经验性抗感染治疗
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抗感染治疗策略
胃大部切除病人
出现漏 脾隐窝7*1cm积液 高热 CRP很高 PCT基本正常 血培养1次：CRKP
病例介绍
• 患者江某某，男，62岁，农民 • 反复皮肤肿痛1月余，发热1周
患者1月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛 伴双侧膝关节肿痛，行走困难，无发热
血WBC 11.8×109/L，N 81.0％ 尿常规WBC+
白细胞总数和分类的价值
• • • • • • 白细胞总数明显增高，中性分类增高 白细胞总数不高，中性分类明显增高 白细胞总数和分类均正常 白细胞总数降低，中性分类增高 白细胞总数偏低，中性分类正常 白细胞总数明显低，中性分类不高
（常需结合CRP、NAP积分等炎症指 标综合考虑）
碱性磷酸酶染色--NAP积分结果判断
头孢西丁，左氧
患者出现尿痛，伴低热 CRP 74.4mg/L，ESR 45mm/h
头孢西丁
双下肢红肿好转，无发热 2008.6.22出院
出院后患者逐渐出现左侧阴囊 肿痛发红，行走时明显 2008.6.27再次入住当地医院
左氧 地塞米松
一周前，停用地塞米松 患者出现高热，39.5℃左右 伴畏寒，体温高时伴头痛
性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可
触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移 动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
14
先天性心脏病 ：室间隔缺损伴感染性心内膜炎 1.嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻 2.主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成 3.房间隔膨出瘤
碱性磷酸酶染色--NAP积分临床价值
• ①妊娠期：NAP积分增高 • ②细菌性感染时NAP积分值增高 • ③病毒性感染时，NAP积分值一般无明显变化 • ④慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的 NAP积分值减低 • ⑤T细胞淋巴瘤（恶组 ）： NAP积分可以0分
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
抗菌药物治疗性应用的基本原则
❖二、尽早查明感染病原，根据病原种类及 药物敏感试验结果选用抗菌药物
抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种 类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感 试验（以下简称药敏试验）的结果而定。因此有 条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患 者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本 （尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以 尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药 物治疗方案。
抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、 症状消退后72～96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控 制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑 膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体 炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治 愈，并减少或防止复发。
抗菌药物治疗性应用的基本原则
常见细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
主要内容
一、急性细菌性上呼吸道感染 二、急性细菌性下呼吸道感染 三、泌尿生殖系统感染 四、腹腔感染 五、急性感染性腹泻 六、细菌性脑膜炎及脑脓肿 七、骨、关节感染 八、皮肤及软组织感染 九、口腔、颌面部感染 十、侵袭性真菌病 十一、血流感染
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
（二）急性细菌性中耳炎
【治疗原则】 1.抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等。 2.疗程7～10天，以减少复发。 3.中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。 【病原治疗】 1.初治可口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β-内酰胺
酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。 2.其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素。 3.用药3天无效的患者，应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用
经验性抗感染治疗策略与常见误区
病原微生物检查所有的培养，不光是痰培养，痰培养、血培养都送了都是阴性的，病人的血清学支原体的检测都是阴性的对于衣原体检测 1 月 10 号 IgG 是 1 ：256 ， IgM 是阴性的。三天之后 IgG 有升高 1 ： 512 更为重要的检测到了 IgM 抗体。所以从病人的病原学推断上只能这是重症的社区获得性肺炎，看起来衣原体导致的肺炎可能性大，为什么得出这样结论？还基于治疗反应因为之前使用了针对典型菌有效的药物而且足量使用 4 天病情不仅没有好转而且有恶化，再结合这些病原学的诊断在事后推断病人的这种可能性当然在是这都是回顾性的不可能等这些结果再给使用抗菌药在入院的即刻就给使用了那样联合的方案。
对于每人，对于每医生都希望能够把复杂问题简单化，刚才了多就会感觉到感染这件事情抗感染治疗这件事情一直来讲都是困扰大家不是简单的问题，但即便是这样心中总有期望就是对每一种复杂的问题或许总有解决方案，是简单的时候就是有了 2001 年有重锤猛击的观念就是要重锤猛击降阶梯重锤猛击大家就会简单的理解重锤猛击就是大万能。
（ PPT11-16 ） 再看病例病例大家会更熟悉一些对于这样的病人，老年男性咳嗽咳痰 12 天，发热 4 天呼吸困难一天， 12 天之前出现咳嗽，咳黄痰，伴全身乏力， 4 天前明显加重寒战高热体温接近 40 度在外院拍胸片显示 有肺部感染右上肺膨胀不全在外院使用了头孢呋辛用了 4 天无效，而且特别强调是用的是原研的足量的药物，不改善，而且一天前发生了严重的呼吸困难，紫绀伴血压下降 50 / 20 mmHg ，所以会看到有休克表现。
在制定经验性抗感染方案的时候需要考虑的问题特别多，比如要根据发病时间，环境来先确定一下是医院获得性感染还是社区获得性感染？因为耐药性不一样，致病源的构成也不一样对于患者的用药的选择也是不一样的。还要推断致病源会是什么？还要判断耐药性怎么样？比如病人得了肺炎就想肺炎链球菌的可能性很大，还要想是耐青霉素的还是不耐青霉素的根据区域的这种流调的结果包括结合病人的用药史等等要推断一下，对于药物常用的抗菌药物要有足够的了解就对药动学，药效学对最佳剂量的选择还有药物组织穿透特性就是要治疗的感染部位穿透性如何？还有也要考虑对环境影响诱导耐药的能力是高的还是低的也根据病人的病情和病原学需要要不要联合用药？的关乎患者个体的状况病情的严重程度等等免疫状态都是很重要的，还要关乎到抗菌药物本身安全性基于结构、制剂当然也基于工艺制作流程都要方方面面的来决定方案制定。
对于每人，对于每医生都希望能够把复杂问题简单化，刚才了多就会感觉到感染这件事情抗感染治疗这件事情一直来讲都是困扰大家不是简单的问题，但即便是这样心中总有期望就是对每一种复杂的问题或许总有解决方案，是简单的时候就是有了 2001 年有重锤猛击的观念就是要重锤猛击降阶梯重锤猛击大家就会简单的理解重锤猛击就是大万能。
（ PPT11-16 ） 再看病例病例大家会更熟悉一些对于这样的病人，老年男性咳嗽咳痰 12 天，发热 4 天呼吸困难一天， 12 天之前出现咳嗽，咳黄痰，伴全身乏力， 4 天前明显加重寒战高热体温接近 40 度在外院拍胸片显示 有肺部感染右上肺膨胀不全在外院使用了头孢呋辛用了 4 天无效，而且特别强调是用的是原研的足量的药物，不改善，而且一天前发生了严重的呼吸困难，紫绀伴血压下降 50 / 20 mmHg ，所以会看到有休克表现。
在制定经验性抗感染方案的时候需要考虑的问题特别多，比如要根据发病时间，环境来先确定一下是医院获得性感染还是社区获得性感染？因为耐药性不一样，致病源的构成也不一样对于患者的用药的选择也是不一样的。还要推断致病源会是什么？还要判断耐药性怎么样？比如病人得了肺炎就想肺炎链球菌的可能性很大，还要想是耐青霉素的还是不耐青霉素的根据区域的这种流调的结果包括结合病人的用药史等等要推断一下，对于药物常用的抗菌药物要有足够的了解就对药动学，药效学对最佳剂量的选择还有药物组织穿透特性就是要治疗的感染部位穿透性如何？还有也要考虑对环境影响诱导耐药的能力是高的还是低的也根据病人的病情和病原学需要要不要联合用药？的关乎患者个体的状况病情的严重程度等等免疫状态都是很重要的，还要关乎到抗菌药物本身安全性基于结构、制剂当然也基于工艺制作流程都要方方面面的来决定方案制定。
2023各类感染的经验抗菌治疗原则(最全版)
2023各类感染的经验抗菌治疗原则（最全版）抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。
对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时,可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。
待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。
本文涉及的感染包括：急性细菌性上呼吸道感染、急性细菌性下呼吸道感染、尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎Y细菌性前列腺炎、急性感染性腹泻、细菌性脑膜炎及脑脓肿、血流感染及感染性心内膜炎、腹腔感染、骨、关节感染、皮肤及软组织感染、口腔、颌面部感染、眼部感染、阴道感染、宫颈炎、盆腔炎、性传播疾病、侵袭性真菌病、分枝杆菌感染、白喉、百日咳、猩红热、鼠疫、炭疽、破伤风、气性坏疽、伤寒和副伤寒等沙门菌感染、布鲁菌病、钩端螺旋体病、回归热、莱姆病、立克次体病、中性粒细胞缺乏伴发热。
因内容较多，可采用搜索页面内容通过输入关键词进行快速定位，推荐收藏本文，以备随时可用。
急性细菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有时也由肠道病毒所致，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈，少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染，抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等时才应用。
急性细菌性咽炎及扁桃体炎急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组溶血性链球菌，少数为C组或G 组溶血性链菌。
治疗原则1 .针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。
2 .必要时给药前先留取咽拭子培养，有条件者可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断。
经验性抗感染用药四要点
Ｅ－ｍａｉ Ｉ＝ｗａｎｇｘｕｅｍｉ ｎ＊ａ．ｊｃｙｙ１２０ ＣＯｉｎ ｃｒｌ责编 王雪敏
药掌旦 一◆
经验性抗感染 用药 四要点
文／ 王树 平 （湖 北 省 黄 冈市 中 心 医 院药 学部
根 据 基 层 医 院 用 药 特 点 ，抗 感 染
治疗 ㈤％都是经 验性 用药 ，本 文从 药学
碱 化尿 液可 Ｈｊ碳酸 氢钠 、枸 橼 酸钠 、磷 酸二 氢钠 、醋氮 酰胺 等 ；酸化 尿 液 町刑维 生 素Ｃ、氯化铵 、甲硫氦 基酸 、磷酸 二钠 。
骨 组 织中浓 度 较 高的抗 菌 药 有 ：林 呵霉 素 、氯林 可 霉素 、 孢 替安 、磷 礴 素 、偈霉 寨 、环 沙 星
中 度 感 染 等 ；革 兰 『』月性 菌 感 染 多 丁 院 免疫 功 能 ； 他 范洛 ｒ 刺 激感 染 者的 那霉素 、四环素 、万古霉 素 、环丙沙
内感染 、新 生 儿 、慢 性感 染 、泌 尿 糸统 巾性 粒 细 胞 释 孜 过 氧 化物 酶 ，使 抗 菌 星 、甲 氟哌 酸 。
年 来 临 味 ｝ 发 现 的 耐 药 细 菌 有 以 卜６ 性 脑膜 炎直 选用脯 脊掖 巾浓度较 高的抗 霉 素 类 、 义孢 菌 素 类 （头 孢 哌 酮 除
个 主 要 表 现 ： ① 耐 甲 氧 两 林 的 金 葡 药 ，旰胆系统感 染者 则应选择胆 汁中 外 ）、 霉 素 类 、氨 基 糖 苷 类 、 多黏
嘴
啶 ，
测 网每 年 都 会 发 布 《全 国 细菌 耐 药 监 的 药 物 浓 度 同 ，这 埘经 验 性 使 用 抗 日选 用 。
删 报 告 》 ， 尤 其 需 耍 关 注 的 是 ，近 菌 药具 有很大的指 导意 义。 ／ｚｕ￣，ｌ－于细菌
药掌旦 一◆
经验性抗感染 用药 四要点
文／ 王树 平 （湖 北 省 黄 冈市 中 心 医 院药 学部
根 据 基 层 医 院 用 药 特 点 ，抗 感 染
治疗 ㈤％都是经 验性 用药 ，本 文从 药学
碱 化尿 液可 Ｈｊ碳酸 氢钠 、枸 橼 酸钠 、磷 酸二 氢钠 、醋氮 酰胺 等 ；酸化 尿 液 町刑维 生 素Ｃ、氯化铵 、甲硫氦 基酸 、磷酸 二钠 。
骨 组 织中浓 度 较 高的抗 菌 药 有 ：林 呵霉 素 、氯林 可 霉素 、 孢 替安 、磷 礴 素 、偈霉 寨 、环 沙 星
中 度 感 染 等 ；革 兰 『』月性 菌 感 染 多 丁 院 免疫 功 能 ； 他 范洛 ｒ 刺 激感 染 者的 那霉素 、四环素 、万古霉 素 、环丙沙
内感染 、新 生 儿 、慢 性感 染 、泌 尿 糸统 巾性 粒 细 胞 释 孜 过 氧 化物 酶 ，使 抗 菌 星 、甲 氟哌 酸 。
年 来 临 味 ｝ 发 现 的 耐 药 细 菌 有 以 卜６ 性 脑膜 炎直 选用脯 脊掖 巾浓度较 高的抗 霉 素 类 、 义孢 菌 素 类 （头 孢 哌 酮 除
个 主 要 表 现 ： ① 耐 甲 氧 两 林 的 金 葡 药 ，旰胆系统感 染者 则应选择胆 汁中 外 ）、 霉 素 类 、氨 基 糖 苷 类 、 多黏
嘴
啶 ，
测 网每 年 都 会 发 布 《全 国 细菌 耐 药 监 的 药 物 浓 度 同 ，这 埘经 验 性 使 用 抗 日选 用 。
删 报 告 》 ， 尤 其 需 耍 关 注 的 是 ，近 菌 药具 有很大的指 导意 义。 ／ｚｕ￣，ｌ－于细菌
各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
【治疗】
1.给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做病原菌培养及药敏试验。经验治疗时按常见病原 菌给药；获知病原菌及药敏试验结果后，根据经验治疗效果及药敏试验结果酌情调整。
2.急性单纯性下尿路感染初发患者，首选口服用药，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌药 物，疗程通常为 3～5 天。
3.急性肾盂肾炎伴发热等明显全身症状的患者应注射给药，热退后可改为口服给药，疗 程一般2 周。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，并应特别关注预防措施。
支气管扩张合并感染
支气管扩张合并急性细菌感染时，最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜 血杆菌，其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，少见星形诺卡菌、曲霉、 木糖氧化产碱杆菌及分枝杆菌等。
社区获得性肺炎 【治疗原则】 1.依据病情严重程度决定门诊或住院治疗，以及是否需要入住 ICU，并尽
早给予初始经验性抗感染治疗。 2.注意结合当地病原体分布及抗菌药物耐药情况，选用抗菌药物。 3.住院患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温
菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。获病原学检测结果后应根据治疗反应 和检查结果调整治疗方案。 3.初始治疗时需静脉给药；病情好转后可改为口服或肌内注射。
骨、关节感染
骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌，如 1 岁以上小儿亦可由 A 组溶血性链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起。需要注 意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体。
有青霉素过敏性休克史的患者。
急性细菌性中耳炎 急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌 最为常见，少数为 A 组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。 【治疗】 1.初治可口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β-内酰胺 酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。 2.其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素。 3.用药 3 天无效的患者应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用 大剂量阿莫西林/克拉维酸口服或头孢曲松静脉滴注。 4.疗程 7～10 天，以减少复发。
1.给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做病原菌培养及药敏试验。经验治疗时按常见病原 菌给药；获知病原菌及药敏试验结果后，根据经验治疗效果及药敏试验结果酌情调整。
2.急性单纯性下尿路感染初发患者，首选口服用药，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌药 物，疗程通常为 3～5 天。
3.急性肾盂肾炎伴发热等明显全身症状的患者应注射给药，热退后可改为口服给药，疗 程一般2 周。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，并应特别关注预防措施。
支气管扩张合并感染
支气管扩张合并急性细菌感染时，最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜 血杆菌，其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，少见星形诺卡菌、曲霉、 木糖氧化产碱杆菌及分枝杆菌等。
社区获得性肺炎 【治疗原则】 1.依据病情严重程度决定门诊或住院治疗，以及是否需要入住 ICU，并尽
早给予初始经验性抗感染治疗。 2.注意结合当地病原体分布及抗菌药物耐药情况，选用抗菌药物。 3.住院患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温
菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。获病原学检测结果后应根据治疗反应 和检查结果调整治疗方案。 3.初始治疗时需静脉给药；病情好转后可改为口服或肌内注射。
骨、关节感染
骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌，如 1 岁以上小儿亦可由 A 组溶血性链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起。需要注 意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体。
有青霉素过敏性休克史的患者。
急性细菌性中耳炎 急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌 最为常见，少数为 A 组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。 【治疗】 1.初治可口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β-内酰胺 酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。 2.其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素。 3.用药 3 天无效的患者应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用 大剂量阿莫西林/克拉维酸口服或头孢曲松静脉滴注。 4.疗程 7～10 天，以减少复发。
细菌感染经验性治疗
术业专攻 尚德笃行
经验性抗感染治疗应遵循3R原则
pRight patient（恰当的病人) pRight time（恰 当的时间） pRight antibiotic（恰 当的抗菌药物）
术业专攻 尚德笃行
Right Patient
疾病严重程度和影响预后的宿主因素（基础疾病、依 从性、年龄、影响药物选择的合并症、肝肾功能、免疫 性疾病、孕妇……）
G-
S.marcescens P.aeruginosa Acinetobacter Other CoNS S.aureus entercocci Other
G+
(NNIS,ICU)Gaynes R et al. clin infect dis 2005;41:848-854
术业专攻 尚德笃行
CAP和HAP发病时间及病原体构成
术业专攻 尚德笃行
合理评估感染患者病情（CAP）
术业专攻 尚德笃行
合理评估感染患者病情（CAP）
术业专攻 尚德笃行
经验治疗中的药物选择
流行病学/指南 抗菌药物选择 患者个体特征
患者
基础病 之前用药 年龄 免疫
部位
来源 疾病分级
之前病原学
可能病原菌
最可能病原菌
术业专攻 尚德笃行
不同部位可能的病原菌
G+，耐药G+/G部位 感染来源 疾病分级 SSTIs 社区 单纯性 复杂性 蜂窝织炎 G-,厌氧菌，耐 药G-/G+ 腹腔 社区/院内 单纯性 复杂性 第三期 G+,耐药 G+,G菌血症 院内 单纯性 复杂性 血液肿瘤 粘膜损害 假体植入 人工瓣膜 少见病原 年龄 引流管 G+,耐药G+,G脑膜炎 社区/院内
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南
疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败
3. ①进展性肺炎: 再入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气 支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；
4. ②对治疗无反应: 初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。 5. 失败原因 6. 出现局部或全身并发症 7. 初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染 8. 非感染性疾病可能性
4.合理安排病原学 检查, 及时启动经 验性抗感染治疗
6.治疗后随访, 健康宣教
10
2024/7/22
11
02 Part Two CAP病情严重程度评价、住 院标准及重症CAP诊断标准
2024/7/22
12
CAP病情严重程度评价、住院标准及重症 CAP诊断标准
一、CAP病情严重程度评价
严重程度评分表 • CURB-65(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸，B:血压，
中国, 研究16585住院的CAP患者≤5岁37.3%及≥65 岁28.7% 人群的构成比远高于26-45岁青壮年的9.2%
2024/7/22
6
CAP的定义和诊断
二、成人CAP的发病率及病死率
日本 15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分 别为1.4%、 3.3%、 6.9%、9.3%
者
2024/7/22
19
2024/7/22
20
CAP的病原学诊断
二、CAP致病菌的主要检测方法及其诊断意义
2024/7/22
21
2024/7/22
22
2024/7/22
23
2024/7/22 24
表5 CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
2024/7/22
3. ①进展性肺炎: 再入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气 支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；
4. ②对治疗无反应: 初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。 5. 失败原因 6. 出现局部或全身并发症 7. 初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染 8. 非感染性疾病可能性
4.合理安排病原学 检查, 及时启动经 验性抗感染治疗
6.治疗后随访, 健康宣教
10
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02 Part Two CAP病情严重程度评价、住 院标准及重症CAP诊断标准
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CAP病情严重程度评价、住院标准及重症 CAP诊断标准
一、CAP病情严重程度评价
严重程度评分表 • CURB-65(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸，B:血压，
中国, 研究16585住院的CAP患者≤5岁37.3%及≥65 岁28.7% 人群的构成比远高于26-45岁青壮年的9.2%
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6
CAP的定义和诊断
二、成人CAP的发病率及病死率
日本 15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分 别为1.4%、 3.3%、 6.9%、9.3%
者
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CAP的病原学诊断
二、CAP致病菌的主要检测方法及其诊断意义
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表5 CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
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经验性抗感染治疗
-药物选择的基本原则与临床实践
施
斌
南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院呼吸科
抗菌药物在脑脊液中分布
脑膜炎 症或无炎症时 csf浓度均可达到抑菌 水平（>MIC) 仅在脑膜炎症时csf浓 度均可 达到抑菌水平 （>MIC） 脑 膜 炎 症 时 csf 可 达 一定浓度 脑膜炎 症 时 csf浓度仍 呈微量者（<MIC） 脑膜炎症时csf浓度仍不能 测到者
氨基糖苷类 四环素类
X. 对人类致畸，危险性大于受益
奎宁
乙酰异烟胺
利巴韦林
哺乳期患者抗菌药物的应用
药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均
存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应
哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳 乳汁中含量较高
喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺
、甲氧苄啶、甲硝唑、异菸肼、
依据PK/PD抗菌药物分类
浓度依赖性 时间依赖性
与时间有关，但抗菌活性持续时 间较长
对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度
时间依赖且 抗菌作用与 同细菌接触时间密切相关 PAE或T1/2较长
氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素B、 daptomycin、甲硝唑
多数β-内酰胺类、 林可霉素类 恶唑烷酮类、氟胞嘧啶
小儿抗菌药药理
小儿抗菌治疗
药物酶系不成熟，血浓度偏高 肾发育不全，药物排泄减少 胞外溶液量大，药物消除慢 与血浆蛋白结合松，游离药物多
剂量宜低 避免应用毒性明显的药物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮
避免肌注
孕妇抗菌药药理
哺乳期患者抗菌药物的应用
药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何， 均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应
乳汁含量较低
青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类
肝功能减退时抗菌药物的应用
药物 大环内酯类 林可类 氯霉素 利福平 异烟肼 两性B 四，土 磺胺 酮康唑、咪康唑 对肝脏的作用 自肝胆系统清除减少； 酯化物具肝毒性 半减期延长，清除减少转氨酶增高 在肝内代谢减少，血液系毒性 可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 高胆红血症 乙酰肼清除减少，具肝毒性 肝毒性、黄疸 严重肝脂肪变性 肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 引起高胆红素血症 肝内代谢灭活，肝病时灭活减少 血药浓度慎用 肝病时应用 按原量慎用减量应用， 避免应用其酯化物 减量慎用 避免使用 避免使用，尤应 避免与异烟肼同用 避免使用或慎用 禁用 避免使用 避免使用 避免使用，或监测
链阳霉素、四环素、 碳青霉烯类、糖肽类、 大环内酯类、唑类抗真菌药
主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC
主要参数 T>MIC和AUC>MIC
主要参数 T>MIC,, PAE，T1/2 AUC/MIC
-内酰胺类－优化暴露时间
-Lactam: Optimizing Exposure
哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳 乳汁中含量较高
血容积大，肾血流量大，分布容积大
剂量宜增，对药物毒性敏感
药物通过胎盘，影响胎儿
喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、 磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑、异菸肼、
青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类
乳汁含量较低
抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类
FDA分类 A. 在孕妇中研究证实无危险性 B. 动物中研究无危险性，但人类 研究资料不充分，或对动物有 毒性，但人类研究无危险性 抗微生物药
C. 动物研究显示毒性，人体研究 资料不充分，但用药时可能患 者的受益大于危险性 D. 已证实对人类有危险性，但仍 可能受益多
青霉素类 两性霉素B 红霉素 头孢菌素类 特比奈芬 阿奇霉素 青霉＋抑制剂 利福布丁 克林霉素 氨曲南 乙胺丁醇 磷霉素 美罗培南 甲硝唑 厄他培南 呋喃妥因 亚胺培南 氟康唑 乙胺嘧啶 氯霉素 伊曲康唑 磺胺药 利福平 克拉霉素 酮康唑 氟喹诺酮 异烟肼 万古霉素 氟胞嘧啶 利奈唑胺 吡嗪酰胺
体内特殊生理屏障
骨组织分布： 氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素/克林霉素
等少数药物可在骨组织中达到有效浓度
前列腺分布：
氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、四环素类在前列腺液或
组织中可达有效浓度 浆膜腔和关节腔： 抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中，但 若有包裹性积液或脓腔壁厚者，有时需腔内局部注入药物
可选用，剂量需中等度减少者
青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*
避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用
庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶
真菌
宜用杀菌剂 避免肾毒性药物 有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时) 不良反应多，且不易发现 肝肾清除减退－剂量宜低、分次给药 注意全身状态－心功能、水盐平衡
老人抗菌药药理
肾功减退，半减期长，血浓度高
肝解毒功能降低 组织退化、防御功能低，胃、尿、 胆汁中常有菌 水量减少，药物在脂肪中浓度高 白蛋白减酸
*在血药浓度监测条件下应用 **除多西环素外
Maximizing T>MIC
提高剂量－安全性前体 增加给药频率 延长输注时间
Drusano. Clin Infect Dis 2003;36(Suppl. 1):S42–S50
老人感染特点
易发生细菌感染 常见肺炎、尿感、胆道感染、败 血症
常见菌:G-杆、金葡、肺球、肠球、
老人抗菌治疗
氯霉素 磺胺药 吡嗪酰胺 异烟肼 利福平 乙胺丁醇 甲硝唑
青霉素 氨苄西林 羧苄西林 哌拉西林 头孢噻肟
万古霉素 阿米卡星 奈替米星 头孢孟多 头孢哌酮
链霉素 庆大霉素 妥布霉素 红霉素 苯唑西林
两性霉素B 林可霉素 多粘菌素B 克林霉素
头孢他啶
头孢呋新 环丙沙星 磷霉素 亚胺培能
美洛西林
拉氧头孢 阿昔洛韦 阿糖腺苷 氟康唑
哌拉、阿洛
噻肟、噻吩
肾、肝清除，肝病时清除减少
肾、肝清除，严重肝病清除减少
严重肝病时间减量慎用
严重肝病时间减量使用
肝功能减退时适用的抗菌药
β-内酰胺类 氨基糖苷类 万古霉素类 多粘菌类 磷霉素 莫西沙星（child A/B）
肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用
可选用，按原治疗量或略减量
莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、 美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑
-药物选择的基本原则与临床实践
施
斌
南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院呼吸科
抗菌药物在脑脊液中分布
脑膜炎 症或无炎症时 csf浓度均可达到抑菌 水平（>MIC) 仅在脑膜炎症时csf浓 度均可 达到抑菌水平 （>MIC） 脑 膜 炎 症 时 csf 可 达 一定浓度 脑膜炎 症 时 csf浓度仍 呈微量者（<MIC） 脑膜炎症时csf浓度仍不能 测到者
氨基糖苷类 四环素类
X. 对人类致畸，危险性大于受益
奎宁
乙酰异烟胺
利巴韦林
哺乳期患者抗菌药物的应用
药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均
存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应
哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳 乳汁中含量较高
喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺
、甲氧苄啶、甲硝唑、异菸肼、
依据PK/PD抗菌药物分类
浓度依赖性 时间依赖性
与时间有关，但抗菌活性持续时 间较长
对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度
时间依赖且 抗菌作用与 同细菌接触时间密切相关 PAE或T1/2较长
氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素B、 daptomycin、甲硝唑
多数β-内酰胺类、 林可霉素类 恶唑烷酮类、氟胞嘧啶
小儿抗菌药药理
小儿抗菌治疗
药物酶系不成熟，血浓度偏高 肾发育不全，药物排泄减少 胞外溶液量大，药物消除慢 与血浆蛋白结合松，游离药物多
剂量宜低 避免应用毒性明显的药物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮
避免肌注
孕妇抗菌药药理
哺乳期患者抗菌药物的应用
药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何， 均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应
乳汁含量较低
青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类
肝功能减退时抗菌药物的应用
药物 大环内酯类 林可类 氯霉素 利福平 异烟肼 两性B 四，土 磺胺 酮康唑、咪康唑 对肝脏的作用 自肝胆系统清除减少； 酯化物具肝毒性 半减期延长，清除减少转氨酶增高 在肝内代谢减少，血液系毒性 可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 高胆红血症 乙酰肼清除减少，具肝毒性 肝毒性、黄疸 严重肝脂肪变性 肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 引起高胆红素血症 肝内代谢灭活，肝病时灭活减少 血药浓度慎用 肝病时应用 按原量慎用减量应用， 避免应用其酯化物 减量慎用 避免使用 避免使用，尤应 避免与异烟肼同用 避免使用或慎用 禁用 避免使用 避免使用 避免使用，或监测
链阳霉素、四环素、 碳青霉烯类、糖肽类、 大环内酯类、唑类抗真菌药
主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC
主要参数 T>MIC和AUC>MIC
主要参数 T>MIC,, PAE，T1/2 AUC/MIC
-内酰胺类－优化暴露时间
-Lactam: Optimizing Exposure
哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳 乳汁中含量较高
血容积大，肾血流量大，分布容积大
剂量宜增，对药物毒性敏感
药物通过胎盘，影响胎儿
喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、 磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑、异菸肼、
青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类
乳汁含量较低
抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类
FDA分类 A. 在孕妇中研究证实无危险性 B. 动物中研究无危险性，但人类 研究资料不充分，或对动物有 毒性，但人类研究无危险性 抗微生物药
C. 动物研究显示毒性，人体研究 资料不充分，但用药时可能患 者的受益大于危险性 D. 已证实对人类有危险性，但仍 可能受益多
青霉素类 两性霉素B 红霉素 头孢菌素类 特比奈芬 阿奇霉素 青霉＋抑制剂 利福布丁 克林霉素 氨曲南 乙胺丁醇 磷霉素 美罗培南 甲硝唑 厄他培南 呋喃妥因 亚胺培南 氟康唑 乙胺嘧啶 氯霉素 伊曲康唑 磺胺药 利福平 克拉霉素 酮康唑 氟喹诺酮 异烟肼 万古霉素 氟胞嘧啶 利奈唑胺 吡嗪酰胺
体内特殊生理屏障
骨组织分布： 氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素/克林霉素
等少数药物可在骨组织中达到有效浓度
前列腺分布：
氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、四环素类在前列腺液或
组织中可达有效浓度 浆膜腔和关节腔： 抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中，但 若有包裹性积液或脓腔壁厚者，有时需腔内局部注入药物
可选用，剂量需中等度减少者
青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*
避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用
庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶
真菌
宜用杀菌剂 避免肾毒性药物 有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时) 不良反应多，且不易发现 肝肾清除减退－剂量宜低、分次给药 注意全身状态－心功能、水盐平衡
老人抗菌药药理
肾功减退，半减期长，血浓度高
肝解毒功能降低 组织退化、防御功能低，胃、尿、 胆汁中常有菌 水量减少，药物在脂肪中浓度高 白蛋白减酸
*在血药浓度监测条件下应用 **除多西环素外
Maximizing T>MIC
提高剂量－安全性前体 增加给药频率 延长输注时间
Drusano. Clin Infect Dis 2003;36(Suppl. 1):S42–S50
老人感染特点
易发生细菌感染 常见肺炎、尿感、胆道感染、败 血症
常见菌:G-杆、金葡、肺球、肠球、
老人抗菌治疗
氯霉素 磺胺药 吡嗪酰胺 异烟肼 利福平 乙胺丁醇 甲硝唑
青霉素 氨苄西林 羧苄西林 哌拉西林 头孢噻肟
万古霉素 阿米卡星 奈替米星 头孢孟多 头孢哌酮
链霉素 庆大霉素 妥布霉素 红霉素 苯唑西林
两性霉素B 林可霉素 多粘菌素B 克林霉素
头孢他啶
头孢呋新 环丙沙星 磷霉素 亚胺培能
美洛西林
拉氧头孢 阿昔洛韦 阿糖腺苷 氟康唑
哌拉、阿洛
噻肟、噻吩
肾、肝清除，肝病时清除减少
肾、肝清除，严重肝病清除减少
严重肝病时间减量慎用
严重肝病时间减量使用
肝功能减退时适用的抗菌药
β-内酰胺类 氨基糖苷类 万古霉素类 多粘菌类 磷霉素 莫西沙星（child A/B）
肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用
可选用，按原治疗量或略减量
莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、 美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑