体检表体格检查表
医疗机构体格检查表
姓 名： 性 别： 年 龄： 婚 况： 工作单位： 既往病史： （以上由体检者本人填写） 内 科： 身 长： 脉 搏： 厘米 次/分 体 重： 血压： 公斤 体检医师： 毫米汞柱 心肺听诊情况： 肝功能 化验 检查 血 糖 血 脂 X 线 检查 胸 透 （化验结果见化验报告） （化验结果见化验报告） （化验结果见化验报告） 体检医师： 体检医师： 体检医师： 体检医师：
超声 波检 查
乳 透 B 超 妇 检
体检医师： 体检医师： 体检医师： 体检医师：
其他 检查 宫检医师：
签
名：
医院体检章：
健康 指导 检查者签名：
健康指导医师：
年
月
日
(完整word版)医院体格检查表(底表)
医院体格检查表
性出婚
姓名年月日
别生否
文化程度民族职业
现住处及
籍贯
通信处
原毕业学校
或工作单位
既往病史
（以上由体检者自己照实填写）
裸眼右改正右改正度数：
视力左视力左改正度数：眼
其余色觉
五
眼病检查
右米
耳听力耳疾
官
左米
鼻及鼻
鼻嗅觉
科
窦疾病
颜面部咽喉
口腔唇腭门齿口吃
其他半身一寸脱帽照片
医师建议（署名）
医师建议（署名）
医师建议（署名）
身长cm体重kg皮肤
外淋巴甲状腺脊柱四肢
科关节平跖足
其他
血压心率
发育及营养情况
内
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝
腹部器官
脾
科
其他
化验检查
血型（要附化验票据）
胸部放射线
检查
其余检查
医师建议
（署名）
医师建议
（署名）
化验员署名
医师署名：
医师署名：
体检结论
负责医师署名：（盖印）备注。
医院体格检查表
唇腭
龋齿
缺齿
口吃
外
科
身长
厘米
体重
千克
皮肤
医生签名：
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平跖足
关节
其他
医院体格检查表
内
科
血压
/
心率
次/分
医生签名：
营养及发育
状况
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
肾
其他
化验检查
（要附化验单据）
血常规
尿常规
肝功能
肾功能
血脂血糖
乙肝
心电图
医师签名：
B超
医师签名：
体检结论
主检医师签名（盖章）：
姓名
性别
出生年月日
文化程度
民族
职业
身份证号
婚否
籍贯
邮政编码
现详细
通讯处
工作单位
既往病史
（以上由受检者本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼
视力
右：
矫正
视力
右：矫正度数：
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：
红、绿、紫、兰、黄
其他
耳
听力
右：米
耳疾
左：米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
年月日
医院意见
体检医院（盖章）年月日
备注
体格检查表样本
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
血 压
毫米 汞柱
心率
次/分
医师意见
发育及
内
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
科
血管
腹部
肝
器管
脾
其它
签字：
化验检杳
血肝功
乙肝
（要附化验单据）
血肝功
五项
胸部放射线
检
查
医师签字：
其他检查
体
检结论
及
意 见
医师签字（盖章）
体格检查表
姓名
性别
出年月曰
半免 身冠 一相 寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼 科
视力
裸眼：右左
矫正：右左
色觉
色觉
单色识别能力
医师意见
签名：
眼病
其他
耳 鼻 咽 喉 科
听力
右耳m左耳m
嗅 觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口 腔 科
龋齿牙周炎开牙合反牙合超牙合深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
体检医院（盖章）
备
注
注：正常记号为（一）
体检日期：年 月 日
医院体格检查表(1)
体格检查表
姓名
文化程度
既往病史民族性别出
生
籍贯年月日半免身冠一相寸片医院骑缝章视力
眼
科裸眼：右____左____
矫正：右____左____色觉色觉___________单色识别能力___眼病其他
听力右耳_______m左耳________m嗅
觉医师意见签名：耳
鼻
咽
喉
科耳病
鼻病
咽喉病
其它医师意见签名：口
腔
科龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
身高
头颈部Cm体重
脊柱
四肢关节Kg医师意见签名：外科胸、腹部
泌尿、生殖
肛门
其他皮肤病、性病
淋巴医师意见签名：
血压
发育及
营养状况
内
科神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
其它
化验检查
（要附化验单据）肝
脾毫米
汞柱心率次/分乙肝五项医师意见签字:血肝功胸部放射线
检查医师签字：
其他检查
体检结论
及意见
医师签字（盖章）体检医院（盖章）备注注：正常记号为（一）。
体检日期：年月日。
医院体格检查表
第号
姓名
性别
实足年龄
婚否
半
身
脱
帽
相
片
医院骑缝章
职业
籍贯
省市（县）
文化程度
现住处或通信处
联系电话或手机
原毕业学校或工作单位
既往史
家庭病史
五
官
科
眼
视力
右
矫正
视力
辨色力
医师意见：
签字
左
砂眼
右
其他
眼疾
左
耳
听觉
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其他
外
科
身高
厘米
胸围
厘米
脊柱
医师意见：
签字
体重
公斤
皮肤
淋巴
甲状腺
平足
四肢
关节
疝
泌尿
生殖器
肛门
其他
内
科
血压
mmHg
脉搏
次/分
医师意见：
签字
发育及
营养状况
神经系统
双肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
化验员签字
胸部Xቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ透视
医师签字
其他检查
检查结论
负责医师签名（盖章）
审查单位
意见
审查单位签名（盖章）
备注
体格检查表模板
视力：左 右
辨色力:
矫正视力:左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力：左 右
喉：
扁桃腺:
其他：
其他
X光检查
体检结论
负责医师：（盖章）
备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期： 年 月 日
郑州市第三人民医院
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业：
照
片单位名称：电话：源自籍贯：现住址:既往史：
一般情况
身长:公分
体重：公斤
血压：mmHg
体温：
医师签名
内科
营养：良 中 不良
发育:良 中 不良
心血管:
肺部：
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤:
淋巴结：
甲状腺:
脊柱：
四肢:
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：
体检表模版完整版
体检表模版完整版体检日期：____年__月__日姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁身份证号：__________________联系电话：__________________一、基本信息1. 姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁2. 身份证号：__________________3. 联系电话：__________________4. 住址：__________________5. 职业：__________________6. 婚姻状况：__________________7. 既往病史：__________________8. 过敏史：__________________9. 家族病史：__________________二、体格检查1. 体温：____℃2. 脉搏：____次/分钟3. 呼吸：____次/分钟4. 血压：____/____mmHg5. 身高：____cm6. 体重：____kg7. 体质指数（BMI）：____8. 视力：左眼____，右眼____9. 听力：正常/异常10. 嗅觉：正常/异常11. 口腔：正常/异常12. 甲状腺：正常/异常13. 胸部：正常/异常14. 腹部：正常/异常15. 肛门：正常/异常16. 生殖系统：正常/异常17. 肛门指检：正常/异常18. 肌肉骨骼：正常/异常19. 神经系统：正常/异常20. 心肺功能：正常/异常三、实验室检查1. 血常规：正常/异常2. 尿常规：正常/异常3. 大便常规：正常/异常4. 肝功能：正常/异常5. 肾功能：正常/异常6. 血糖：正常/异常7. 血脂：正常/异常8. 心电图：正常/异常9. X光：正常/异常10. B超：正常/异常11. CT：正常/异常12. MRI：正常/异常13. 其他：__________________四、医生建议1. 健康状况评估：__________________2. 饮食建议：__________________3. 运动建议：__________________4. 药物治疗：__________________5. 定期复查：__________________6. 其他建议：__________________五、备注1. 体检表填写完毕后，请交由医生审核并签字确认。
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医师签名:
皮肤:脊柱、四肢关节:
甲状腺:
肛门:
外 科
淋巴结:外生殖器:
其它:
科室小结:
医师签名:
病史/月经史: 初潮 岁 经期/周期 / 量（多、中、少）末次月经:
外阴:
宫颈:
妇 阴道: 科 附件:
宫体:
其它:
科室小结:
医师签名:
乳
腺
医师签名:
科
B 超
医师签名:
心
电
医师签名:
图
其
它：
江苏省某某某某医院
jiang su sheng mou mou mou yi yuan
体检表
姓名： 单位：
姓名:
年龄:
电话:
既往史:
一 身高 般
检 查
血压
公分 / mmg
心率: 次/分
体重
公斤
营养状况 良 一般 差
肺:
贴
照
片
处
心律:
腹部:
内 心界:
肝:
科 杂音:
脾:
神经系统:
其它:
科室小结:
检 验 单 黏 贴 处
结 论
主检医师签名:
体检单位盖章:
年
月
日
健康处方
年
月
日