南昌大学医院体格检查表
体 格 检 查 表
姓名
性别
出生
实际年龄
婚否
半
身
脱
帽
相
片
医院骑缝章
文化程度
籍贯
原毕业学校
或工作单位
既往病史
家庭病史
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右Hale Waihona Puke 辩色力医生意见左
左
沙眼
右
其他眼疾
左
耳
听力
右公尺
耳
疾
左公尺
鼻
嗅觉
鼻
疾
咽喉
唇腭
口吃
齿
龋齿
缺齿
齿槽脓漏
其他
外
科
身长
公分
胸围
公分
皮肤
医生意见
体重
公斤
呼吸差
公分
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平足
泌尿
生殖
肛门
疝
其他
内
科
血压
毫米水银柱
心率
次/分
医师意见
发育及营养情况
神经及
精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝
脾
腹部
器官
其他
化验检查
化验员签字
胸部X
线透视
医师签字
其他检查
检查
结论
负责医师签名（盖章）
审查单位
意见
审查单位签名（盖章）
备考
200年月日
医院体格检查表
唇腭
龋齿
缺齿
口吃
外
科
身长
厘米
体重
千克
皮肤
医生签名：
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平跖足
关节
其他
医院体格检查表
内
科
血压
/
心率
次/分
医生签名：
营养及发育
状况
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
肾
其他
化验检查
（要附化验单据）
血常规
尿常规
肝功能
肾功能
血脂血糖
乙肝
心电图
医师签名：
B超
医师签名：
体检结论
主检医师签名（盖章）：
姓名
性别
出生年月日
文化程度
民族
职业
身份证号
婚否
籍贯
邮政编码
现详细
通讯处
工作单位
既往病史
（以上由受检者本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼
视力
右：
矫正
视力
右：矫正度数：
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：
红、绿、紫、兰、黄
其他
耳
听力
右：米
耳疾
左：米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
年月日
医院意见
体检医院（盖章）年月日
备注
体格检查表样本
医师意见
科
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
签名：
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见
签字：
发育及
营养状况
神经及精神
肺 及
呼吸道
心脏及
血 管
腹 部
器 管
肝
脾
其 它
化验检杳
（要附化验单据）
血
肝功
乙肝
五项
胸部放射线
检 查
医师签字：
其他检查
体检结论及意见
医师签字（盖章） 体检医院（盖章）
备 注
体检日期:
年 月曰
体格检杳表
姓
名
性别
出
生
年月
日
半免身冠一相
寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
裸眼：右 左 色觉
医师意见
视力
色觉
眼
矫正：右 左 单色识别能力
科
眼病
其他
签名：
嗅
听力
右耳
m
左耳m
觉
医师意见
耳鼻
耳病
咽喉
鼻病
科
咽喉病
签Байду номын сангаас：
其它
口
嶠齿
牙周炎
开牙合反牙合超牙合深覆牙合
医师意见
腔
缺齿
牙列不齐
其它口腔疾病
科
签諂:
外
身高
Cm体重
医院体格检查表(1)
体格检查表
姓名
文化程度
既往病史民族性别出
生
籍贯年月日半免身冠一相寸片医院骑缝章视力
眼
科裸眼：右____左____
矫正：右____左____色觉色觉___________单色识别能力___眼病其他
听力右耳_______m左耳________m嗅
觉医师意见签名：耳
鼻
咽
喉
科耳病
鼻病
咽喉病
其它医师意见签名：口
腔
科龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
身高
头颈部Cm体重
脊柱
四肢关节Kg医师意见签名：外科胸、腹部
泌尿、生殖
肛门
其他皮肤病、性病
淋巴医师意见签名：
血压
发育及
营养状况
内
科神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
其它
化验检查
（要附化验单据）肝
脾毫米
汞柱心率次/分乙肝五项医师意见签字:血肝功胸部放射线
检查医师签字：
其他检查
体检结论
及意见
医师签字（盖章）体检医院（盖章）备注注：正常记号为（一）。
体检日期：年月日。
体格检查表范表
其他
化验检查 血
（要附化验单据）
胸部放射线
检
查
其他检查
体检结论
体检医院意见
复审意见
备
注
毫米 心 率 汞柱 （次/分）
医师意见 （签字）
肝功
尿 医师签字
口
外貌
吃
异常
负责医师签字
（盖章）
体检医院
年 月 日（盖章）
复审单位签字
（盖章）
色 觉 彩色图案及编码 检 查 单 颜 色 识 别
眼科
红、绿、紫、蓝、黄
公尺 耳疾
公尺
耳鼻喉科
鼻 及 鼻 窦 疾 病
咽喉
3.口腔科
口腔 唇
门齿
其他
身长
外 淋巴 四肢
科 关节
公分 体 重 甲状腺
公斤 皮 肤 脊 柱
平跖足
医师意见 （签字）
其他
血压
发育及 营养状况 神经及 内 精神 肺及 呼吸道 心脏及 科血 管 腹 部肝 器 官脾
体格检查表
姓 名 文化程度 籍贯
性 别
出 生
年月日
婚 否
民族
职业
通 讯 处
半脱 身 帽
一照 寸 片
所在单位 名 称
既往病史
体检医院 骑缝章
（以上由本人如实填写）
裸眼 右 视 力 左 眼
五其 他 眼 病官右 耳 听 力左
科 鼻 嗅 觉
颜面部
矫 正 右矫正度数 视 力 右矫正度数
医师意见 （签字）
体检表体格检查表
签字
脊柱
皮肤
淋巴
甲状腺
平足
四肢
关节
疝
泌尿
生殖器
肛门
其他
内
科
血压
mmHg
脉搏
次/分
医师意见：
签字
发育及营养状况
神经系统
双肺及呼吸道
心脏及血管
肝
腹部器官
脾
其他
化验检查
化验员签字
胸部X线透视
医师签字
其他检查
检查结论
医师签字：
体检单位盖章
20 年 月 日
审查单位
意见
审查单位签字（盖章）
备注
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚否
照பைடு நூலகம்
片
医院章
职业
籍贯
文化
程度
现住址或工作单位
联系电话或手机
毕业学校
既往病史
家庭病史
五
官
科
眼
视力
右
矫正
视力
其他
眼疾
医师意见：
签字
左
色觉
检查
彩色图
单颜色识别
红绿 紫 蓝 黄
数字编码
耳
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
咽部
其他
口腔科
黏膜
颌面
牙齿
签字
舌体
唇腭裂
其他
外
科
身高
体重
体重指数
体格检查表模板
体格检查表模板一、个人信息。
姓名，______________________ 性别，______________________ 年龄，______________________。
身高，______________________cm 体重，______________________kg 血压，______________________mmHg。
二、一般情况。
1. 皮肤，______________________2. 淋巴结，______________________。
3. 头部，______________________4. 眼睛，______________________。
5. 耳鼻喉，______________________6. 口腔，______________________。
7. 颈部，______________________ 8. 胸部，______________________。
9. 心脏，______________________ 10. 肺部，______________________。
11. 腹部，______________________ 12. 脊柱四肢，______________________。
13. 神经系统，______________________ 14. 其他，______________________。
三、生活方式。
1. 吸烟，______________________2. 饮酒，______________________。
3. 饮食，______________________4. 锻炼，______________________。
5. 睡眠，______________________6. 工作环境，______________________。
7. 其他，______________________。
四、体格检查。
医院体格检查表
体格检查表小贴士：夏季养生常识立夏已过，炎热的夏季来了。
夏季是充满生气的季节，但同时也要特别注意养生保健。
我们该如何保持在炎热的夏季保持身体健康，从而享受这个夏季呢？让我来告诉大家几个夏季养生保健小常识吧。
1.夏季养生保健之多喝温水每天要喝七八杯白开水，身体要随时保持水分和补充水分，水在人体内起着至关重要的作明，维持着人体正常的生理功能。
水是人体不可缺少的重要组成部分，器官、肌肉、血液、头发、骨骼、牙齿都含有水分，夏季失水会比较多，若不及时补水就会严重影响健康，易使皮肤干燥，皱纹增多，加速人体衰老。
另外矿泉水、冷茶，牛奶，苹果汁是理想的解渴饮料。
2.夏季养生保健之补钾暑天出汗多，随汗液流失的钾离子也比较多，由此造成的低血钾现象，会引起人体倦怠无力、头昏头痛、食欲不振等症候。
热天防止缺钾最有效的方法是多吃含钾食物，新鲜蔬菜和水果中含有较多的钾，可多吃些草莓、杏子、荔枝、桃子、李子等；蔬菜中有大葱、芹菜、毛豆等也富含钾。
茶叶中亦含有较多的钾，热天多饮茶，既可消暑，又能补钾，可谓一举两得。
3.夏季养生保健之尽量穿浅色衣服深色衣服会吸收阳光，使人体温升高燥热；同时蚊子有趋暗的习性，深色容易吸引蚊子，特别是黑色。
4.夏季养生保健之福自“苦”中来苦味食品中所含有的生物碱具有消暑清热、促进血液循环、舒张血管等药理作用。
热天适当吃些苦味食品，不仅能清心除烦、醒脑提神，且可增进食欲、健脾利胃。
苦瓜：取其未熟嫩果作蔬菜，成熟果瓤可生食，既可凉拌又能肉炒、烧鱼，清嫩爽口，别具风味。
苦瓜具有增食欲、助消化、除热邪、解疲乏、清心明目等作用。
此外，苦菜、茶叶、咖啡等苦味食品亦可酌情选用。
应注意的是，食用苦味食品不宜过量，否则可能引起恶心、呕吐等症状。
5.夏季养生保健之皮肤瘙痒注意事项夏季出游，因日晒而导致皮肤瘙痒、干疼时，可涂少量肤轻松等软膏，不要用热水烫洗，也不宜用碱性大的肥皂清洗，以免刺激皮肤，加重症状。
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姓名
性别
年龄
婚否
半身脱帽
相片
医院章骑缝
文化程度
民族
职业
籍 贯
所在单位
既往病史
家族病史
五
官
科
眼
视
力
左
矫正
视力
左
辨
色
力
医生意见：
签名：
右
右
砂
眼
左
其它
眼疾
右
耳
听
力
左
耳疾
右
鼻
嗅觉
鼻类
疾病
唇颚
咽喉
口吃
齿
龋唇
齿脱落
齿脓槽漏
其它
外
科
身长
公分
胸围
公分
皮
肤
医生意见：
签名：
体重
公斤
呼吸差
公分
淋巴
甲状腺
脊柱四肢平足ຫໍສະໝຸດ 关节肛门疝
其它
内科
脉搏
次/1分钟
血压
/毫米水银柱
医生意见:
签名：
发育状况
营养
状况
神经及
精神养病
心脏及
血管养病
腹腔器官
疾病
月经史
其它
化验结果
(肝功能)
化验员签名：
X线或
缩影检查
医生签名：
其它
医生签名：
医院意见
医院公章
年 月 日
备注
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；砂眼按程度不同分为四期，记录为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ；口吃填写轻、中、重；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。