【7A版】医疗废物、污水工作人员防护监管督导检查表
医疗废物管理工作督查记录表
3、严密的安全封闭措施：设置门、纱门、窗、纱窗、密封材料（废物袋封口材料和标签等）、密闭运送工具、灭蚊灯等防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防儿童接触及非工作人员进入等安全措施
10
4、设备设施配备：物品存放柜、计重器、医疗废物专用密闭盛装容器（设警示标识和警示说明）、病理性废物冷藏设备、废血管理设备、专用包装袋、防护用品、运送工具的清洗消毒用品等
被查单位负责人签名：年月日
医疗废物管理检查记录表
被查单位名称：
项目
检查内容
分值
检查情况
得分
医
疗
废
物
暂
存
地
建
设
管
理
1、选址适宜：远离医疗区、食品加工区和人员活动密集区以及生活垃圾存放场所，方便医疗废物的装卸和装卸人员及运送车辆的出入
5
2、建筑要求：（1）能防渗漏、雨水冲刷，避免阳光直射；
（2）具有良好的照明设备和通风条件；
（3）易于清洁和消毒：设清洗池、拖把池、地漏、紫外线灯、冲洗设施。室内平项，贴墙壁砖、地面砖，室内地面设微小波度，地漏为最低点；地面、墙壁、屋顶材质可刷洗消毒；废水采用管道直接排入污水处理系统
10
5、标识清晰：室外设置明显的警示标识（医疗废物专用标识）；室内“禁止吸烟、禁止饮食”的警示标识
5
6、管理制度：室内张贴有关管理制度
5
7、软件资料：建有消毒登记簿、医疗废物登记簿、医疗废物转移三联单，产生地与暂存地记录一致
5
全
员
培
训
每年开展全员培训，工作人员掌握相关规定和工作要求
10
是（否）每年开展全员培训；最近一次培训时间：年月日，参加人数：人，内容：
现场提问，知晓率%
医疗废物专项整治活动监督检查表
次/月
4.是否根据监管的结果进行处罚: 是口，否口。
2.可回 收的输 液瓶 （袋）
输液瓶 袋回收
1.是否签署回收协议，并在协议中注明回收利用不得用于原用途:是口，否口。 2.是否在官网上(无官网的应在医疗卫生机构信息公告栏上)公开再生资源回收单位名称:是口，否口。 3.是否按季度或按年度公开回收量，并同时公布监督监督电话:是口，否口。 4.是否建立称重台账:是口，否口。
1.是否进行医疗废物分类收集:是口，否口。
2.医疗废物产生地点是否有医疗废物分类收集示意图或文字说明:是口，否口。
3.医疗废物是否与生活垃圾混放:是口，否口。
1.医疗 废物
4.医疗废物包装物、容器是否符合标准:是口，否口。 5.收集完成时医疗废物盛放量，容器或包装物上的封口、中文标签是否符合要求: 是口，否口。
11.是否执行转移联单制度:是口，否口。
12.是否在院内丢弃或在非贮存点堆放医疗废物:是口， 否口。
13.是否虚报瞒报医疗废物产生量:是口，否口。
14.生活垃圾、医疗废物、可回收的输液瓶(袋)是否分开收集、存放:是口，否口。
1.医疗机构是否因医疗废物管理不符合要求被行政处罚:是口，否口。
1.4医疗 2.是否非法倒卖医疗废物:是口，否口。 废物院 内监管 3.院内是否开展医疗废物监督检查:是口，否口。;频率:
6.暂存间存放时间是否超过2天: 是口，否口。 1.3医疗 7.暂存点设备、设施是否达到要求: 是口，否口。 废物管 理工作 8.是否进行暂存间的清洁和消毒处理: 是口，否口。
9.核实、汇总全院各科室医疗废物转移至暂存间的登记记录是否一致: 是口，否口。
10.核实、汇总医疗废物暂存间与医疗废物无害化处置中心的医疗废物交接记录是否一致:是口，否口。
医疗废物、污水管理督导、反馈、跟踪记录表
其它
督导人员签名：
时间：
整改意见:(含整改要求及整改时限，检查整改时间)
污水处理 ：
整改措施
整改措施 医疗废物：
评价
污水处理 ：
医疗废物：
跟踪人:
日期：
XX医院
督导、反馈、跟踪记录表（2018年 月）
人:
日期:
检查情况及存在问题
改时间)
日期：
XX医院
医疗废物、污水管理督导、反馈、跟踪记录表（2018年
பைடு நூலகம்
检查部门:院感科
检查人:
日期:
内容
污水处理间环境清洁
污水相关登记本记录情况
污水处理设备运行情况 污水处理投药情况 污水检测
月）
医疗废物间清洁消毒
医疗废物间消毒登记本记录 督导检查
医疗废物分类、打包、封口、存放情况
医疗废物科室交接登记
医疗废物运送交接登记 医疗废物收集人员防护
医疗卫生机构医疗废物管理卫生监督检查表
医疗卫生机构医疗废物管理卫生监督检查表医疗机构医疗废物管理卫生监督检查表机构名称法人地址联系人联系电话医疗机构类型医疗机构等级一、管理制度1、建立医疗废物管理制、组织、指定专（兼）职管理人员有□无□2、建立医疗废物处置工作流程和要求是□否□3、建立发生医疗废物应急处置预案是□否□二、培训记录1、医疗废物相关知识培训（培训通知、培训内容、参加人员名单）资料齐全□资料不齐全□2、抽查1-2名工作人员相关知识良好□一般□差□三、医疗废物登记记录1、抽查过去3年内医疗废物登记保存的记录情况（包括：医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、去向、经办人签名等项目）资料齐全□无资料□资料不齐全□缺：________________2、现场检查与医疗废物处置单位签定转移协议以及转移联单的记录；有签订协议□没签订协议□记录完整□记录不完整□无记录□四、收集、运送及转运1、收集、运送流程和专用的运输工具有□无□医疗废物的暂存设施、运送工具有无定期消毒有□无□2、现场检查医疗废物进行分类收集⑴医疗废物产生地点有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明有□无□⑵是否分感染性、病理性、损伤性、药物性和化学性医疗废物收集是□否□(3)培养基、标本、菌毒种保存液等高危险废物进行处置前消毒是□否□(4)传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物是否使用双层包装物，并及时密封是□否□3、现场检查医疗废物包装⑴是否使用医疗废物专用包装物或容器收集并有警示标识是□否□⑵包装物或容器有无破损、渗漏完好□有破损□有渗漏□4、全院医疗废物暂时贮存设施建立□未建立□⑴选址应远离食品加工区、医疗区、人员活动区，与生活垃圾分开，设各自的通道实际情况⑵贮存处应上锁并有专人管理，有警示标识实际情况⑶贮存设施、设备密闭，墙面、地面平整，防渗漏，可开启窗应安装铁栅栏和纱窗，并配备冲洗设施实际情况5、医疗废物的暂时贮存设施、设备定期消毒和清洁是□否□6、处置：集中处置□非集中处置□⑴交哪家处置单位（全称）_________________________________⑵处置单位收集频次： 48小时内收集运送一次□ _____天运送一次□(3)隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，是否按照国家规定严格消毒并达到国家规定的排放标准后再排入污水处理系统：是□否□五、其他1、卫生防护措施⑴穿戴工作衣、口罩、手套等防护用品是□否□近距离操作或可能有液体溅出应佩带护目眼镜是□否□⑵定期进行健康检查，建立健康档案是□否□(3) 是否对医疗废物管理人员进行免疫接种是□否□2、有无存在转让、买卖医疗废物，医疗废物混入生活垃圾的行为：有□无□陪同检查人：卫生监督员：年月日年月日。
医疗废物监管督导检查表
医疗废物工作检查督导表
医疗废物工作检查督导表
医疗废物工作检查督导表
整改效果：已区分感染性废物与损伤性废物，分别放置。
督导人签字工作人员签字
督查日期：2018 年 3 月30 日
医疗废物工作检查督导表
督查日期：2018 年 4 月30 日
医疗废物工作检查督导表
医疗废物工作检查督导表
医疗废物工作检查督导表
医疗废物工作检查督导表
医疗废物工作检查督导表
医疗废物工作检查督导表
医疗废物工作检查督导表
医疗废物工作检查督导表
医疗废物工作检查督导表。
医疗卫生机构医疗废物处置监督检查表【范本模板】
是（）否( )
（5）是否不易清洁和消毒（墙面、地面不光滑平整，缝隙多、线路暴路多）
是（）否（）
（6）是否设有医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识
是（）否（)
医疗废物暂时贮存管理人员是否不在现场，但暂时贮存设施的门未上锁
是（)否(）
暂时贮存的医疗废物是否按类别堆放
是( )否( )
使用后的医疗废物运送工具是否在指定的地点消毒和清洁
是(）否（）
暂时贮存
检查医疗废物暂时贮存设施、设备是否存在以下问题
（1）是否建立医疗废物暂存设施或设备
是( )否（）
（2）是否远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存入场所（区）
是（）否（)
（3）是否有严密的封闭措施
是（）否（）
是(）否（)
不具备集中处置医疗废物的医疗卫生机构处置的方式：焚烧（）深埋（）交暂时回收点(），交暂时回收点的方式：交本辖区的乡镇卫生院（）交社区卫生服务中心（）交附近医院(）暂存，再交由有资质的医疗废物集中处置单位按规定处置
职业防护
是否对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置的工作人员配备防护用品
是(）否( )
是否有医疗废物管理制度，包括分类收集、内部转运、暂时贮存、处置、交接登记等
是（）否(）
是否制定发生流失、泄露、扩散等意外事故时的应急方案
是（)否（)
是否对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训
是（）否( )
填写内容：是(）否（)
运送
有无医疗废物专用运输工具
是( )否( )
是否将医疗废物包装物载于周转箱（桶）或封闭容器中转运
卫生室医疗废弃物督导检查表
卫生室（个体诊所）医疗废物监督检查表
一、基本情况
名称: 负责人:
地址: 联系电话:
二、医疗废物管理情况
1、是否建立健全医疗废物相关管理制度：是□否□
2、地面是否丢弃有使用后一次性棉签等医疗废物：是□否□
3、是否将医疗废物按类别置于专用黄色塑料袋及专用黄色有盖容器中,垃圾袋和容
器是否有警示标识和警示说明: 是□否□
4、针头等损伤性医疗废物是否使用专用锐器盒盛装：是□否□
5、盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时是否及时更换：是□否□
6、是否存在医疗废物与生活垃圾及其它废物混装现象：是□否□
7、产生地点有医疗废物分类收集方法示意图或文字说明：是□否□
8、医疗废物处置方式：（1）自行焚烧处理□；（2）其它□
9、自行焚烧处理医疗废物时，使用后的一次性输液器及注射器等是否及时毁形、浸泡：是□否□
10、是否在远离医疗区、生活区、垃圾存放处、人员集聚地、水源的地方焚烧医疗废物，焚烧不完整的，是否集中深埋：是□否□
11、是否建立医疗废物暂存处：是□否□
12、医疗废物暂存时间是否超过两天：是□否□
13、医疗废物暂存处是否具有防渗漏、防鼠（挡鼠板）、防蚊蝇、防蟑螂、防盗（加锁）等安全措施：是□否□
14、是否按要求对医疗废物进行登记并保存登记资料：是□否□
15、医疗废物处置登记是否实行双人签字制度：是□否□
陪同人员签字：检查人员签字：
年月日年月日
1。
医疗废物专项监督检查表格
是□否□
收集
7.按要求分类收集医疗废物
是□否□
8.医疗废物是否混入生活垃圾中
是□否□
暂时
贮存
9.医疗废物盛放容器符合要求，标识正确、清晰
是□否□
10.医疗废物暂时贮存地点和条件符合要求
是□否□
11.医疗废物暂时贮存不超过定的地点消毒和清洁
项目
检查内容
检查情况
备注
医
疗
废
物
处
置
管
理
制
度
1.设置医疗废物管理的监控部门或者专(兼)职人员，建立管理责
任制。
是□否□
2.制定医疗废物管理制度和应急方案
是□否□
3.对本单位相关工作人员进行培训
是□否□
4.个人防护符合要求
是□否□
5.建立医疗废物交接登记
是□否□
6.登记内容完整。包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交
是□否□
13.集中处置的，按规定转交取得许可的医疗废物集中处置单位
处置
是□否□
14.医疗废物自行处置（焚烧或填埋）符合要求
是□否□
15.是否丢弃、非贮存地点倾倒、堆放医疗废物
是□否□
16.是否存在转让、买卖医疗废物及非法回收利用医疗废物
是□否□
使用后未
被病人血
液、体液、
排泄物污
染的各种
玻璃（一次
性塑料）输
液瓶（袋）处
置方式
1.分散在各部门按照生活垃圾处置
是□否□
2.集中后交给有资质的回收公司（签有合同）
是□否□
3.集中后随意卖给回收废物的个人
是□否□
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
【MeiWei81-优质实用版文档】
德阳市口腔医院
医疗废物、污水工作人员防护监管督导检查表
督导人员签字：
【MeiWei81-优质实用版文档】
【MeiWei81-优质实用版文档】【MeiWei81-优质实用版文档】
附件2
【MeiWei81-优质实用版文档】
【MeiWei81-优质实用版文档】
1.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价与卫生审查情况：
开展☐未开展☐
2.放射诊疗设备防护与性能检测情况：开展☐未开展☐
3.放射诊疗工作场所防护检测情况：开展☐未开展☐
4.防护仪表与质量控制设备的配备情况：有☐无☐
5.放射防护与质量保证管理制度制定和执行情况：实施☐未实施☐
6.放射诊疗专业技术人员配备情况：有☐无☐
7.放射工作场所电离辐射警示标志设置情况：有☐无☐
8.放射治疗场所安全联锁系统运行情况：
运行☐未运行☐无联锁系统☐
9.放射诊疗工作档案建立与管理情况：建立☐未建立☐
四、放射工作人员培训与健康监护情况
1.持有《放射工作人员证（证明）》情况：有☐无☐
【MeiWei81-优质实用版文档】
【MeiWei81-优质实用版文档】
附件3
注：填写20XX年度数据。
填表单位（盖章）：填表人：联系电话：日期：
【MeiWei81-优质实用版文档】
抄送：省卫生执法监督总队。
四川省卫生厅办公室20XX年7月17日印发
【MeiWei81-优质实用版文档】。