抗菌药物的经验性用药(再分享)
1 合理应用抗菌药 张 永 信 复旦大学附属华山医院 传染病学教研室抗生素研究所 抗菌药是临床上最常用的药物，其治疗细菌感染和细菌性传染病的疗效确切，为各科医生广泛应用。然而，滥用抗菌药的现象十分普遍，这不仅使疗效降低，而且增加了药物的毒副反应，加重了细菌耐药性，甚至丧失治疗和抢救的时机，给病人的健康与生命带来危害。 合理用药的关键是针对致病菌选用最合适的药物。因此，对中度、重度细菌感染，在应用抗菌药物前必须先收集临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液做细菌培养，想方设法尽早明确致病菌的种类，并测定其药敏。当致病菌明确时，可选择抗菌作用强、毒性低的品种用于临床，常可获得满意疗效。然而，临床上大多数情况为致病菌尚未明确或病情危急，或属轻症感染时，可根据感染的部位、获得的途径、患者的年龄、病史与临床特征等先作经验治疗。经验治疗的方案针对引起感染最可能的致病原。本期刊登的一组专题笔谈涉及临床常见细菌感染的经验用药，其实用性强。读者可结合本地各种感染常见致病菌的种类及其药敏状况作相应的调整。 经验用药若取得良好疗效，一般可继续用药直至痊愈。若疗效不满意，可根据细菌培养的结果和药敏试验调整用药。总之，尽早确定致病原是合理用药最重要的前提，各级医院均应建立良好的细菌学诊断常规，并予以认真落实。 供临床选用的抗菌药品种繁多，临床医生应善于将每一种药物最突出的药理特点用于治疗，以取得最佳疗效。药物独特的抗菌谱与抗菌作用往往决定其主要的适应证。此外，尽量选择安全、毒性低，有足够浓度的药物到达感染部位也很重要。 联合用药主要限于单一抗菌药难以控制的严重感染或混合感染、病原菌不明的严重感染、易产生耐药的感染，以及药物毒性大通过联合用药减少剂量，或药物在感染部位的浓度低、联合易渗入该组织的品种。因此，联合用药的指征更加严格。联合用药的目的在于增强抗菌作用，提高疗效。临床上宜以繁殖期杀菌剂(如β—内酰胺类)与静止期杀菌剂(如氨基糖苷类)联合，常获协同作用；而避免繁殖期杀菌剂与快速制菌剂(四环素、氯霉素类、大环内酪类)联合，以防拮抗可能。 盲目地预防应用抗菌药比治疗性滥用更严重，临床上应规范预防用药指征，其中手术后感染的预防用药是重点。擅自选用第三、四代头抱菌素、氨基糖苷类或氟喹诺酮类等广谱抗菌药作为预防用药，企图防止多种细菌感染，常适得其反，术后耐药菌株感染反而增多，这必须纠正。 老人、儿童、孕妇、乳妇、肝、肾功能不全者、免疫缺陷者的感染在选用抗菌药时，必须考虑其不同生理、病理状态对药物体内过程的影响。肝、肾功能不全者发生细菌感染在临床上较为常见，临床医生应熟悉如何选用安全、有效的品种，并正确地调整剂量与用药方案。
呼吸道感染的经验用药 王晓丹 瞿介明 200032 复旦大学附属中山医院肺科 呼吸道感染是临床的常见疾病，据感染的部位不同可分为上呼吸道感染和下呼吸道感染。前者多为病毒感染，可无临床症状或症状轻微，且具自限性，大多无需特别治疗；后者在病原学、临床表现及治疗上均要复杂得多，可分为气道感染和肺实质感染、急性气管—支气管炎、慢性支气管炎急性发作和支气管扩张症继发感染等属气道感染，肺炎、
合理应用抗菌药………………………………………………………………………张永信 呼吸道感染的经验用药……………………………………………………王晓丹 瞿介明 感染性腹泻的经验治疗………………………………………………………………黄海辉 尿路感染的经验用药…………………………………………………………………陈章景 妇产科感染性疾病的经验治疗………………………………………………………刘 杨 细菌性脑膜炎的经验治疗……………………………………………………………扬 帆 败血症的经验治疗…………………………………………………………陈轶坚 吴菊芳 手术后感染的预防……………………………………………………………………林东昉
抗菌药物的经验性用 2 肺脓肿则属肺实质感染，临床上统称肺部感染。肺部感染的治疗包括：抗感染治疗、呼吸治疗(吸氧、机械通气等)、支持治疗、免疫治疗和一般治疗(止咳祛痰平喘等)。其中以抗感染治疗最为重要，其药物的选择合理与否关系到治疗的成败，故本文主要介绍肺部感染的抗感染药物的应用。 1 经验性抗感染用药 根据病原学报告及药敏实验结果来选择敏感抗生素是最理想的，但这在临床上受到诸多限制，如病原体的培养与鉴别需一定的时间，先前用药的影响、采样时间和方法的不合理和技术设备的局限使病原学报告的可信度下降，所以在临床的实际工作中，往往需要医生根据各种临床资料先进行经验性的治疗，比较重要的临床资料有季节、地域、患者年龄、既往病史、感染获得途径(社区感染或院内感染)、感染种类、严重程度和伴随状况等，同时结合本地区或本医院肺部感染常见病原体及耐药性判断可能病原体而选择敏感抗生素。病原学检查阴性或无法进行病原体分离培养时，只能根据经验用药。需指出的是，经验治疗并不是无奈之举，而是必须和相当重要的治疗措施之一，临床上对门急诊的轻、中度肺部感染仍以经验性治疗为主，而对重症肺炎经验性抗感染治疗正当与否不仅关系到病程长短，也影响感染的转归。 在经验性治疗前可先做一些快速的病原学检查，如通过痰涂片大致判断痰菌为革兰阳性球菌或革兰阴性杆菌，从而使药物选择具有针对性。 1．1 气道感染的治疗 急性支气管炎常为病毒感染，成人中以鼻病毒、腺病毒、流感病毒多见；儿童以呼吸道合胞病毒最常见。一般无需抗感染药物治疗，适当对症处理即可。慢性支气管炎急性发作时感染病原体主要为细菌，流感／副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌较常见。若患者有气急加重、痰量增加和脓性痰三项表现中至少两项时为抗生素应用指征，可选择复方新诺明、阿莫西林、环丙沙星、第一、二代头孢菌素等。支气管扩张症继发感染中，轻症以肺炎链球菌、流感杆菌多见；重症以金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌多见，需应用具抗假单胞菌活性的β—内酰胺类(头孢他啶、头孢哌酮等)抗菌药物，必要时可合用氨基糖苷类药物。 1．2 肺部感染的治疗 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)患者多为免疫功能正常人群，少数伴有免疫受损及慢性基础疾病，致病菌主要有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、军团菌、流感病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡他莫拉菌等，革兰阴性杆菌较为少见，占5％~31％。常用的抗菌药物有大环内酯类、四环素类、青霉素、氨苄西林、林可霉素、复方新诺明、第一代头孢菌素等。对于轻症患者，若年龄小于60岁或无合并症，可选择阿莫西林、第一代头孢菌素、大环内酯类、多西环素等；大于60岁或合并基础疾病的患者，可选用二代头孢菌素、氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉维酸钾、大环内酯类等；重症患者应选用β-内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂或第二代、第三代头孢菌素，此类感染中革兰阴性杆菌所占比例相对较大，故最好选用抗铜绿假单孢菌的β-内酰胺类和环丙沙星等氟喹诺酮类药物。 医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)90％为细菌感染，主要致病菌是革兰阴性杆菌(肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌等)、革兰阳性球菌(金黄色葡萄球菌为主)及厌氧菌。其他还有真菌、结核和非结核分枝杆菌、卡氏肺泡子虫和巨细胞病毒等，多见于免疫抑制患者。HAP的病原谱广，耐药菌较为多见，药物选择较困难，常用耐酶和广谱青霉素类、头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。常规抗菌治疗无效时应考虑厌氧菌或真菌感染而加用抗真菌或抗厌氧菌药物。 2 病原学诊断对呼吸道抗感染经验用药的指导意义 呼吸道病原体采样及诊断和药敏试验对于调整最早的经验性用药具有十分重要的指导价值。经验治疗效果不佳或医院获得性感染特别是重症肺炎最好能行病原学检查以获得确切的药物选择依据。需注意的是培养的假阳性和假阴性问题，临床医生需据经验性治疗的效果、流行病学和患者的临床表现判断检验结果的准确性。当原先的经验性治疗有效而与培养和药敏试验结果不一致时，则应按原方案治疗；反之，若经验性治疗疗效不明显，则应根据病原学诊断作相应调整。所以，不仅经验性治疗前需分析各种临床资料，判断可能性比较大的致病微生物，选用通常对此种病原体较为有效的抗感染药物加以治疗，亿依据病原学诊断更改方案前也应如此。常见肺部感染病原体如肺炎链球菌引起的肺炎，首选青霉素类，可选红霉素、林可霉素和头孢菌素类药物。金黄色葡萄球菌肺炎，首选青霉素G；产酶金黄色葡萄球菌，则选苯唑西林或第一 3
代头孢菌素、克林霉素；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌选用万古霉素、氟喹诺酮类、利福平、磷霉素、复方新诺明等。流感嗜血杆菌肺炎，首选氨苄西林，次选头孢克洛、头孢呋辛等。革兰阴性杆菌肺炎，首选哌拉西林或第一、二代头孢菌素加氨基糖苷类，次选第三代头孢菌素、氟喹诺酮类。铜绿假单胞菌肺炎，首选哌拉西林加氨基糖苷类，次选头孢他啶、氟喹诺酮类。军团菌肺炎，首选大环内酯类，次选四环素、利福平、复方新诺明。厌氧菌肺炎，首选克林霉素，次选青霉素、甲硝唑和头孢西丁。念珠菌感染可选氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑；曲菌感染，首选两性霉素B。 感染性腹泻的经验治疗 黄 海 辉 200040 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 感染性腹泻是全球最重要的疾病之一，估计其发病率为每年30亿~50亿，死亡率每年约为300万。在发展中国家，感染性腹泻是5岁以下小儿最常见的疾病，也是导致死亡的最主要原因。 1 确立可能的病原茵 根据腹泻病程、发病年龄、发病季节及流行情况、大便性状、大便的肉眼和镜检结果，可估计最可能的病原诊断。 1．1 年龄与发病季节 小儿尤其是2岁以下的婴幼儿腹泻，发生在夏季以产肠毒素性大肠杆菌为常见，发生在秋冬季的水样腹泻则以轮状病毒肠炎可能性大；成人水样腹泻发生在5~6月要考虑成人轮状病毒肠炎，发生在夏季以产肠毒素性大肠杆菌肠炎的可能性较大。老年人腹泻最常见的病原为艰难梭菌、大肠埃希菌O157：H7和沙门菌属细菌。 1．2 大便性状 急性水样便约占腹泻者的70％，多为病毒或产肠毒素性细菌所致。粘脓或脓血便约占30％、多为侵袭性细菌感染。如血多脓少或呈果酱样、要考虑阿米巴肠病。水样便或米汤样便、腹泻不止伴有呕吐者，并迅速出现严重脱水，要考虑雷乱。 1．3 流行情况 细菌或病毒所致的急性腹泻可呈暴发流行；寄生虫性腹泻常呈散发流行，且是营养不良的重要原因。 1．4 艾滋病患者 30％～60％发生感染性腹泻，大多呈迁延性或慢性经过，偶也有急性发作者；大便呈水样，很少有血便，常伴明显体重减轻。病源多样化，除常见的致病微生物外，尚可有各种原虫如隐孢子虫属等和病毒如巨细胞病毒等引起的水样腹泻 2 治疗原则 重视对症治疗和支持治疗。腹泻与呕吐可致不同程度的脱水、休克、酸碱平衡失调和电解质紊乱等，从而危及生命，所以严重腹泻治疗最为紧要的是补充足够的水分和电解质。 由于大多数的感染性腹泻是自限性的，约50％在3天内可以自行缓解，所以应避免所有的腹泻病人都常规给予抗生素的经验治疗。 老年人、糖尿病患者、肝硬化者、免疫功能缺陷者包括HIV感染者、接受化疗的患者由于可能发生严重的并发症，应给予相应的抗菌经验治疗。此外，卫生工作者、幼儿教师、严重的侵袭性腹泻患者或腹泻时间延长者也应予以抗感染治疗。 严重腹泻者在应用抗菌药之前，首先要留大便标本送细菌培养。 3 经验治疗 3．1 针对失水的治疗 呕吐不严重的轻、中度失水患者可给予口服补液。每升口服补液中含葡萄糖20g、碳酸氢钠2.5g、氯化钠3.5g、氯化钾1.5g。口服量和速度视具体情况而定，第一个6小时成人约700ml／h，儿童为15~25ml／(kg·h)，以后视腹泻量增减，一般每排出1份补以1．5倍。重度失水者宜无用静脉补液，病情好转可口服时即改口服补液。如无上述口服补液，可用米汤500ml加细盐1.5～2.0g替代。 3．2 综合治疗 根据发病场所、年龄、病情轻重、病程及可能的病原，进行综合治疗。 3．2．1 社区获得性腹泻 3．2．1．1 成人腹泻可能的病原为病毒、志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠埃希菌O157：H7等。如为严重的血样便而不伴发热，则大肠埃希菌O157：H7感染的可能性增大。 治疗轻症者仅需补液，避免含有乳糖和咖啡因的饮食；中度腹泻的患者需要补液以及抗肠蠕动的药物(血便者禁用抑制肠蠕动的药物)，如洛哌丁胺，首剂4mg，以后每次稀便后2mg，最多不超过16mg／d；或者次水杨酸铋每天4次口服，每次2片(262mg)。 严重腹泻的患者除补液外，首选氟喹诺酮类抗生素(如环丙沙星每次500mg，每天2次口服)，疗程3~5天，其次选用复方SMZ~TMP，每次800mg
抗菌药物的合理应用
会诊
治疗 天数
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
克林霉素 1.8g,VD,1/日
0.6g,VD,3/日（t1/2 3h）
头孢地嗪 3g,VD, 2/日
体温（℃）
37.0-37.5
白细胞
11.3， N： 89.6
%
14.8， N： 82.2
头孢 吡肟
金葡菌
++
++
++
++
+
+
++
++
化脓链球菌
++
++
++
++
++
+
++
++
肺炎链球菌
+
++
++
++
+
+
++
++
粪肠球菌
－
－
－
－
－
－
－
－
大肠埃希菌
++
++
++
++
++
++
++
++
克雷伯菌属
++
++
++
++
++
++
抗生素降阶梯疗法
适应降阶梯治疗患者
重症肺炎（高热、呼吸频率快、感染性休克） 存在危险因素（曾接受抗生素治疗、住院时间长、
机械通气） 具有高危死亡风险的患者（如老年人、生理指数
高者、合并多脏器衰竭者及有休克表现者） 由假单胞菌属引起的机械通气相关性肺炎 高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危
参与感染，即使联合用药仍不能控制感染 难以快速、准确地判断和培养出真正的致
病菌，尤其是厌氧菌，而针对性强的抗生 素又须在药敏结果后选择
28
抗感染治疗应考虑原则
病原学治疗——消除致病菌 病理生理学治疗——阻断使疾病进展的恶
性循环 对症治疗——争取足够的时间以利痊愈
前两个方面的成功均可提高生存率，而 最后一方面的成功可降低不适当医疗所导 致的死亡
22
重症HAP(VAP)经验性抗生素治疗
通常首选药物为：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂+氟喹 诺酮类或大环内酯类替代药物
结构性肺病：抗假单胞菌药物(哌拉西林、哌拉西林/他唑 巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟)+氟喹诺酮类(包括大剂量 环丙沙星)
β-内酰胺类过敏：氟喹诺酮类+克林霉素 可疑吸入史：氟喹诺酮类+克林霉素或甲硝唑：或β-内酰
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适当治疗对预后的影响
40
适当起始治疗对预后的影响
阻断病情的进展 挽救生命 缩短住院时间 提高成本效益
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抗生素对全身性感染：
是必要的但并不足以完全改善存活率
阻预 断后
病：
情
的
感染
适当抗生素治疗可以
进
使50%的患者避免发
展
展为严重全身性感染
激活炎症/凝血系统
浅析抗菌药物的经验性治疗
中 图分 类号 ： Ｒ ９ ７ ８ ． １ 文献 标 识码 ： Ｂ 文 章编 号 ： １ ０ ０ ６ — ０ ９ ７ ９ （ ２ ０ １ ３ ） ３ １ — ０ ０ ７ ３ — ０ １
药 敏试 验 报 告 是 临床 医 师 合 理 选 择抗 菌药 物 的重 要 依 据 ， 造 成伪 膜 性 肠炎 、 二 重感 染 等并 发 症 ， 应 根据 药 敏 结果 及 时 更 换 对减 少 抗 菌 药物 的 滥用 ， 防止 耐 药菌 的生 长 ， 减轻 患 者 痛苦 及 降 较 窄谱 的针 对性 强 的抗 菌 药物 。通 过 表 １ 能 够发 现 ， 经验 性 用 低 医疗 费 用 等方 面 有重 要 意 义 。从 细菌 培 养 及药 敏 试 验结 果 产 药 普 遍采 纳 的主 要 是第 三代 头 孢 菌素 及 加入 酶 抑 制 剂第 三 代 头 生 以前 ，医生 通 常情 况 下按 照 另外 的检 验结 果 确定 抗 菌 药物 【 １ ］ 。 孢菌素 ， 从 整体 内实 际 比例 能 够 达 到 ８ ２ ． １ ７ ％。 即使 碳 青 霉 烯类 想 要 掌 握 当前 患 者 自身 相关 信 息 还有 抗 菌药 物 从 实 践过 程 中的 抗 菌药 物 得 到 了非 常普 遍 的采 纳 ，因 此在 降 阶梯抗 菌治 疗 过 程 实 际 采 纳情 况 及 治疗 效 果 ，随机 抽 查 了我 院 Ｉ Ｃ Ｕ病房 部 分 病例 中产生 了非 常关 键 的影 响 。 进 行 回顾 性 分 析 。 表 ２ 药敏报告前后调整结果调查 １ 资 料 与方 法 １ ． １一般 资料 ： 随 机抽 取 我 院 Ｉ Ｃ Ｕ病 房 ２ ０ １ ２年 １ ￣ ６月 份 的有 药 敏报告 的部分病例 １ ０ １ 份， 其 中男 ５ ５例 ， 女４ ６例 ， 年龄 ３ ４ — ９ ０ 岁， 住 院 天数 ４ ～ ４ ６ ｄ ， 平均住院 １ ３ ｄ 。主 要诊 断 疾 病 为 ： 慢性 阻塞 性肺气 肿 ２ ２例 、 肺炎 ２ ６例 、 冠 心 病 ９例 、 哮 喘 ３例 、 脑梗塞 ８ 近 年 来真 菌 感染 病 人规 模 出 现 了 明显 的 提 高 ，个 痰培 养 样 例、 脑 出血 ２例 、 急 性 呼吸 窘 迫 综 合 症 （ Ａ Ｒ Ｄ Ｓ ） ２例 、 心肺 复 苏 ４ 例、 失 血 性 休克 、 感染性休克 、 安 眠 药 中毒 、 创伤性湿肺、 肺 癌 术 本之 内 了解 到 真菌 菌株 共计 ３ ２ 人 ，绝 大 部 分是 白色 念 珠 菌 ， 出 个 ，由于 当 前 阶段 没有 进 行 Ｇ试 验 及 Ｇ Ｍ 试 后、 面部蜂窝组织炎各 ２ 例、 创伤 性肝 损 伤 术 后 、 股 骨 头 骨 折 置 现 曲霉 菌 的共 计 ３ 换术后等各 １ 例。 验， 不能 够充 分 的证 明是侵 袭 性 真菌 感染 （ 确 诊 需 做 活检 ） ， 也 许 １ ． ２方 法 ： 结合 抗 菌 药物 使 用 说 明书 ， 感 染 性疾 病 治疗 指 南 ， 抗 菌 些 患者 为 定植 菌 。 由于绝 大 部 分患 者都 出现 了一定 程 度 的机 药 物 使 用 相 关文 献 和药 敏试 验 等 相 关信 息 ，研 究 病人 开展 经 验 械 通气 、 体 内 留置导 管 、 全 胃肠 外 营养 ， 持 续 中性 粒 细 胞 减 少 ， 长 性 抗 菌 药 物实 际 效果 和 研究 抗 菌 药 物 自身 转变 信 息 。 期 使用 类 固 醇激 素 等危 险 因素 ，从 普遍 采 纳 广 谱抗 菌 药 物 治 疗 ２ 结 果 之 后效 果 不是 很 明显 ，不能 够 通过 抗 菌药 物 实验 性 治 疗 及 抢先 ３ 】 。 从所 有 的病 人 之 内根 据病 人 自身 实 际情 况 采 纳抗 真 菌 药 ２ ． １分离 致 病 菌 现 状 ：把 相 同病 人 长 期 培 育 的相 同病 菌 当做 分 治 疗【 析 目标 ， 其 中 不 动 杆 菌 ４例 ， 阴 沟 杆 菌 ５例 ， 铜绿假单胞菌 １ １ 物进 行 治疗 ， 其 中三 名病 人 虽然 通过 卡 泊芬 净 、 伏 立 康 唑 进 行治 不 过效 果依 旧不 是很 明 显 ， 病人 最 终死 亡 。 能 够发 现 ， 真 菌感 例， 大 肠埃 希 菌 １ ７例 ， 肠球菌 ４ 例， 表 皮 葡 萄球 菌 ３例 ， 金黄 色 疗 ， 葡 萄 球 菌 ９例 ， 肺 炎克 雷 伯 氏菌 １ Ｏ例 ， 洋 葱 伯 克霍 尔 德 菌 ３例 ， 染 者 自身 身体 机 能遭 到 了一 定 的破 坏 ，所 以 在早 期 诊 断 过 程 中 真菌 ３ ２ 例， 其 中曲 霉菌 感染 ３例 。 定 要 科学 合 理 ， 才 能够 产生 应 有 的 印象 。另 外 ， 不 同的 抗 菌药 ２ ． ２ 常用 抗 菌 药 物 的敏 感 性测 试 ：第 一 回通 过 抗 菌 药物 进 行 治 物 自身 都存 在 一定 的不 良反 应 ， 不 同的 影响 因素 彼此 影 响 ， 药品 说 明书 之 内在这 一 方 面做 出 了 系统 的论 述 ，所 以从 用 药 之前 必 疗， 实 际有 效 率 能 够达 到 ７ ０ ％。 表 １ 常用抗菌药物 的总体敏感性 须 系统 的 阅读 ， 充 分掌 握 ， 避免 不 同 的未 知风 险 。 另外 ， 有 些患 者 病 情 复杂 ， 需 同 时应 用 多种 药物 ， 药师 要 充分 发 挥 自己 的专 长 和 监督职能， 强 化 对 处方 和 医嘱 的 审核 ， 发 现配 伍 禁 忌 和不 良相 互 作 用 等不 合 理情 况 应拒 绝 调配 并 告知 医 师 。 总之 ， 各级 医师在 抗 菌药 物 经 验性 治 疗 中必 须 熟 悉 《 抗 菌 药 物临床应用指导原则》 ，清楚了解临床诊断及感染 指征相关 种 类， 掌 握 当前 自身 耐 药性 ， 借 助 系统 的分 析 用 药 疗 效及 研 究 总 结 病 原学 相 关信 息 持续 的 调整 及 健全 医疗 经 验 ，同 时要 借 鉴 业 内 同行 的成 功 经 验 ， 不辱天职 ， 不 负 重托 ， 使 患 者 得 到 安全 、 有效 、 经济、 合理 、 负责 任 的抗 菌 治疗 。 ２ ． ３ 报 告前 后 调 整抗 菌药 物 结 果表 现 ：经 验性 选 择 抗 菌 药物 与 参 考文 献 药 敏 报告 的符 合率 为 ７ ０ ／ １ ０ １ （ ６ ９ ． ３ １ ％） 。见 表 。 【 １ 】 郑晓林， 廖 致红． 我 院抗茵药物消耗量统计与细菌耐药率分析 ３ 讨 论 ｆ Ｊ ］ ． 中国现代 应 用 药 学 ， ２ ０ ０ ９ ， （ Ｓ １ ） ． 经 验性 选 择 用药 时医生 要 根 据 感染 灶 的部 位 、患 者 的 临床 【 ２ 】 尹玉琴 ， 徐贵丽， 王 根春 ， 赵晶． 抗 茵 药物 的 实验 室检 测 与 临床 表现 、环境 中致 病菌 的流行 及 耐 药情 况 等 因 素对 可 能 致病 菌 的 合理 用 药『 Ｊ ］ ＿ 药学服 务 与研 究 ， ２ ０ １ ２ ， （ ０ １ ） ． 种类 和特 性进 行 经 验 性判 断 ，通 常选 用 广 谱抗 菌药 物 以尽 可 能 ［ ３ 】 严江， 肖小炜 ， 金 少先 ， 王 彬． 我 院近 期 应 用抗 茵 药物 继发 真 菌 覆盖致病菌。为避免因长期使用广谱抗菌药物易引发菌群失调 感 染调 查 分析 『 Ｊ ］ ． 长 江大 学 学报 （ 自科 版 ） 医学 卷 ， ２ ０ １ １ ， （ ｏ ２ ） ． 【 ４ 】 张丽 ， 郭 长杰 ， 何 光 明． 药历 图促 进 抗 感 染 药 物 合 理 使 用的 临
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
（三）急性细菌性鼻窦炎
【致病病原菌】急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染，以累及上 颌窦者为多见。病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，两者约占病 原菌的 50%以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的 10%和 20%； 尚有少数为厌氧菌、金黄色葡萄球菌、A 组溶血性链球菌及革兰阴性杆菌。 【治疗原则】 1.初始治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，如阿莫西林/ 克拉维酸，而后根据治疗反应和细菌培养及药敏试验结果调整用药。 2.局部用血管收缩药，以利于鼻窦内脓液引流。 3.疗程10～14天，以减少复发。 【病原治疗】 抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
（二）慢性阻塞性肺疾病急性加重
慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重可由感染、空气污染或其他因素引起。 【治疗原则】
1.具备呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰3项症状，或2项症状而其中 1 项 为脓性痰为抗菌治疗的指征。 2.最常见病原为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌，肺炎支原相对少 见。 3.具备下列2条或2条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：最近住院史 ；经常（每年4次）或最近3个月使用抗菌药物；病情严重（FEV1＜30%预计值 ）；既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌；有结构性肺病（如支气管扩张 ）；使用糖皮质激素者。 4.注意结合当地病原体流行病学分布及抗菌药物的耐药情况。 5.对疗效不佳的患者可参考痰液培养和药敏试验结果调整用药。 6.轻症患者给口服药，病情较重者可用注射剂。
抗菌药物治疗性应用的基本原则
2020年抗菌药物培训试题及答案
2020年抗菌药物培训试题及答案抗菌药物（基本药物）合理使用抗菌药物的应用基本原则有以下几点：A、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；B、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物；C、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药。
而诊断为病毒性感染者则不应使用抗菌药物。
在外科围手术期预防用药的药物推荐中，如果患者对头孢菌素过敏，则可使用克林霉素或阿米卡星等其他药物。
苄星青霉素适用于需要长期使用青霉素预防的病人，如风湿热预防、慢性风湿性心脏病患者。
该药物吸收极缓慢，血浓度低。
对于轻中度感染者来说，在因病毒感染引起的高烧不退的情况下不可以先予以注射给药。
而不能口服或不能耐受口服给药的患者、患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况或所选药物有合适抗菌谱但无口服剂型时，则可以考虑注射给药。
在外科围手术期预防用药给药方案中，静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。
抗菌药物分类及临床应用管理喹诺酮类抗菌药物包括诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星和莫西沙星，而米氮平不属于喹诺酮类抗菌药物。
伏立康唑的适应证包括治疗侵袭性曲霉病、治疗非中性粒细胞减少患者中的念珠菌血症、治疗由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染以及治疗有进展性、可能威胁生命的感染，但不包括治疗急性或复发性念珠菌病。
大环内酯类抗菌药物包括红霉素、克拉霉素片、罗红霉素和阿奇霉素，而莫西沙星不属于大环内酯类抗菌药物。
头孢菌素类的药物包括头孢唑林、头孢呋辛钠、头孢克肟、头孢吡肟和头孢拉定，而头孢米诺不属于头孢菌素类药物。
第三代头孢菌素包括头孢唑啉、头孢拉定和头孢噻肟，而头孢呋辛和头孢吡肟属于第二代头孢菌素。
β-内酰胺类药物包括青霉素、头孢他啶、氨曲南和拉氧头孢钠，而阿奇霉素不属于β-内酰胺类药物。
7、抗菌药物的分级原则包括安全性、疗效、细菌耐药性和价格，因此选项E都是正确的。
抗菌药物临床合理应(吴大伟)5
抗菌药物临床合理应用山东大学齐鲁医院呼吸科吴大玮主要内容：一、概述1、抗菌药物使用的目标2、抗菌药物使用的常见问题3、国内外细菌耐药性发展的趋势4、抗菌药物PK/PD概念二、抗菌药物临床应用策略1、经验性用药2、降阶梯治疗3、策略性换药4、续贯治疗5、关于外科手术预防性应用抗菌药物三、抗菌药物使用常见错误分析1、不合理的给药方式，违背抗菌药物PK/PD及大剂量2、全程静脉用药3、不恰当的预防用药四、主要参考文献一、概述（一）抗生素使用理想目标：抗菌药物选择已成为临床上最困难的用药决策，用药错误导致药费增加、治疗失败的现象屡屡发生。
在对每例患者制订抗感染治疗方案前，临床医师必须认真思考下面的问题：临床医生在使用抗菌药物时首先考虑以下的问题：1、药物的有效性：有效控制感染，达到最佳疗效。
要考虑细菌的敏感性（近期当地细菌耐药性结果如何）、药物在感染部位的分布（药物的组织浓度）、病情严重程度对药物的杀菌速率要求等。
2、药物的安全性：有效预防和减少抗生素的毒副作用；3、药物的经济性（药物经济学）：在充分考虑抗菌药物的有效性和安全性的基础上还要考虑选用药物的价格、给药剂量、给药途径（口服／静脉）、疗程合理等与治疗费用密切相关的问题》4、药物的药代学／药效学特点：根据药物的药代学／药效学特点制定合理的给药方案（给药剂量、给药间期。
5、防止产生耐药菌株：主要应严格防止抗菌药物的滥用，另外还要考虑一些给药方法，如足够的剂量和血液（组织）浓度，防止细菌在相对较大的抗菌药物浓度下产生耐药突变（防突变浓度，mutation preventing concentration,MPC）；6、避免导致病人体内正常菌群失调。
（二）、目前临床抗生素使用情况1、对与非细菌感染性疾病使用抗菌药物：如普通感冒、各种病毒感染、非细菌感染性发热等。
2、普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物：如外科无菌性手术前后、肿瘤放化疗期间、其他非感染性疾病住院治疗期间等。
抗菌药物联合应用技巧演示文稿
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青霉素类 -内酰胺类 头孢菌素类
天然青霉素类(如青霉素G) 耐酶青霉素(如苯唑青霉素) 广谱青霉素(如氨苄青霉素) 第一代(如头孢唑林) 第二代(如头孢呋新) 第三代(如头孢他定) 第四代(如头孢匹罗)
非典型-内酰胺类
-内酰胺酶抑制剂(舒巴坦等) 单环类(氨曲南) 头霉素类(先锋美他醇) 碳青霉烯类(泰能) 头孢烯类(拉氧头孢)
• 值得注意的是,舒巴坦对鲍曼不动杆菌有明显作用,耐药率很高 的氨苄西林和头孢哌酮一旦与舒巴坦合用,明显降低了鲍曼 不动杆菌的耐药率；另外喹诺酮类和氨基糖甙类抗生素的耐 药率明显低于青霉素和头孢菌素类；
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临床上常见菌联合用药方案
（3）嗜麦芽窄食单胞菌：
对该菌的抗生素选择主要为以下几种： 体外敏感试验显示敏感性较好的有: ●多西环素、替卡西林/克拉维酸、复方新诺 明，此外
对环丙沙星、头孢他定也有较好的敏感性； ●对于该菌所致的菌血症或心内膜炎等严重感染，应以联
合为主，可选择替卡西林/克拉维酸＋复方新诺明、 复方新诺明＋米诺环素、或复方新诺明＋头孢他
药物 哌拉西林 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢他啶 米诺环素
单用 12.5 25.0 100 12.5 25.0
联用 3.13 0.39 3.13 0.39 0.39
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抗菌药物投药间隔的新观点
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基本概念
“抗生素后效应”（Post Antibiotic Effect, PAE）：是指①细菌与抗生素在短暂接触后， ②当药物被清除以后，③细菌生长仍然受 到一定时间抑制的现象 它是评价新抗生素的重要参数和设计临 床给药方案的参考依据
抗菌药物的合理应用-讲座
氨基糖苷类
–静止期杀菌剂 –浓度依赖性抗生素 • PAE 金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌 –稳定 –不需作过敏试验 –耐纯化酶品种对耐药菌有效 –不同程度的耳、肾毒性 –价格便宜
4-8h
氨基糖甙类常用抗菌药物
• 异帕米星稳定性由于阿米卡星，对铜绿 以外的阴性菌作用更强。 • 妥布霉素对铜绿的作用较强，但对钝化 酶不稳定。
抗菌药物不合理或不恰当使用原因分析
1. 缺乏正确的病原学诊断依据
2. 对发热病人不作常规细菌学与病毒学诊断性检验，使临床 上普遍存在把抗菌药不恰当地用于非细菌感染病人。
3. 缺少可指导经验治疗的细菌耐监测研究资料。 4. 医生没有定期的知识更新再教育，对抗菌药物的了解不够， 不易做到恰当的经验治疗。 5. 某些信息的误导。 6.对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解不够。
乳汁中含量低。
无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响， 并可能出现不良反应。
因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮
类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。 哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。
头孢菌素类临床常用药物特点
• 一代：头孢唑林，耐酶、肾毒性低。 • 二代：头孢夫辛，低毒、耐酶、入脑，头孢替安难入脑， 头孢孟多有出血倾向。 • 三代：诱导酶产生 头孢哌酮：不耐酶，不入脑，肝胆排，抗绿脓。 头孢他定 ：抗绿脓，耐酶。 头孢曲松：透过血脑屏障比例较高，肝胆排，半衰长。 头孢噻肟：肠杆菌科最强。 四代：对阳性菌作用加强，对广谱内酰胺酶稳定。
喹诺酮类常用抗菌药物
• 尽管近年上市不少新型喹诺酮类药物， 但对阴性菌的作用均未超过环丙沙星。 • 耐药率已有显著升高，该类药物滥用最 为显著。 • 对糖代谢紊乱和QT延长者应慎用。 • MPC（防耐药变异浓度）理论研究表明： 莫西沙星优于其它，浓度依赖性杀菌剂。
多重耐药菌经验用药
多重耐药菌经验用药抗菌药物的诞生结束了感染性疚病无药可医的历史，被公认为是第二次世界大战中与原子弹和雷达相并列的第3个重大发明。
但随着抗菌药物在临床的长期使用，特别是不规范的滥用导致了日益严重的细菌耐药问题。
细菌耐药性的产生往往导致临床治疗失败，使病死率上升、住院时间延长及医疗费用增加，已成为威胁人类健康的严重问题。
一、细菌耐药形势严峻2011年的世界卫生日主题被定为“抵御耐药性”。
在全球，屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠杆菌(称之为“ESKAPE")的耐药问题已成为感染性疾病患者发病及死亡的重要原因。
我国"ESKAPE"耐药形式同样不容乐观(图1)。
文献报道，我国院内感染的致病菌以革兰阴性菌为主(占71.6%)，其中以肠杆菌最为多见。
2005年，我国大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌中产超广谱R_内酸胺酶(ESBL)菌株的检出率分别为38.9%和39.1%，至2010年，其检出率分别上升至56.2%和43.6%。
产ESBL的肠杆菌已成为院内感染的主要耐药菌。
此外，不动杆菌及铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药问题也日益显现。
除亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、多乳菌素和米诺环素外，鲍曼不动杆菌对其他受试药物的敏感度均<50%，铜绿假单胞菌对受试药物的敏感度均<80%。
与耐药革兰阴性菌相比，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRS.S)的检出率则逐渐下降，由2005年的69.2%下降至51.7%。
虽然耐万古霉素屎肠球菌的检出率呈上升趋势，但目前其耐药菌株的检出率仍然很低，仅为3.6%。
近年来，相比耐药菌的迅速增加，抗菌药物的研发速度明显减慢。
对美国1983-2007年批准上市的抗菌药物调查结果显示，1983-1987年上市的抗菌药物达16种，此后，新上市的抗菌药物数量逐渐下降，至2003-2007年，仅5种抗菌药物上市，临床可能面临无药可用的局面!二、关注多重耐药菌(MDR)感染风险因素，指导临床经验性抗菌治疗面对以上严峻情况，应如何应对?一力面，需关注MDR感染的风险因素，用好现有的抗菌药物，提高临床疗效;另一方面，进行抗菌药物管理，努力减少耐药菌的产生。
经验性治疗细菌感染性疾病的抗生素选择
洛菲 不动杆菌 @ 8 @ 8 @ : @ : @ : < 8 @ 8 < : @ : @ :
年6 咽拭子、 血液、 尿、 脓液等标 6月住院及门诊送检的痰、 本。 大肠埃希菌 ? ， 铜 6 > 7 质控菌株 纸片扩散法： 1 7 : @ 7 7 绿假单胞菌 ? ， 金黄色葡萄球菌 ? 。稀 1 7 A < : = 1 7 : @ = = 释法： 大肠埃希 ? ， 铜绿假单胞菌 ? ， 金 1 7 : @ 7 7 1 7 A < : = 黄色葡萄球菌 ? 。 1 7 @ 7 6 = 6 > = $B 琼脂和药敏纸片 7 方法 市售。
作者单位： （朱学源） ； 上海市徐汇 7 8 8 7 8 8 上海市第八人民医院 区中心医院 （曹士德）
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表7 两种 . )
氧哌嗪青霉素／ 1 * 2 ( 利福平 四环素 复方新诺明 阿莫西林／棒酸 氨苄青 头孢唑啉 头孢噻肟 环丙沙星
环丙沙星 庆大霉素 泰能 氧哌嗪青霉素／ 1 * 2 ( 丁胺卡那 氨苄青／青霉烷砜 氨苄青 菌克单 头孢唑啉 头孢吡肟 头孢噻肟 头孢西丁 头孢他啶 头孢曲松 头孢呋肟 头孢噻吩 氧哌嗪青霉素 妥布霉素 复方新诺明
大肠 埃希菌 9 8 : = 6 8 8 @ ; @ = 7 @ 7 : A = ; 7 A 7 A 8 A @ @ 9 A 6 ; 6 7 < 7 A : 8 = @
从表7可以看出， 治疗由金黄色葡萄球菌引起的感染， 治 万古霉素、 氧哌嗪青霉素 ／ 1 * 2 (和利福平的疗效都很好； 疗由粪球菌引起的感染， 万古霉素、 氧哌嗪青霉素 ／ 1 * 2 (的 疗效也很好。