高血压患者随访的方式与方法
高血压患者随访的方式与方法
一、高血压随访团队的构成人员
张医生是一名预防保健科的防保医师。每天她都会整理所负责地段近期的居民健康档案，并从中把重点管理人群归纳出来。
今天，她拿着刚刚整理好的最近筛查出慢病的病人名单，和下个月社区卫生服务中心的活动表，与全科医生尚医生，护士小王，一起来到了小区的居委会。
【我的笔记】
小王你好。张大夫。小王你好，我今天想把这个名单给你带过来。这是咱们最近筛查的慢病病人的名单。另外呢，还有咱们下个月的活动安排的时间表。这样咱们可以给大家组织一些活动，进行一下宣传教育。然后以后具体事情呢，咱们由护士王莹来和你具体联系，好吧？这个表你拿好。好的，辛苦您了。不客气。
这个表里有我们最近新发现的一些慢病病人的名单，也有重点人群的名单。然后以后的这些工作，你也认识这是我们的张大夫。公共卫生人员，经常下你们居委会来。然后他呢，会定期给这些居民去打电话去预约。然后我希望你们也配合一下。好的，没问题。
然后我们主要健康教育工作，由我们现在这个王护士来管。我们三个人是一个团队的。以后的那个慢病工作或者说其他工作，由我们三个来完成。
然后张老师主要是通知大家，然后呢给我们做一些筛查。比如重点人群的归档，这些张老师都在管。也有可能有些老人，他可以最近比较稳定呢，我们就可能是就随访次数相对少。但是有重点的人群呢，张老师也会定期地去给大家通知一下，怎么去做，好吧？好的，没问题。
【我的笔记】
看完了刚才的片段，现在您能总结出，由哪些人员构成了随访的团队吗？
随访团队的成员有全科医生、护士、防保人员。您答对了吗？
【我的笔记】
二、社区医生对高血压患者张大爷的随访内容及经过
这一天，社区卫生服务中心的防保医师张医生，在整理辖区资料的时候，发现老张被新纳入了高血压管理工作。作为重点管理人群，张大夫给老张打了电话。
喂。您好，我们是社区卫生服务中心。我们想通知您明天参加我们一个高血压的一个课程。您，请问您是张成同志吗。是，那明天您能否参加我们的课呀？看看吧，明儿有时间我就过去。
是这样，我跟您说，我们是通过您的健康档案和筛查的时候，发现您是有高血压病的。我们对高血压患者是要进行高血压教育的，所以呢我们希望您能够准时参加。谁讲课啊？是尚大夫讲课吗？不是，我们这回请的是张大夫。那以后再说吧，这我还有事呢。那您尽量好吗？行，好的，就这样。
张大爷接了电话后，心中很是不快。心想：我这病是尚大夫检查出来的，我就只信任她。没想到第二天，让他更闹心的事情发生了。
张成在家吗？谁啊？我是社区中心的王莹护士。我们明天有一个讲座想让您去参加一下。什么讲座呀？是关于高血压健康教育的讲座。你怎么知道我有高血压啊？您不是经常去我们那看病吗？已经建了健康档案了，我们筛查出来的。是吗？行了。这个，这个，我明儿有事，去不了。张大爷您听我说，这个机会挺难得的，对您也有帮助。如果您要能去的话尽量去一下。行，行，有空我就去。是这样啊，那麻烦您了张大爷。行，好。再见。
【我的笔记】
敷衍完护士小王，脾气倔强的老张在家里越想越窝火。昨天是那个张大夫，今天又冒出个护士小王。我这高血压病算是闹的人人皆知了。于是老张心里盘算着，我让她们都找不到我，就清静了。
老张的消失，可让社区卫生服务中心的大夫心急了起来。一周以来，防保医师张大夫多次打电话给老张，但不是打不通就是关机。于是她多次来到居委会，跟居委会的小王进行沟通。希望能见到张大爷问清楚情况。另一个方面，护士小王也是很头疼。自从那次被敷衍后，她多次上门找张大爷，但门里连声音都没有。
落得清静的老张，自认为摆脱了医生和护士，心里开始高兴了起来。这天，他从外面散步回来，遇到了隔壁邻居老王。
老张。干吗去，老王？听课去。听什么课啊？健康教育。健康教育？听这个干吗啊？
张大爷觉得邻居老王真是不嫌麻烦，社区卫生中心一打电话，他就去听课。又不是尚大夫讲，有什么好听的。
随后的两天，老张都能碰见老王去听课。老张。干吗去？又听课去？听课去，好着呢。有什么好的啊？这个，听上瘾了。
【我的笔记】
老张对邻居老王每周去听课的做法很是不理解。但是这天，他又遇到老王的时候，心情却变得格外地激动。这是怎么回事呢？
老王，又听课去了啊？今儿告诉您一个好消息。今天尚大夫讲的，讲课讲得可好了。是吗？尚大夫讲的课啊。对，没错。我这正想找她呢，我这个高血压讲了没有。下午我把她请过来。是吗？那我就赶紧回去。那我等会她吧。走。
原来张大爷是得知，下午邻居老王会把尚大夫请到家中。于是他跟邻居王大爷说，自己也好久没见到尚大夫了，先让尚大夫到自己家中来坐坐。王大爷是个热心肠，于是答应了他的要求，给尚大夫打电话。说先安排老王家的随访，自己的再延后一阵子吧。
于是吃过午饭，尚大夫她们准时来到了老张家中。尚大夫，这您是定期随访是不是？对，您看我还没上您家来过呢。您家的地也不大，上次没有进来。没事。完了，这个这是我们的护士小王。您好。您应该认识吧。认识，见过。她来过两回了，也跟我提起来。那会不好意思啊，没给您开门。我说我呢，我不想去参加这个会高血压，谁当回事你说是吧？但是呢，那个我得跟您说啊张大爷。
高血压管理啊，不是一个大夫能管得了的。它是我们整个团队的工作。因为呢高血压是慢病管理之一。它不仅仅需要医生的配合，还得需要有护士，甚至于防保人员。
我不知道我们的张大夫给您打过电话吗？打过，打过后来也是什么，问我这一些东西。听讲座什么的，说了说。我不重视这个问题。那可不行，您不能光说我，光靠我可不行。所以呢以后是这样，我们小王呢会经常通知您去参加一些健康教育讲座。甚至于我们小王有可能吧，也去给大家去讲一讲关于高血压的问题，这个您得配合我们。
我老觉得这高血压没那么多问题，您开的药效果也挺好，吃了药现在也不头晕了。没有什么感觉了你说是吧。所以我就认为没必要听讲座。
【我的笔记】
这一高血压，也不是大病，要命的病，是吧？那想来您开药到现在也有一段时间了。小王，带着随访表了吗？带来了。那这样。那我们今天就给您算做一次随访，好吧？也行。那我就少上您那去了，是吧。
但是呢，虽说今天给您算一次随访啊。张大爷，但是呢不是所有的随访，都是上家来的。您看看，小王还给您留了一份呢。这是今天讲课的内容，注意事项，您自己看一下。以后我会定期给您打电话的。然后看让您参加一些健康讲座，然后您按时参加就行了。行行行，谢谢。
然后您要有什么问题可以咨询我，也可以给我打电话。但是呢您得分清楚，有一些非药物治疗是属于我管。像是有一些药物治疗方面的，还得找我们尚大夫。我一直相信尚大夫。尚大夫给我量几次血压，给我开点药，我觉得控制不错。对。不能光相信我，也得相信小王，也得相信我们张大夫，好吧？因为我们三个分工不同，但是都是对您高血压负责。是吗？那谢谢你们啊。完了，就是这样。
【我的笔记】
随访呢一般是三种形式：
一种是电话随访。
还有一种呢，就是像我这种今天给您上门随访。
更重要的一种形式，就是您要到医院去。
然后呢我告诉您，不是说我今天给你上家随访，以后就不用上医院了。是吗？我还得上医院干吗去？家里不是挺好的吗这玩意。那不是，我给您讲啊张大爷。您看啊，咱们在家随访。虽说您方便了，但是血能抽吗？对吧？抽血什么的。
对对对。所以有好多的大型化验，您也做不了，对。对。
所以就是说呢，不是说单从上家随访是一个优势，您明白这个意思吗？但是今天我们来了，咱们就把随访的内容呢，给您先填一下。还有其他不足的地儿，咱们要上医院去做，好吧？
还有一个我们有可能，小王也好，甚至于我们张大夫也好。打电话都要询问您一些关于高血压的问题。比如说您最近的情况啊，吃药的情况啊，您得如实跟我们说，这是一。第二个，您可不能推诿了再。那不是我不重视这个吗？好了，那行。
那个随访一年几次？
原则上一年是四次随访。但是呢也不是绝对的。比如说中间您头晕，中间您有情况，那一定您还得增加随访的次数。而且呢如果中间出现症状了，还得一定要到医院去做，这个是最安全的。
【我的笔记】
所以有几种形式？
第一个呢，如果要是说您要有高血压的急症呢，您可以呢直接打电话找我们，我们可以上门来给您出诊，出诊看。
如果要是您的情况呢比较危重，我们就可以考虑给您转到相应的医院去。因为我们是有一个，相应的对口医院的。需要你们转院，对，绿色通道是很快的。当然如果要是说中间急症赶上，比如说节假日啊，或者说我们都可以去解决这个问题。
但是有一点，您就看完了回来的东西，一定得给我们带过来。如果我不在，还得给我们王护士，不能不相信我们，好吧？因为我们是一个团队。您的东西拿过来以后，我们载入健康档案以后。对您今后的一个管理，都是有好处的。
那我这高血压用天天量吗？
原则上要是血压增高，如果近期您有血压不稳定，不仅要天天量而且一天要多点量。高血压是这样，就是一天当中有两个双峰值。比如早晨起来5点呢，开始血压增高。直到9点的时候血压开始回落。然后下午3点呢血压又上去了，到晚上7点又回落。如果要是根据这个规律啊，这个是常人规律。但是如果要是说您想确切地掌握说，您，我自己究竟是什么情况呢？您还得上我们中心去。
比如说跟一个高血压24小时的监测仪，那样监测也许有的人是下午高，也许有的人是上午高。实际我们吃药的目的，是为了把它那个双峰值给打掉。所以这就不是在家所能做的，对吧？这就得您到医院去了。所以随访不是说每一次都能到家。
【我的笔记】
看完了老张的故事，您现在知道高血压的随访方式，主要有哪几种吗？
高血压的随访方式主要有门诊就诊、家庭访视、电话追踪。
【我的笔记】
那我就把这个随访给您做了。行。我先问您几个问题，您最近有没有头晕啊？没有了，现在好多了。没有了啊，那恶心、呕吐这些症状有吗？没有没有。那个耳鸣什么的呢？没有没有，也没有。最近有没有憋气啊？没有。胸闷啊、心慌啊。没有没有，这些都没有。那鼻子出过血吗？没有没有。也没有。那手脚什么的麻木，这些感觉有没有？也没有。那我看看您腿，腿肿不肿啊？腿不肿，挺好的。腿也不肿，那挺好的。那最近您自己测血压了吗？测过一回，侧过也不觉得高，反正也没当回事。
那这样，咱们带着血压表吗？带着。那好，那咱们把血压表拿出来，给张大爷测一个血压。我那是电子的。是吧？
其实啊电子血压表啊，在做监测的时候，还是您自己用的安全。因为它那个用的一个是方便，再一个它不牵扯使用限制的问题。好吧。
然后呢但是电子血压表，您一定要注意。
您要测的是三次血压，然后取平均值。每一次血压测的中间呢，一定要把这袖带给放开了，不能再捆着，您知道吧？你得把这袖带松开了以后，放放气，然后中间最好间隔有5分钟，好吧？那我自己测得不准，是吧？那您自己要注意了下一次，好吗？咱们的血压还可以啊，120—70。
您最近体重有变化吗？没有。在家自己测过体重吗？测过 72公斤。测过 72公斤。您身高多少啊？166。166，这样的话，咱们就能算出咱们的体重指数了，好吧？
还有一个，我来听一听您的心率。听听。对对对，咱听听心脏。心率还是挺好的。是吧？挺齐的，然后心率是70次每分。
现在每天吸烟吗？不吸烟了。不吸烟了。
每天锻炼吗？锻炼吗您？锻炼，我溜溜弯，每次20多分钟。20多分钟。是这样，我跟您讲，我们倡导的是有氧运动。有氧运动是什么呢？就是说您得大步快走，然后微微出汗。然后您走的时间呢相对要长一点，至少20分钟以上，好吧？那那多活动。多活动活动，好吧？所以运动呢方面您还要多注意。
再一个吃的咸不咸啊现在。现在不敢太咸了。是吧？淡点。上回小王她们给居委会的盐勺发给您了吗？发了。那您盐勺测过吗？您自己一天用多少克？反正，一般用一天定的。书上写的三勺盐，我就按规定做。
还有一个问题啊，咱们在做随访的时候，还有一些化验。这样吧，我呢今天没有带这些化验单，哪天你务必上我们中心去，我把化验给您开了，好吧？行行。
因为什么啊？因为咱们要在做高血压随访的时候，不是说单纯咱们量量血压，听听心肺啊，问问就完了。因为还有看看咱们其他的指标。比如咱们的血脂的问题呀，对吧？比如咱们其他，有没有其他的问题，潜在因素咱们都要看。所以这个需要咱们去抽血。比如说我们肾脏是不是有问题。化验肝。对，都依赖于血的检查。所以就是因为这个，不可能老在家做随访，您说是不是？
再说您能运动，咱们微微出汗的走过去。行。如果要是说实在动不了的，比如说我们好多，像上回小王上咱们隔壁那家就是。他瘫痪的病人，我们是肯定要去上门做随访的。我这没问题。对对，您胳膊腿都能动，咱们去一趟，好吧？
能规律服药是吧？对。那我可给你划上了。对对对。肯定的？肯定肯定。那行，好的。您吃完药有没有什么其他的反应啊？比如说身上起疙瘩啊，起皮疹啊。没有没有。没有恶心吐这些有吗？也没有。都没有。行，那您那个还是按我上次给您开的药吃得是吗？对对对。好的。
【我的笔记】
您现在知道高血压随访中，主要评估的项目有哪些呢？
高血压随访中主要评估的项目有：
一、评估生活方式。
二、评估患者服药情况。
三、评估患者健康状况。
【我的笔记】
下一步呢，我们小王再把一些，非药物的治疗的这些情况呢，再给您讲讲。行行。好不好？好。
大爷您听着，比如说平时我们的任务，就是跟你进行健康教育。还有组织一些活动啊，通知您去参加。我们会按期组织一些，健康教育的活动。像有一些高血压方面的，我们一定会通知您的。行。然后给您打电话。行。然后到时候您就，会告诉您地点、时间。然后到时候您按时参加就行了。
不好意思啊上回。没事的，没事的。还是对您有好处，您一定积极配合我们就好。行行行。什么事儿都没有疾病重要。对，对。
然后一些琐碎的事情，什么药物方面的我帮您解决不了，您得找我们尚大夫。行行行。但是一些小问题啊，什么饮食方面的，我也可以帮助您的。是吧？行，您以后一定要配合我们工作。行行。
下回啊您的盐吃多少，也可以找我们小王。对。什么东西高血压人能吃不能吃，都能找小王。对。但是啊什么药能吃不能吃，您就得找我了。对。明白吧？好。
张大爷您不仅要控盐、运动，您还得注意您睡眠。您睡眠怎么样啊？不太好，有时候老做梦，早晨起来都记得昨晚的事。是吧？这对血压也是有影响的。自己的情绪啊、焦虑啊、暴躁啊，都影响您的血压波动。
您看我们下一期的那个讲座，就是关于焦虑与高血压之间的关系，您肯定要去参加啊。行，好的，我一定会去。您看看，还有张大爷不知道的事了吧，是吧？所以您看我们小王知道的东西挺多的。下一回有一些问题，您就可以问她好不好？您来找我就可以了。行。
还有一个问题，就是我们张大夫主要管的是啊，给您分类。比如说您最近要是觉得，血压有什么变化或者不同，您也可以给我们张大夫打电话，她可以给您约过来做不同的随访，好吧？行。您以后不许呢不接我们电话。
第二个呢，接了电话不许告诉我们特别忙。行行行。
然后呢，还有一个呢就是，我们护士小王要积极配合我们工作。健康教育讲座我们也希望您参加。而且咱们好像有一个高血压自我管理的一个项目。是吧？如果要是您感兴趣呢，我们可以吸引您过来，您不但能帮助自己呢，也能帮助别人。行。
【我的笔记】
听完了尚老师所说的内容，现在您能总结出护士与防保医师，在团队随访中的主要职责是什么吗？
护士在团队随访中的主要职责是：
对患者进行健康教育以及通知患者参加相应的健康活动。
防保医师是协助全科医生做好疾病的预防及保健工作。
【我的笔记】
小王，张大爷那个随访表，你记住了。回去以后跟张老师也商量一下，然后把他录入健康档案，然后做一个分类，好吧？行，没问题。好的。那今天不早了，我们就先走了。今天简单的随访做到这。可是哪天您一定得找我去，可不能说光在家不去，化验单还没开呢。行行行。化验单没开呢，好不好？找一天去拿化验单去。好，走。谢谢二位。没事没事。
尚大夫按要求给老张做完随访后，护士又给他做了健康教育的培训。预约了下一次随访的同时，护士又预约了下一次健康教育，及居家养老工作的随访。
【我的笔记】
经过了这一系列的事情后，老张不仅了解了高血压随访的问题。同时又知道了，社区卫生服务中心团队管理的道理。此后的老张经常和邻居老王，参加各种社区卫生中心举办的健康讲座、咨询等活动。身体也越来越好了。
【我的笔记】
三、高血压随访流程
下面我们再来总结回顾一下高血压的随访流程：
辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者。
测量血压，评估是否存在危急情况，评估上次随访到此次随访期间症状，评估并存的临床症状，评估并记录最近一次各项辅助检查结果。测量体重、心率、计算BMI。
估患者生活方式，包括、吸烟、喝酒、运动、摄盐情况等。
评估患者服药情况。
根据评估结果进行分类干预：
血压控制满意按期随访。初次血压控制不满意，调整药物 2周内随访。连续2次随访血压控制不满意建议转诊。连续2次随访药物不良反应没有改善，有新的并发症出现或原有并发症加重。告诉所有接受随访的高血压患者，出现哪些异常时应立即就诊。进行针对性生活方式指导，每年应进行1次较全面健康检查。
【我的笔记】
希望您通过本节课程的学习，能更深入地了解在社区高血压的随访流程与方式方法。并对您的实际工作有一定的借鉴作用。
【我的笔记】
高血压患者随访内容
高血压患者随访内容 高血压患者随访内容 为什么进行高血压患者随访？ •了解患者的病情发展及治疗效果。 •提供专业指导，帮助患者控制血压。 •预防或及时发现并处理并发症。 高血压患者随访内容包括： 1. 定期随访 •定期约见患者，每月或每季度一次。 •跟踪患者的病情变化和治疗效果。 2. 询问患者病情 •询问患者是否有不适症状。 •关注患者是否服药规律，是否经常测量血压。 •了解患者是否有生活方式改变（如饮食、运动等）。 3. 测量血压 •每次随访时进行血压测量。
•记录收缩压和舒张压数值，并将其与之前随访的结果进行比较。 4. 处理异常血压 •如果血压异常，及时调整用药方案。 •如果患者病情复杂，建议转诊至专科医生。 5. 提供健康指导 •指导患者控制饮食，减少高盐、高脂食物摄入。 •鼓励患者适量运动，帮助控制体重。 •提倡戒烟限酒，减少不良生活习惯对血压的负面影响。 6. 监测并发症风险 •关注患者是否出现其他心血管疾病风险。 •如有必要，进行相关检查，进行风险评估。 7. 定期复诊 •安排患者定期复诊，以便随访及时进行。 •及时调整治疗方案，防止并发症及疾病进展。 总结 高血压患者随访内容包括定期随访、询问患者病情、血压测量、处理异常血压、提供健康指导、监测并发症风险和定期复诊等。通过
全面的随访，可以帮助患者控制血压、预防并发症，并提供专业指导，提高治疗效果。 8. 定期评估治疗效果 •根据患者的病情、用药情况以及血压控制情况，评估治疗效果。•如有必要，调整用药剂量或更换药物。 9. 心理支持和教育 •帮助患者理解高血压的影响和治疗方案。 •提供心理支持，帮助患者应对病情。 •激励患者积极参与自我管理，增强治疗的效果。 10. 疾病预防 •教育患者预防高血压的方法，包括控制体重、均衡饮食、定期运动等。 •引导患者定期体检，早期发现并处理潜在风险因素。 11. 患者档案管理 •建立患者档案，记录患者的病史、随访记录、治疗方案等重要信息。 •根据患者的病情变化，更新档案并调整治疗方案。
高血压患者随访方式及准则
高血压患者随访方式及准则 （一）高血压患者管理 1 高血压患者的筛查途径：对35岁及以上居民每年首诊测血压。 2建立高血压患者健康档案。 3高血压患者管理：对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次的面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药，饮食，运动，心理等健康指导。 高血压筛查流程：辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次测量血压（1.若第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90.mmHg，去除可能引起血压升高的原因3天后复查,若血压还高于正常即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，有必要时药转诊至上级医院，2周内随访转诊情况。若确诊为高血压，纳入高血压患者管理。2.若正常告诉居民要保证没每年至少测量一次血压。3.高危人群，{比如说家人有高血压疾病的或心脑血管疾病和摄盐量大的居民}建议其至少每年测量1次血压，并接受义务人员的生活方式指导。 （二）高血压患者随访流程 辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者。1.测量血压2评估是否存在危急情况：{收缩压≥180mmHg 、舒张压≥110mmHg 、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女}有上述情况之一的紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。
①评估上次随访到此次随访期间症状②评估并存的临床症状③ 评估并记录最近一次各项辅助检查结果④测量体重、心率、计算体质指数⑤评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐等情况。⑥评估患者服药情况。 根据上所写的评估进行分类干预：1 、血压控制满意即收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重，按时随访。2 、初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmhg，有新并发症或有药物不良反应的，调整药物，2周时随访，告诉所有接受随访的高血压患者出现头晕，头痛，恶心呕吐等异常症状的应立即就诊，并进行针对性生活方式指导.每年进行1次较全面的健康检查。 3 、连续2次随访血压控制不满意或连续2次随访药物不良反应没有改善的或有新的并发症出现或原有并发症加重的，建议转诊，并于2周内主动随访转诊情况。
高血压患者随访的方式与方法
高血压患者随访的方式与方法 一、高血压随访团队的构成人员 张医生是一名预防保健科的防保医师。每天她都会整理所负责地段近期的居民健康档案，并从中把重点管理人群归纳出来。 今天，她拿着刚刚整理好的最近筛查出慢病的病人名单，和下个月社区卫生服务中心的活动表，与全科医生尚医生，护士小王，一起来到了小区的居委会。 【我的笔记】 小王你好。张大夫。小王你好，我今天想把这个名单给你带过来。这是咱们最近筛查的慢病病人的名单。另外呢，还有咱们下个月的活动安排的时间表。这样咱们可以给大家组织一些活动，进行一下宣传教育。然后以后具体事情呢，咱们由护士王莹来和你具体联系，好吧？这个表你拿好。好的，辛苦您了。不客气。 这个表里有我们最近新发现的一些慢病病人的名单，也有重点人群的名单。然后以后的这些工作，你也认识这是我们的张大夫。公共卫生人员，经常下你们居委会来。然后他呢，会定期给这些居民去打电话去预约。然后我希望你们也配合一下。好的，没问题。 然后我们主要健康教育工作，由我们现在这个王护士来管。我们三个人是一个团队的。以后的那个慢病工作或者说其他工作，由我们三个来完成。 然后张老师主要是通知大家，然后呢给我们做一些筛查。比如重点人群的归档，这些张老师都在管。也有可能有些老人，他可以最近比较稳定呢，我们就可能是就随访次数相对少。但是有重点的人群呢，张老师也会定期地去给大家通知一下，怎么去做，好吧？好的，没问题。 【我的笔记】 看完了刚才的片段，现在您能总结出，由哪些人员构成了随访的团队吗？ 随访团队的成员有全科医生、护士、防保人员。您答对了吗？
【我的笔记】 二、社区医生对高血压患者张大爷的随访内容及经过 这一天，社区卫生服务中心的防保医师张医生，在整理辖区资料的时候，发现老张被新纳入了高血压管理工作。作为重点管理人群，张大夫给老张打了电话。 喂。您好，我们是社区卫生服务中心。我们想通知您明天参加我们一个高血压的一个课程。您，请问您是张成同志吗。是，那明天您能否参加我们的课呀？看看吧，明儿有时间我就过去。 是这样，我跟您说，我们是通过您的健康档案和筛查的时候，发现您是有高血压病的。我们对高血压患者是要进行高血压教育的，所以呢我们希望您能够准时参加。谁讲课啊？是尚大夫讲课吗？不是，我们这回请的是张大夫。那以后再说吧，这我还有事呢。那您尽量好吗？行，好的，就这样。 张大爷接了电话后，心中很是不快。心想：我这病是尚大夫检查出来的，我就只信任她。没想到第二天，让他更闹心的事情发生了。 张成在家吗？谁啊？我是社区中心的王莹护士。我们明天有一个讲座想让您去参加一下。什么讲座呀？是关于高血压健康教育的讲座。你怎么知道我有高血压啊？您不是经常去我们那看病吗？已经建了健康档案了，我们筛查出来的。是吗？行了。这个，这个，我明儿有事，去不了。张大爷您听我说，这个机会挺难得的，对您也有帮助。如果您要能去的话尽量去一下。行，行，有空我就去。是这样啊，那麻烦您了张大爷。行，好。再见。 【我的笔记】 敷衍完护士小王，脾气倔强的老张在家里越想越窝火。昨天是那个张大夫，今天又冒出个护士小王。我这高血压病算是闹的人人皆知了。于是老张心里盘算着，我让她们都找不到我，就清静了。 老张的消失，可让社区卫生服务中心的大夫心急了起来。一周以来，防保医师张大夫多次打电话给老张，但不是打不通就是关机。于是她多次来到居委会，跟居委会的小王进行沟通。希望能见到张大爷问清楚情况。另一个方面，护士小王也是很头疼。自从那次被敷衍后，她多次上门找张大爷，但门里连声音都没有。 落得清静的老张，自认为摆脱了医生和护士，心里开始高兴了起来。这天，他从外面散步回来，遇到了隔壁邻居老王。 老张。干吗去，老王？听课去。听什么课啊？健康教育。健康教育？听这个干吗啊？
高血压患者随访流程图
高血压患者随访流程图 高血压患者随访流程图 1、患者信息收集及筛查阶段： - 收集患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。 - 询问患者个人病史、家族史、生活方式等相关信息。 - 进行血压筛查，确诊患者是否为高血压患者。 2、高血压患者初次随访阶段： - 完善患者详细病史、家族史及生活方式等信息。 - 进一步评估患者病情及危险因素。 - 进行体格检查，包括血压测量、心脏听诊、心电图等。 - 根据患者的病情及评估结果，制定个性化治疗方案。 - 建议患者进行必要的实验室检查，如血液生化指标检测等。 3、高血压患者随访阶段： - 定期随访患者，建立随访档案。 - 测量血压，记录每次测量数据。 - 询问患者用药依从性及不良反应情况。
- 观察患者症状、体征变化情况。 - 根据患者随访结果，调整治疗方案。 - 教育患者生活方式干预措施，如饮食调整、减重、戒烟等。 4、高血压患者复诊阶段： - 进一步评估患者病情及危险因素。 - 观察患者症状、体征变化情况。 - 根据患者复诊结果，调整治疗方案。 - 持续监测血压并记录。 - 进行相关检查，如心脏彩超、肾功能检测等。 5、高血压患者转诊阶段： - 根据患者病情及需要，安排转诊至专科医生。 - 提供转诊必要的相关病史资料及检查结果。 - 转诊后，进行二次随访以了解患者转诊后的状况。 附件： 1、高血压随访记录表 3、高血压相关资料宣传册 法律名词及注释：
1、高血压：指以动脉血压持续升高为特征的疾病。 2、血压：指血液对血管壁的压力。 3、随访：指对患者进行定期的复查、跟踪、评估及指导的过程。 4、依从性：指患者按医嘱进行治疗的程度，包括按时服药、生 活方式改变等。 5、不良反应：指治疗过程中可能出现的不良症状或身体反应。
高血压患者随访管理
高血压患者随访管理 高血压患者随访管理 一、引言 二、高血压患者随访管理步骤 2.1 随访前准备工作 随访前，医护人员需要进行以下准备工作： 1) 整理患者的病历资料，包括病史、检查报告、用药记录等； 2) 确定随访时间和地点，并提前通知患者； 3) 准备随访所需的测量设备和记录表格。 2.2 随访内容 高血压患者随访的内容应包括以下几个方面： 1) 健康教育：向患者传授高血压的相关知识，如饮食调控、运动锻炼等； 2) 用药指导：对患者进行用药指导，提醒患者按时服药， 不随意更改剂量或停药；
3) 定期测量血压：测量患者的血压，并记录下来进行跟踪 观察； 4) 询问症状：询问患者是否有不适症状，如头痛、头晕、 心悸等； 5) 体征检查：检查患者的体征，包括心率、呼吸、体重等； 6) 并发症筛查：根据患者的病情和风险因素，对高血压相 关并发症进行筛查； 7) 心理状况评估：评估患者的心理状况，了解患者是否存 在抑郁、焦虑等心理问题。 2.3 随访要点 在进行高血压患者随访时，需要注意以下要点： 1) 尊重患者：在与患者交流时，尊重患者的意愿和隐私； 2) 提供支持：向患者提供必要的支持和鼓励，帮助他们树 立信心并坚持治疗； 3) 鼓励自我管理：引导患者参与自我管理，如合理饮食、 适量锻炼等； 4) 随访记录：随访时，要详细记录患者的病情、体征、用 药情况等信息；
5) 转诊管理：如果患者病情复杂或需要进一步诊治，及时转诊至专科医生。 三、附件 1、病历资料 2、随访记录表格 3、高血压健康教育手册 四、法律名词及注释 1、《中华人民共和国卫生健康委员会》：指中国的国家卫生健康事业管理机构，负责卫生健康政策的制定和实施。 2、《医疗机构管理条例》：中国卫生健康委员会发布的法律法规，对医疗机构的管理和运营进行了规范。 3、《高血压诊疗指南》：由中国心血管学会、中国抗高血压协会等编制的用于指导高血压患者诊疗工作的指南。
高血压随访服务流程图
高血压随访服务流程图高血压随访服务流程图 1. 患者信息录入 - 姓名 - 身份证号码 - 联系方式 - 其他个人基本信息 2. 测量生理指标 - 血压测量 - 心率测量 - 体重测量 - 身高测量 - 腰围测量 3. 评估患者状况 - 根据测量结果判断患者的血压控制情况 - 根据评估结果确定下一步治疗计划
4. 药物管理 - 根据患者情况和治疗目标调整药物剂量 - 监测患者服药情况 - 解答患者药物相关问题 5. 定期体检 - 按照医生安排进行定期体检 - 包括血脂、肾功能等相关检查 6. 生活方式指导 - 提供合理的饮食建议 - 推荐适量的运动锻炼 - 建议戒烟限酒等不良生活习惯 7. 心理疏导 - 定期与患者交流，了解其心理状态 - 提供心理支持和鼓励 - 如有需要，引导患者就医心理专家 8. 随访记录 - 记录每次随访的详细情况
- 包括患者体征、药物管理、生活方式指导等内容 - 根据随访结果调整治疗计划 9. 术后随访 - 如果患者进行了手术治疗，进行术后随访 - 检查创伤愈合情况 - 监测术后生理指标变化 10. 教育和宣传 - 患者教育，提高其对高血压的认识 - 社区宣传，提高公众对高血压的认识 - 健康讲座，提供相关知识和技能 附件： 1. 高血压患者信息表 2. 随访记录表 3. 药物管理表格 4. 饮食指导手册 5. 运动锻炼指导手册 法律名词及注释：
1. 高血压：又称为高血压症，是一种常见的心血管疾病，指静 脉压和（或）动脉压增高的一种疾病。通常以血压增高为主要特征。 2. 药物管理：指医护人员根据患者的具体情况，合理选择和使 用降压药物，并进行监测和调整药物剂量，以达到控制血压的目标。 3. 定期体检：指定期进行身体检查以了解患者的身体状况和评 估治疗效果，包括血脂、肾功能等相关检查。 4. 生活方式指导：指向患者提供合理的饮食建议、推荐适量的 运动锻炼、建议戒烟限酒等不良生活习惯以维持血压稳定的指导。 5. 心理疏导：指向患者提供心理支持和鼓励，帮助其缓解压力，调整情绪，增强对疾病的应对能力。
高血压随访制度
高血压随访制度 简介 高血压是一种常见的慢性疾病，对患者的健康带来严重影响。为了有效管理高血压患者并控制其血压，建立一个科学的高血压随访制度至关重要。本文档旨在介绍一种高血压随访制度，以帮助医疗机构和医生更好地管理和治疗高血压患者。 随访内容和频率 1. 随访内容： - 根据患者情况，收集基本信息，包括个人病史、家族病史、生活惯等。 - 测量血压，记录血压数值。 - 检查心脏、肾脏和其他相关器官功能。 - 检测相关生化指标，如血液中的尿酸、血脂等。 - 进行相关问卷调查，了解患者的心理和生活状况。 - 提供健康教育，包括合理的饮食惯、锻炼等。 2. 随访频率： - 初诊后第1周内进行首次随访。
- 随后的随访根据患者情况进行确定，一般为每月1次或每3 个月1次。 随访方式和记录 1. 随访方式： - 可以通过线上或线下方式进行随访。线上方式可以利用互联 网技术，如手机应用、远程监测等。线下方式可以在医院或诊所进 行面对面的随访。 - 根据患者的个人情况和医疗资源的条件确定具体方式。 2. 随访记录： - 随访过程中，医生应详细记录患者的基本信息、随访内容和 结果等。 - 随访记录应保存在医疗机构的电子病历系统或随访档案中， 以便后续参考和评估。 随访评估和调整 1. 随访评估： - 根据随访记录和患者的血压数值等指标，医生应定期对患者 的病情进行评估。 - 评估内容包括血压控制情况、治疗效果、患者的生活质量等。
2. 随访调整： - 针对评估结果，医生应根据患者情况进行必要的治疗调整，如药物剂量调整、生活方式改变等。 - 应及时与患者沟通并进行必要的健康教育，以提高患者的治疗依从性和血压控制率。 总结 高血压随访制度的建立对于患者的长期治疗和管理具有重要意义。医疗机构和医生应根据患者的具体情况，制定科学合理的随访计划，并通过适当的随访方式和记录来跟踪患者的治疗效果。及时评估和调整，提高患者的生活质量和血压控制率，有效预防和控制高血压相关并发症的发生。
高血压患者日常随访内容
高血压患者日常随访内容 高血压患者是一类需要长期管理和随访的慢性疾病患者。日常随访是为了及时监测患者的病情，指导患者合理用药和调整生活方式，防止并发症的发生。以下是高血压患者日常随访内容的主要内容： 1. 生活方式指导： - 饮食指导：控制食盐摄入，减少高胆固醇、高脂肪食物，增加蔬菜水果摄入。 - 运动指导：鼓励进行适量的有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，每周至少进行3-5次，每次30分钟。 - 戒烟戒酒：引导患者戒烟戒酒，避免过度饮酒和二手烟的接触。 - 控制体重：针对超重和肥胖的患者，建议采取科学减肥方法。 2. 用药指导： - 引导患者按时按量服用降压药物，不间断治疗，不自行停药。 - 提醒患者关注药物的不良反应，特别是首次用药期间可能出现的反应。 - 了解患者是否存在其他疾病或正在使用其他药物，避免药物相互作用。 3. 血压监测： - 随访期间测量患者的血压，并记录血压值，以了解病情控制情况。 - 对于血压波动较大的患者，建议自行在家测量血压，并记录在随访表格中。 4. 并发症筛查： - 定期进行并发症筛查，包括心脑血管、肾脏等器官功能评估。 - 监测患者的心电图、尿常规、血糖、血脂等检查项目，及时发现异常情况。 5. 生活质量评估： - 询问患者的身体状况和心理状态，关注患者的生活质量。 - 倾听患者的疾病体验和需求，提供相应的支持和帮助。 6. 用药依从性评估： - 了解患者对药物治疗的依从性，解决患者在用药过程中可能遇到的问题。 7. 生活习惯评估： - 询问患者是否坚持健康的生活习惯，如饮食、运动、戒烟戒酒等情况。 8. 随访记录： - 每次随访结束后，对患者的随访情况进行详细记录，包括血压、用药、检查结果等内容。 - 根据随访记录，制定个性化的健康管理方案，为患者提供更好的医疗服务。 高血压患者日常随访内容的目的在于及时发现问题、指导治疗，使患者的血压得到有效控制，减少并发症的风险，并提高患者的生活质量。
高血压的随访与管理
高血压患者的随访管理工作方案 1、目的及意义 △监测血压、其它心血管疾病危险因素及并存的相关疾病的变化。 △评估治疗效果，及时纠正或维持治疗方案，使血压长期稳定地维持目标水平。临床称达标。 △促进患者坚持降压治疗，延缓高血压并发症的发生和发展，提高患者生活质量，延长寿命。 2、随访步骤和内容 对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者分类，进行有效管理和定期随访。在随访管理过程中，随着患者心血管病危险因素的增减、靶器官损害的改善和加重、并发疾病的变化等，适时调整治疗管理方案。落实一年四次随访，并做好个人信息随访纪录。要求病人做好每年体检一次。 3、分析疗效不佳的原因： （1）与药物有关的原因：剂量大小；合并用药合理性；使用了有升压作用或干扰抗压疗效的药物（如非类固醇抗炎药、口服避孕药、拟交感药、肾上腺类固醇药物、鼻血管收缩剂等）；利尿剂引起低钾血症；停用可乐定引起血压反跳。 （2）未坚持治疗：发生副作用；药价高；用药方案不方便或不规律；对患者教育不够。 （3）其他伴随情况：吸烟；肥胖加重；高盐摄入；睡眠呼吸暂停综合症；饮酒过量。 4、继发性高血压 （1）、治疗方案中未包括利尿剂 （2）、假性顽固性高血压；老年假性高血压。 （3）、促进患者坚持降压治疗的常用措施： △尽量减少患者药费，简化就医内容。 △大力提倡推广非药物治疗。 △如无特殊需要，不必经常复查实验室检查。 △应用药物时从小剂量开始，逐步降压，降压速度不宜过快。
△及时调整治疗方案，加药时每次只加一种药。△教育患者，使其了解疾病与治疗的有关知识。△指导患者进行家庭血压监测。 随访内容（1） 项目血压水平为1级且无其它 心血管疾病危险因素患者 的随访内容 血压水平为1级，合并1-2 个其它心血管疾病危险因素 患者的随访内容 检测血压每3个月至少一次每3个月至少一次非药物治疗和健康教 育 落实干预措施落实干预措施 药物治疗6-12个月后血压≥ 150/95mmHg时开始使用 3-6月后血压≥150/95mmHg 时开始使用 了解患者自觉症状 测量BMI 每6个月一次每3个月一次检测血脂每年一次每年一次 检测空腹血糖每年一次每年一次 检测血尿常规每年一次每年一次 心电图检查每年一次每年一次 检测肾功能每年一次每年一次 眼底检查每年一次每年一次 超声心动图检查每年一次每年一次 建立健康档案录入随访内容录入随访内容 随访内容（2） 项目血压水平为2级以上或合 并3个以上其它心血管疾 病危险因素或合并靶器官 损害、并存相关疾病患者 由上级医院转入 患者的随访内容
高血压患者随访
高血压患者随访——医师篇 高血压是一种常见病多发病，也是心脑血管疾病最重要的危险因素，高血压及其心脑血管并发症严重威胁居民健康，致死致残率高，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。而目前我国高血压患者的知晓率、治疗率、控制率仍处于较低水平，因此高血压疾病的防治刻不容缓，其中高血压患者的随访不容小觑。 对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者分类，进行有效管理和定期随访。在随访管理过程中，随着患者心血管病危险因素的增减、靶器官损害的改善和加重、并发疾病的变化等，适时调整治疗管理方案。落实一年四次随访，并做好个人信息随访纪录。要求病人做好每年体检一次。 一、高血压患者随访容 1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压 ≥180mmHg和/或舒压≥110mmHg或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼部胀痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，立即就诊并询问上次随访到此次就诊期间的症状。 2.测量身高、体重、心率、脉搏、腰围并询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等。 3.了解患者服药情况、有无药物不良反应、有无新发并发症
或原有并发症有无加重以及血压控制满意程度，如对第一次出现血压控制不满意或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，两周后随访；对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患者转诊设有高血压专科病房的医院就诊，两周主动随访其转诊情况；对血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，三个月后进行下一次随访管理。 4.对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 5.对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 6.高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。
高血压患者随访(干货)
高血压患者随访 高血压患者随访—-医师篇高血压是一种常见病多发病，也是心脑血 管疾病最重要的危险因素，高血压及其心脑血管 并发症严重威胁居民健康，致死致残率高，给个 人、家庭和社会带来沉重的负担。而目前我国高 血压患者的知晓率、治疗率、控制率仍处于较低 水平,因此高血压疾病的防治刻不容缓，其中高血 压患者的随访不容小觑. 对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血 压患者潜在危险的大小将患者分类，进行有效管 理和定期随访。在随访管理过程中，随着患者心 血管病危险因素的增减、靶器官损害的改善和加 重、并发疾病的变化等,适时调整治疗管理方案。 落实一年四次随访，并做好个人信息随访纪录。 要求病人做好每年体检一次。......感谢聆听 一、高血压患者随访内容 1。测量血压并评估是否存在危急症状，如 出现收缩压≥18０mｍHg和/或舒张压≥11０mmＨg 或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力
模糊、眼部胀痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一,立即就诊并询问上次随访到此次就诊期间的症状。......感谢聆听 2.测量身高、体重、心率、脉搏、腰围并询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等. 3。了解患者服药情况、有无药物不良反应、有无新发并发症或原有并发症有无加重以及血压控制满意程度,如对第一次出现血压控制不满意或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，两周后随访；对连续２次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患者转诊设有高血压专科病房的医院就诊,两周内主动随访其转诊情况；对血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，三个月后进行下一次随访管理。......感谢聆听 ４。对所有的患者进行有针对性健康教育，