4内科感染的经验性治疗(宜昌一医院王迎难)
抗感染经验疗法.doc
肺炎球菌、A 组溶 治疗同成人脑膜炎 血性链球菌 同脑外科手术后脑 治 疗 同 脑 外 科 手 术 后 膜炎 脑膜炎 青霉素（大剂量） 氨苄西林或(去甲) 万古霉素
抗菌药物的临床合理应用
继发于鼻窦炎或伴紫 草绿色链球菌 绀的先天性心脏病 脑脓肿
厌氧链球菌、拟杆 继发于中耳炎、乳 哌拉西林+克林霉素或 第三代头孢菌素+ 菌属、肠杆菌科细 突炎、肺脓肿 氯霉素 甲硝唑 菌
2.3 经验疗法 . 153 .
吸入性肺炎 （院外） 口腔厌氧菌
. 154 . 2
感 染 种 类 （临床诊断） 临床诊断）
抗 菌 药 物 相 伴 情 况 可 能 致 病 原 首 选 药 物 备 选 药 物
氨基糖苷类+克林 哌拉西林+甲硝唑，氨 霉素或甲硝唑，头 肠杆菌科细菌、厌 吸入性肺炎 （院内） 苄 西 林 + 舒 巴 坦 ( 或 阿 孢哌酮或哌拉西林 氧菌 +他唑巴坦， 碳青霉 莫西林+克拉维酸) 烯类 败血症 头孢哌酮或头孢他 啶等第三代头孢菌 保留导尿、尿路手 哌拉西林±氨基糖苷 肠杆菌科细菌、铜 素±氨基糖苷类， 术操作、前列腺肥 类， 氨苄西林舒巴坦(或 绿假单胞菌 头孢哌酮或哌拉西 大等 阿莫西林+克拉维酸) 林+他唑巴坦， 碳青 霉烯类
抗菌药物的临床合理应用
细菌性脑膜 炎 2 个月~10 岁儿童
感 染 种 类 （临床诊断） 临床诊断）
抗 菌 药 物 相 伴 情 况 可 能 致 病 原 首 选 药 物 备 选 药 物 头孢噻肟、头孢曲 松、氯霉素 2.3
成人
肺炎球菌、脑膜炎 青霉素（大剂量） 球菌
细菌性脑膜 炎
同上，另有肠杆菌 免疫缺陷、嗜酒、 科细菌、铜绿假单 第三代头孢菌素 年龄＞60 岁 胞菌、流感嗜血杆 菌、李斯特菌
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
抗菌药物治疗性应用的基本原则
❖二、尽早查明感染病原，根据病原种类及 药物敏感试验结果选用抗菌药物
抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种 类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感 试验（以下简称药敏试验）的结果而定。因此有 条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患 者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本 （尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以 尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药 物治疗方案。
抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、 症状消退后72～96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控 制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑 膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体 炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治 愈，并减少或防止复发。
抗菌药物治疗性应用的基本原则
常见细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
主要内容
一、急性细菌性上呼吸道感染 二、急性细菌性下呼吸道感染 三、泌尿生殖系统感染 四、腹腔感染 五、急性感染性腹泻 六、细菌性脑膜炎及脑脓肿 七、骨、关节感染 八、皮肤及软组织感染 九、口腔、颌面部感染 十、侵袭性真菌病 十一、血流感染
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
（二）急性细菌性中耳炎
【治疗原则】 1.抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等。 2.疗程7～10天，以减少复发。 3.中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。 【病原治疗】 1.初治可口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β-内酰胺
酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。 2.其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素。 3.用药3天无效的患者，应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用
急诊科经验性抗感染治疗策略
头孢类抗生素旳特点
• 第1代：抗G+强，对青霉素G旳敏感菌和 耐青霉素G产酶金葡菌旳抗菌作用优于第 2、3代，对G-差，铜绿假单孢和厌氧菌 无效
• 代表：头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定
• 第2代：
– 对G+、产酶旳金葡菌好，加强G-菌作用， 厌氧菌有作用、对绿脓无效
– 头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯、头孢呋辛 等
G- G+
尿路、肠 各系统 各系统 厌氧菌更
道感染 感染
感染
强、各系 统感染
• PK/PD：
• 口服吸收快，生物利用度高，抗菌谱广， 组织穿透力强，半衰期长
• 耐药性： 2023年对环丙沙星 17.8%、左 氧氟沙星13.3%、司帕沙星12.8%、加替 沙星12.2%、莫西沙星8.9%
不良反应
• 胃肠道反应、中枢神经系统毒性、光毒 性、QT间期延长、室内传导阻滞、尖端 扭转型室速、肝毒性、小朋友关节软骨 损害
欧美CAP治疗指南差别
• 美国感染病协会（IDSA）指南强调针对 病原体治疗，ATS和加拿大胸科和感染协 会CDS/CIDS强调不同危险原因旳CAP与 不同致病菌之间旳差别
• 在应用抗生素主要差别：北美喜欢广覆 盖，即肺炎链球菌和非经典病原体。所 以用大环内酯类药物
• 欧洲只关注肺炎链球菌而不注意非经典 病原体，所以抗生素首选β-内酰胺类
抗菌时间长短，发烧缓解，不良反应及 生活质量 成果两者无统计学差别。
经验性抗感染治疗应遵照3R原则
• Right patient • Right time • Right antibiotic
Right Patient
• 疾病严重程度和影响预后旳宿主原因(基 础疾病、依从性、年龄、影响药物选择 旳合并症、肝肾功能、免疫性疾病、孕 妇……)
2023各类感染的经验抗菌治疗原则(最全版)
2023各类感染的经验抗菌治疗原则（最全版）抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。
对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时,可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。
待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。
本文涉及的感染包括：急性细菌性上呼吸道感染、急性细菌性下呼吸道感染、尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎Y细菌性前列腺炎、急性感染性腹泻、细菌性脑膜炎及脑脓肿、血流感染及感染性心内膜炎、腹腔感染、骨、关节感染、皮肤及软组织感染、口腔、颌面部感染、眼部感染、阴道感染、宫颈炎、盆腔炎、性传播疾病、侵袭性真菌病、分枝杆菌感染、白喉、百日咳、猩红热、鼠疫、炭疽、破伤风、气性坏疽、伤寒和副伤寒等沙门菌感染、布鲁菌病、钩端螺旋体病、回归热、莱姆病、立克次体病、中性粒细胞缺乏伴发热。
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急性细菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有时也由肠道病毒所致，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈，少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染，抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等时才应用。
急性细菌性咽炎及扁桃体炎急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组溶血性链球菌，少数为C组或G 组溶血性链菌。
治疗原则1 .针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。
2 .必要时给药前先留取咽拭子培养，有条件者可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断。
经验性用药
一、社区活的性肺炎1.怀疑主要致病菌是肺炎链球菌时，一线抗菌药物首选头孢克洛或头孢曲松加阿奇霉素；备选左氧沙星、莫西沙星。
2.怀疑主要致病菌是支原体衣原体时，一线抗菌药可选多西环素或四环素、阿奇霉素、红霉素、克拉霉素；备选氧氟沙星、莫西沙星等。
2.怀疑主要致病菌是革兰阴性杆菌属时，一线药物可选阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他叮、环丙沙星；备选药物据抗菌谱调整，也可考虑联合用药。
4.怀疑主要致病菌为军团杆菌属时，一线抗菌治疗可选用阿奇霉素，加上一下其一利福平或环丙沙星；5.怀疑主要致病菌为厌氧菌时，一线药物可选用阿莫西林/克拉维酸，备选药物甲硝唑、青霉素G或者克林霉素。
二、急性支气管炎主要致病菌是病毒，有时是细菌；如有咳嗽和其他感染症状应给予抗生素，可选用阿莫西林或红霉素。
三、单纯慢性支气管炎主要致病菌是肺链、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，一线药物可选用阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸或二代头孢菌素；备选药物可用克拉霉素、红霉素和四环素。
四、COPD主要致病菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科细菌或铜绿假单胞菌，一线药物可选用阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛，备选左氧氟沙星、莫西沙星、泰利沙星、环丙沙星和头孢曲松。
铜绿假单胞菌为主的病原菌应采用妥布霉素加头孢他啶或加哌拉西林或替卡西林。
五、医院获得性肺炎早发患者（住院<5~7天）主要致病菌是肠杆菌科细菌、MRSA、肺链、厌氧菌，一线药物治疗可选阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、头孢曲松钠、氧氟沙星。
在革兰阴性杆菌引起严重感染中加上氨基糖苷类药物，备选哌拉西林/他唑巴坦。
六、医院获得性肺炎迟发者（住院>5~7天）主要致病菌为多重耐药杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA、厌氧菌，一线治疗选用头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星。
联合或不联合，在严重疾病中加上氨基糖苷类药物；备选亚胺培南、美罗培南、环丙沙星，联合或不联合替考拉宁，在严重疾病中加上氨基糖甙类药物。
恩替卡韦抗病毒治疗肺结核并乙肝病毒感染的疗效评价
118中国处方药 第19卷 第2期·疗效评价·恩替卡韦抗病毒治疗肺结核并乙肝病毒感染的疗效评价黄夏玲（耒阳市人民医院感染科，湖南衡阳 421800）【摘要】目的 分析肺结核并乙肝病毒感染患者中应用恩替卡韦抗病毒的治疗效果。
方法 选取68例肺结核并乙肝病毒感染患者，接收的时间为2018年11月～2019年11月。
随机将所有患者等分为常规组与治疗组，分别给予抗结核治疗以及抗结核＋恩替卡韦抗病毒治疗。
比较两组治疗后的肝功能、病情转归以及治疗效果。
结果 治疗后，治疗组的治疗总有效率（94.12%）较常规组（70.59%）高（P＜0.05）。
经分析，相比于治疗前，治疗组的ALT、AST水平相比没有差异性（P＞0.05）；相比于治疗前，常规组治疗后的ALT、AST水平明显高（P＜0.05）；治疗后，较之常规组，治疗组的ALT、AST、TBil水平明显降低（P＜0.05）。
经分析，与常规组相比，治疗组的肝衰竭发生率低（P＜0.05）；与常规组相比，治疗组的部分停药、终止治疗率低（P＜0.05）。
结论 恩替卡韦在肺结核合并乙肝病毒感染患者中有着重要作用，可以降低抗结核药物对肝功能的损害，起到了保护肝脏的作用，进而提高了抗结核药物的利用度，明显增加了治疗肺结核的效果。
【关键词】乙肝；肺结核；肝功能；恩替卡韦般已发展为晚期，患者身体机能下降，耐受性较差，呈现血液高凝表现，治疗期间极易引发急性非大面积肺栓塞，严重影响患者健康及生活质量[3-5]。
现阶段临床对晚期肺癌急性非大面积肺栓塞的治疗主要为早期抗凝以及溶栓治疗。
早期溶栓可有效溶解血栓，早期抗凝可有效预防血栓产生及复发。
当前临床往往将低分子肝素以及肝素作为溶栓药物的首选[6]。
低分子肝素是普通肝素解聚产生的，因此相比肝素的分子质量较低。
通过静脉注射后，低分子肝素可进入患者体内，通过提高抗凝因子自身活性有效抑制血栓的产生及蔓延，进而达到较好的抗血栓效果，但其抗凝效果不佳，严重影响最终治疗效果[7-8]。
2024年医疗卫生行业继续教育-不同部位感染的给药方案优化与实践课后练习答案
2024年医疗卫生行业继续教育-临床内科学-感染病学（含传染病学）-不同部位感染的给药方案优化与实践课后练习答案目录一、以持续质控管理促进抗菌药物合理使用 (1)二、MDR革兰阴性菌感染HAP/VAP的抗菌药物治疗 (3)三、重症社区获得性肺炎病原体评估与抗菌药物治疗 (5)四、常见呼吸系统感染中抗菌药物的合理应用 (7)五、腹腔感染实战病例分享 (9)六、复杂腹腔感染抗菌药物治疗 (11)七、林林总总皮肤软组织感染 (12)八、心内膜炎感染的治疗 (14)九、中枢神经系统细菌感染治疗现状及进展 (16)十、侵袭性念珠菌感染的研究进展 (18)十一、复杂性尿路感染的治疗 (20)十二、单纯性泌尿系感染的治疗及药学监护 (22)十三、脓毒症患者的抗感染治疗 (24)十四、侵袭性真菌病应对策略 (26)十五、多重耐药菌抗菌药物方案的优化 (28)一、以持续质控管理促进抗菌药物合理使用1.抗菌药物管理工作组由多部门、多学科共同合作，各部门职责、分工明确。
以下哪个部门不属于抗菌药物管理工作组成员（）A.医务B.感染科专家C.微生物专家D.后勤E.护理参考答案：D2.三级甲等医院抗菌药物使用强度不得超过（）A.25DDDsB.30DDDsC.40DDDsD.60DDDsE.没有规定参考答案：C3.住院患者抗菌药物使用率不能超过（）A.20%B.30%C.40%D.50%E.60%参考答案：E4.门诊患者抗菌药物使用率不能超过（）A.40%B.10%C.60%E.30%参考答案：D5.以下哪个药物不属于特殊使用级抗菌药物（）A.万古霉素B.亚胺培南西司他汀C.头孢他美酯D.替加环素E.卡泊芬净参考答案：C二、MDR革兰阴性菌感染HAP/VAP的抗菌药物治疗1.HAP/VAP抗感染疗效判断应根据（）A.患者的临床表现、影像学改变、感染标志物等因素综合判断B.临床表现C.影像学改变D.感染标志物E.PCT参考答案：A2.HAP非危重MDR菌感染低风险的患者，应进行（）治疗。
icu的抗感染治疗 ppt课件
• 确定最佳治疗方案：剂量、间隔、疗程、 投药方式
概念
多重耐药菌 （ MDRO）: 是指细菌同时对三类或三 类以上 (每类中至少1种或1种以上) 结构不同、作用机 制不同的抗菌药物不敏感（包括中敏和耐药）
三类: 是指β-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四 环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等这些大类中的三 类，而不是每一类中的三种，如只有对一代头孢、二 代头孢、青霉素都耐药就不算MDRO，只能算对β-内 酰胺类耐药。
• 泛耐药菌 （ XDR ）:对除了1~2类抗菌药物之外的所 有其他抗菌药物（每类中至少有1种或1种以上）不 敏感（包括中敏和耐药）。也就是只对1~2类抗菌药 物敏感。
• 全耐药（ PDR ）：对所有抗菌药物种类中的所有药 物均不敏感（包括中敏和耐药）。
• 交叉耐药（Cross drug resistance CDR） 对作用机制相同的抗菌药物同时耐药
β-内酰胺酶
青霉 素
1st 头 孢
2ed菌 素
3rd 头孢菌 素
4th 头孢菌素
碳青霉烯类
青霉素酶
广谱β-内酰胺酶 头孢菌素酶（AMPC酶） 超广谱β-内酰胺酶（ESBL）
碳青霉烯酶
非发酵菌
• 非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡 萄糖的需氧革兰阴性杆菌的统称
• 非发酵菌并非严格意义上的分类学命名， 只是由于该类细菌在生化反应上具有某些 共同特征而被沿用至今
如：氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星耐药
• MIC:最小抑制浓度，表示抗生素的抗菌活性,指可 以抑制菌生长的最低的抗菌的浓度。 MIC越低说 明该药物对相应的病原菌的作用越强
• 定植菌:各种微生物（细菌）经常从不同环境落到 人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后 代，这种现象通常称为“细菌定植”。细菌定植 是人类的机体与正常菌群或其他各种微生物在长 期进化过程中形成的一种共生关系。如果菌群失 调，或是部位转移就会致病。
流感诊疗方案(2019)
- 疾病负担高（发病、住院、死亡）：全球每年季节性流感死亡人数达300万例以上； - 季节性流感在我国南方和北方地区每年造成的5％～15％的人群感染，因流感到医院就医者超过50万人，超额死亡者达到20万例。
每年季节性流行。
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并发症
心脏损伤
心肌炎、心包炎、严重出现心力衰竭。
神经系统损伤
脑膜炎、脑脊髓炎、横断性脊髓炎、急性坏死性脑病、局灶性神经功能紊乱、吉兰-巴雷综合征。
其他
多器官功能衰竭、弥漫性血管内凝血等。
继发细菌性肺炎
--发生率为5-15%，流感起病后2-4天病情进一步加重。 --出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。 --外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多。 --以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等为主。
传播途径
*
人群普遍易感。 较高比例的隐性传染。 控制难度大。 接种流感疫苗可有效预防相应亚型、毒株的流感病毒感染。
经验性抗感染治疗策略
抗菌药物在脑脊液中分布
脑膜炎 症或无炎症时 csf 浓度均可达到抑菌 水平（>MIC) 仅在脑膜炎症时 csf 浓 度均可 达到抑菌水平 （>MIC） 脑 膜 炎 症 时 csf 可 达 一定浓度 脑膜炎 症 时 csf 浓度仍 呈微量者（<MIC） 脑膜炎症时 csf 浓度仍不能 测到者
注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响
关注特殊病原体
肺孢子菌肺炎 -免疫缺陷 -相对特异临床 -积极病原学检查
•重症军团菌肺炎
•发热、少痰
•多肺叶、多肺段受累 •肺外表现
经验性抗感染治疗
－抗菌药物的特性（antibiotic itself）
－脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW)
体内特殊生理屏障
骨组织分布： 氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素/克林霉素
等少数药物可在骨组织中达到有效浓度
前列腺分布：
氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、四环素类在前列腺液或
组织中可达有效浓度 浆膜腔和关节腔： 抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中，但 若有包裹性积液或脓腔壁厚者，有时需腔内局部注入药物
Song et al, Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004; 53(3):457-463.
红霉素耐药肺炎链球菌表型和基因型
N=148 耐药表型
M型耐药 10.8% 内在型耐药 （ cMLS） 85.1%
基因型
ermB+mefA 10.1% ermB 79.1%
Mouth
Peptococcus Peptostreptococcus Actinomyces
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宜昌市第一人民医院 呼吸内科 王迎难
主要内容
• 《国家抗微生物治疗指南》
• 主要的结合和
转换
主要内容
• 《国家抗微生物治疗指南》
• 主要内科感染性疾病经验性治疗要点
• 如何实践经验性治疗与病原治疗的结合和
转换
主要内容
• 了解主要内科感染性疾病经验性治疗要点
• 经验性治疗与病原治疗应根据初始治疗反
应及检测结果实现有效结合和转换
• 《国家抗微生物治疗指南》
• 主要内科感染性疾病经验性治疗要点
• 如何实践经验性治疗与病原治疗的结合和
转换
主要内容
• 《国家抗微生物治疗指南》
• 主要内科感染性疾病经验性治疗要点
• 如何实践经验性治疗与病原治疗的结合和
转换
小结
• 《国家抗微生物治疗指南》背景内容