病历书写竞赛评分标准
病历质量考核评分标准
未按时间要求书写，缺一次扣 2 分； 上级医师无冠签一处扣 0.5 分； 重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣 2 分； 重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分；
缺出院前一天记录扣 5分； 记录内容缺一项扣 0.5分
缺上级医师首次查房记录一次扣 10分； 记录不规范一处扣 0.5分； 内容记录不全一处扣 0.5 分； 上级医师查房记录无冠签一处扣 1分
8.家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况 9.病史记录要求陈述者签字及注明签字时间 10.体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部 (包括眼、耳、鼻、口)；颈部；胸部(包括胸廓、乳房和肺、心的视、 触、叩、听)；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖 器；脊柱；四肢；神经系统的检查。要求体格检查系统全面进行记录， 各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。专科情况：手术科室 要求有专科情况，(特殊专科按专科要求检查记录)。
病历质量考核评分标准
项目 质量要求 1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译 名的症状、体征、疾病等可以使用外文。 2、严禁涂改、伪造病历 3、修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签 名 4、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等） 书写 基本 5、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替 原则 他人签名 6、医疗记录与护理记录内容相一致 7、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致 8、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致 9、病历内容应客观准确不得互相矛盾 不符要求一处扣0.5分 涂改（涂、刮、粘、贴、擦）一处扣10分，有伪造行为， 扣26分 修改不规范，一处扣2分 病历单一般项，填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5 分 各种记录医师、护士未签全名或签名不能辨认，一处扣 0.5分；记录缺医生、护士的亲笔签名或非本人签名，一 处扣5分 医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分 诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分 病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处 扣5分 病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分 缺陷及扣分 扣分原因 实扣分
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
病历书写质控考核评分标准
附件1：病历书写质控考核评分标准
住院病历考核说明：
1.本标准适用于对全院各科室的病历质量评价，包括对病历的环节质量评
价和终末质量评价。
2.检查终末质量时在病案室归档病案中随机检查，检查环节质量时在临床
现诊病历中随机抽查。
3.病历满分为100分：大于等于90分为甲级病历，75-89.9分为乙级病历，
小于75分为丙级病历；
4.评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；
5.三级医师查房是指临床医疗查房（特殊专科无副高以上职称的，可以只
作两级医师查房）。
6.病历中的护理部分按护理质量进行评估。
7.病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理。
医院病历评比评分标准
围
手
术
期
记
录
10分
每例手术必须书写术前小结及手术记录，由术者或第一助手（术者签名）书写；手术者术前一天应有查看患者记录；手术安全核查记录由手术者、麻醉师及手术巡查护士于手术前共同完成并签名；麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成并签名；术后病程记录由参加手术者完成，记录术后患者生命体征情况及术后注意事项；术后连续三天每天至少一次病程记录
出院
记录
6分
一般情况齐全，诊疗经过详细具体，手术病例应包括手术时间、术式、麻醉方式、伤口愈合情况及病理结果等，出院医嘱要具体空项一处扣0.5分；诊疗经过不具体扣3分；出院医嘱不具体扣2分。无出院记录视为不合格病历
入院
记录
14分
（包括再入院记录）由住院医师书写，在患者入院24小时内完成。一般项目缺项一处扣0.5分；主诉不规范、不简要、时间不确切、现病史症状不系统一处扣2分；主诉与现病史不一致扣2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切一处扣1分；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征一处扣2分，专科情况无扣2分，过简扣1分；主要诊断不规范扣2分
首次查房不及时扣3分，无分析扣2分，分析不到位扣1分；病历出现明显缺欠而无主治审核纠正扣3分
主任医师
5分
病人入院72小时内有主任查房，需在指导临床诊断与治疗中有明显作用，查房内容要体现其专业水平
查房不及时扣3分；无分析扣2分；分析不到位扣1分。
病历中出现的明显缺欠无主任医师审核纠正扣2分
无上级医师查房视为不合格病历
病情变化未向患方交代，或记录无内容及无患方签字一处扣3分；病情交代有记录，但无患方签字一处扣2分；输血、使用自费项目或药物、重要及特殊检查或治疗未征得患方同意并签字一处扣2分；非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书扣2分；各种协议书、手术同意书不规范或不恰当扣3分；放弃抢救、自动出院无患方签名或无明确后果告知一处扣2分
病历质量评分、分级标准与奖罚措施
病历质量评分、分级标准及奖罚措施一、分级标准及奖罚措施1 、优秀病历 : 评分≥98 分 ,且符合入选条件 ,经医务处组织专家评审认定,每份奖励人民币元。
2 、甲级病历 : 评分≥90 分。
科室甲级病历率连续3 个月 <90% , 扣除科室奖金人民币元3 、乙级病历 : 评分≥70 分 , 且 <90 分。
每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。
4 、丙级病历 : 评分 <70 分。
每份丙级病历扣除科室奖金人民币元，主要责任人到医教部学习病历书写规范三个月。
5 、病历中 , 属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，相关科室共同承担。
如有一份“ 有多科室书写记录” 的病历 , 其评分的扣分处理 :1.各科单独扣分未达到乙级病历 , 合计达到乙级病历的,均作通报,不列入科室乙级病历的统计计算,但要按照分值权重,分别扣除奖金。
2.各责任科室单独扣分达到乙级病历的,纳入责任科室的乙级病历统计和质控, 并分别扣奖。
③凡在上级主管部门组织的检查中,或由院外专家检查中.被评为乙级病历,并通报的,每份扣责任科室奖金元,相关科室按照本条中第①、②条规定承担责任；丙级病历按上述第4条处理。
④其他类型的情况,上报医院质量管理委员会处理。
6 、违反或不认真执行核心制度者,提请医院质量管理委员会讨论，给予行政处罚，记入档案，纳入年终考评、医师定期考核和职称晋升及执业考核的管理。
对于实习期医务人员，按照有关法律法规，执行处罚。
运行病历质量考评细则科室：患者姓名: 住院号：床号：管床医师：终末病历质量考评细则科室：患者姓名: 住院号：床号：管床医师：。
病历书写规范和住院病历考核评分标准
病历书写规范和住院病历考核评分标准病历书写规范及住院病历考核评分标准病历书写基本要求一、病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文扣分标准：一处不符合要求扣1分二、所有内容字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，严禁采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹扣分标准：有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历三、病历应按规定标注页码，各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等）扣分标准：应标注页码的部分空一项扣0.5分填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分四、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名扣分标准：各种记录医师、护士未签全名或签名不能辩认，一处扣0.5分；记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分；有伪造行为，扣26分五、病历书写应当客观、真实、准确，内容不得互相矛盾1、医疗记录与护理记录内容相一致2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致3、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致4、病历内容不得前后互相矛盾扣分标准：1、医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分2、诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分3、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣5分4、病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分丙级病历评分标准一、有涂、刮、粘、贴、擦的，一处即为丙级病历二、有以下缺项的：1、首页；2、出院记录（死亡记录）；3、住院志；4、病程记录：首次病程记录、上级医生查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录；5、术前小结或术前讨论记录;6、输血同意书；7、手术同意书；8、麻醉同意书；9、麻醉记录单；10手术记录；11手术护理记录；12、病检报告单；13、特殊检查、治疗知情同意书；14、医嘱单；15、体温单病历首页中除进修、实习生栏及未输血者“输血栏”不填外均不得空项，其中职业项农村患者填“农民”扣分标准：传染病漏报扣11分；空项或填错一项后0.5分。
病历书写与演讲竞赛评分表 文档
演讲部分
表达能力（15分）
语言表达清楚、通顺、逻辑性强，专业术语使用准确、规范。
演讲时间的掌握（10分）
严格掌握演讲时间，充分利用时间且不超时。
提问环节
回答问题（20分）
问题1：对问题理解准确，不回避问题，回答客观，并能针对问题提出高质量的见解。（针对本病例提问）
病历书写与演讲竞赛评分表
评审模块
内容与分值
评结（15分）
对病历理解是否透切
病史陈述是否完整、准确
病例分析（30分）
中西医理论和循证医学理论依据是否充分、准确
论点是否明确、论据是否充分、分析是否准确、论证是否合理
掌握坚实的中西医基础理论和系统的专业知识
幻灯片制作（10分）
问题2：针对中医病历书写规范提问。
总分：
选手序号：
评委：
病历书写评分标准
病历书写考核评分标准病历书写评分标准共25分1.主诉3分⑴内容全面突出,简明扼要,反映疾病特征,并能导致第一诊断；3分⑵上述内容基本准确,并能导致第一诊断；2分⑶主诉较繁琐,但尚能导致第一诊断；1分⑷不能导致第一诊断；0分2.现病史5分⑴围绕主诉记录发病到就诊之前起病病情、主要症状特点、演变情况、伴随症状、疾病发展变化情况,结合中医十问记录目前情况；5分⑵病史描写内容基本完整,重点欠突出；3分⑶病史内容描写完整,发病原因、主要症状和伴随症状、病情发展、诊治情况、中医十问等又缺项,但不影响诊断；1分⑷病史描写有重要遗漏,发病原因、主要症状和伴随症状、病情警告、诊治情况有中医遗漏或记录错误,影响疾病诊断；0分3.既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史1分⑴病史记录详细完整；1分⑵病史记录欠详细完整；0.5分⑶病史有严重遗漏；0分4.体格检查2分⑴记录顺序规范；2分⑵记录顺序基本规范；0.5分⑶顺序不清,杂乱无章；0分5.辨病辩证依据3分⑴辨病辩证依据充分、完整,思路清晰、有条理,与病例临床资料相一致；3分⑵能基本运用中医辨病辩证分析,与病例临床资料相一致,但辨病辩证依据前全面,或部分欠正确；2分⑶运用中医理论辨病辩证有较大缺陷,或只有少部分辨病辩证正确；1-2分⑷有原则上错误,与病例资料不相符;0分6.西医诊断依据2分⑴诊断依据充分、完整,思路清晰、有条理,与病例临床资料相一致；2分⑵诊断依据全面,但不充分；1-2分⑶诊断依据不全面；0.5-1分⑷无诊断依据0分7.入院诊断2分⑴中西医病名及中医证型诊断准确、全面、规范、完整；2分⑵病名诊断正确,证候诊断欠正确；1.5分⑶病名诊断及证候诊断欠规范、全面、准确；1分⑷诊断不正确；0分8.治法2分⑴准确完整；2分⑵基本准确完整；1.5分⑶欠准确完整；1分⑷有原则性错误0分9.选方用药3分⑴选方、用药和/或选穴、手法准确,药物剂量、用法正确,配伍合理；3分⑵选方、用药和/或选穴、手法基本准确,存在非原则性错误或缺陷,但不影响疗效；2分⑶选方、用药和/或选穴、手法欠准确；1分⑷选方、用药和/或选穴、手法存在原则错误；0分10病历书写2分⑴书写规范,字迹工整,无涂改,无错别字；2分⑵书写基本规范,有涂改和错别字；1.5分⑶书写欠规范,出现多处涂改和错别字；1分⑷书写不规范,且有严重缺页项；0分。
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记录过于简略扣1-2分。
家族史
着重询问家族成员中有无同样疾病的患者，或有无能影响后代的遗传性或传染性疾病。
缺项扣5分
过敏史
着重询问药物过敏、金属过敏、麻醉药过敏、牙科材料过敏等。
缺项扣5分
体格检查
简要记录阳性体征和重要的阴性体征；根检查
要求详细书写。此项记录应完全使用专业术语，记录患者口腔所有阳性体征以及一些重要的阴性体征。
预约复诊
写明确切的复诊时间，减少病人的等候时间。
缺项扣5分。
错别字
每错字扣1-2分。
项目
说明
检查标准
复诊病历
在初诊的基础上适当简化书写；突出病情变化与疗效记载重要的检查结果。包括：主诉、口腔检查、处置、医嘱。
项目必须完全，每项必填，每缺少一项扣5分。
主诉
复诊病历的主诉可简单书写，不需“三要素”都写。如：A.镶牙复诊；B.补牙复诊C.正畸复诊。
但患者有明显的痛苦症状，应记录主要症状、部位及时间。如：A.上一次治疗后，右上后牙一直疼痛；
B.镶牙后，下颌义齿咀嚼疼痛；C.正畸带环，松动两天。
书写不符合要求
扣2分。
口腔检查
根据上一次处置情况，是否达到预期效果。有无新发生的症状，及患者复诊的主诉要求，作针对性或相关性的口腔检查。
无检查内容扣2-3分。
门诊病历质量考评标准
患者姓名： 科室： 医师：
标准分值：100分 点评时间：考评结果：
项目
说明
扣分标准
初诊病历
包括：主诉、现病史、即往史、家庭史、过敏史、口腔检查、辅助检查、诊断、治疗方案、处置、医嘱、预约复诊
项目完全，每项必填，每缺少一项扣5分。
主诉
用患者的语言，简明扼要的记录患者感觉最明显、最痛苦的主要症状和持续时间，记录时症状、部位、时间完整，不超过20字
记述不明确，叙述层次不清楚，不能反映主要疾病发展经过及诊疗过程扣1-5分
即往史
指患者以前的健康状况和曾患疾病，分为口腔疾病即往史和系统疾病即往史。口腔疾病即往史：主要询问以前对局部麻醉药及拔牙手术的反应，是否接受过牙周治疗、口腔手术、正畸治疗、根管治疗、修复治疗等。系统疾病即往史：着重询问心血管系统、内分泌系统、肝肾疾病等。
主次排列颠倒扣1分；
诊断用语不规范扣2分；
未在难以确定的诊断名称后加“？”，扣2分。
治疗方案
根据诊断和检查，给出一种或多种治疗方案，供患者选择。
方案制定不合理扣2分。
处置
在处置中写明患者选用哪种治疗方案，规范操作，正确处置。
处置操作不规范扣2分
医嘱
根据不同病种，给出相应的医嘱
医嘱过于简略扣2分。医嘱与病种不符合扣5分。
处置
规范操作，正确处置。
不规范操作扣2分
医嘱
根据不同治疗情况，给出相应的医嘱。有需要再次复诊的写明预约复诊时间。
医嘱与病种不符合
扣1-5分
复诊病历评分标准
A.一周来左上后牙遇冷热痛；
B.右上后牙缺失半年，要求固定义齿镶复；
C.右下后牙松动二个月，要求拔除；
D.牙齿不齐，影响美观，要求矫治。
正畸学主诉：为患者就诊的主要目的和要求，解决的主要问题。《口腔正畸学》在写法上没有时间要求。
缺项扣5分;
主诉的三要素，每缺一项扣2分。主诉超过20字扣2分
现病史
记述从发病到就诊前的详细过程，即发生、发展、演变和治疗的情况。简述疾病发展经过，诊疗过程，及重要的鉴别诊断。
书写过于简单，检查不全面扣2-3分。
辅助检查
记录就诊前在其他或本医疗机构进行的检查结果
缺项扣5分
诊断
诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范；诊断难以确定的、应在诊断名称后加“？”一位患者可能有多种疾病存在，不要漏项，要一一列出。如牙列缺损、22龋齿、牙周炎、Angle类错牙合畸形等。
诊断不确切，依据不充分扣5分；