经验性抗感染治
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抗感染治疗策略
胃大部切除病人
出现漏 脾隐窝7*1cm积液 高热 CRP很高 PCT基本正常 血培养1次：CRKP
病例介绍
• 患者江某某，男，62岁，农民 • 反复皮肤肿痛1月余，发热1周
患者1月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛 伴双侧膝关节肿痛，行走困难，无发热
血WBC 11.8×109/L，N 81.0％ 尿常规WBC+
白细胞总数和分类的价值
• • • • • • 白细胞总数明显增高，中性分类增高 白细胞总数不高，中性分类明显增高 白细胞总数和分类均正常 白细胞总数降低，中性分类增高 白细胞总数偏低，中性分类正常 白细胞总数明显低，中性分类不高
（常需结合CRP、NAP积分等炎症指 标综合考虑）
碱性磷酸酶染色--NAP积分结果判断
头孢西丁，左氧
患者出现尿痛，伴低热 CRP 74.4mg/L，ESR 45mm/h
头孢西丁
双下肢红肿好转，无发热 2008.6.22出院
出院后患者逐渐出现左侧阴囊 肿痛发红，行走时明显 2008.6.27再次入住当地医院
左氧 地塞米松
一周前，停用地塞米松 患者出现高热，39.5℃左右 伴畏寒，体温高时伴头痛
性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可
触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移 动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
14
先天性心脏病 ：室间隔缺损伴感染性心内膜炎 1.嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻 2.主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成 3.房间隔膨出瘤
碱性磷酸酶染色--NAP积分临床价值
• ①妊娠期：NAP积分增高 • ②细菌性感染时NAP积分值增高 • ③病毒性感染时，NAP积分值一般无明显变化 • ④慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的 NAP积分值减低 • ⑤T细胞淋巴瘤（恶组 ）： NAP积分可以0分
重症肺炎的抗感染治疗指南
重症肺炎的抗感染治疗一位有糖尿病基础疾病的青年男患，急性起病，以高热、寒战、背痛、咳痰为突出的临床表现，快速进展并伴低血压、呼吸衰竭、黄疸和血小板减低，影像学提示肺多发实变和空洞影。
如何在获得病原学证据前进行精准的经验性抗感染治疗？患者，22 岁，男。
主因「发热、寒战、背痛 5 天，加重伴咳嗽 1 天」，于 2016 年 4 月 11 日入中日医院呼吸与危重症医学科二部住院。
入院 5 天前患者无明显诱因出现高热，Tmax 40.5℃，伴畏寒、寒战、胸背痛。
之后每日均有发热，伴畏寒、寒战，背部持续疼痛。
入院 1 天前胸背痛明显加重，伴呼吸困难、咳嗽、咳白痰、皮肤巩膜黄染。
当地医院查 WBC 10.7×109/L，PLT 29×109/L；胸片示右肺炎症。
给予吸氧、头孢噻肟 / 舒巴坦静点，症状无好转。
既往发现血糖升高 1 年，平素血糖控制欠佳，空腹血糖 11 mmol/L，口服降糖药物（具体不详），1 月前自行停药。
发病前 1 周外出旅游。
92%(鼻导管入院后查体：P 100 次 / 分，BP 125/73 mmHg，SpO25L/min)，急性病容，呼吸急促，被动端坐体位。
皮肤巩膜黄染，双肺听诊呼吸音低，肝区叩击痛（+）。
胸部 CT（图 1）见双肺多发实变影，多叶多段分布、胸膜下为主，部分病灶内见空洞（箭头），肝内见低密度灶（星号）。
降钙素原最高 114.4ng/ml。
初步诊断「肝脓肿、重症肺炎、脓毒血症」。
肺部病变影像学特点符合血源播散性肺脓肿表现，考虑原发感染灶在肝脏。
由于肝脓肿最常见病原体为肺炎克雷伯杆菌，入院当日即予亚胺培南 0.5 g q6 h 抗感染，并多次留取血培养标本。
图 1、图 2 2016 年 4 月 11 日胸部 CT。
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
抗菌药物治疗性应用的基本原则
❖二、尽早查明感染病原，根据病原种类及 药物敏感试验结果选用抗菌药物
抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种 类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感 试验（以下简称药敏试验）的结果而定。因此有 条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患 者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本 （尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以 尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药 物治疗方案。
抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、 症状消退后72～96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控 制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑 膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体 炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治 愈，并减少或防止复发。
抗菌药物治疗性应用的基本原则
常见细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
主要内容
一、急性细菌性上呼吸道感染 二、急性细菌性下呼吸道感染 三、泌尿生殖系统感染 四、腹腔感染 五、急性感染性腹泻 六、细菌性脑膜炎及脑脓肿 七、骨、关节感染 八、皮肤及软组织感染 九、口腔、颌面部感染 十、侵袭性真菌病 十一、血流感染
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
（二）急性细菌性中耳炎
【治疗原则】 1.抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等。 2.疗程7～10天，以减少复发。 3.中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。 【病原治疗】 1.初治可口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β-内酰胺
酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。 2.其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素。 3.用药3天无效的患者，应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用
经验性抗感染治疗策略与常见误区
病原微生物检查所有的培养，不光是痰培养，痰培养、血培养都送了都是阴性的，病人的血清学支原体的检测都是阴性的对于衣原体检测 1 月 10 号 IgG 是 1 ：256 ， IgM 是阴性的。三天之后 IgG 有升高 1 ： 512 更为重要的检测到了 IgM 抗体。所以从病人的病原学推断上只能这是重症的社区获得性肺炎，看起来衣原体导致的肺炎可能性大，为什么得出这样结论？还基于治疗反应因为之前使用了针对典型菌有效的药物而且足量使用 4 天病情不仅没有好转而且有恶化，再结合这些病原学的诊断在事后推断病人的这种可能性当然在是这都是回顾性的不可能等这些结果再给使用抗菌药在入院的即刻就给使用了那样联合的方案。
对于每人，对于每医生都希望能够把复杂问题简单化，刚才了多就会感觉到感染这件事情抗感染治疗这件事情一直来讲都是困扰大家不是简单的问题，但即便是这样心中总有期望就是对每一种复杂的问题或许总有解决方案，是简单的时候就是有了 2001 年有重锤猛击的观念就是要重锤猛击降阶梯重锤猛击大家就会简单的理解重锤猛击就是大万能。
（ PPT11-16 ） 再看病例病例大家会更熟悉一些对于这样的病人，老年男性咳嗽咳痰 12 天，发热 4 天呼吸困难一天， 12 天之前出现咳嗽，咳黄痰，伴全身乏力， 4 天前明显加重寒战高热体温接近 40 度在外院拍胸片显示 有肺部感染右上肺膨胀不全在外院使用了头孢呋辛用了 4 天无效，而且特别强调是用的是原研的足量的药物，不改善，而且一天前发生了严重的呼吸困难，紫绀伴血压下降 50 / 20 mmHg ，所以会看到有休克表现。
在制定经验性抗感染方案的时候需要考虑的问题特别多，比如要根据发病时间，环境来先确定一下是医院获得性感染还是社区获得性感染？因为耐药性不一样，致病源的构成也不一样对于患者的用药的选择也是不一样的。还要推断致病源会是什么？还要判断耐药性怎么样？比如病人得了肺炎就想肺炎链球菌的可能性很大，还要想是耐青霉素的还是不耐青霉素的根据区域的这种流调的结果包括结合病人的用药史等等要推断一下，对于药物常用的抗菌药物要有足够的了解就对药动学，药效学对最佳剂量的选择还有药物组织穿透特性就是要治疗的感染部位穿透性如何？还有也要考虑对环境影响诱导耐药的能力是高的还是低的也根据病人的病情和病原学需要要不要联合用药？的关乎患者个体的状况病情的严重程度等等免疫状态都是很重要的，还要关乎到抗菌药物本身安全性基于结构、制剂当然也基于工艺制作流程都要方方面面的来决定方案制定。
对于每人，对于每医生都希望能够把复杂问题简单化，刚才了多就会感觉到感染这件事情抗感染治疗这件事情一直来讲都是困扰大家不是简单的问题，但即便是这样心中总有期望就是对每一种复杂的问题或许总有解决方案，是简单的时候就是有了 2001 年有重锤猛击的观念就是要重锤猛击降阶梯重锤猛击大家就会简单的理解重锤猛击就是大万能。
（ PPT11-16 ） 再看病例病例大家会更熟悉一些对于这样的病人，老年男性咳嗽咳痰 12 天，发热 4 天呼吸困难一天， 12 天之前出现咳嗽，咳黄痰，伴全身乏力， 4 天前明显加重寒战高热体温接近 40 度在外院拍胸片显示 有肺部感染右上肺膨胀不全在外院使用了头孢呋辛用了 4 天无效，而且特别强调是用的是原研的足量的药物，不改善，而且一天前发生了严重的呼吸困难，紫绀伴血压下降 50 / 20 mmHg ，所以会看到有休克表现。
在制定经验性抗感染方案的时候需要考虑的问题特别多，比如要根据发病时间，环境来先确定一下是医院获得性感染还是社区获得性感染？因为耐药性不一样，致病源的构成也不一样对于患者的用药的选择也是不一样的。还要推断致病源会是什么？还要判断耐药性怎么样？比如病人得了肺炎就想肺炎链球菌的可能性很大，还要想是耐青霉素的还是不耐青霉素的根据区域的这种流调的结果包括结合病人的用药史等等要推断一下，对于药物常用的抗菌药物要有足够的了解就对药动学，药效学对最佳剂量的选择还有药物组织穿透特性就是要治疗的感染部位穿透性如何？还有也要考虑对环境影响诱导耐药的能力是高的还是低的也根据病人的病情和病原学需要要不要联合用药？的关乎患者个体的状况病情的严重程度等等免疫状态都是很重要的，还要关乎到抗菌药物本身安全性基于结构、制剂当然也基于工艺制作流程都要方方面面的来决定方案制定。
2023各类感染的经验抗菌治疗原则(最全版)
2023各类感染的经验抗菌治疗原则（最全版）抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。
对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时,可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。
待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。
本文涉及的感染包括：急性细菌性上呼吸道感染、急性细菌性下呼吸道感染、尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎Y细菌性前列腺炎、急性感染性腹泻、细菌性脑膜炎及脑脓肿、血流感染及感染性心内膜炎、腹腔感染、骨、关节感染、皮肤及软组织感染、口腔、颌面部感染、眼部感染、阴道感染、宫颈炎、盆腔炎、性传播疾病、侵袭性真菌病、分枝杆菌感染、白喉、百日咳、猩红热、鼠疫、炭疽、破伤风、气性坏疽、伤寒和副伤寒等沙门菌感染、布鲁菌病、钩端螺旋体病、回归热、莱姆病、立克次体病、中性粒细胞缺乏伴发热。
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急性细菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有时也由肠道病毒所致，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈，少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染，抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等时才应用。
急性细菌性咽炎及扁桃体炎急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组溶血性链球菌，少数为C组或G 组溶血性链菌。
治疗原则1 .针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。
2 .必要时给药前先留取咽拭子培养，有条件者可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断。
各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
【治疗】
1.给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做病原菌培养及药敏试验。经验治疗时按常见病原 菌给药；获知病原菌及药敏试验结果后，根据经验治疗效果及药敏试验结果酌情调整。
2.急性单纯性下尿路感染初发患者，首选口服用药，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌药 物，疗程通常为 3～5 天。
3.急性肾盂肾炎伴发热等明显全身症状的患者应注射给药，热退后可改为口服给药，疗 程一般2 周。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，并应特别关注预防措施。
支气管扩张合并感染
支气管扩张合并急性细菌感染时，最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜 血杆菌，其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，少见星形诺卡菌、曲霉、 木糖氧化产碱杆菌及分枝杆菌等。
社区获得性肺炎 【治疗原则】 1.依据病情严重程度决定门诊或住院治疗，以及是否需要入住 ICU，并尽
早给予初始经验性抗感染治疗。 2.注意结合当地病原体分布及抗菌药物耐药情况，选用抗菌药物。 3.住院患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温
菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。获病原学检测结果后应根据治疗反应 和检查结果调整治疗方案。 3.初始治疗时需静脉给药；病情好转后可改为口服或肌内注射。
骨、关节感染
骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌，如 1 岁以上小儿亦可由 A 组溶血性链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起。需要注 意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体。
有青霉素过敏性休克史的患者。
急性细菌性中耳炎 急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌 最为常见，少数为 A 组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。 【治疗】 1.初治可口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β-内酰胺 酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。 2.其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素。 3.用药 3 天无效的患者应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用 大剂量阿莫西林/克拉维酸口服或头孢曲松静脉滴注。 4.疗程 7～10 天，以减少复发。
1.给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做病原菌培养及药敏试验。经验治疗时按常见病原 菌给药；获知病原菌及药敏试验结果后，根据经验治疗效果及药敏试验结果酌情调整。
2.急性单纯性下尿路感染初发患者，首选口服用药，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌药 物，疗程通常为 3～5 天。
3.急性肾盂肾炎伴发热等明显全身症状的患者应注射给药，热退后可改为口服给药，疗 程一般2 周。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，并应特别关注预防措施。
支气管扩张合并感染
支气管扩张合并急性细菌感染时，最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜 血杆菌，其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，少见星形诺卡菌、曲霉、 木糖氧化产碱杆菌及分枝杆菌等。
社区获得性肺炎 【治疗原则】 1.依据病情严重程度决定门诊或住院治疗，以及是否需要入住 ICU，并尽
早给予初始经验性抗感染治疗。 2.注意结合当地病原体分布及抗菌药物耐药情况，选用抗菌药物。 3.住院患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温
菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。获病原学检测结果后应根据治疗反应 和检查结果调整治疗方案。 3.初始治疗时需静脉给药；病情好转后可改为口服或肌内注射。
骨、关节感染
骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌，如 1 岁以上小儿亦可由 A 组溶血性链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起。需要注 意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体。
有青霉素过敏性休克史的患者。
急性细菌性中耳炎 急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌 最为常见，少数为 A 组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。 【治疗】 1.初治可口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β-内酰胺 酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。 2.其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素。 3.用药 3 天无效的患者应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用 大剂量阿莫西林/克拉维酸口服或头孢曲松静脉滴注。 4.疗程 7～10 天，以减少复发。
细菌感染经验性治疗
术业专攻 尚德笃行
经验性抗感染治疗应遵循3R原则
pRight patient（恰当的病人) pRight time（恰 当的时间） pRight antibiotic（恰 当的抗菌药物）
术业专攻 尚德笃行
Right Patient
疾病严重程度和影响预后的宿主因素（基础疾病、依 从性、年龄、影响药物选择的合并症、肝肾功能、免疫 性疾病、孕妇……）
G-
S.marcescens P.aeruginosa Acinetobacter Other CoNS S.aureus entercocci Other
G+
(NNIS,ICU)Gaynes R et al. clin infect dis 2005;41:848-854
术业专攻 尚德笃行
CAP和HAP发病时间及病原体构成
术业专攻 尚德笃行
合理评估感染患者病情（CAP）
术业专攻 尚德笃行
合理评估感染患者病情（CAP）
术业专攻 尚德笃行
经验治疗中的药物选择
流行病学/指南 抗菌药物选择 患者个体特征
患者
基础病 之前用药 年龄 免疫
部位
来源 疾病分级
之前病原学
可能病原菌
最可能病原菌
术业专攻 尚德笃行
不同部位可能的病原菌
G+，耐药G+/G部位 感染来源 疾病分级 SSTIs 社区 单纯性 复杂性 蜂窝织炎 G-,厌氧菌，耐 药G-/G+ 腹腔 社区/院内 单纯性 复杂性 第三期 G+,耐药 G+,G菌血症 院内 单纯性 复杂性 血液肿瘤 粘膜损害 假体植入 人工瓣膜 少见病原 年龄 引流管 G+,耐药G+,G脑膜炎 社区/院内
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南
疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败
3. ①进展性肺炎: 再入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气 支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；
4. ②对治疗无反应: 初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。 5. 失败原因 6. 出现局部或全身并发症 7. 初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染 8. 非感染性疾病可能性
4.合理安排病原学 检查, 及时启动经 验性抗感染治疗
6.治疗后随访, 健康宣教
10
2024/7/22
11
02 Part Two CAP病情严重程度评价、住 院标准及重症CAP诊断标准
2024/7/22
12
CAP病情严重程度评价、住院标准及重症 CAP诊断标准
一、CAP病情严重程度评价
严重程度评分表 • CURB-65(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸，B:血压，
中国, 研究16585住院的CAP患者≤5岁37.3%及≥65 岁28.7% 人群的构成比远高于26-45岁青壮年的9.2%
2024/7/22
6
CAP的定义和诊断
二、成人CAP的发病率及病死率
日本 15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分 别为1.4%、 3.3%、 6.9%、9.3%
者
2024/7/22
19
2024/7/22
20
CAP的病原学诊断
二、CAP致病菌的主要检测方法及其诊断意义
2024/7/22
21
2024/7/22
22
2024/7/22
23
2024/7/22 24
表5 CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
2024/7/22
3. ①进展性肺炎: 再入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气 支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；
4. ②对治疗无反应: 初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。 5. 失败原因 6. 出现局部或全身并发症 7. 初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染 8. 非感染性疾病可能性
4.合理安排病原学 检查, 及时启动经 验性抗感染治疗
6.治疗后随访, 健康宣教
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02 Part Two CAP病情严重程度评价、住 院标准及重症CAP诊断标准
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CAP病情严重程度评价、住院标准及重症 CAP诊断标准
一、CAP病情严重程度评价
严重程度评分表 • CURB-65(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸，B:血压，
中国, 研究16585住院的CAP患者≤5岁37.3%及≥65 岁28.7% 人群的构成比远高于26-45岁青壮年的9.2%
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CAP的定义和诊断
二、成人CAP的发病率及病死率
日本 15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分 别为1.4%、 3.3%、 6.9%、9.3%
者
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CAP的病原学诊断
二、CAP致病菌的主要检测方法及其诊断意义
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表5 CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
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抗生素选择压力 Resistant Strains
Rare
Antimicrobial Exposure
Resistant Strains Dominant
耐药菌的播散
细菌耐药的临床对策
-Measures to Resistance
－寻找新的抗感染药物
-新药越来越少
－限制人以外(畜牧业)使用 -减少对人类的影响
经验性抗感染治疗
-药物选择的基本原则与临床实践
施斌
南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院呼吸科
抗感染药物发展简史
1929 Alexander Fleming 发现青霉素
1939 Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素，用于动物试验。
1942 青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了 许多人的生命
老病卷土重来-肺结核、疟疾、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热 和登革出血热…
免疫缺陷人群不断增加-机会性真菌和呼吸道病毒性肺炎…
细菌耐药愈演愈烈－PRSP、MRSP、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VERA… －ESBL、ampC、SSBL、金属酶…. －MDR结核菌…
美国因细菌耐药增加医疗费用超过40亿美元!!
US Surgeon General William Stewart, 1969
“Infectious disease will be with us for the foreseeable future”
Harvard Medical School Mary Wilson, 1998
抗生素时代感染仍是 人类健康的重要威胁
Ethambutol Fusidic acid
Mupirocin Nalidixic acid
Oxazolidinones Cecropin Newer aminoglycosides
Fluoroquinolones
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000
“Close the book on infectious disease”
Synthetic approaches Newer macrolides & ketolides
Rifampicin
Rifapentine
Semi-synthetic glycopeptides Semi-synthetic streptogramins
Chlortetracycline Cephalosporin C
1950’s 大量抗生素用于临床。
A poster from World War II, dramatically showing the virtues of the new miracle drug, and representing the high level of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war.
喹诺酮, 头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类,碳青霉烯类
Antibiotic resistance: genetic events
Susceptible bacteria
Resistant bacteria
Gene transfer
Resistant bacteria
Selection for Antimicrobial-Resistant Strains
Minocycline Imipenem
Glycylcyclines Newer carbapenems
Trinems
Penicillin Prontosil
Chloramphenicol Neomycin Polymixin Streptomycin Thiacetazone
Semi-synthetic penicillins & cephalosporins
IIIIIIII
新出现或“再出现”的感染性疾病 emerging and re-emerging infectious diseases
新病原体不断出现-HIV/AIDS、Ebola、Hantavirus 新型肝炎、新型克－雅病（疯牛病）肠杆菌O157、霍乱O139 环孢子菌病、隐孢子菌病、人类Ehrlichosis…
Discovery of Antibacterial Agents
Empiric screening
Cycloserine Erythromycin Ethionamide Isoniazid Metronidazole Pyrazinamide Rifamycin Trimethoprim Vancomycin Virginiamycin
－加强抗感染药物的临床管理 -分级和分线
－合理使用抗感染药物
－减少抗生素选择性压力
－加强医院感染的控制
-减少耐药菌株院内传播
抗感染药物的临床应用
•预防性应用：
•治疗性应用－目标治疗： 确定了病原体，选用窄谱、低毒性的抗生素 •治疗性应用－经验治疗 ： 因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本地区 药敏监测结果，故抗生素必须覆盖所有可能的微生物，常选 用联合治疗或单一广谱抗生素
Fighting infection in the first hours
invasive procedures
when needed (BAL…)
•留取标本进行微生物学检查
Rapid tests
When available. Gram stain!!!
临床关注的耐药问题
Resistances of Clinical Concerns
革兰阳性细菌
金匍菌– MRSA, VISA, VRSA VRE (地理上差别) 肺炎链球菌 –青霉素和喹诺酮耐药
革兰阴性细菌
肠杆菌科－ESBLs
喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类 碳青霉烯类
非发酵菌(假单孢菌+/-不动杆菌)
•开始经验性抗感染治疗
Start adequate antibiotic coverage
(within 1 hour?) Tillou A et al. Am Surg 2004;70:841-4
Drain purulent collection
Rare
Antimicrobial Exposure
Resistant Strains Dominant
耐药菌的播散
细菌耐药的临床对策
-Measures to Resistance
－寻找新的抗感染药物
-新药越来越少
－限制人以外(畜牧业)使用 -减少对人类的影响
经验性抗感染治疗
-药物选择的基本原则与临床实践
施斌
南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院呼吸科
抗感染药物发展简史
1929 Alexander Fleming 发现青霉素
1939 Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素，用于动物试验。
1942 青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了 许多人的生命
老病卷土重来-肺结核、疟疾、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热 和登革出血热…
免疫缺陷人群不断增加-机会性真菌和呼吸道病毒性肺炎…
细菌耐药愈演愈烈－PRSP、MRSP、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VERA… －ESBL、ampC、SSBL、金属酶…. －MDR结核菌…
美国因细菌耐药增加医疗费用超过40亿美元!!
US Surgeon General William Stewart, 1969
“Infectious disease will be with us for the foreseeable future”
Harvard Medical School Mary Wilson, 1998
抗生素时代感染仍是 人类健康的重要威胁
Ethambutol Fusidic acid
Mupirocin Nalidixic acid
Oxazolidinones Cecropin Newer aminoglycosides
Fluoroquinolones
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000
“Close the book on infectious disease”
Synthetic approaches Newer macrolides & ketolides
Rifampicin
Rifapentine
Semi-synthetic glycopeptides Semi-synthetic streptogramins
Chlortetracycline Cephalosporin C
1950’s 大量抗生素用于临床。
A poster from World War II, dramatically showing the virtues of the new miracle drug, and representing the high level of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war.
喹诺酮, 头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类,碳青霉烯类
Antibiotic resistance: genetic events
Susceptible bacteria
Resistant bacteria
Gene transfer
Resistant bacteria
Selection for Antimicrobial-Resistant Strains
Minocycline Imipenem
Glycylcyclines Newer carbapenems
Trinems
Penicillin Prontosil
Chloramphenicol Neomycin Polymixin Streptomycin Thiacetazone
Semi-synthetic penicillins & cephalosporins
IIIIIIII
新出现或“再出现”的感染性疾病 emerging and re-emerging infectious diseases
新病原体不断出现-HIV/AIDS、Ebola、Hantavirus 新型肝炎、新型克－雅病（疯牛病）肠杆菌O157、霍乱O139 环孢子菌病、隐孢子菌病、人类Ehrlichosis…
Discovery of Antibacterial Agents
Empiric screening
Cycloserine Erythromycin Ethionamide Isoniazid Metronidazole Pyrazinamide Rifamycin Trimethoprim Vancomycin Virginiamycin
－加强抗感染药物的临床管理 -分级和分线
－合理使用抗感染药物
－减少抗生素选择性压力
－加强医院感染的控制
-减少耐药菌株院内传播
抗感染药物的临床应用
•预防性应用：
•治疗性应用－目标治疗： 确定了病原体，选用窄谱、低毒性的抗生素 •治疗性应用－经验治疗 ： 因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本地区 药敏监测结果，故抗生素必须覆盖所有可能的微生物，常选 用联合治疗或单一广谱抗生素
Fighting infection in the first hours
invasive procedures
when needed (BAL…)
•留取标本进行微生物学检查
Rapid tests
When available. Gram stain!!!
临床关注的耐药问题
Resistances of Clinical Concerns
革兰阳性细菌
金匍菌– MRSA, VISA, VRSA VRE (地理上差别) 肺炎链球菌 –青霉素和喹诺酮耐药
革兰阴性细菌
肠杆菌科－ESBLs
喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类 碳青霉烯类
非发酵菌(假单孢菌+/-不动杆菌)
•开始经验性抗感染治疗
Start adequate antibiotic coverage
(within 1 hour?) Tillou A et al. Am Surg 2004;70:841-4
Drain purulent collection