股骨干骨折

股骨干骨折定义：以局部肿胀、疼痛、压痛，功能丧失，出现缩短、成角和旋转畸形，可扪及骨擦音、异常活动为主要表现的股骨转子下至股骨髁上部位骨折。

股骨干骨折较坚强，骨折多由车祸强大暴力所致、或由高处坠落引起骨折。

股骨干骨折，常会引起出血性休克。

此外，因大腿肌肉丰富，骨折很易移位疾病概述股骨干骨折是人体中最长的管状骨。

股骨干包括粗隆下2-5cm至股骨髁上2-5cm 的骨干。

股骨干为三组肌肉所包围，其中伸肌群最大，由股神经支配；屈肌群次之，由坐骨神经支配；内收肌群最小，由闭孔神经支配。

由于大腿的肌肉发达，骨折后多有错位及重叠。

股骨干周围的外展肌群，与其它肌群相比其肌力稍弱，外展肌群位于臀部附着在大粗隆上，由于内收肌的作用，骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外弓的倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。

股骨下1/3骨折时，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折远断端常向后成角，故易刺伤该处的腘动、静脉。

股骨干骨折系指小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的股骨骨折，占全身骨折的4-6％，男性多于女性，约2.8∶1。

10岁以下儿童占多数，约为总数的1／2。

病因股骨干骨折多由强大暴力所造成，一部分骨折由间接暴力所致。

主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。

因间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童。

儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折；成人股骨干骨折后，内出血可达500-1000ml。

可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。

骨折发生的部位以股骨干中下1／3交界处为最多，上1／3或下1／3次之。

骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。

股骨干上1/3骨折时，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而产生屈曲、外展及外旋移位；远骨折段则向后上、内移位。

股骨干中1/3骨折时，骨折端移位，无一定规律性，视暴力方向而异，若骨折端尚有接触而无重叠时，由于内收肌的作用，骨折向外成角。

股骨干下1/3骨折时，由于膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端多向后倾斜，有压迫或损伤腘动、静脉的危险，而骨折近端内收向前移位。

股骨上1／3骨折后，近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋和外展，而远近段则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。

股骨中1／3骨折后，其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角，远折段又因受内收肌的牵拉而向外成角。

股骨下1／3骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经。

临床表现：一般有受伤史，多数伤者均有较严重的外伤史，伤后肢体剧痛，活动障碍，局部肿胀压痛，有异常活动，患肢短缩。

合并多处伤或内脏伤及休克者较常见。

股骨干骨折骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著，有的局部可出现大血肿，皮肤剥脱和开放伤及出血。

X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向。

特别重要的是检查股骨粗隆及膝部体征，以免遗漏，同时存在的其他损伤，如髋关节脱位，膝关节骨折和血管、神经损伤。

检查时必须密切注意合并伤和休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤。

治疗原则（一）手法复位，小夹板或石膏固定。

（二）持续牵引1、垂直悬吊牵引：适用于3岁以内的儿童。

2、平衡牵引：3岁以上的儿童至15岁左右的青少年以及成人的股骨干骨折，可同时加用小夹板以纠正移位。

3、悬浮牵引：适用于成人。

（三）切开复位和内固定适用于复位不理想或断端间有软组织嵌夹，或有血管神经禹伤者可作切开复位。

固定方法可用髓内钉或钢板螺丝钉，同时，适当考虑应用外固定，要求达到固定确实可靠的原则。

无论开放性还是闭合性股骨骨折，如有合并伤，经常必须考虑优先处理，如遗误诊断或处理不恰当，常为造成死亡的重要原因。

由于股骨骨折，常有周围软组织严重挫伤，如急救输送时未做好固定，骨端活动反复刺伤软组织（肌肉、神经、血管），特别是股动、静脉、腘动静脉的破裂，可以引起大出血。

股骨骨折后骨髓腔的出血也常可达1000～1500毫升。

因此观察和治疗休克是治疗股骨骨折重要的一环，不可忽略。

（一）非手术疗法股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉，手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。

因此，股骨干完全骨折不论何种类型，皆为不稳定型骨折，必须用持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。

常用牵引方法有：1．悬吊牵引法：用于4-5岁以内儿童。

将二下肢用皮肤牵引向上悬吊，重量约1-2公斤，要保持臀部离开床面，利用体重作对抗牵引。

3～4周经X线照片有骨痂形成后，去掉牵引，开始在床上活动患肢，5-6周后负重。

对儿童股骨干骨折要求对线良好，对位要求达功复位即可，不强求解剖复位。

如成角不超过10°重叠不超过2厘米，以后功能一般不受影响。

在牵引时，除保持臀部离开床面外，并应注意观察足部的血液循环及包扎的松紧程度，及时调整，以防足趾缺血坏死。

2．动滑车皮肤牵引法（罗索氏Russell牵引法）：适用于5岁至12岁儿童。

在膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部向上牵引，同时小腿行皮肤牵引，使两个方向的合力与股骨干纵轴成一直线，合力的牵引力为牵引重力的二倍。

有时亦可将患肢放在托马氏夹板及Pearson 氏连接架上，进行滑动牵引。

牵引前可行手法复位，或利用牵引复位。

3．平衡牵引法：用于青少年及成人股骨干骨折。

在胫骨结节处穿针，如有伤口可在股骨髁部穿针（克氏针或斯氏针）。

患肢安放在托马氏夹架上，作平衡牵引，有复位及固定两种作用。

可先手法复位小夹板维持，然后，用维持重量持续牵引（维持重量为体重1／2），或直接用牵引复位（复位重量为体重1／7）复位后改为维持重量。

根据骨折移位情况决定肢体位置：上1／3骨折应屈髋40- 50°,外展约20°，适当屈曲膝关节；中1/3骨折屈髋屈膝约20°，并按成角情况调整外展角度；下1／3骨折时，膝部屈曲约60-80°，以便腓肠肌松弛纠正远侧骨端向后移位。

牵引后24-48小时要进行床边X线照片，了解骨折对位情况，同时每日多次测量骨端肢体长度，并加以记录，以资参考。

要根据X线照片及测量情况，及时调整肢体位置，牵引重量和夹板。

要防止牵引不够或牵引过度。

在牵引时还应注意观察穿针部位有无感染，以及肢体保温，并教会病人锻炼躯体，上肢、患肢关节和肌肉的方法。

使用平衡牵引，病人较舒适，牵引期间能活动髋、膝和踝关节，擦澡和大小便较方法。

一般牵引4-6 周，经X线照片有骨痂形成后，可改用髋人字石膏固定4-8周。

在牵引中可同时应用小夹板固定，纠正成角。

去除牵引后也可用小夹板外固定，但要经常复查以防骨折移位或成角。

股骨干骨折（二）手术方法1．手术适应症：近年来由于外科技术提高和医疗器械的改善，手术适应症有所放宽。

具体的手术适应症有：（1）牵引失败。

（2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。

（3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。

（4）骨折畸形愈合或不愈合者。

2．常用的手术方法（1）股骨上1／3或中上1／3骨折多采用髓内针固定。

此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。

过去用开放式打入髓内针的方法，近十年来已被X光电视机（XTV）控制下，仅在穿针处作小切口，不显露骨折端的闭合穿针方法所代替。

闭合法较开放损伤小，出血少，不破坏骨折端的血液供给，有利于骨折愈合。

（2）股骨中1/3或中下1/3骨折，传统方法是采用6-8孔接骨板螺丝钉固定及髋人字石膏固定。

目前多采用加压钢板活动。

加压钢板有多种类型，60年代开始应用加压器的加压钢板固定，其后出现自身加压钢板固定沿用至今。

有关股骨干骨折手术及内固定材料选择，要严重掌握适应症，不可滥用。

要力求手术成功，防止感染及骨折不愈合的发生。

股骨干骨折（三）陈旧骨折畸形愈合或不愈合的治疗开放复位，选用适当的内固定，并应常规植骨以利骨折愈合。

（四）火器伤骨折的治疗，应争取尽快做好初期外科手术，按火器伤处理原则进行，将送到后方医院进行。

（五）疗效评价1.治愈：骨折对位对线良好，功能恢复或基本恢复。

2.好转：骨折对位对线良好，复位良好、手术伤口愈合。

3.未愈：骨折对位、对线不理想，或畸形愈合、肢体功能明显障碍。

（七）用药范围：1.对症：止痛药，桃红四物汤，补充钙剂及维生素。

后期可服八珍汤。

舒筋汤外洗助功能恢复。

2.手术病人，术后用抗生素防感染。

一般术后三天。

伤口无感染可停药。

部分病人要输血等。

股骨干骨折的治疗原则是：复位、固定、功能锻炼。

股骨干骨折病人除了在最初一些日子里可能伴有轻微的全身症状外，其余时间里大多没有全身症状，所以和一般健康人的日常饮食相仿，在此情况下可以进行适当的功能锻炼，并且可以选用多品种、富有各种营养的饮食。

股骨干骨折的愈合分为早、中、晚三个阶段。

股骨干骨折早期（1-2周）：受伤部位瘀血肿胀，经络不通，气血阻滞，此期治疗以活血化瘀，行气消散为主。

中医认为，“瘀不去则骨不能生”、“瘀去新骨生”。

中期（2-4周）：瘀肿大部分吸收，此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。

后期（5周以上）：受伤5周以后，骨折部瘀肿基本吸收，已经开始有骨痂生长，此为股骨干骨折后期。

治疗宜补，通过补益肝肾、气血，以促进更牢固的骨痂生成，以及舒筋活络，使骨折部的邻近关节能自由灵活运动，恢复往日的功能。