法经营：□营业执照□许可证□委托书□身份证□GMP（GSP）证2.报备文件合法：□新药证书□生产批件□批准文号□注册商标批件□包装□标签说明书□价格批准文件（□企业□国家零售价：实价：扣率％：）3.质量文件齐全：□《药品质量保证书》、□法定质量标准、□法定检验报告4.是否有失效的证书、批件等文件：□有□无；与年月日补其。
5.品种费别等：□自费、□甲类、□乙类、□（）线抗菌药物、□招标品种6.查HIS系统同类品种名称与规格：结论：□符合要求□资料不齐全□不能提供有效资料签名：年月日优选品种：①医保品种；②质优价廉；③仿制药质量标准有提高；④优选国家批准的新药，“增加规格的品种”次选；⑤与医院有长期合作且未发生过任何不良事件的。
严控品种：①质量标准有缺项的。
②药名、外观与医院的同类品种极其相似，易混淆的；③辅助药品、同类品种多的。
④严格管理的二～三线抗菌药物。
不采用品种：①曾发生过严重质量事件的厂商生产的品种；②疗效不确切，作用机理不清楚的；③国家通报有严重不良反应；④外国禁用的；⑤厂家、业务人员或供应商在我院有不良记录。
结论：□是优选品种第项；□是严控品种第项；□是不采用品种第项签名：年月日。
基本医疗保险特殊药品使用申请表
/商品名
药品规格及
每月用药量
病情摘要（注明使用此药的必备检查或检验项目结果）：
用药剂量、疗程：
经治医师： 科主任：
年 月 日
定点医疗机构医保科意见：
盖章
年 月 日
基本医疗保险特殊药品使用申请表姓 名源自性别年龄单位
身份号码
联系电话
人员类别
在职□ 退休□
疾病诊断
本次申请
用药情形
□住院治疗中使用
□首次申报门诊特殊慢性病待遇
□已取得门诊特殊慢性病待遇，病种名称：
□门诊特殊慢性病特殊药品待遇资格年审
本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。
承诺人：
年 月 日
湖南省特药申请书
尊敬的湖南省药品监督管理局：您好！我单位（以下简称“申请人”）根据《湖南省特药管理办法》的相关规定，现就申请将某药品纳入湖南省特药目录事宜，特向贵局提交如下申请书：一、申请人基本信息单位名称：×××医药有限公司法定代表人：×××住所地：×××市×××区×××路×××号联系电话：×××-××××××××电子邮箱：×××@×××.com二、药品基本信息药品名称：×××（商品名）通用名称：×××（化学名）批准文号：国药准字×××××号生产企业：×××制药有限公司剂型：×××剂规格：×××mg/粒药品类别：×××类三、申请理由1. 药品疗效显著：×××药品经过多年的临床应用，证实其具有显著的疗效，对×××疾病的治疗具有显著的优势，能有效提高患者的生活质量，降低死亡率。
2. 药品安全性高：×××药品在临床试验和上市后监测中，显示出良好的安全性，不良反应发生率低，适用于广泛的患者群体。
3. 药品临床需求大：×××疾病在湖南省范围内具有较高的发病率，患者数量庞大，目前市场上尚无特效治疗药物，×××药品的上市将填补这一空白。
特殊使用级抗菌药物申请表B5
特殊使用级抗菌药物申请表
基本情况 科室： 诊 断 1. 4. 申请药品 □氨曲南 通用名 用药目的 □治疗性用药 用法用量 及建议疗 程 感染情况 部位： T：U WBC： 病原学检 是否已送病 是□ 查 原学检查 患者姓名： 2. 5. □亚胺培南/西司他丁 □万古霉素 住院号： 3. 6. □其他 8 4 7 2
注：如申请时，药敏结果未出，请将药敏试验结果在3-5日内交至门诊药房。
□预防性用药（预防用药<≤2天用量）
9 ℃ ×109/L,NEU%: 否□ 否□ 是□ 否□ 9
Байду номын сангаас
病原菌： 是否已有细 是□ 菌培养及药 敏结果 所申请药物是否对该病原菌敏感 已用 抗菌药物
药物品种 选择理由 申请医师签名： 日期： 科主任或副主任医师以上签名： 日期： 9 9
专家会诊 意见 会诊专家签名： 发药人： 日期： 发药日期：
特殊使用级抗菌药物申请表
科室：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
主要诊断：
申请使用药物
名称：
规格：
每日用量：
数量：
申请用药理由
○预防性用药：（）
○治疗性用药，感染部位：_______________________
○经验性用药：（）
○根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：
_____________________________________________________
会诊医师：______________________
○其它：
申请医师：
科室主任：
申请日期：
药剂科审核人：
发药日期：
注：
1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则抗菌药物临床应用管理小组不予审批；
2.申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科室主任签名；
3.本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、盐酸去甲万古霉素。
基本医疗保险特殊门诊药店申请表
上线时间 数据库启用时间
维护运营商 经办机构层级
我机构自愿申请成为湖南省省本级城镇职工基本医疗保险特殊门诊药 店，愿意为省本级参保职工提供规范、优质的特门购药服务，并遵守湖南省 ห้องสมุดไป่ตู้本医疗保险相关制度和规定，合法经营，规范服务，如有违规违约行为， 愿意承担相应责任。
申报单位意见
（单位印章）
（法人代表印章/签字）
年月日申报单位意见单位印章法人代表印章签字我机构自愿申请成为湖南省省本级城镇职工基本医疗保险特殊门诊药店愿意为省本级参保职工提供规范优质的特门购药服务并遵守湖南省基本医疗保险相关制度和规定合法经营规范服务如有违规违约行为愿意承担相应责任
基本医疗保险特殊门诊药店申请表
机构名称
地址
邮编
开业时间
营业面积
药店类型
经办人签字： 申请时间：
年月日
经营范围
法定代表人
联系电话
医保负责人
联系电话
经办人
联系电话
营业执照统一信用代码
药品经营许可证号编号
POS机商户编号
终端编号
特门服务区药品配备情况
西药
中成药
特门服务区工作人员情况
姓名
岗位
资格证编号
仓库面积
中药饮片 本人签名
计算机系统情况
系统名称 是否有完善的进销存数据库 是 否
开发商 是否是医疗保险协议机构 是 否
湖南省特药使用申请表
申请日期：年月日
姓名
性别
相片
医保卡号
年龄
身份证号
联系电话
人员类别
职工医保□居民医保□新农合医保□
参保属地
市区（县）
工作单位
就诊医疗机构
特药协议药店
申请人签字（患者本人）：
以上内容由患者本人或监护人填写
疾病诊断
确诊时间Βιβλιοθήκη 年月日申请使用特药名称
医疗机构意见
申请依据：
特药用法用量：
责任医师签章：医院盖章：
年月日
医保经办机构（大病保险承办机构）意见
经办人：
医保经办机构
（大病保险承办机构）盖章：
年月日
注：1.本表一式三份，医保经办机构、大病保险承办机构、参保患者各持一份。
2.需提供的材料：身份证复印件、疾病证明书原件、相关医疗文书（基因检测（必要时）、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）等材料。
3.本表由参保患者提交医保经办机构。本表私自涂改或复印无效。
湖南省2024年特殊门诊药店申办流程
湖南省2024年特殊门诊药店申办流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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责任医师签章： 医院盖章：
年 月 日
医保经办机构（大病保险承办机构）意见
经办人：
医保经办机构
（大病保险承办机构）盖章：
年 月 日
注：1.本表一式三份，医保经办机构、大病保险承办机构、参保患者各持一份。
2.需提供的材料：身份证复印件、疾病证明书原件、相关医疗文书（基因检测（必要时）、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）等材料。
3.本表由参保患者提交医保经办机构。本表私自涂改或复印无效。
湖南省大病保险特药使用申请表
申请日期： 年 月 日
姓名
性别
相片
医保卡号
年 龄
身份证号
联系电话
人员类别
职工医保□ 居民医保□ 新农合医保□
参保属地
市 区（县）
工作单位
就诊医疗机构
特药协议药店
申请人签字（患者本人）：
以上内容由患者本人或监护人填写
疾病诊断
确诊时间
年 月 日
申请使用
特药名称
医疗机构意见
申请ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ据：