[医学]抗感染治疗的基本思路
临床抗感染治疗方案设计思路课件
•临床抗感染治疗方案设计思路
•17
01/02/2012
•临床抗感染治疗方案设计思路
•18
02/02/2012最高体温 ：38.1
•临床抗感染治疗方案设计思路
•19
• 02/02/2012最高体温 ：38.1 • 白细胞计数 0.71 10~9/L • 中性粒细胞计数 0.18 10~9/L • 淋巴细胞计数 0.41 10~9/L • 中性粒细胞比例 25.44 • 血红蛋白 62 • 血小板计数 7 10~9/L • 03/02/2012最高体温 ：38.0 • 白细胞计数 0.69 10~9/L • 中性粒细胞计数 0.22 10~9/L • 淋巴细胞计数 0.35 10~9/L • 中性粒细胞比例 31.94 10~9/L • 血红蛋白60 • 血小板计数 10 10~9/L
•临床抗感染治疗方案设计思路
•20
03/02/2012最高体温 ：38.0
•临床抗感染治疗方案设计思路
•21
• 05/02/2012体温 ：36.8 正常 • 白细胞计数 0.92 10~9/L • 中性粒细胞计数 0.50 10~9/L • 淋巴细胞计数 0.30 10~9/L • 中性粒细胞比例 54.44 • 血红蛋白 73 • 血小板计数 31 10~9/L • 患者无发热，症状改善，今日停心电监护，
3，根据病人发病原因：入院前坠入厕所后用冷水冲澡,
随后畏寒头昏明显 （感染原因，细菌来源）分析G-菌
中大肠杆菌可能性大。
•临床抗感染治疗方案设计思路
•12
4，根据病人来我院时的查体：“双肺叩诊呈清音， 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。 ”
说明病人在院外的治疗下的肺部情况有好转。 （查阅病人在当地输液治疗 用药头孢美唑。）但
临床医生如何解读细菌药敏报告结果
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如何进行药物敏感性试验？
(一)方法学
稀释法
试管稀释法（肉汤稀释法） 平板稀释法（琼脂稀释法）
扩散法（纸片法）
Kirby-baure(K-B)法 Stockes法
E-Test 自动化仪器
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（二）正确的抗菌药物组合
CLSI抗菌药物选择的原则（A、B、C、U组） 根据病原菌的种类
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解读化验单首先要了解的……
细菌的耐药性及其机制
产酶机制：ESBL，MBLS，AmpC、KPC、AMEs等 PBP的改变：MRSA 靶位改变：gyrA、gyrB 外排泵机制：MexAB-oprM 外膜Prion机制：亚胺培南
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解读化验单首先要了解的……
耐药表型与耐药机制之间的关系
革兰阳性球菌
葡萄球菌、肠球菌 、链球菌等
革兰阴性杆菌
肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等
根据本单位临床实际需要
总之，选择试验的药物应具有确切的临床疗效，试 验药物的体外试验结果可以接受，并且试验药物具 有代表性。
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FDA批准临床微生物室常规药敏试验分组
细菌： 非苛养菌 肠杆菌科、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属、肠球菌属和不 动杆菌属、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌、其 他非肠杆菌科细菌（MIC） 苛养菌 嗜血杆菌属、淋病奈瑟球菌、肺炎链球菌、 α -、β-溶血 性链球菌
➢ 抗感染药物滥用
➢ 导致严重毒副反应 ➢ 诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效 ➢ 浪费医疗资源、增加患者负担
作尤为重要
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解读化验单首先要了解的……
药物敏感性试验
药敏是依据什么进行的？CLSI（原NCCLS） 采用的是何方法？（K-B、MIC、Etest） 如何选择试验药物的？ 药敏结果的意义（R、S、I）
抗感染治疗的基本思路
抗感染治疗的基本思路所谓感染，就是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等各种各样的病原体通过接触传播、血液传播甚至是空气传播等方式侵入人体。
它们能在人体内某一特定的部位迅速生长繁殖，建立一个原发灶，也就是它们日后逐渐繁殖到人体其他部位的核心地带。
例如，伤寒杆菌进入肠道后，主要在淋巴组织内繁殖；白喉杆菌主要在上呼吸道繁殖；肝炎病毒主要侵人肝细胞；乙脑病毒主要侵犯脑组织等。
这些病原体会导致机体的正常功能、代谢、组织结构破坏，引起局部组织发生损伤性病变和全身性炎症反应。
在感染后，人体会出现发热、疼痛、功能障碍、皮疹、呕吐、乏力等症状。
而且不同的感染还会导致不同的临床症状。
例如，如果患者患上肺部感染的时间比较长，并且长期在接受治疗但是都没有好转的话，很有可能会患上慢性气道疾病。
此外，长期患发肺部感染的患者还很有可能会出现糖尿病和肾衰竭等一系列的并发症。
当患者发生感染症状时，应该立即进行抗感染治疗，防止感染的进一步扩散，保护患者的生命安全。
抗感染治疗应按照以下基本思路进行。
首先要明确临床和病原学判断。
观察患者所出现的症状，是否符合感染后出现的一系列临床症状，然后观察患者生命体征，有无被感染的迹象，还需要根据影像学，对患者进行影像检查，观察患者体内所检查出的影像是否符合感染发生的影像学表现。
随后需要对患者进行抽血化验检查，测验患者血液内血常规、降钙素原以及C反应蛋白的数据，是否在发生感染的区间内。
临床和病原学判断不能根据单一证据便确认患者已经受到感染，必须有多种证据相互印证患者已被感染，才能做出确切的临床诊断。
在确认患者已被感染后，需要马上确认患者的感染部位，以便对感染病原体做出大致判断，随后需要对患者受感染的严重程度进行评估。
下一步需要根据病原学推断出患者感染的病原体，这也需要多方面的调查和印证。
首先需要确认获得场所，是从社区接触病原体还是在医院接触到病原体。
随后根据感染部位所可能接受的病原体，缩小病原体的可能范围，然后需要对患者的年龄和基础疾病以及易患因素进行调查，进一步缩小可能感染的病原体范围，最后需要临床表现的数据以及病原学性差，还有当地近期病原学构成和药敏资料，确定患者所感染的病原体已经可能出现的耐药性，以确定用药。
传染病联控中的药物治疗与抗感染措施
传染病联控中的药物治疗与抗感染措施传染病是指能够通过直接或间接接触传播的病原体所引起的传染性疾病，其危害严重，传染速度快，防治工作迫在眉睫。
在传染病的防控中，药物治疗和抗感染措施是阻止疫情蔓延和减轻患者病情的重要手段。
本文将就传染病联控中的药物治疗与抗感染措施进行探讨。
一、药物治疗药物治疗是传染病防治的核心环节之一，它通过使用特定的药物来抑制病原体的生长和复制，从而达到治疗疾病的目的。
不同的传染病需要针对不同的病原体进行药物治疗，如抗病毒药物用于治疗病毒性传染病，抗菌药物用于治疗细菌感染等。
在选择药物治疗方案时，需要考虑以下几点：1. 确定病原体种类和药敏测试：在确定病原体种类的基础上，通过药敏测试确定病原体对各种药物的敏感性水平，从而选择最合适的药物治疗方案。
2. 药物的剂量和疗程：合理的药物剂量和疗程可以有效地抑制病原体的生长，减轻患者病情。
临床医生需要根据患者的具体情况，包括年龄、性别、体重等因素，制定个体化的用药方案。
3. 药物的不良反应和毒副作用：药物治疗不可避免地会产生一定的不良反应和毒副作用，临床医生需要仔细评估药物治疗的风险和收益，并在监测下进行。
二、抗感染措施除了药物治疗，抗感染措施也是传染病联控的重要组成部分。
下面将介绍几种常见的抗感染措施：1. 隔离与医学观察：对于已经感染的患者，应采取隔离措施，避免与其他人近距离接触，以减少病原体的传播。
同时，对已经接触到病原体的人员进行医学观察，及时发现和处理可能的感染。
2. 卫生防护：保持良好的个人卫生习惯，如勤洗手、咳嗽或打喷嚏时遮住口鼻等，能有效减少病原体通过飞沫传播的可能。
医疗机构和公共场所应加强环境卫生管理，定期消毒和通风，减少病原体在环境中的传播。
3. 接种疫苗：接种疫苗是预防传染病的重要手段，能够有效提高人群的免疫力，降低感染风险。
在疫苗接种中，需要根据不同传染病的传播特点和疫苗的免疫策略进行合理选择和使用。
4. 健康教育和宣传：加强对公众的健康教育和宣传，提高公众的卫生意识，推广正确的防控知识和行为，能够有效减少感染风险，促进传染病的防控工作。
抗感染治疗性应用的基本原则医学培训
抗感染治疗性应用的基本原则医学培训抗感染治疗性应用的基本原则医学培训感染疾病是世界范围内的一个严重问题，具有高传染性和危害性。
抗感染治疗是控制和治疗感染疾病的重要手段之一。
但是，由于抗感染药物的滥用和不合理使用，导致了抗生素耐药性的出现和蔓延。
为了正确合理地应用抗感染药物，保障患者的疗效和安全，医务人员需要掌握一些基本的原则。
1. 确定感染的类型和病原体：在进行抗感染治疗之前，需要明确感染的类型和病原体。
对于不同类型的感染，可能需要采取不同的抗感染药物来进行治疗。
因此，在选择药物治疗方案时，必须先明确感染的病原体，以便选择适当的抗生素。
2. 根据药物敏感性测试选择合适的抗生素：对于已经明确感染病原体的患者，需要进行药物敏感性测试。
通过敏感性测试可以了解病原体对不同抗生素的敏感程度，从而选择最合适的抗生素进行治疗。
这样可以避免对无效的抗生素的使用，提高治疗的效果。
3. 个体化的治疗方案：每个患者的感染情况都可能存在差异，因此需要根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。
考虑患者的年龄、性别、肝肾功能等因素，调整剂量和给药方式，以确保药物的有效性和安全性。
4. 合理的用药剂量和给药频率：在进行抗感染治疗时，需要严格按照药物的用药剂量和给药频率来使用药物。
用药剂量不足可能导致疗效不佳，而用药剂量过大可能会增加不良反应的风险。
给药频率过低可能无法维持血药浓度在有效范围内，给药频率过高可能会增加药物的不良反应。
5. 完成全部疗程：在使用抗感染药物治疗时，患者应按照医嘱完成全部疗程，不得擅自停药或中断治疗。
即使症状已经缓解或消失，也不能中途停药，以免给抗生素耐药性的产生提供机会。
6. 监测治疗效果和不良反应：在进行抗感染治疗时，需要密切监测患者的治疗效果和不良反应。
根据患者的疗效和不良反应情况，及时调整治疗方案，以确保治疗的效果和安全性。
7. 防止交叉感染和细菌耐药性的发生和传播：在使用抗感染药物的过程中，需要严格执行手卫生、环境清洁和隔离预防措施，以减少交叉感染的发生和传播。
急诊科经验性抗感染治疗策略 101页共94页
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
急诊科经验性抗感染治疗策略 101页
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —
急诊经验性抗感染思维(修改版)
病原微生物
及时、合格的病原学检查
-使用抗生素之前留取 -按照规范留取标本
正确评价细菌培养的药敏和意义
-培养所见细菌可能为致病菌、定植或污染 -结合临床
抗生素
β内酰胺类 大环内酯类 氨基糖苷类 喹诺酮类 糖肽类 …………
药动学、药效学
PK（药动学）：指体内药物浓度与时间的关系 PD（药效学）：指体内药物浓度与作用效应强
药物代谢：肝微粒体细胞色素P450酶（CYP450） 药物排泄：清除半衰期（T1/2β）、清除率
李文慧, 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(6):409
药效学
MIC：最小抑菌浓度 MPC：细菌耐药防突变浓度 MSW：耐药突变选择窗 PAE：抗生素后效应
度的关系 PK/PD： 抗菌药物PK/PD是将药物浓度与时间和抗菌
活性结合起来，阐明抗菌药物在特定剂量或 给药方案下血液或组织浓度抑菌或杀菌效果 的时间过程。
药动学
药物吸收：生物利用度、达峰时间、血药峰浓度 药物分布：表观分布容积（VD）、蛋白结合率
Vd大的药物，血浆浓度低，主要分布在周围组织内，小则反之
薄世宁, 李宏亮, 朱曦, et al. 连续性静-静脉血液滤过患者延 长美罗培南静脉输注时间的药代动力学研究[J]. 中华危重病 急救医学, 2012, 24(3):145-148.
白血球正常化所需时间的中值，日 临床有效率（%） 不良事件出现率（%）
4.0 28（78） 1（2.8）
4.5 32（82） 1（2.6）
急诊经验性抗感染思维
温州医科大学附属第一医院急诊科 吴一旭
临床药师在抗感染治疗会诊案例中的思路与策略
临床药师在抗感染治疗会诊案例中的思路与策略临床药学是医院药学的发展方向，也是医院药学业务技术服务的主要内容。
临床药师会诊是药师工作模式从传统的药品供应管理型向药学技术服务型转变的重要标志。
本文通过简单地介绍笔者在日常临床会诊过程中遇到的几个典型案例，分析临床药师在遇到此类案例如何逐渐培养临床药师的临床思维，利用自己的专业知识，找到临床工作中药师的切入点，并提出切实可行的、个体化的给药方案，以供临床参考。
标签：临床药学；临床药师会诊；抗感染治疗；思路；策略临床药学工作的核心是合理用药，合理用药通过临床药师深入到病房，参与查房、会诊、抢救、病历讨论等，并结合临床实际参与患者合理用药会诊，收集药物安全性和疗效等信息，建立药学信息系统，提供用药咨询服务[1]。
临床药师会诊是药师工作模式从传统的药品供应管理型向药学技术服务型转变的重要标志，是临床治疗工作的一部分[2]。
抗感染治疗，是目前临床治疗中医生最常遇到的棘手问题。
医生在抗感染治疗时往往首先考虑的是抗菌药物的治疗作用，不可能有很多时间和精力去仔细琢磨每一种抗菌药物的合理应用、不良反应和相互作用[3]。
现以本院几例典型的抗感染会诊案例为例，探讨临床药师在遇到此类案例如何迅速地找到治疗矛盾，并在极短的时间内提出解决方案，把以合理用药为核心的临床药学工作真正融入到临床医疗服务中。
1 不明原因发热病例中的抗菌药物治疗方案的设计患者，男性，18岁，因“车祸外伤半小时”入院。
患者入院后第2天行“开颅探查+碎骨片取出+颅内清除清创术”，术后患者生命体征平稳，头孢替安预防术后感染。
患者入院后第11天下午开始发热，体温38.6℃，且持续发热成逐渐上升趋势，最高体温达40.0℃，不伴头昏、头痛、咳嗽、咳痰、流涕及全身乏力等症状，创面（烫伤）有少许脓性分泌物。
遂加强抗感染治疗，停用头孢替安，改用头孢哌酮舒巴坦钠联合奈替米星，并完善各项实验室检查和辅助检查，排除发热原因。
查血常规：WBC 15.4×10-9/L，N% 90.5%；烫伤创面分泌物培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（以下简称MRSA）、聚团多源菌R、鲍曼不动杆菌R。
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更少药物（减少联合）； 更窄谱药物； 更安全、廉价药物； 更准确剂量、疗程；
医院感染、重症社区感染应争取病原治疗；
疾病分层
–根据相关权威指南，对患者分层（感染部位， 医院或社区，年龄，危险因素，严重程度、用 药史等）；
抗感染治疗的基本思路
经验治疗
– Empirical therapy； – 选择经验治疗理由：
• 培养结果未出或培养阴性； • 病原谱窄、药敏可推测时的选择；
– 在根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选 用药物；
– 建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用 广谱、强效抗菌药为代价；
病原治疗（目标治疗）
重症肺炎标准
IDSA/ATS之CAP指南病原学检测推荐
我国CAP诊断和治疗指南推荐建议
不同人群
初始经验性治疗的抗菌药物选择
青壮年、无基础疾 病患者
青霉素类；多西环素；大环内酯类；一代或二代头孢；呼吸喹诺酮类
老年人或有基础疾 二代头孢单用或联合大环内酯类；ß－内酰胺类/ß-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环
两者相同病原菌（如肺克、金葡）的耐药程度迥异；
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社区获得性肺炎：危险因素与病原体
人群 <2岁 吸入 支扩 阻塞性肺炎 COPD/吸烟 口腔卫生差 AIDS/HIV 与蝙蝠接触
病原体 呼吸合胞病毒，其他病毒，病毒与细菌混合，细菌 厌氧菌，化学或阻塞因素 铜绿假单胞菌，洋葱假单胞菌，金葡菌 厌氧菌 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，嗜肺军团菌 厌氧菌 结核分支杆菌，伊氏肺孢菌，真菌，CMV 组织胞浆菌，鹦鹉热衣原体，新型隐球菌
–分层推断可能的病原体与耐药性； –通过分层控制风险，决定医疗资源的动员程度：
• 检查项目多寡； • 抗感染方案抗菌谱； • 治疗场所（门诊、住院与ICU）；
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抗感染治疗基本思路
明确临床和病原学诊断； 药动学，药效学： 生理、病理状态； 个体安全（不良反应）； 人群安全（减少耐药）； 卫生经济学及其他；
病原学随访：
– 病原体清除与交替； – 疗效指标（如降钙素原，1-3-β-D葡聚糖）；
Байду номын сангаас
临床和病原学诊断
正确评价细菌培养和药敏的意义
– 培养所见细菌可能为致病菌、寄殖或污染； – 血等无菌标本阳性亦可能为污染菌； – 标本质量和结果可重复性； – 实验室水准（目前仍存在较大问题）； – 微生物专家与临床医师共同努力； – 不被检查报告牵着鼻子走；
病患者
内酯类；呼吸喹诺酮类
需入院治疗、但不 必收住ICU的患者
静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类；静
脉注射ß－内酰胺类/ß－内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环内酯类；头孢噻肟、 头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类
需入住ICU的重症患者
无铜绿假单胞菌感 染危险因素
头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基
药效学/药动学
细菌对药物是否敏感：
药物敏感性非绝对，breakpoint系人为规定并经常调整，应 结合组织浓度考虑；
经验治疗参考本地区、本院耐药监测资料；
临床和病原学诊断
正常菌群
皮肤：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、G+厌氧杆菌； 口、咽部：表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、奈瑟球菌属、大
肠埃希菌、、变形杆菌、嗜血杆菌属、厌氧球和杆菌、白念珠菌； 肠道（空肠末端、回肠、结肠）：大肠埃希菌、产气肠杆菌、变形
杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、产气荚膜杆菌、拟杆 菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠菌； 前尿道：表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属； 阴道：乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、 肠球菌属、奈 瑟球菌属、厌氧球菌；
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中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.
临床和病原学诊断
及时、合格的病原检查：
– 及时留取标本：治疗无效再送检出率低，时间延误； – 合格标本：努力减少寄殖菌等污染； – 提高无菌部位标本送检率（血液、胸水、腹水、csf、
手术部位标本等）； – 积累流行病学资料（耐药监测），有益于今后经验治疗；
糖苷类；静脉注射ß－内酰胺类/ß－内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类；厄他 培南联合静脉注射大环内酯类
有铜绿假单胞菌感 染危险因素
具有抗假单胞菌活性的ß－内酰胺类抗生素；联合静脉注射大环内酯类，必要时可同
时联用氨基糖苷类；具有抗假单胞菌活性的ß－内酰胺类抗生素联合静脉注射喹 诺酮类；静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类
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肺炎患者严重程度评估
评分标准 年代
PSI1 1997
CURB-652 2003
评估指标
•20个临床及实验室指标分为5个 风险等级 •分为轻度，中度，重症
在CUBR基础上添加年龄 ≥65岁评价标准”
藉此决定治疗场所
1. Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. 2. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.
临床和病原学诊断
是否感染：
– 症状、体征和影像学； – 血常规、降钙素原、CRP； – 需要多种证据相互印证；
感染部位； 诊断有时不易； 疾病严重程度：呈量化趋势；
临床和病原学诊断
通过分层推断可能病原菌与药敏：
–获得场所（社区与医院获得）； –感染部位； –患者年龄、基础疾病、易患因素； –临床表现与病原学相关性差； –当地、近期病原学构成、药敏资料；
不同时期、地区、医院、科室，迥异
社区与医院获得性肺炎的病原菌
两者的病原构成迥异：
社区获得性肺炎病原体：
肺炎链球菌（30%～50%）； 流感嗜血杆菌； 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌； 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见；
医院获得性肺炎主要病原体：
肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌； 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖不发酵G-菌； 金葡菌（MRSA为主）；