肾内科大病历书写
入院病历姓名×××年龄35岁性别女职业：工人婚否已民族汉住址×××籍贯江苏省海门县入院日期病史采取日期病史陈述者本人主诉面部和两下肢浮肿二月。
现病史患者于1990年7月中旬开始，面部和两下肢浮肿，面部浮肿以两上睑明显，晨起时尤甚，两下肢浮肿以晚间为甚，劳累时常加重。
伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。
尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。
发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。
门诊检查：血压波动于14.7～16.0/9.3～10.7kPa(110～120/70～80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。
无明显贫血貌，心、肺正常，肝脾肋缘下未触及。
血红蛋白100～120g/L，尿常规：蛋白定性+++～+++，余项正常。
尿本周氏蛋白阴性。
血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。
血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。
乙型肝炎抗原抗体系列检测：HBsAg及HBeAg 阳性，余项阴性。
血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。
在本市东海医院曾诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通），但浮肿未消，并逐渐加重。
发病以来睡眠欠佳，多梦。
偶有头昏、耳鸣。
排便正常。
此次经本院门诊诊断“肾病综合征”而入院。
过去史平素体质一般。
幼年曾接种牛痘苗。
否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。
否认皮肤疮疖、皮疹史。
系统回顾五官器：无视力、听力减退史，无鼻及双耳流脓史。
近期无齿龈和咽喉痛史。
呼吸系；无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系：无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。
无水肿史。
消化系：无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
血液系；皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史，无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛和血尿史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。
运动系：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。
创伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无。
个人史生于上海市，20岁当车工，未去过外地。
无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。
月经史：16 4～5 量中等，无痛经。
末次月经婚姻及生产史：22岁结婚，曾怀1胎，足月顺产一子，已14岁。
已行绝育术。
丈夫体健。
家族史父母健在。
一妹及一弟均体健。
子有“支气管气喘”史，近2年未发。
体格检查一般状况体温36.4℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa，体重43kg。
发育正常，消廋，自动体位，神志清楚，应答切题，肾病面容。
皮肤略苍白，弹性较差，面部及两下肢浮肿。
无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑，无皮下结节、肿块、溃疡、疤痕。
淋巴结全身表浅淋巴结均未触及。
头部头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、疤痕。
眼部；眉毛无脱落，两上睑浮肿，无倒睫，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡和斑翳。
瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏。
调节反应及粗测视力正常。
耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
粗测听力正常。
鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，唇无发绀、疱疹，口角无糜烂。
口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。
无龋病、缺齿。
齿龈无溢血、溢脓、色素沉着。
扁桃体不肿大，悬壅垂居中。
咽无充血，咽后壁少许滤泡增生，咽反射存在。
舌苔薄白，舌质略白胖。
颈部对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。
气管居中。
甲状腺不肿大，无结节、细震颤、压痛，无血管杂音。
胸部胸廓形状正常，两侧对称，肋间平坦，运动如常。
肋弓角约90o。
胸壁无肿块及扩张血管。
两侧乳房对称。
未见异常。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，呼吸运动两侧对称，节律规则。
触诊：语颤两侧对等，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
叩诊：反响正常，双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。
听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低，无干、湿罗间及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无膨隆。
触诊：心尖搏动与视诊同，无抬举性冲动，心前区无细震颤及心包摩擦感。
叩诊：心浊音界正常。
如右表。
锁骨中线距前正中线9cm。
听诊：心率78/min,律齐，P2=A2，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。
无心包摩擦音。
腹部视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张、胃肠蠕动波，脐部下凹。
触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏劝。
肝、脾、肾及胆囊均未触及。
莫菲氏征阴性。
叩诊：肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间，肝脾区均无叩击痛。
无过度反响及移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。
外阴及肛门未见异常。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。
两下肢浮肿显著，无畸形、静脉曲张及杵状指、趾；肌张力及肌力正常，无肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍。
神经系四肢运动及感觉良好。
膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。
巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验血常规：血红蛋白100g/L，红细胞计数5³1012/L，白细胞计数6³109./L,，中性60%，淋巴35%，嗜酸4%，单核6%，尿常规：蛋白+++，尿糖阴性，镜观无特殊。
血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。
血浆蛋白：总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。
HbsAg和HBeAg 阳性（ELISA），血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。
小结患者女性，35岁，因面部及两下肢浮肿2个月前入院。
起病隐匿，逐渐加重，伴腰膝酸软，体重增加，纳呆，恶心及重度蛋白尿。
无血尿及尿路感染刺激征。
发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。
过去无明确肝炎史，门诊查HBsAg及HBeAg阳性，肝功能正常。
无贫血及高血压史。
入院体检；血压20.0/10.7kPa，体重43kg，肾病面容，无贫血貌。
心肺正常，腹部平软，肝脾不肿大，两下肢凹陷性浮肿+++。
检验Hb100g/L,尿常规：蛋白+++，余阴性。
BUN7.14mmol/L,Cr88.4μmol/L，血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，ALT28U,HBsAg及HBeAg+，血清胆固醇12.93mmol/L。
初步诊断1．肾病综合征1．肾病综合征系膜增殖性肾小球肾炎2．乙型肝炎病毒携带状态2．乙型肝炎病毒携带状态诊断讨论及诊疗计划（一）诊断讨论本例具有如下特点：1．中年女性，面部及下肢浮肿2月；病前一月内无上呼吸道感染史，无关节痛及肝炎史；2．收缩期血压稍增高，面部及双下肢凹陷性水肿，心肺正常，肝脾不大；3．轻度贫血，血浆白蛋白明显减少，尿素氮及肌酐不增加，总胆固醇显著增多。
4．HBsAg及HBeAg均阳性，但ALT正常。
根据浮肿伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症，肾病综合征的诊断可以成立。
其次，患者仅HBsAg及HBeAg阳性，可考虑乙型肝炎病毒携带状态。
由于引起肾病综合征的病因很多，而与该患者病情有关的有：1．微小病变肾小球病病者多为5岁以下小儿，成人仅占20～30%，一般无高血压及血尿，蛋白尿呈选择性，常伴高胆固醇血症，肾功能几乎都正常。
对激素治疗反应好。
该患者无高血压、血尿，肾功能正常均支持这一诊断，而年龄大，则不支持。
2．肾病型慢性肾炎是成人肾病综合征的主要原因，包括系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化及膜性肾病。
前者在我国较常见，而膜性肾病则少见，但国外常见。
慢性肾炎病程中常出现血尿（RBC＞10/HP）、高血压、进行性肾功能减退。
本例应考虑系膜增殖性肾炎早期。
3．此外，应除外继发性肾小球损害引起的肾病综合征，如系统性红斑狼疮、糖尿病、多发性骨髓瘤常出现肾脏损害，但均应有原发病的发现。
其次，严重的慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肾静脉血栓形成等亦可引起肾淤血致肾小球通透性增高，产生大量蛋白尿，出现肾病综合征的表现。
而患者无右心衰竭及引起血栓形成的病史，故不予考虑。
4．肝炎、肝硬化肝炎罕有肾病综合征的表现。
肝硬化可因肝功能减退导致水肿，常首先出现腹水，并应有肝功能损害的实验室依据，而患者HBsAg及HBeAg阳性，故只能诊断为乙型肝炎病毒携带状态。
（二）诊疗计划1．血、尿、粪常规，ESR，尿本周氏蛋白；2．24小时尿蛋白定量，血浆蛋白，血浆蛋白电泳，血电解质，血脂，血尿素氮Cr,ALT,Ccr；3．乙型肝炎抗原抗体系列检测；抗核抗体，类风湿因子；抗O；补体C3,CH50，FDP（纤维蛋白降解产物），CIC（循环免疫复合物）；4．放射性核素肾图，IVP（静脉肾盂造影），KUB平片，肝脏、肾脏B型超声；5．肾活检；6．病人卧床休息，直至水肿消退；高蛋白低盐普食；7．利悄：氢氯噻嗪50mg，早、中各一次，螺内酯20mg，3/d；必要时速尿20mg，3/d，还可选用右旋糖酐40、甘露醇、血浆、血浆白蛋白；8．积极预防感染；9．糖皮质激素和免疫抑制剂的应用，待肾活检后再定。
10．中医中药。
肾内科完整病历
肾内科完整病历
2014年11月22日，一位36岁的女性患者来我院就诊，主诉因接受详查发现有肾病，就医了。
查体：体温：36.7℃，脉搏：77次/min，血压：136/89mmHg，身高160cm，体重50.3kg，面色正常，全身淋巴结性无肿大，肩胛骨对称，肩活动度良好，两侧肩胛骨突出
曲度一致无明显肿胀和异常压痛点，肺呼吸音清，心律整齐，心率：80次/min，心包压稍硬，腹平轻压无反跳，腹壁无压痛，肝、脾未触及，双肾未触及，腰椎行动度正常，腰椎
无肿胀和异常压痛点，周围血管未见明显扩张，肌肉活动正常，两下肢体征无明显异常。
化验室检查：尿常规：蛋白：＋＋＋＋＋＋，维生素B：17.5umol/L，血常规：白细胞：12.76*10^9/L，血小板：367*10^9/L，C反应蛋白（CRP）：2.67mg/L，肌酐：183 umol/L，血肌酐：2699umol/L，尿酸：484umol/L，肾病因子EGFR远处标定：29ml/min。
临床诊断：多囊性肾病。
探究病因：上表明患者有一定的多囊性肾病毒致免疫性史，可能是并发病毒感染所致。
治疗措施：纳入抗病毒治疗，抗病毒药物为特布他滨钠注射液，每天饭前一次，2g/次，长期服用6周，同时补充维生素B，每天2次，每次10mg；控制水、电解质改善肾功能，只要有留病史，也要做好营养支持。
另外，应适当增加物理活动，如慢跑、游泳、健身等，营造良好的身心状态，减轻肾
病的症状。
提示患者保持节食，盐酸脱饱、低蛋白、低盐、高纤维的原则，拒绝滥用药物。
以上是病历，我们将给患者进行全面的治疗，及时复查和随诊，监测每次检查的结果，以便于早日恢复患者的健康。
肾脏内科病历
4.肾脏内科病历一、肾脏病内科病历内容及书写要求可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项：（一）病史现病史中应着重描述蛋白尿、血尿发生及发展经过，与上呼吸道感染、皮肤化脓病灶及其他感染的关系。
有无伴随高血压、浮肿、关节炎、皮疹、发热、咯血等。
蛋白尿的轻重及与体位、过冷、过热、剧烈运动等的关系。
血尿是眼观的还是镜观的，有无腰痛或排尿痛。
血尿是持续性还是发作性。
有无脓尿及尿路刺激症状。
尿量是否异常。
若有少尿或无尿，应追询可能的原因，如感染、过敏、血容量减少、肾毒性物等。
肾脏病可继发于系统性红斑狼疮、糖尿病、乙型病毒性肝炎、淀粉样变、淋巴瘤及各种实体瘤，应搜寻这些基础病的线索。
肾脏病的病因，常见者如免疫性炎症、创伤、代谢紊乱、血管病变及血凝机制紊乱、新生物、各种感染、各种肾毒性药物（尤其是氨基糖甙类抗生素过量或过敏）、先天性或遗传性缺陷，均应注意搜寻。
机体丧失80%肾功能时仍能耐受，仅凭症状有时难以判定肾脏病变程度，尚须靠实验室检查及细致的临床观察。
对贫血、营养状况及一般体质的变化应注意记录。
对少见的肾肺综合征（Goodpasturesyndrome），肾小管性酸中毒等，宜先复习有关基本知识，然后采集病史及体检。
对先天性遗传缺陷所致的遗传肾炎（Alport综合征），应注意采集有关的家族史。
慢性肾盂肾炎、肾结核病变常隐匿进行，询问病史时应注意这些特点，以免遗漏。
个人史中应注意有无接触肾毒性物如放射线，重金属铅、汞、镉，有机化物如四氯化碳等。
预防接种疫苗有时可使肾炎复发、加剧，应注意询问。
（二）体格检查注意血压及四肢血管搏动情况，呼吸有无氨味，发育、营养及意识状态，皮肤有无皮疹、搔痕、尿素霜、色素深浅异常、紫癜及出血。
有无浮肿、贫血。
浅表淋巴结有无肿大。
有无视力障碍。
颈静脉是否怒张。
肝、脾肿大否。
有无心包积液、心包摩擦音。
心界、心律及心杂音情况。
肺野有无干湿罗音，有无胸、腹腔积液。
肾区有无红肿、叩压痛及肿块。
肾脏科病历书写范例
腎臟科病歷書寫範例一.General Data(一般資料):Name:Age: y/oSex:Birthday:Marital status:Nativity:Occupation:Education level:Date of Admission:Date of History-taking:Referred from(病史敘述者,神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關係等。
)二.Chief complaint(主訴):Symptom + Severity + Duration (or since when, date) in one sentence例: 1) right flank pain for 2 days.2) lower extremity swelling for two weeks3)fever for 3 days要用病人的話來描述，而不是用生澀的醫學名詞。
基本上是以一句簡單的話描述病人最主要的complaint最好，內容含括病痛的性質和病痛的時間，其他的問題都放在現病史再詳細描述。
主訴多於一項時,可按主次或發生時間的先後分別列出。
可使用適當的形容詞能描述更清楚，如sudden onset of severe right-sided flank pain, with gross hematuria for 2 days. 比flank pain for 2days描述更清楚。
三.Present illness(現在病史):注意事項:(1)水腫:須描述水腫出現的時間、部位及發展順序。
1.何時開始? 有無體重增加?2.localize or generlize？3.Duration多久？幾年？幾個月？或最近開始？4.Edema的變化與否？5.詢問有無relieving factor？如腳抬高是否可緩解edema。
6.有無foamy urine(proteinuria時因尿液中含很多protein,泡泡不會消失) (2) 若為fresh uremia 病人: 必須注意：1.從前有無腎臟病史,是如何及何時發生的？有無接受過治療？有無家族史?2.藥物史須詳加詢問,有無服用中藥或其它不明藥物,有無服用止痛藥?3.詢問有無nausea，vomiting，exertional dyspnea，orthopnea，PND等其他systemic的症狀。
肾脏病内科病历内容及书写要求
肾脏病内科病历内容及书写要求可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项：（一）病史现病史中应着重描述蛋白尿、血尿发生及发展经过，与上呼吸道感染、皮肤化脓病灶及其他感染的关系。
有无伴随高血压、浮肿、关节炎、皮疹、发热、咯血等。
蛋白尿的轻重及与体位、过冷、过热、剧烈运动等的关系。
血尿是眼观的还是镜观的，有无腰痛或排尿痛。
血尿是持续性还是发作性。
有无脓尿及尿路刺激症状。
尿量是否异常。
若有少尿或无尿，应追询可能的原因，如感染、过敏、血容量减少、肾毒性物等。
肾脏病可继发于系统性红斑狼疮、糖尿病、乙型病毒性肝炎、淀粉样变、淋巴瘤及各种实体瘤，应搜寻这些基础病的线索。
肾脏病的病因，常见者如免疫性炎症、创伤、代谢紊乱、血管病变及血凝机制紊乱、新生物、各种感染、各种肾毒性药物（尤其是氨基糖甙类抗生素过量或过敏）、先天性或遗传性缺陷，均应注意搜寻。
机体丧失80%肾功能时仍能耐受，仅凭症状有时难以判定肾脏病变程度，尚须靠实验室检查及细致的临床观察。
对贫血、营养状况及一般体质的变化应注意记录。
对少见的肾肺综合征（Goodpasture syndrome），肾小管性酸中毒等，宜先复习有关基本知识，然后采集病史及体检。
对先天性遗传缺陷所致的遗传肾炎（Alport综合征），应注意采集有关的家族史。
慢性肾盂肾炎、肾结核病变常隐匿进行，询问病史时应注意这些特点，以免遗漏。
个人史中应注意有无接触肾毒性物如放射线，重金属铅、汞、镉，有机化物如四氯化碳等。
预防接种疫苗有时可使肾炎复发、加剧，应注意询问。
（二）体格检查注意血压及四肢血管搏动情况，呼吸有无氨味，发育、营养及意识状态，皮肤有无皮疹、搔痕、尿素霜、色素深浅异常、紫癜及出血。
有无浮肿、贫血。
浅表淋巴结有无肿大。
有无视力障碍。
颈静脉是否怒张。
肝、脾肿大否。
有无心包积液、心包摩擦音。
心界、心律及心杂音情况。
肺野有无干湿罗音，有无胸、腹腔积液。
肾区有无红肿、叩压痛及肿块。
腹部有无血管杂音。
肾内科大病历
肾内科大病历
患者X，女性，48岁，因发热、尿频、尿急、腰酸痛、畏寒等症
状入院就诊。
经初步检查，患者血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）明显升高，血清钠、钾、氯明显降低。
诊断为急性肾损伤。
患者经过治疗后病情基本稳定，并在医护人员的指导下积极配合
药物治疗和饮食调理。
医生根据化验结果，调整了治疗方案，并联合
使用多种中西医药。
同时，患者还接受了中医针灸和推拿等康复治疗。
经过一段时间的治疗，患者的尿量已经明显增加，尿色变浅，体
温降至正常，感觉畏寒、腰酸痛等症状消失。
此时，医生又根据病情
调整了用药方案，建议患者继续在家中进行调养，并定期到医院接受
复诊。
在调养期间，患者坚持按照医生的指示进行用药和饮食管理，并
积极参加体育锻炼和心理疏导。
经过一段时间的调养，患者的BUN、Cr 等指标逐渐恢复到正常水平，肾功能明显得到改善。
本次病例的治疗过程中，医生采用了中西医结合的治疗方式，发
挥了传统中医药的疗效，使患者得到了较好的治疗效果。
同时，患者
的自身调养和康复治疗也起到了积极的作用。
总之，在治疗肾内科疾病时，应该采取综合治疗的方法，充分发
挥不同治疗手段的优势，并注重患者的康复与调养工作。
这一次的治
疗过程，不仅体现了医生的医术水平，更为患者的治愈与康复带来了希望。
肾内科完整病历
肾内科完整病历病历记录：患者男性，48岁，因“尿泡沫增多，面部水肿和乏力2周”就诊。
患者自述近期未有明显诱因出现上述症状，且以往无类似病史。
患者有吸烟史（每日20支，持续20年），无其他重大疾病史。
体格检查：体温37.5℃，心率85次/分，呼吸频率18次/分，血压130/90mmHg。
患者面部水肿明显，面色苍白。
初步诊断：肾病综合征进一步检查：1.尿常规：蛋白++，红细胞++，白细胞+。
2.血常规：血红蛋白100g/L，白细胞7.5×10⁹/L，血小板120×10⁹/L。
3.血生化：尿素氮9.5mmol/L，肌酐120μmol/L，总胆固醇9.5mmol/L。
4.肾活检：膜性肾病。
治疗过程：1.限制蛋白质摄入：每日0.8g/kg。
2.抗凝治疗：给予低分子肝素钙4100U皮下注射，每日一次。
3.降压治疗：给予氨氯地平5mg口服，每日一次；贝那普利10mg口服，每日一次。
4.激素治疗：给予甲泼尼龙40mg口服，每日一次。
治疗结果：患者病情稳定，尿蛋白减少，水肿消退。
治疗过程中未出现明显不良反应。
治疗3个月后复查，患者病情明显改善，尿蛋白转为阴性，血脂恢复正常水平。
患者仍在继续接受治疗并定期进行复查。
预后评估：本患者膜性肾病属于肾病综合征的一种病理类型，有较高的自发缓解率。
根据患者病情和治疗情况，预计预后良好。
患者需积极配合治疗，改善生活习惯，防止病情反复和并发症的发生。
随访计划：患者需每3个月进行一次复查，包括尿常规、血常规、生化全套和B超等检查。
在病情稳定后，可逐步延长随访间隔时间至半年或一年。
如有病情变化或出现并发症迹象，应及时就诊并进行相应治疗。
健康教育：1.患者应保持良好的生活习惯，避免过度劳累和精神紧张。
2.饮食上注意低盐、低脂、低蛋白、高维生素的摄入，适量控制碳水化合物的摄入量。
3.控制蛋白质摄入量：每日0.8～1g/kg，以优质动物蛋白为主，如鱼、肉、蛋等。
4.限制钠盐摄入：每日不超过3g，避免高盐食品，如腌制品、调味品等。
肾内科病历书写要
• 4.心脏：心尖搏动位置，心界大小，心率，心律， 各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音，奔马律和 心包摩擦音，呼吸频率及深度，两肺呼吸音性质。 • 5.腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触 痛、肋脊角叩击痛，沿输尿管径体表投影区压痛 点，耻骨上区压痛，肝脾大小，有无移动性浊音， 血管性杂音的部位、性质和传导性。 • 6.其他：有无痛风结节，第一跖趾关节压痛，关 节畸形、肿胀、压痛、积液，雷诺征，指甲畸形， 骨髂压痛等。
肾内科病历书写要求
现病史
• 1.水肿：出现的时间、初起的部位、程度、发展顺序。 • 2.高血压：有无头晕、头痛、头胀、视力模糊等高血压表 现。 • 3.血尿：发生时间（持续性、间歇性），程度（云雾状、 洗肉水样、血丝、血块），与排尿的关系（初始血尿、全 程血尿、终末血尿），血尿与疼痛、体位、性生活、药物 及全身疾病的关系。 • 4.腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及其与其他 症状的关系。 • 5.尿路刺激症状：有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难或排 尿中断现象。
既往史
• 有无糖尿病、痛风、高血压、结缔组织病、 肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无 应用肾毒性药物和毒物接触史。
家族史
• 有无高血压、糖尿病、遗传性肾脏病史。
体格检查
(完整版)肾病病历
(完整版)肾病病历个人信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 住址：[患者住址]- 联系[患者联系电话]就诊信息- 医院名称：[就诊医院名称]- 就诊科室：[就诊科室]- 就诊时间：[就诊时间]主诉[患者主诉，详细描述患者所感受到的症状]现病史[详细描述患者目前的疾病症状、体征，包括起病时间、病程等]既往史- [患者是否有其他疾病史]- [患者是否有手术史]- [患者是否有过敏史]- [其他相关的既往史]个人史- [患者是否有吸烟、饮酒等不良生活惯]- [患者的饮食惯]- [患者是否有接触有害物质、药物等]家族史- [患者是否有家族遗传性疾病史]- [患者家族中是否有其他成员患有肾病或其他相关疾病]辅助检查- 血常规：[检查结果]- 尿常规：[检查结果]- 肾功能检查：[检查结果]- 肾脏超声：[检查结果]- [其他相关辅助检查结果]诊断[根据患者的病情和检查结果，由医生填写诊断]治疗计划[根据患者的病情和诊断结果，由医生填写治疗计划，包括用药、饮食调整等]随访建议- [患者应注意的事项]- [患者应遵循的饮食建议]- [患者随访的具体时间和方式]注意事项- 此病历仅供医务人员参考，不得用于任何商业用途。
- 请妥善保管患者的个人隐私信息，遵守相关法律法规。
以上为患者的肾病病历，由医生根据患者的症状、体征和检查结果进行填写。
该病历仅供医务人员参考，旨在协助医生进行诊断和治疗。
详细的治疗方案和随访建议应由医生根据患者的具体情况进行制定，并与患者进行进一步沟通和指导。
肾脏内科病历书写重点要求
肾脏内科病历书写重点要求一、病史(一)现病史泌尿系统常见的症状有水肿、血尿、腰痛或膀胱区疼痛、尿痛尿频、排尿异常等，应重点询问描述。
1.水肿出现的时间、部位及发展顺序，是否为凹陷性，伴随症状，是否口服过利尿剂等。
2.腰痛或膀胱区疼痛疼痛的程度、性质、放射部位，疼痛与体位的关系以及与其他症状的关系。
3.血尿发生的时间(持续性、间歇性)、程度(血丝、血块，初血尿、全血尿、终末血尿)，血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。
4.有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状有无尿量、尿色改变。
有无乏力、恶心、呕吐、食欲下降、头痛、头晕、发热、皮疹、关节痛等伴随症状。
5.治疗经过尤其对激素、免疫抑制剂的剂型、剂量、疗程、疗效等详细描述，有无不良反应;抗凝、抗血栓等治疗情况;是否做过肾穿刺活检。
(二)既往史有无糖尿病、高血压、肝炎、恶性肿瘤、风湿病和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无使用对肾脏有损害的药物史(如镇痛药、氨基糖苷类抗生素)和毒物接触史。
(三)家族史有无高血压、糖尿病、先天性或遗传性肾脏病史等。
二、体格检查1.呼吸有无氨味，发育、营养及意识状态;皮肤有无皮疹、色素沉着、搔痕、紫癜及出血;有无贫血;浅表淋巴结有无肿大;有无视力障碍;眼睑、下肢、腰骶部有无水肿。
2.心肺:血压(必要时测四肢血压)及四肢血管搏动情况;注意心界、心律、心率及杂音情况，有无心包摩擦音;肺部有无干湿哕音，有无胸腔积液体征。
3.腹部:肾脏大小，有无肿块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛;双肾区有无叩击痛;肝脾有无肿大，有无移动性浊音，有无脐周部血管杂音。
4.其他:有无尿酸结节、跖趾关节压痛，有无关节畸形、指甲畸形、骨骼压痛等。
三、辅助检查1.实验室检查:尿常规、24小时尿定量、24小时尿蛋白定量、尿本-周蛋白;血尿轻链蛋白、血管炎抗体、自身抗体谱、特种蛋白;中段尿培养及菌落计数:尿细胞学检查:血生化、肾功能等。
大病历模板范文肾内科
内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史：未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。