中英文对照医院体检表(出国办签证所用)

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赴美移民体检信息登记表

Intended US Postal Code
11377
1.23美领所在地(城市/国家)
U.S. Consul (City, Country)
广州，GUANGZHOU
1.24上次移民体检的日期(月/日/年),如果有
Date of Prior pre-visa medical Exam, if any (mm-dd-yyyy)
赴美移民体检信息登记表
Panel Exam Registration for U.S.-bound Applicants
1.1姓名(姓,名)
Name (Last, First, MI)
1.2性别
Sex
1.3出生地（城市和国家）*
Birthplace (City, Country)
（中英文、英文大写）
1.20计划在美国居住的城市*
Intended US City（英文大写）
1.21电子邮件
E-mail Address
1.22美国居住地址的邮编*
Intended US Postal Code
1.23美领所在地(城市/国家)
U.S. Consul (City, Country)
1.24上次移民体检的日期(月/日/年),如果有*
1.4签证类型：
Visa Category
1.5职业
Occupation
1.6文化程度
Degree of education
1.7去领馆面谈日期
Date of interview
1.8档案号码◆
Alien (Case) Number
1.9护照号码
Passport Number
1.10出生日期(月-日-年)
1.16计划在美国居住的地址*

澳大利亚签证申请的体检表详介(3)

澳大利亚签证申请的体检表详介（3）如何完成此表：[How to plete this form]☆申请人：[Applicant]请申请人在参加放射线检查之前完成表格的A和E部分请在放射线技师在场时完成表格的B部分☆放射线技师：[Radiographer]请在表格上方和照片上方做标记（请不要涂抹照片），证明检查者确为申请人，包括验证日期；查阅有效护照，并记录护照号码；协助申请人完成表格B部分；完成表格C部分；☆放射线家：[Radiologist]完成表格D部分关于此表格的信息[About the information you give in this form]：此份表格所提供的信息也可能被送到相关的授权部门，例如收养，边境管理，商务技术，公民资格，教育，健康评估，健康保险，健康服务，法律执行，养老金支付，税务，决策，未成年人保护和移民局等机构，个人信息保护条款993i将会告知可能的得到您的个人信息的相关部门。

检查所需携带的物品：[What to bring to the examination]您的有效护照，为了确定身份所用。

[Your valid passport for identification (if you hold one)]如果有的话，请带上以往的X光胸片。

[Old chest x-rays if you have them.]（第一页表格的右上方，照片附近，由放射线技师填写，是申请人的护照号）A部分（Part A）—申请人详细资料[Applicant’s details] 请在参加放射线检查前完成此部分，请使用钢笔并用英文大写字母清晰填写。

1．你的全名[Your full name]（和护照上显示的一致）[as it appears in your passport]☆姓[Family name]☆名[Given name]2．你的住址[Your residential address] （邮政编码[POSTCODE]） 3．白天电话号码[Daytime telephone number]：☆国家代码[COUNTRY CODE]、地区代码[AREA CODE]、号码[NUMBER] 4. 出生日期[Date of birth]☆日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]5. 性别[Sex]：男[Male]/女[Female]6. 你要在澳大利亚逗留多久？[How long do you intend staying in Australia?]☆永久[Permanently](包括非移民申请人)[including non migrating applicant]；☆暂时[Temporarily]：多长时间[for how long?]、年[YEARS]、月[MONTHS]7. 你是否已经向移民局的相关办事处提出过申请？ [Have you lodged an application at an office of the Department of immigration and Multicultural and Indigenous Affairs?] ☆没有[no]☆你将向办事处提出申请？[At which office do you intend to lodge an application?]是的[yes]☆哪个办事处？[which office?]8. 申请哪种签证？[Visa class to be applied for]B部分[Part B]——申请人声明[Application’s declaration] 请当着放射线技师的面，签字并填写日期。

英文健康体检表 CERTIFICATE OF HEALTH

健康诊断书CERTIFICATE OF HEALTHPlease fill out (PRINT/TYPE) in Japanese or English.氏名生年月日□男Male Name： , Date of Birth: ／／□女Female Family name First name , Middle nameApplicant记の质问に答えてください。

Please answer the questions below before submitting to a physician for your physical examination.1. 过去5年间に以下の病気あるいは大きな病気にかかったことがあれば记入してください。

Please check the list of diseases below and/or specify if you have had in the past five years.□ぜんそくAsthma □结核Tuberculosis □マラリアMalaria □てんかん Epilepsy □糖尿病 Diabetes □心臓病Heart Disease □肾臓病 Kidney Disease □肝臓病 Liver Disease □精神疾患 Psychosis□その他Other（）2.薬、食べ物、动物、その他でアレルギーがありますか。

はいいいえDo you have any allergies to drugs ,foods, animals and other? Yes ／No具体的に记入してください。

Please specify.( )3.现在、何かの病気で薬を常用していますか。

はいいいえAre you taking medication now? Yes ／ No 病名Disease 服用薬 medication( ) （）Physician1. 身体検査Physical Examination身长体重血液型 RH ＋Height cm Weight kg Blood Type － A B O AB血圧Blood Pressure mm/Hg ～mm/Hg视力Eyesight (R) (L) (R) (L) 色覚异常の有无□正常normal 裸眼without glasses 矫正 with glasses or contact lenses color blindness □异常 impaired 聴力□正常 normalHearing □低下 impaired2. 申请者の胸部について、聴诊とX线検査の结果を记入してください。

常用医学诊断英汉对照表

常用医学诊断英汉对照表以下顺序参照《国际旅行人员健康检查记录》表一、发育情况（development）正常（normal）巨人症（gigantism）侏儒症（dwarfism）呆小病（cretinism）“阉人”征（eunuochism）佝偻病（rachitis）二、营养情况（nourishment）极好（excelent）良好（good）中等（fair）不良（poor）消瘦（emaciation）肥胖（obesity）恶病质（cachexia）三、颈部（neck）颈静脉怒张(jugular filling)四、视力(vision)失明(blindness)偏盲（hemiablepsia）斜视（strabismus）(strabism)上斜视(strabismus ascendens)下斜视(strabismus descendens)眼内斜(esostasis)外斜视(exotropia)内隐斜视(esophoria)两侧斜视(strabismus bilateralis)交替性斜视（alternating strabismus）调节性斜视（accommodative strabismus）低视力（low vision）弱视眼（lazy eye）弱视（amblyopia）义眼（artificial eye）无晶体眼（aphakic eye）复视（ambiopia）(diplopia)水平复视（horizontal diplopia）双眼复视（amphodiplopia）同侧性复视(direct diplopia)倒睫（trichiasis）睑球粘连（atretoblpharia）眼肌麻痹(ophthalmoplegia)睑缺损(palpebral coloboma)眼睑气肿(palpebral emphysema)假性睑下垂(pseudoptosis)上睑下垂（blepharoptosis）睑内翻（entropion）(blepharelosis)睑外翻（ectropion）瘢痕性睑内翻(cicatricial entropion)瘢痕性睑外翻（cicatricial ectropion）睑水肿(blepharedema; blepharoedema)睑气肿(blepharemphysema)睑痉挛(blepharism)睑板腺炎(blepharadenitis)睑角炎(blepharitis angularis)睑缘炎(blepharitis simplex; marginal blepharitis) 睑阵挛(blepharoclonus)睑结膜炎(blepharoconjuncitivitis)睑粘连(blepharosymphysis)结膜炎（conjunctivitis）结膜囊肿(conjunctival cyst)结膜脓肿(conjunctival abscess)结膜水肿(conjunctival edema)结膜滤泡(conjunctival follicle)角膜斑翳（cornea macula）角膜云翳（cornea nebula）角膜溃疡（cornea ulcer; keratohelcosis）角膜炎(keratoiditis; keratitis)角膜葡萄肿(conophthalmus)虹膜缺损(coloboma of iris)虹膜色素痣(pigmented nevus of iris)泪囊炎（dacryocystitis）泪腺炎(dacryadenitis)泪管炎(dacrysolenitis)泪囊突出(dacryocele; dacryocystocele)泪囊狭窄(dacryocystenosis)泪管狭窄(dacryosolenitis)泪管闭塞(dacryoma; dacryagogatresia)干眼症（dry eye syndrome）白内障（cataracta）青光眼（glaucoma）翼状胬肉（pterygium）沙眼（trachoma）交感性眼炎（sympathetic ophthalmia）白塞综合征(behcet syndrome)视网膜动脉硬化(retinal arteriosclerosis)五、夜盲（night blindness; nyctalopia)六、辨色力（colour sense）色弱(anomalous trichromasy; color weakness)色盲（color blindness）绿色盲（achloropsia; achloroblepsia; aglaucopsia; aglaukopsia）红色盲（red blindness）红绿色盲(red-green blindness)七、巩膜（sclera）黄疸（jaundice）巩膜脓肿(sclera abscess)巩膜囊肿(sclera cyst)巩膜溃疡(sclera ucler)巩膜炎(scleritis)八、皮肤（skin）1.颜色（skin color）苍白（pallor）发红（redness）发绀（cyanosis）色素沉着（pigmentation）色素脱失（1）白癜风（vitiligo）（2）白斑（leukoplakia）(3)白化症（albinismus;albinism）2.湿度（moisture）3.弹性（elasticity）4.皮疹（skin eruption）斑疹（maculae）丘疹（papules）斑丘疹（maculopapulae）5.脱屑（desquamation）6.皮下出血（subcutaneous blood）瘀点（petechia）紫癜（purpura）瘀斑（ecchymosis）血肿（hematoma）7.蜘蛛痣与肝掌（spider angioma; liver palms)8.水肿（edema）血管性水肿(Angioedema)9.皮下结节（subcutaneous nodules）10.瘢痕（scar）瘢痕疙瘩(keloid)11.其它胸/背纹身(chest/back tattoo)左/右臂纹身(left/right arm tattoo)腹部纹身(abdomen tattoo)二尖瓣面容(mitral face)糙皮病(pellagra)血管痣(vascular nevus; nevus vascularis; nevus vasculosus) 九、淋巴结(lymph nodes)淋巴结肿大（lymphnode enlargement）十、耳（ears）耳廓前瘘(preauricular fistula)耳炎(otitis)出血性耳炎(otitis haemorrhagica)真菌性耳炎(otitis mycotica)寄生物性耳炎(otitis parasitica)硬化性耳炎(otitis sclerotica)单纯性耳炎(otitis simplex)外耳炎（otitis externa）局限性外耳炎(otitis externa circumscripta)弥漫性外耳炎(otitis externa diffusa)假膜性外耳炎(otitis externa crouposa)疱疹性外耳炎(otitis externa herpetica)霉菌性外耳炎(otitis externa mycotica)中耳炎(otitis media)急性卡他性中耳炎(otitis media catarrhalis acuta)(omca)慢性卡他性中耳炎(otitis media catarrhalis chronica)(omcc) 干性卡他性中耳炎(otitis media catarrhalis sicca)胆脂瘤性中耳炎(otitis media cholesteatomatica)急性化脓性中耳炎(otitis media purulenta acuta)(ompa)慢性化脓性中耳炎(otitis media purulenta chronica(ompc) 穿孔性中耳炎(otitis media perforative)硬化性中耳炎(otitis media sclerotica)浆液性中耳炎(otitis media serosa)单纯性中耳炎(otitis media simplex)结核性中耳炎(otitis media tuberculus)血管运动性中耳炎(otitis media vasomotorica)内耳炎,迷路炎(otitis interna)化脓性内耳炎,迷路炎(otitis interna purulenta)浆液性内耳炎,迷路炎(otitis interna serosa)梅毒性内耳炎,迷路炎(otitis interna syphilitica)结核性内耳炎,迷路炎(otitis interna tuberculosa)血管运动性内耳炎,迷路炎(otitis interna vasomotoria)乳突炎(otitis mastoidea)耳息肉(otopolypus)耳脓溢(otopyorrhea)耳化脓(otopyosis)耳漏(otorrhea)外耳疖(otitis externa follicularis circumscripta)外耳道疖(otitis externa furunculosa)外耳道闭锁(atresia of external acoustic meatus)耳真菌病（otomycosis）耳硬化症（otosclerosis）外耳湿疹（eczema of external ear）耳廓外伤（injury of auricle）耳蜗耳硬化症(cochlea otosclerosis)耳蜗梅尼埃病(cochlear Meniere’s disease)十一、听力（hearing）听力障碍（hearing handicap）听力损害(hearing impairment)听力缺失(hearing loss)听力缺陷,重听（hearing defect）遗传性聋（hereditary deafness）混合性聋（mixed deafness）感音神经性聋(sensorineural deafness)传导性聋（conductive deafness）功能性聋(functional deafness)十二、鼻（nose）酒渣鼻(rosacea)鼻疖(nasal furuncle)鼻阻塞（nasal obstruction）鼻息肉（nasal polyp）慢性鼻窦炎（chronic sinusitis; chronic nasosinusitis）化脓性鼻窦炎(sinusitis abscendens)慢性化脓性鼻窦炎（chronic suppurative sinusitis）急性化脓性鼻窦炎（acute suppurative sinusitis）鼻窦囊肿(nasal sinus cyst)急性鼻炎（acute rhinitis）慢性鼻炎(chronic rhinitis)萎缩性鼻炎（atrophic rhinitis）慢性单纯性鼻炎(chronic simple rhinitis)鼻中隔脓肿（abscess of nasal septum）鼻中隔偏曲（deviation of nasal septum）鼻中隔血肿（hematoma of nasal septum）鼻中隔穿孔（perforation of nasal septum）鼻漏(rhinorrhea)十三、嗅觉(smell)嗅觉障碍(smell disturbance)嗅觉缺失(anosphrasia)嗅觉丧失(anosmia; anosphresia)十四、咽喉（throat）(laryngopharynx)喉（larynx）咽（pharynx）喉畸形(laryngeal deformity)喉角化症(keratosis of larynx)喉下垂(laryngoptosis)喉蹼( laryngeal webs)喉瘘(laryngeal fistula)喉炎(laryngitis)急性喉炎（acute laryngitis）慢性喉炎(chronic laryngitis)肥厚性喉炎（hypertrophic laryngitis）喉喘鸣(larygeal stridor)喉癌（laryngeal carcinoma）慢性萎缩性喉炎(chronic atrophic laryngitis)喉囊肿（laryngeal cyst）喉脓肿(laryngeal abscess)喉痉挛(laryngismus)喉息肉(laryngeal polyp)喉肉芽肿(laryngeal granuloma)喉水肿(laryngeal edema)慢性单纯性喉炎(chronic simple laryngitis)）喉梗阻(laryngeal obstruction; laryngemphraxis) 喉麻痹(laryngeal paralysis; laryngoplegia )喉气囊肿(laryngocele)喉白斑病(leukoplakia of larynx)喉软化(laryngomalacia)喉结核（laryngeal tuberculosis）咽旁脓肿（parapharyngeal abscess）咽炎(pharyngitis)急性咽炎（acute pharyngitis）慢性咽炎(chronic pharyngitis)疱疹性咽炎(pharyngitis herpetica)肥大性咽炎(pharyngitis hypertrophic)角化性咽炎(pharyngitis keratosa)膜性咽炎(pharyngtitis membranous)干性咽炎(pharyngitis sicca)溃疡性咽炎(pharyngitis ulcerosa)水疱性咽炎(pharyngitis vesicularis)咽扁桃体炎(pharyngo-amygdalitis)咽喉炎(pharyngolaryngitis)咽囊肿(pharyngeal cyst)咽畸形(pharyngeal deformity)咽瘘(pharyngeal fistula)咽麻痹(pharyngeal paralysis)咽阻塞(pharyngemphraxis)咽痉挛(pharyngism)萎缩性咽炎（atrophic pharyngitis）慢性干燥性咽炎(chronic pharyngitis sicca)喉软骨畸形( anomalies of the laryngeal cartilages)十五、扁桃体（（tonsil）扁桃体体炎(tonsillitis)慢性扁桃体炎（chronic tonsillitis）急性扁桃体炎(acute tonsillitis)扁桃体脓肿(tonsillar abscess)扁桃体周脓肿（tonsillar angina）急性卡他性扁桃体炎(acute catarrhal tonsillitis)急性隐窝性扁桃体炎(acute lacuna tonsillitis)急性滤泡性扁桃体炎(acute follicular tonsillitis)十六、口腔粘膜（mucosa of mouth）(oral mucosa)口腔粘膜病（oral mucosal diseases）口角糜烂(传染性口角炎)（perleche）白塞病behcet’s disease(BD)口炎（stomatitis）药物性口炎（stomatitis medicamentosa）溃疡性口炎（stomatocace）疱疹性口炎（herpetic stomatitis； apthous stomatitis））溃疡（ulcer）(bednar)复发性口腔溃疡（recurrent oral ulcer）(ROU)霉菌性口炎（鹅口疮）(stomatitis mycotica；thrush; muguet)坏疽性口炎（走马疳）（stomatitis gangrenosa； stomatonecrosis）复发性阿弗他口炎（recurrent aphthous stomatitis）(RAS)十七、牙齿（teeth）先天性梅毒牙（congenital syphilitic teeth）四环素牙（tetracycline stained tooth）龋病(tooth decay) Hutchinson齿龋齿（dental caries）釉质发育不良（enamel hypoplasia）氟斑牙（dental fluorosis）根尖肉芽肿（periapical granuloma）根尖周围炎（periapical periodontitis）根尖周围脓肿（periapical abscess）根尖囊肿（periapical cyst）牙周炎（periodontitis）牙本质过敏症（dental hypersensitiveness）牙本质发育不良（dentinal dysplasia）牙周脓肿（periodontal abscess）牙周囊肿(periodontal cyst)牙周萎缩(periodontal atrophy)牙周变性(periodontaosis)牙周溃坏(periodontoclasia)牙龈脓肿（gingival abscess）牙龈囊肿（gingival cyst）牙龈出血（gingival bleeding）牙龈增生（gingival hyperplasia）牙龈炎（gingivitis）过敏性龈炎（allergic gingivitis）溃疡性龈炎（ulcerative gingivitis）冠周炎（pericoronitis）冠周脓肿（pericoronal abscess）三叉神经痛（prosopalgia）十八、甲状腺（thyroid）甲状腺功能亢进（hyperthyrosis）甲状腺功能低下(hypothyrosis)甲状旁腺亢进(hyperparathyroidism)甲状腺肿（thyrocele; thyroncus; goiter）甲状腺炎（thyroiditis; thyreoitis））甲状腺癌（thyroid carcinoma）结节性甲状腺肿(nodular goiter)甲状腺舌骨囊肿(thyrohyoid cyst)甲状腺腺瘤(thyroid adenoma)十九、胸廓（thoracic shape）扁平胸（flat chest）桶状胸（barrel chest）佝偻病胸（rachitic chest）漏斗胸（funel chest; koilorrhachic）鸡胸（pigeon chest）二十、乳房（breasts）对称性(symmetry)表观情况(superficial appearance)乳头(nipple)皮肤回缩(skin retraction)硬度和弹性(consistency and elasticity) 压痛(tenderness)包块(masses)乳腺炎( mastadenitis; mammitis)乳头炎(mammillitis)乳腺瘤(mastadenoma)乳癌(mammary cancer)乳腺脓肿(mammary abscess)乳房组织增生(mammiplasin)二十一、呼吸音（breath sound）气管呼吸音(tracheal breathing sound)支气管呼吸音(bronchial breathing sound)支气管肺泡呼吸音(bronchovesicular breathing sound) 肺泡呼吸音(vesicular breathing sound)啰音(rale)湿啰音(moist rales)水泡音(bubble sound)粗湿啰音(coarse crackles; coarse rales)中湿啰音(medium rales)细湿啰音(fine rales)捻发音(crepitus)干啰音(rhonchi)高调干啰音(哨笛音)(sibilant rhonchi)低调干啰音(鼾音)sonorous rhonchi)支气管语音(brochophony)胸语音(pectoriloquy)羊鸣音(egophony)耳语音(whispered)胸膜摩擦音(pleural friction rub)二十二、心率（beats/min）二十三、心律（heart rhythm）窦性心律不齐(sinus arrhythmia)脉搏短绌(pulse deficit)心律失常(cardiac arrhythmia)奔马律(gallop rhythm)二联律(quadratic rhythm)三联律(triple rhythm)四联律(quadrigeminy)钟摆律(pendular rhythm)二十四、杂音及震颤（murmurs and thrill）收缩期杂音(systolic murmur)舒张期杂音(diastolic murmur)连续性杂音(continous murmur)二十五、腹部肿块（abdominal mass）二十六、肝脾（liver and spleen）肝脓肿(liver abscess)肝癌(liver cancer)肝硬化(liver cirrhosis)酒精性肝硬化(alcoholic cirrhosis)胆汁性肝硬化(biliary cirrhosis)门脉性肝硬化(portal cirrhosis of liver)寄生虫性肝硬化(parasitic cirrhosis of liver)肝肿大(hepatomegaly)肝脾肿大(splenohepatomegalia)脾肿大(巨脾症)(splenomegaly)脾过大(splenoparectama; splenoparectasis)脾脓肿(splenic abscess)脾下垂(splenoptosia; splenoptosis)脾充血(splenohemia; splenemia; splenemphraxis)脾硬化(splenokeratosis; splenoceratosis)脾肿瘤(splenoma)脾异位(游动脾)(splenectopy; splenectopia)脾切除(splenectomy)脾萎缩(splenatrophy)脾瘤(splenoncus)脾疝(splenocele)二十七、疝（ceria）腹股沟直疝(direct inguinal hernia)腹股沟斜疝(indirect inguinal hernia)嵌顿性疝(incarcerated hernia)切口疝(incisional hernia)难复性疝(irreducible hernia)易复性疝(reducible hernia)绞窄性疝(strangulated hernia)二十八、膝反射（knee-jerk）(knee reflex) 二十九、肌张力（muscles tonicity）三十、闭目难立症（romberg’s）三十一、脊柱（spine）脊柱畸形(spinal deformity)驼背（gibbus）脊柱前凸（lordosis）脊柱前凹(lordoma)脊柱侧凸（scoliosis）脊柱后凸（kyphosis）姿势性侧凸（posture scoliosis）器质性侧凸（organic scoliosis）脊柱裂(spina bifida)脊椎骨软骨炎（scheuerman病）三十二、四肢（extremities）匙状甲(koilonychias)杵状指(趾)(acropachy)肢端肥大症(acromegaly))象皮肿(elephant edema)平趾足（flatfoot）肌肉萎缩（muscelar atrophy; myophagism）肌麻痹,肌瘫痪(myoparesis; myoparalysis; myoplegia) 肌硬化症(myosclerosis)肌强直(myotonia)肌肉瘤(myosarcoma)肌腱炎(myotenositis)爪形手（claw hand）四肢缺失(extremities lose)左/右足缺失(left/right foot lose)多指畸形（fingers abnormality）膝内翻(genua varum)膝外翻(genua valgum)静脉曲张(varix)下肢静脉曲张(varicose veins of lower leg)偏瘫(hemiplegia)下肢截瘫(inferior paraplegia)左/右手畸形（left/right hand abnormality）左/右足畸形（left/right foot abnormality）左/右手拇指、食指、中指、无名指、小拇指缺失（left/right pollex、forefinger、middle finger、third finger、little finger lose）三十三、泌尿生殖器（genitourinary）包茎(phimosis)包皮过长(prepuce redundant)性病性淋巴肉芽肿(Lymphogranuloma Venereum)软下疳(chancroid)尖锐湿疣(Condyloma Acuminatum)生殖器疱疹(Genital Herpes)隐睾症(cryptorchism)阴囊象皮肿(chyloderma)精索静脉曲张(varicole)外阴白斑(pudendum leukoplakia)外阴炎(vulvitis)阴道炎(vaginitis)子宫颈炎(cervicitis)慢性宫颈炎(chronic cervicitis)宫颈糜烂(cervical erosion)宫颈息肉(cervical polyp)盆腔充血综合征(pelvic congestion syndrome)子宫内膜炎(endometritis)子宫肌炎(myometritis)盆腔脓肿(pelvis abscess)盆腔炎(pelvic inflammation)三十四、肛门（anus）肛门闭锁（proctatresia）肛裂（anal fissure）痔（hemorrhoid）内痔（internal hemorrhoid）外痔（external hemorrhoid）混合痔（mixed hemorrhoid）直肠脱垂（prctoptosis）脱肛（hedrocele）肛管直肠周围脓肿(perianal and perirectal abscess)三十五、其他所见（other abnormal findings）胆囊结石(cholecystolithiasis)胆总管结石(choledocholithiasis)多囊肾病(polycystic renal disease)三十六、胸部X线检查（chest X-ray exam）心肺膈未见异常No abnormal finding of heart lungs and diaphragm右/左肺见点条状硬结灶Punctated and striped indurated focus in right/left lung右/左肺门部位见斑点状硬结灶Mottling indurated focus in right/left pulmonary hilum右/左肺结核硬结钙化Sclero－calcification of right/left pulmenary tuberculosis。

英文健康体检表 CERTIFICATE OF HEALTH

健康診断書CERTIFICATE OF HEALTHPlease fill out (PRINT/TYPE) in Japanese or English.氏名生年月日□男Male Name： , Date of Birth: ／／□女Female Family name First name , Middle nameApplicant健康診断の前に下記の質問に答えてください。

Please answer the questions below before submitting to a physician for your physical examination.1. 過去5年間に以下の病気あるいは大きな病気にかかったことがあれば記入してください。

Please check the list of diseases below and/or specify if you have had in the past five years.□ぜんそくAsthma □結核Tuberculosis □マラリアMalaria □てんかん Epilepsy □糖尿病 Diabetes □心臓病Heart Disease □腎臓病 Kidney Disease □肝臓病 Liver Disease □精神疾患 Psychosis□その他Other（）2.薬、食べ物、動物、その他でアレルギーがありますか。

はいいいえDo you have any allergies to drugs ,foods, animals and other? Yes ／No具体的に記入してください。

Please specify.( )3.現在、何かの病気で薬を常用していますか。

はいいいえAre you taking medication now? Yes ／ No 病名Disease 服用薬 medication( ) （）Physician1. 身体検査Physical Examination身長体重血液型 RH ＋Height cm Weight kg Blood Type － A B O AB血圧Blood Pressure mm/Hg ～mm/Hg視力Eyesight (R) (L) (R) (L) 色覚異常の有無□正常normal 裸眼without glasses 矯正 with glasses or contact lenses color blindness □異常 impaired聴力□正常 normalHearing □低下 impaired2. 申請者の胸部について、聴診とX線検査の結果を記入してください。

中英文体检表格

HEALTH EXAMINATION GUIDELINES FOR ENTRY INTO
MALAYSIA HIGHER EDUCATIONAL INSTITUTIONS 马来西亚高等教育部体检表指导说明
1 PLEASE READ THE INSTRUCTIONS CAREFULLY BEFORE FILLING IN THE FORM 在填写体检表之前请认真仔细阅读注意事项。
Date
Signature of candidate
2
SECTION 2 - PHYSICAL EXAMINATION To be filled by examining doctor
1. BASIC MEASUREMENT
HEIGHT : __________________ m WEIGHT : __________________ kg
____________________________________ ____________________________________
IMMUNIZATION HISTORY (where applicable)
1. Yellow Fever 2. BCG 3. Meningitis (Quadrivalent) 4. Hepatitis B 5. Others:
MEDICAL PROBLEMS
1. Congenital or inherited disorder 2. Allergy 3. Mental illness 4. Fits, stroke, other neurological disease 5. Diabetes Mellitus 6. Hypertension 7. Heart or vascular disease 8. Asthma 9. Thyroid disease 10. Kidney disease 11. Cancer 12. Tuberculosis 13. Drug addiction 14. AIDS, HIV 15. History of surgery 16. Other illnesses

英文健康体检表 CERTIFICATE OF HEALTH最新文档

英文健康体检表CERTIFICATE OF HEALTH最新文档(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）健康診断書CERTIFICATE OF HEALTHPlease fill out (PRINT/TYPE) in Japanese or English.氏名生年月日□男MaleName： , Date of Birth: ／／□女FemaleFamily nameFirst name,Middle nameApplicant健康診断の前に下記の質問に答えてください。

Please check the list of diseases belowand/or specify if you have had in the past five years.□ぜんそくAsthma □結核Tuberculosis □マラリアMalaria □てんかん Epilepsy □糖尿病 Diabetes □心臓病Heart Disease □腎臓病 Kidney Disease □肝臓病 Liver Disease□精神疾患 Psychosis□その他Other（）2.薬、食べ物、動物、その他でアレルギーがありますか。

はいいいえDo you have any allergies to drugs ,foods, animals and other? Yes ／No具体的に記入してください。

Please specify.( )3.現在、何かの病気で薬を常用していますか。

はいいいえAre you taking medication now? Yes ／ No 病名Disease 服用薬medication( ) （）Physician1. 身体検査Physical Examination身長体重血液型 RH ＋Height cm Weight kg Blood Type － AB O AB血圧Blood Pressure mm/Hg ～mm/Hg視力Eyesight (R) (L) (R) (L) 色覚異常の有無□正常normal裸眼without glasses 矯正 with glasses or contact lenses color blindness □異常 impaired聴力□正常 normalHearing □低下 impaired2. 申請者の胸部について、聴診とX線検査の結果を記入してください。

澳大利亚签证申请的体检表详介1

澳大利亚签证申请的体检表详介1澳大利亚签证申请的体检表详介（1）以下是澳大利亚签证申请中体检部分的160和26表格，以方便准备留学的朋友参阅。

澳大利亚签证申请的体检表（表26）[Medical examination for an Australian visa (Form26)]此表格供澳大利亚签证的申请人的体检用,如需要进一步详细的资料，请参阅表1071i（永久进入澳大利亚的健康要求）和表1163i（暂时进入澳大利亚的健康要求）。

艾滋病病毒检验[HIV testing]1.永久进入申请[Permanent entry]——所有大于15岁（包括15岁）的申请永久进入澳大利亚的人都必须接受艾滋病病毒检验，如果不到15岁的永久进入澳大利亚的申请人是被收养、输过血或者有其他临床表现的，也必须接受检查。

2.暂时进入申请[Temporary entry]——对于暂时进入澳大利亚的申请人没有正式的接受检查的要求，但是特殊群体除外（根据部门的建议手册，可能有所改变），或者医生发现有某些迹象表明需要检查。

海外申请人[Overseas applicants]如果血样被要求进行乙肝病毒和艾滋病病毒的检验，而体检中心没有相关的设备，那么申请人就要在体检之前到指定的实验室进行检查。

体检所要携带的物品：[What to bring to the examination]1.有效护照[valid passport]；2.定制的框架眼睛或者隐形眼镜（如果需要的话）[ any prescription spectacles or contact lenses that you may wear]；3.如果已知有疾病，请带上现有的专家报告[Where you have a known medical condition，any existing specialist reports]。

对于女性［For women］女性应避免在经期接受体检。

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体检编号：
Physical Examination No：
体检表
Examination table
XXX医院2015年制
编号/N0
姓
/Surname
名/Given Names
出生日期
性别国籍血型签证地址
一般检查/General Check
身高/Height: 厘米/cm 体重Weight ：千克/kg 脉搏/Pulse rate ：皮肤、巩膜、淋巴结/Skin ，Sclera ，Lymph Nodes ：头部和颈部/Head & Neck ：胸部和肺部/Chest & Lungs ：
心脏/Heart ：
腹部/Abdomen ：
脊柱和四肢/Spine & Extremities ：
神经精神系统/Neuropsychiatric System ：
泌尿生殖系统/Genitourinary System ：
五官科/E.E.N.T
裸眼视力/Innc.Vision 左/Left ：右/Right: 矫正视力/Corr.Vision 左/Left ：右/Right: 辨色力/Color Sense ：
听力/Hearing 左/Left ：右/Right: 眼、耳、鼻、喉/Eyes ，Ears ，Nose ，Throat ：
心电图/ECG
胸部X线/Chest X-ray：
实验室检查/Laboratory Tests：
艾滋病病毒抗体/Anti-HIV：
梅毒血清学检测/Syphilis Serology：
乙型肝炎表面抗体/HBsAg：
丙型肝炎抗体/Anti-HCV：
丙氨酸氨基转移酶/ALT(GPT)：
血常规/Blood Routine：
白细胞总数/WBC：
红细胞总数/RBC：
血小板总数/PLT：
血红蛋白/HGB：
粉细胞百分比/NEUT％：
淋巴细胞百分比％：
结论/General Comments：
负责医生姓名印章
Name of doctor in charge Official stamp
负责医生签名
Signature of doctor in charge
签发日期
Date of issue
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