特种设备检查记录表
特种设备检查记录表参考模板范本
使用单位：
机械名称：通用桥式起重机 检查日期：
项目
序号
检查部位
检查方法
检查结果
整改措施
缓
冲
器
1
支座有无裂痕，外观检查
现场查看
2
缓冲性能是否良好，弹簧弹性良好，我断裂
现场查看
吊
梁
1
横梁有无裂焊及弯扭，横梁无裂焊变形
现场查看
2
吊环有无裂纹，定期更换
现场看
3
卡板是否松脱，螺钉无松动卡板无脱落
现场查看
滑
轮
1
轮缘是否缺损，无崩裂
现场查看
2
外罩有无损坏，无变形
现场查看
3
滑轮轴固定是否牢靠，锁紧圆螺母紧固情况良好
现场查看
钢
丝
绳
1
有无断丝、断股现象
现场查看
2
钢丝绳压板是否松动
现场查看
3
润滑是否良好
现场查看
圈
筒
1
连接螺钉有无松动
现场查看
2
轴承座有无异常现象，无异常声响、不发热、无振动
现场查看
限
位
器
1
限位器外形是否完好、无破损
现场查看
2
限位器是否有效
现场查看
主管：检查人员：
注：每月定期检查一次
特种设备检查记录
□完好□裂纹□皱纹□重皮□碰伤□变形□腐蚀
焊接接头
□完好□裂纹□错边（最大错边量mm）:
□咬边（最大咬边量mm）：
其他问题
压力容器检查表
检查日期：检查人员：
序号
设备编号
设备名称
型号规格
检查结果
壁厚mm
备注
注：1.检查结果正常划√，有异常划×，并在备注一栏写明发现的问题
2.压力容器壁厚新设备每两年检测一次，旧设备每年检测一次
机房照明、照明开关是否完好
驱动主机
主机运行情况
轮槽磨损情况
手动紧急操作装置是否有效
限速器是否运行正常
电气系统
接地连接是否完好
电气绝缘是否有效
井道与相关设备检查
轿厢与井道壁距离是否符合要求
极限开关是否完好
随行电缆情况
底坑设施与装置情况
限速绳张紧装置的电气安全装置是否有效
缓冲器
缓冲器固定和完好情况
对重越程距离
□波纹管膨胀节开裂□波纹管膨胀节间距异常□波纹管膨胀节失稳
□波纹管膨胀节铰链变形□波纹管膨胀节铰链脱落
□波纹管膨胀节销轴变形□波纹管膨胀节销轴脱落
□波纹管膨胀节拉杆异常□拉杆式膨胀节拉杆异常
□拉杆式膨胀节螺旋异常□拉杆式膨胀节连接支座异常
静电跨接
□完好□缺失□锈蚀□脱开
管道标识
□合格□错误标识□标识不清□标识缺失
井道照明是否有效
轿厢与对重检查
轿顶电器装置
检修装置是否完好
停止装置是否完好
对重（平衡重）固定是否符合要求
地坎护脚板是否完好
轿厢超速保护装置是否有效
悬挂装置、补偿装置的磨损、断丝、变形等情况
顶部固定情况
特种设备安全检查记录表
特种设备是否办理使用登记
4
是否定期检验并在检验合格有效期内
5
操作和管理人员是否持证上岗
6
特种设备设计、制造、安装和气瓶充装单位是否取得质量技术监督部门核发的许可证
处理措施:
被检查单位对检查记录的意见：签名：日: 年 月 日检查人员：
记录员： 日期： 年 月 日
注：检查单位应注意保存本检查记录表格，以备年终考核查用.
附件：1
特种设备安全检查记录表
检查日期
年 月 日 时 分至 月 日 时 分
被 检 查
单位情况
名称：
法定代表人：
地址:
联系人：
职务：
联系电话:
设备类别
锅炉
压力容器
压力管道
电梯
起重机械
厂内车辆
游乐设施
检查数量
特种设备安全监督检查情况
序号
检查内容
检查结果
1
是否制定特种设备安全管理制度和岗位责任制度
2
是否制定特种设备应急预案并进行定期演练
特种设备安全检查记录表完整
钢丝绳磨损是否超标,有无断丝,绳端是否装卡牢固
6
各减速机内的齿轮油的油质、油量是否符合要求， 各运转处的润滑油是否缺少
7
走行轮,滑轮,齿圈齿轮有无裂痕,断齿和疲劳受损现象
8
卷扬机主传动轴有无异常，卷筒排绳是否正常
9
天车吊带、销板销子有无异常磨损或变形
10
卷扬机固定是否牢固，防护设施是否齐备
11
机械的各运转部位是否有异常响声或其他异常现象
4.要求每周检查一次。
特种设备安全检查记录
设 备
名 称
龙门吊
检 查
时 间
检查人
受 检
部 门
受检人
序 号
检 查 项 目
检查情况/存在问题
1
龙门吊机走道钢轨是否有障碍物,轨道有无异常现象
2
刚、柔性支腿轮箱走行是否同步,是否有敏可靠
4
吊机的三大动作是否正常平稳，刹车是否正常可靠
特种设备安全检查记录
设 备
名 称
行吊
检 查
时 间
检查人
受 检
部 门
受检人
序 号
检 查 项 目
检查情况/存在问题
1
特种作业人员持证上岗
2
钢丝绳无弯曲、打结、脱槽现象；润滑状况良好
3
操作手柄外壳、标识以及电源线完好；操作灵敏安全
4
轮槽、轴、轴套无严重磨损；吊钩无变形、安全扣无缺失；轮滑运行灵活无卡滞
5
限位器完好，工作灵敏
6
轨道支垫工装配置齐全
7
辅助支腿电机、链条性能正常
8
架桥机各类驱动电机制动性能良好
9
前吊梁天车电机、下导梁天车电机工作正常
特种设备安全检查记录表
起重吊装作业区域警戒范围是否划定作业是否落实项目领导带班制度，是否制定了有针对性的防范措施和事故应急救援预案。
检查人员（签字）
特种设备安全检查记录表
单位名称：
项目名称
设备名称
检查时间
检查项目
存在问题
是否建立完整的机械设备安全管理制度。
是否特种设备建立安全技术档案。
特种设备作业人员是否按要求取得相应资格并严格做到持证上岗。
是否按要求对特种设备进行日常维护保养和定期检查。
是否按照相关安全技术规范要求进行定期检验。
特种设备安装拆除是否符合相关法律法规要求。
特种设备检查记录表
特种设备检查记录表
使用单位：浙江百富豪家具有限公司
机具名称编号：检查日期：年月日
项目NO 检查部位检查结果改善措施
1 全车各部位吹尘清洁清理（重点是发动机外表发电机、起动机、空气格、水箱散热片、电池外表的除尘）
2 检查电池12V、24V是否需要加蒸馏水（充电后，如水位不够，需即加补充液）。
3 检查水箱是否需要加水，燃油箱中的存
油量是否够。
4 检查发动机机油位，如不够应添加至机油尺上下限之间位置。
5 起动后检查是否有异常响声或异味等现
象。
6 检查整车是否有漏气、漏油、漏水等现象出现。
7 检查整车螺丝（如发动机脚、前后轮毂、固定架链条等是否有松动、开裂现象）
8 检查轮胎（有磨损、开裂、着地不平衡）、转向轴承（有开裂、变形、损坏等）是否正常。
9 检查信号灯、喇叭、倒后镜是否正常。
10 检查转向、升降、刹车系统是否正常。
11 检查各油喉、燃油管、是否漏油，电线是否有损坏磨损等情况。
12 整车各黄油嘴处打润滑油（包括链条、
内外门架等）
主管：检查人员：
注：每月定期至少实施一次，检查记录表应保存。
特种设备使用单位现场安全监督检查记录表
处罚依据：无
安全
装置
4
车辆照明系统是否正常
检查依据：《特设法》42条
处罚依据：《特设法》84条
5
车辆行车、驻车制动系统是否有效
检查依据：《特设法》42条
处罚依据：《特设法》84条
6
倒车镜是否完好
检查依据：《特设法》42条
处罚依据：《特设法》84条
维保
状况
7
抽查检修记录是否及时填写
检查依据：《特设法》35、39条
处罚依据：《特设法》83条
被检查单位签字（盖章）： 检查人员：
年 月 日 年 月 日
3
是否制定事故应急专项预案并有演练记录
检查依据：《特设法》69条
处罚依据：《特设法》83条
设备及 档案
4
是否建立设备档案，档案是否齐全
检查依据：《特设法》35条
处罚依据：《特设法》83条
5
所抽查设备是否在定期检验
有效期内
检查依据：《特设法》40条
处罚依据：《特设法》84条
6
所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养或者定期自行检查并有记录
检查项目编号
检查内容
检查处罚
依据
现场检查情况记录
作业
人员
1
现场作业人员是否具有有效证件
检查依据：《特设法》13、14条
处罚依据：《特设法》86条
使用登记及警示标识
2
是否有安全检验合格标志并按规定固定在显著位置，是否在检验有效期内
检查依据：《特设法》40条
处罚依据：《特设法》84条
3
是否设置安全警示标志
5
是否有运行、检修和日常巡查记录
特种设备检查记录表
特种设备检查记录表日期：_______________________检查人员：______________________被检查单位：______________________被检查设备：______________________一、设备基本信息设备名称：_______________________注册代码/注册号：___________________制造单位：________________________生产日期/安装日期：________________设备编号：________________________二、检查内容及结果1. 设备外观检查（1）检查设备外观是否完整、无损坏、无明显老化现象。
（2）检查设备标识、警示标志是否清晰可见。
检查结果：_________________________2. 设备操作性能检查（1）检查设备的正常运行是否符合规定要求。
（2）检查设备的控制、调节、保护功能是否正常可靠。
检查结果：_________________________3. 设备安全保护装置检查（1）检查设备是否配备了必要的安全保护装置。
（2）检查安全保护装置的正常工作情况。
检查结果：_________________________4. 设备电气部分检查（1）检查设备的电源接地是否良好。
（2）检查设备电气元件是否正常工作。
检查结果：_________________________5. 设备压力部分检查（1）检查设备的压力容器是否有渗漏现象。
（2）检查设备的压力表、温度计是否正常工作。
检查结果：_________________________三、存在的问题及整改意见1. _______________________________整改意见：_________________________2. _______________________________整改意见：_________________________四、检查人员签字检查人员1：_____________________检查人员2：_____________________备注：_____________________________________________________以上是特种设备检查记录表，记录了设备的基本信息、检查内容及结果、存在的问题及整改意见。
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使用单位：河南省天源水电有限公司
机具名称编号：起重设备检查日期：年月日项目NO 检查部位检查方法检查结果改善措施
车轮１
有无异常声音，滚动轴承没
有产生杂音，轴承润滑良好，无
发热。
２螺钉有无松动，弹簧垫有压紧。
减速箱
制动器油１
有无异常声音，用旋具检查声响
的来源（齿轮，轴承１）。
２
润滑是否良好，润滑良好，无断
续嘶哑声音，减速器没有发热。
３螺钉有无松动，螺钉无松动。
１
螺钉有无松动，螺钉禁固良好，
制动轮无跳动或松动。
２
制动轮有无跳动，刹车架无摆
动，刹车轮无轴向窜动。
３
调整是否适宜，开闭灵活、制动
平稳可靠、不溜勾。
吊钩１
吊钩螺钉有无裂纹，外观仔细观
察。
２
吊钩固定是否牢固，轴端挡板无
松动，螺母紧固销无断裂。
主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。
使用单位：河南省天源水电有限公司
机具名称编号：起重设备检查日期：年月日项目NO 检查部位检查方法检查结果改善措施
缓冲器１支座有无裂纹，外观检查。
２
缓冲性能是否良好，弹簧弹性良
好，无断裂。
吊梁１
横梁有无裂焊及弯扭，横梁无裂
焊变形（仔细检查）。
２
吊环有无裂纹，定期更换（仔细
检查）。
３
卡板是否松脱，螺钉无松动，卡
板无脱落。
滑轮组１轮缘有无缺损，无崩裂。
２外罩有无损坏，无变形，无裂焊。
３
滑轮轴固定是否牢靠，锁紧圆螺
母紧固情况良好。
钢丝绳１
有无断丝，断股，打结在75mm
的长度内断丝数不超过12条，
无断股。
２
钢丝绳压板是否松动，压紧螺钉
无松动。
３润滑是否良好，仔细检查。
圈筒１连接螺钉有无松动，仔细检查。
２
轴承座有无异常现象，无异常声
响、不发热，无振动。
限位器１
限位器外形是否完好，外形完
好，无破损。
２
限位器是否有效，仔细检查有
效。
主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。
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使用单位：河南省天源水电有限公司
机具名称编号：压力容器 检查日期： 年 月 日 项目 NO 检查部位
检查方法
检查结果
改善措施
容 器 本 体
１ 本体有无损伤、腐蚀。
２ 焊接缝有无腐蚀及裂缝。
３ 防锈油漆有无脱落。
盖 板 螺 栓
１ 各部螺栓有无松动或减少。
２ 各部螺栓有无损耗、腐蚀。
３ 盖板、凸缘有无腐蚀或变形。
管 阀
１
阀、旋塞有无损耗或泄漏。
２ 各接头有无泄漏。
３ 管线有无腐蚀。
附属装置止放
１
安全阀之性能有否正常。
２ 压力表之性能有否正常。
３ 液面计是否正常。
主管： 检查人员： 注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。
.。