中医医院持续改进检查评估工作自查报告
医疗质量自查报告及整改措施（4篇）
医疗质量自查报告及整改措施医疗质量是医院工作中的重要方面之一，关系着患者的生命安全和健康。
为了持续改进医疗质量，在本次医疗质量自查中，我对我们医院的医疗质量进行了全面评估，发现了一些问题，并采取了相应的整改措施。
一、问题发现1. 患者信息管理不规范：发现医院在患者基本信息采集、整理和保管方面存在不足，导致患者信息在录入和查询过程中出现错误和遗漏的情况。
2. 诊疗流程不规范：发现医院在诊疗过程中存在部分医务人员工作不规范，例如手术准备不充分、术前术后交接不清等问题，导致患者的手术安全和诊疗效果受到影响。
3. 医疗用品管理不到位：发现医院在医疗用品采购、储存和使用中存在不规范的情况，例如部分医疗用品过期未弃用、储存环境不符合要求等问题。
4. 医疗设备维护不及时：发现医院存在医疗设备维护保养不及时的问题，导致医疗设备的故障率较高，影响医疗效果和工作效率。
二、整改措施针对以上问题，我们医院制定了相应的整改措施，以确保医疗质量的持续提升和患者的安全和健康。
1. 患者信息管理规范化：建立健全患者信息管理制度，加强对患者信息采集、整理和保管的监督和培训，规范操作流程，确保患者信息的准确性和安全性。
2. 诊疗流程标准化：对医务人员进行规范化培训，加强对诊疗过程中操作规范的管理和监督，建立诊疗流程的标准操作程序，确保患者的手术安全和诊疗效果。
3. 医疗用品管理规范化：优化医疗用品的采购渠道，建立医疗用品的采购管理制度，明确采购人员的责任，加强对医疗用品的储存和使用的监督，确保医疗用品的质量和安全。
4. 医疗设备维护及时化：加强对医疗设备的维护保养工作，建立设备维护保养计划和记录，加强对医疗设备使用人员的培训和管理，确保医疗设备的稳定运行。
三、整改效果评估为了评估整改措施的有效性，我们将对整改工作进行定期评估和检查。
通过评估，及时发现和解决医疗质量方面的问题，确保整改工作的顺利进行。
1. 患者信息管理评估：定期对患者信息管理工作进行抽查和审核，检查患者信息的准确性和安全性，确保患者信息管理达到规范化要求。
3.2中医院2015年二甲持续改进自查整改报告.
xx中医院2015年二级中医医院持续改进自查整改报告按照《国家中医药管理局办公室关于做好二级中医医院持续改进检查评估的通知》要求，为提高医疗质量与医疗安全的管理，促进和发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效和持续改进，我院严格按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》要求，并结合医院实际，大力开展了自查整改，现将情况汇报如下：一、指导思想以国家中医药管理局2015年《持续改进活动方案实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院中医水平，促进医院管理、医疗质量、中医护理、中医医疗服务、医疗安全、中医诊疗效果、重点专科建设、中医适宜技术和中医药文化建设有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院中医特色优势和提高临床疗效、整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的人才队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
三、组织保障为更好地组织和领导持续改进活动，保障迎评工作严密有序地进行，医院成立活动领导小组及办公室，并下设了医院管理组、医疗组、护理组、院感组、药事组、医技检查组、后勤安全组等7个工作组。
每组由1名组长牵头负责，明确了职责分工，形成了一级抓一级，层层抓落实的良好工作格局。
四、组织实施（一）宣传发动、全员参与。
1、2015年9月，医院召开了全院动员会议，进行了宣传动员和安排部署，宣讲持续改进工作对我院生存与发展的重要意义，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2、组织全院干部、职工认真学习实施方案，深刻领会《持续改进活动方案实施细则》的目的要求，结合工作实际，依据细则和去年二甲评审期间评审专家们提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺。
中医科医疗质量自查报告及整改措施
中医科医疗质量自查报告及整改措施一、自查背景随着社会的发展和科技的进步，中医药事业得到了前所未有的重视。
在新的历史时期，提高中医科医疗质量，保障患者安全，提升患者满意度，是我们面临的重要任务。
为了确保医疗质量的持续改进和提高，根据国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》、《中医病历规范(试行)》、《中医病案评价指南(试行)》等相关规定，我科开展了本次医疗质量自查工作。
二、自查内容1. 病案管理：本次自查重点对病案质量和病案管理进行了检查。
发现部分病案存在诊断不明确、治疗方案不具体、病情变化记录不详细等问题。
2. 中医诊疗技术：对中医诊疗技术应用情况进行检查，发现部分医务人员对中医诊疗技术掌握不熟练，对中医诊疗技术优势认识不足，部分患者对中医诊疗技术接受度不高。
3. 药品管理：对中药饮片、中成药等药品的管理和使用情况进行检查，发现部分药品存储不当，部分医务人员对药品适应症掌握不准确，导致药品使用不规范。
4. 医疗文书：对医疗文书完整性、规范性进行检查，发现部分医疗文书存在书写不规范、填写不完整等问题。
5. 中医护理：对中医护理工作进行检查，发现部分护理操作不规范，护理记录不详细，部分患者对中医护理服务满意度不高。
三、存在问题1. 病案管理不规范：部分病案存在诊断不明确、治疗方案不具体、病情变化记录不详细等问题，影响了医疗质量和患者安全。
2. 中医诊疗技术应用不足：部分医务人员对中医诊疗技术掌握不熟练，对中医诊疗技术优势认识不足，部分患者对中医诊疗技术接受度不高，影响了中医科的形象和声誉。
3. 药品管理不规范：部分药品存储不当，部分医务人员对药品适应症掌握不准确，导致药品使用不规范，影响了患者疗效和安全性。
4. 医疗文书书写不规范：部分医疗文书存在书写不规范、填写不完整等问题，影响了医疗质量和患者安全。
5. 中医护理服务不规范：部分护理操作不规范，护理记录不详细，部分患者对中医护理服务满意度不高，影响了患者体验和满意度。
中医院医疗质量自查报告与整改措施总结
中医院医疗质量自查报告与整改措施总结随着社会的发展和人们对健康需求的增加，医疗质量已经成为中医院发展的关键因素。
为了提高医疗质量，保障患者安全，我院积极开展医疗质量自查工作，查找存在的问题，并制定相应的整改措施。
以下是中医院医疗质量自查报告与整改措施的总结。
一、自查报告1.医疗管理制度落实不到位：在自查过程中，发现某些医疗核心管理制度如首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班制度等未能得到很好的落实。
病例讨论存在应付情况，患者病情评估制度不健全，手术病人的风险评估仅限于术前讨论或术前小结中，未建立书面的风险评估制度。
2.抗菌药物应用不合理：个别医务人员在抗菌药物的使用上存在不合理现象，如普通感冒也使用抗生素，围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
3.住院病历书写存在问题：病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的过于形式化。
知情同意书告知、签字不规范，药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
病历打印后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。
4.服务意识不强：个别医务人员在服务意识方面存在不足，工作中时有生冷硬现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧欠佳。
二、整改措施1.加强医疗质量管理：医院将加强医疗质量安全管理，完善相关制度，明确责任，加强对各科室的监督检查，确保医疗质量安全。
2.提高医务人员安全意识：通过培训、考核等方式，提高医务人员的医疗安全意识，强化首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班制度等核心制度的落实。
3.规范抗菌药物使用：制定抗菌药物使用指南，加强对医务人员抗菌药物知识的培训，严格围手术期抗菌药物的使用，确保抗菌药物的合理应用。
4.改进住院病历书写：加强对住院病历的监督管理，完善病程记录，提高医务人员对修改医嘱、阳性化验结果的分析能力，规范知情同意书的填写，确保病历的真实性和完整性。
5.提升服务意识：加强医务人员服务意识的培训，提高医疗服务质量，加强医患沟通，提高患者满意度。
中医医院持续改进自查整改报告
根据国家中医药管理局《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》的要求， xxxx 年为二级中医医院检查评估阶段。
为迎接检查评估，进一步提高医院依法执业、医疗质量、人材队伍、技术水平、文化建设、医院服务、中医药文化建设活动水平，突出医疗质量与医疗安全的管理和持续改进，医院严格按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，结合医院实际，开展了自查整改，现总结汇报如下。
一、指导思想。
以国家中管局 XXXX 年《持续改进活动方案实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院中医水平，促进医院管理、医疗质量、中医护理、中医医疗服务、医疗安全、中医诊疗效果、重点专科建设、中医适宜技术和中医药文化建设有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院中医特色优势和提高临床疗效、整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务。
全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的人材队伍和合理的人材梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
三、组织保障。
为更好地组织、领导持续改进活动，保障迎评工作严密有序地进行，医院成立活动领导小组及办公室，并下设了医院管理组、医疗组、护理组、院感组、药事组、医技检查组、后勤安全组等7 个工作组。
每组由 1 名组长牵头负责，明确了职责分工，形成为了一级抓一级，层层抓落实的良好工作格局。
四、组织实施。
(一)宣传发动、全员参预。
1、XXXX 年 XX 月，医院召开了全院动员会议，进行了宣传动员和安排部署，宣讲持续改进工作对我院生存与发展的重要意义，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
中医医疗质量持续改进专项督查自查报告
中医医疗质量持续改进专项督查自查报告一、前言为了进一步提高中医医疗服务质量，确保患者安全，根据国家卫生健康委员会的相关要求，我院开展了中医医疗质量持续改进专项督查自查工作。
现将自查情况报告如下。
二、自查目的1. 了解我院中医医疗质量现状，查找存在的问题和不足。
2. 分析原因，制定针对性的改进措施。
3. 提高我院中医医疗质量，保障患者权益。
三、自查范围与内容1. 自查范围：本次自查涵盖了全院各中医临床科室、医技科室、职能科室等。
2. 自查内容：（1）中医医疗服务流程与规范（2）中医诊疗技术与方案（3）中医病历质量（4）中医护理质量（5）中医药品使用与管理（6）中医医疗安全与感染控制四、自查情况及存在的问题1. 中医医疗服务流程与规范（1）自查情况：各科室基本能按照中医医疗服务流程与规范进行诊疗，但存在以下问题：① 部分医务人员对中医医疗服务流程不熟悉，导致服务流程不畅。
② 部分科室对中医诊疗规范掌握不全面，存在违规操作现象。
（2）改进措施：① 加强对医务人员的培训，提高其对中医医疗服务流程与规范的熟练程度。
② 完善中医医疗服务流程与规范，确保诊疗工作有序进行。
2. 中医诊疗技术与方案（1）自查情况：各科室在中医诊疗技术与方案方面取得了一定的成绩，但存在以下问题：① 部分医务人员对中医诊疗技术掌握不全面，导致诊疗效果不佳。
② 部分科室对中医诊疗方案制定不完善，不能很好地满足患者需求。
（2）改进措施：① 加强对医务人员的业务培训，提高中医诊疗技术水平。
② 完善中医诊疗方案，确保治疗方案的科学性和实用性。
3. 中医病历质量（1）自查情况：中医病历质量整体较好，但存在以下问题：① 部分病历记录不完整，缺乏必要的中医诊断和治疗信息。
② 部分病历书写不规范，字迹潦草，难以辨认。
（2）改进措施：① 加强对医务人员的病历书写培训，提高病历质量。
② 完善病历质量控制制度，确保病历记录的完整性和准确性。
4. 中医护理质量（1）自查情况：中医护理质量总体较好，但存在以下问题：① 部分护理人员对中医护理技术掌握不全面，不能很好地满足患者需求。
中医医院持续改进检查评估工作自查报告
中医医院持续改进检查评估工作自查报告一、引言中医医院是我国传统医学的重要组成部分，为广大患者提供了优质的医疗服务。
然而，随着社会的发展和患者需求的不断变化，中医医院需要不断改进自身的检查评估工作，以提升服务质量和患者满意度。
为此，本报告将自检查评估工作进行全面的自查，找出不足之处，并提出改进方案，以期将中医医院的服务水平不断提高。
二、自查结果根据自查的结果，我院中医医院在检查评估工作中存在以下不足之处：1.技术设备不完善：我院的一些检查设备已使用多年，技术性能已有较大差异，部分设备已达到报废年限。
这使得医护人员无法提供高效、准确的检查结果。
2.人员培训不足：虽然我院举办了一些培训会议，但仍有一些医护人员在新技术上存在知识的漏洞，无法熟练运用新的检查技术。
3.检查评估流程繁琐：由于我院在检查评估工作中存在着多个独立的检查科室，患者需要往返于不同科室进行多次检查，增加了患者的负担和等待时间。
4.缺乏患者教育：我院在检查评估工作中较少关注患者的教育，患者对检查过程和结果的理解较少，容易导致患者焦虑和不满。
三、改进方案为了解决以上问题，提升中医医院的检查评估工作，我院制定了以下改进方案：1.更新设备：对于已达到报废年限的检查设备，我院将及时采购新设备，并确保设备的技术性能与行业先进水平相符。
2.加强职业培训：组织医护人员参加相关培训课程，提高他们的专业技能水平，使他们能够熟练运用新的检查技术。
3.优化检查流程：将多个独立的检查科室整合成一个统一的检查中心，简化患者的流程，减少患者的等待时间。
4.提供患者教育：建立一套完整的患者教育体系，包括书面资料、讲座和视频介绍等形式，帮助患者更好地了解检查过程和结果。
四、改进计划为了有效实施以上改进方案，我院制定了以下改进计划：1.采购新设备：计划于明年一季度内完成设备采购，并安排专人进行设备的安装和调试工作。
2.组织培训课程：计划每年组织不少于两次的培训课程，邀请专业领域的专家进行培训。
中医科自查报告及整改措施
中医科自查报告及整改措施一、自查报告为了提高我院中医科医疗质量，满足患者的需求，我们对中医科进行了全面的自查工作，并制定了相应的整改措施。
自查发现中医科存在以下问题：1. 部分医务人员质量安全意识不够高，对核心制度如首诊责任制度、三级查房制度等不能很好的落实，病例讨论存在应付的情况。
2. 抗菌药物的应用仍存在不合理现象，个别医务人员使用抗生素不规范，围手术期预防用药不合理。
3. 住院病历书写中存在问题，如对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容过于形式化。
4. 中医诊疗方案的实施不够规范，中医优势病种以中医治疗为主的理念未得到充分体现。
二、整改措施针对以上问题，我们制定了一系列整改措施，以提高中医科的医疗质量：1. 加强医疗质量安全教育，提高医务人员的质量、安全意识。
组织医务人员学习质量管理知识，加强医务人员对核心制度的理解和掌握，确保各项制度的有效落实。
2. 完善抗菌药物使用管理制度，加强对医务人员抗菌药物使用的培训和指导，规范抗菌药物的预防性使用，严格控制抗生素的应用档次和时间。
3. 提高住院病历书写质量，加强对病历的审核和监督，确保病例中能够充分体现患者病情评估、治疗方案及病情变化的分析。
4. 规范中医诊疗方案的实施，强化中医理念和思维，确保中医优势病种以中医治疗为主，提高中医临床疗效。
三、整改实施计划1. 立即行动，组织医务人员学习质量管理知识，对核心制度进行再培训，确保医务人员充分理解并落实各项制度。
2. 制定抗菌药物使用规范，组织医务人员进行培训，加强抗菌药物使用的监督和管理，确保合理使用。
3. 加强对住院病历的审核和监督，定期对病历质量进行检查，对存在的问题进行指导和整改。
4. 制定中医诊疗方案实施规范，加强中医诊疗行为的监督和评估，确保中医优势病种以中医治疗为主。
四、预期效果通过以上整改措施的实施，我们预期能够提高中医科的医疗质量，提升患者满意度，提高中医药在医疗工作中的地位和影响力。
中医医院自查自纠报告
中医医院自查自纠报告尊敬的领导、各位同事：为了进一步提高我院的医疗服务质量，保障患者的安全，根据国家卫生健康委员会的相关要求，我院开展了自查自纠工作。
现将自查自纠情况报告如下：一、自查自纠的背景和目的随着我国医疗卫生事业的不断发展，人民群众对医疗服务的期望和要求越来越高。
中医医院作为我国医疗卫生体系的重要组成部分，承担着传承和发展中医药事业的重要任务。
为了提高中医医院的医疗服务质量，保障患者的安全，国家卫生健康委员会要求各级中医医院开展自查自纠工作。
我院高度重视此项工作，将其作为提升医疗服务质量和安全水平的重要举措。
二、自查自纠的组织和实施我院成立了自查自纠工作领导小组，由院长担任组长，副院长和各科室主任担任组员。
领导小组负责制定自查自纠方案，明确自查自纠的目标、内容、方法和时间节点。
同时，领导小组还负责指导、协调和监督自查自纠工作的开展。
自查自纠工作分为三个阶段进行。
第一阶段是自查阶段，各科室根据自查自纠方案的要求，对本科室的医疗服务质量、医疗安全、医德医风等方面进行全面自查，发现问题及时整改。
第二阶段是交叉检查阶段，各科室之间进行交叉检查，相互学习、相互监督，进一步提高医疗服务质量。
第三阶段是总结提高阶段，总结自查自纠工作的成果，制定持续改进措施，提升医疗服务水平。
三、自查自纠的主要内容1. 医疗服务质量：检查各科室是否严格执行医疗规章制度，是否按照诊疗规范开展医疗服务，是否保障患者的安全。
2. 医疗安全：检查各科室是否严格执行药品管理制度，是否规范使用医疗设备，是否加强病历质量管理，是否落实患者安全措施。
3. 医德医风：检查各科室是否加强医患沟通，是否规范医疗服务收费，是否落实廉洁行医要求，是否加强医务人员职业道德教育。
4. 医院管理：检查医院是否建立健全各项管理制度，是否落实责任制，是否加强医院感染控制，是否保障医疗环境安全。
四、自查自纠的发现的问题和整改措施通过自查自纠，我院发现了一些问题，主要包括：医疗服务质量有待提高，医疗安全管理存在薄弱环节，医德医风建设需加强，医院管理需要进一步完善。
中医院医疗质量自查报告
中医院医疗质量自查报告按照20**年《国家中医药管理局关于印发中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案的通知》（[20**]5号）及《**省卫计委关于做好中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动的通知》（鄂卫计通[20**]3号）的要求，医院医疗质量管理委员会对医院院内医疗质量自查，现将自查发现的问题汇报如下：1、医院地理布局设置不科学问题，宜城市中医医院位置处于市内老城区，规模偏小，占地少，医院整体布局欠科学、功能欠完善、医疗环境欠好的问题，如我院手术室布局不合理，达不到无菌标准、胃镜室不合格、发热门诊及肠道门诊设置不规范等。
现已由中央财政、省卫健委、宜城市市政府开始投入资金并督导建设，预计两年内建设施工完毕并投入使用。
建成后宜城市中医医院将成为一所功能齐全的中医医院。
2、医院综合服务能力弱的问题，市政府、卫计局及医院领导高度重视医院综合服务功能建设，加大经济投入，提升医院整体硬件水平，加强信息化服务建设项目，以满足临床诊疗需要。
采取流程改造等方式缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。
创造条件，开展了电话及微信预约、挂号和诊间预约服务，方便广大患者就医。
如：医院于20**年开始中医数字化平台建设（含HIS系统的改造，PACS及LIS 系统）已建立。
20**年春开始建立**省首家移动互联网医院－患者移动服务平台项目，此项目的建立将通过手机微信APP端，微信公众号关注“宜城市中医医院”，实现患者智能导诊、预约挂号、诊间支付、查看检验检查报告、查阅个人病历、查询费用账单、缴纳住院押金、查询住院每日清单与出院小结、反馈对医院暨医生的满意度、获取健康资讯等医疗服务。
3、结合国家向中医药事情发展的政策和我院实际情况，反复讨论制定可行性、操作性及针对性强的发展计划、措施，并将各项计划任务细化到各科室。
医院实施建设名院、名科、名医，实施“科教兴院工程”的发展战略，明确了医院的发展目标。
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武威市中医医院
开展持续改进检查评估工作自查报告
为巩固我院三级乙等等级医院评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，根据甘肃省卫生厅《转发国家中医药管理局关于印发三级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则的通知》（甘卫中函〔2013〕173号）要求，切实做好检查评估阶段各项工作，对照《三级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》，我院专门成立持续改进检查评估工作领导小组，并在近日，在全院范围内进行了全面细致的自查，现将自查报告汇报如下：
一、医院基本情况
医院现占地面积18000㎡，建筑面积28000㎡，固定资产约7546万元，拥有职工411人，卫生专业技术人员362人，其中高级职称28人，中级职称80人，中医药人员占专业技术人员的82.1%。
有甘肃省中青年学术技术带头人2名，甘肃省名中医2名，武威市名中医2名。
医院核定床位400张。
设有15个职能科室、32个专病门诊，设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、推拿科、骨伤科、肛肠科、康复科、麻醉科、血液净化科等16个临床科室，30个二级临床专业。
并附设有凉州区社区卫生服务中心2所及武威市体检中心和武威市康
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复中心。
医院年门诊量20万人次，年住院病人近万人次，年中医药康复9万人次。
拥有MRI、CT、CR、彩超、全自动生化分析仪、电子胃镜、肠镜、利普刀、宫腔镜、腹腔镜、关节镜、碎石机、血透仪等较为先进的医疗设备。
医院骨伤科、肛肠科、康复科是省级重点中医药专科，其中康复科已创建成为国家级中医药重点专科。
医院2008年8月被甘肃省卫生厅评定为“三级乙等中医医院”,2012年7月被国家中医药管理局评审为“三级乙等中医医院”。
医院先后荣获“甘肃省医院管理年先进集体”、“甘肃省医德医风优质服务单位”、“甘肃省万名医师支援农村卫生工程先进支援单位”、“甘肃省五一巾帼奖”、“武威市先进基层党组织”、“武威市文明单位”等数十项荣誉称号。
未来的武威市中医医院，将继续突出中医、中西医结合的特色优势，秉承“精医尚德、传承创新”的院训，始终坚持“以病人为中心”的办院宗旨，求真务实，奋发进取，努力将我院建成一所设备先进，服务一流，中医特色突出，人民满意的现代化中医医院。
2014年，医院积极争取中央预算内投资项目，立项新建住院部综合楼一幢。
按照县城发展总体规划，县委县政府决定在城北新区异地新建一个“功能适用、流程科学、绿色生态”的中医医院。
城北新区新建工程分为两期建设，总占地面积100亩。
一期工程包括住院部综合楼、门诊楼和门诊综合楼各一幢，现一期各项工程已全部完成，投入使用后，医疗用房将是老院区的三倍- 2 -
之多，将大大提高我院的服务能力，更好地为全县人民的健康服务。
同时新院区紧邻我县千亩生态园，工程完工后将营造出令人赏心悦目、心旷神怡的绿色环境，把医院建成花园式医院，为患者提供一个宁静祥和的诊疗、休养场所。
二、自查情况
依照《三级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》，从中医诊疗水平、中医药特色及综合管理指标、持续改进三个方面进行了全面细致的自查。
（一）中医诊疗水平
1.严格中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，在诊疗活动中采用中医四诊，中医治疗率符合达标，病历中有四诊内容，无重复用药或不合理用药情况。
2.各科室中医诊疗方案和诊疗方案基本要素齐全，并严格执行，各诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案相符，入院病历四诊资料完整，首次病程记录和病程记录理法方药一致，上级医师如期指导下级医师开展诊疗活动，上级医师查房时理、法、方、药、方解等要素齐全，并对下级医师的诊疗缺陷及时给予了纠正。
3.在急危重症患者的抢救中，积极采用中医药诊疗方法，严格执行病历讨论制度，以中医内容为指导，积极开展疑难和危重病历讨论。
4.积极开展中医临床路径管理工作，各科室均有至少2个病
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种实行中医临床路径管理并制订了本科室的中医临床路径和实施方案。
5.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，每科室均开展4项以上中医护理操作技术。
（二）中医药特色核心指标
1.我院共有执业医师93人，其中中医类别执业医师56人，中医类别执业医师占执业医师总人数60.2%。
2.全院范围内采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥%。
3.门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例为50%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。
（三）持续改进
1.自我院2012年7月份迎接国家中医药管理局三级中医医院评审后，医院根据评审小组反馈的意见，针对存在的问题，制定了整改计划和措施，由相关负责人主要负责整改和落实。
并根据制定的整改计划逐步进行实施，各项存在的问题已初步得到改善。
三、存在的问题
通过自查，我院尚存在一些问题和不足。
主要表现为以下几方面：
1.学科发展不平衡，人才结构也有待于进一步优化。
发挥中医药特色优势作用及效果与中医药品牌有待进一步加强和着力
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打造。
2.部分病历文书书写欠规范，部分病历书写过于简单。
3.医院感染管理仍需进一步加强，仍需进一步加强对抗生素临床用药管理，加强传染病报告制度，强化全院感染防控意识。
4.各项规章制度需进一步完善和落实。
5.中医在疑难、危重症病人诊治过程中的指导作用有待进一步加强。
尽管我院各项工作取得了较好的成绩，但与党和人民的要求仍有不少差距。
面对新的形势和新的任务，面对严峻的挑战和考验。
我院将严格按照《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》要求，加强内涵建设，全面提高医疗质量，努力造就一支人民满意的德技双馨的医疗技术队伍，尽职尽责为保障人民的健康服务。
武威市中医医院
2015年4月27日
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