浙江省政策性养老机构综合责任保险方案

浙江省政策性养老机构综合责任保险方案为降低养老机构运营风险，促进养老服务事业健康发展，决定在全省开展政策性养老机构综合责任保险。试行方案如下：

一、基本原则

本保险遵循以下原则：

（一）政府推动，社会参与；

（二）机构为单位，全省统保；

（三）保费低标准，保障广覆盖；

（四）保本微利，公益为重。

二、保险对象

被保险人为参保的全省各类养老机构。其中完全供养农村五保和城镇“三无”对象的敬老院、福利院可不参加；转型为社会养老服务中心的敬老院、福利院等养老机构，其收养农村五保和城镇“三无”对象是否参加，由各养老机构自行确定。

三、保险责任

（一）在养老机构区域范围内，因被保险人过失导致住养老人死亡、残疾或医学上鉴定为植物人的，保险人按照保险合同的约定负责赔偿保险金。

（二）在养老机构区域范围内,发生下列情形导致住养老人死亡、残疾或医学上鉴定为植物人的，保险人按照保险合同约定负责赔偿：

1.火灾、爆炸、煤气中毒所造成的意外事故；

2.雷击、暴雨、洪水、暴风、龙卷风、冰雹、台风、飓风、暴雪、冰凌、突发性滑坡、崩塌、泥石流、地面突然下陷下沉；

3.高空物体坠落所造成的意外事故；

4.地面建筑物突然倒塌；

5.食物中毒。

四、保险责任减免

因打架、斗殴事件引起的赔偿责任，民政部门裁定由被保险人责任赔偿的，保险人在约定限额的50%以内赔偿，最高不超过规定限额的50%。

五、责任免除

对于下列情形，保险人不负赔偿责任：

（一）被保险人的故意行为；

（二）住养老人正常死亡；

（三）住养老人罹患疾病突发、急性病突发死亡；

（四）医疗事故；

（五）住养老人自伤、自杀行为；

（六）未与被保险人签订养老机构入住协议的；

（七）被保险人或入住老人（家属）隐瞒病情病史的传染病人、精神病人和老年痴呆症等患者；

（八）地震、海啸。

下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：

（一）医疗费用、诉讼和仲裁费用；

（二）被保险人的间接损失；

（三）任何财产损失。

六、责任限额

注：床位数以上年实际入住床位数为依据，由民政部门对养老机构上报的数据审核把关。

七、保费标准

根据养老机构的床位数分区间计算保费：

八、赔付方式

（一）住养老人发生保险责任事故后，保险人按照被保险人实际

赔付的金额，在责任限额内，将保险赔款支付给被保险人。

（二）没有受益人或者监护人的老人，即农村五保和城镇“三无”老人，发生保险责任范围事故的赔偿金，由保险人直接支付给被保险人，由被保险人用于其他农村五保和城镇“三无”对象的生活开支和改善护理条件。各地民政部门对养老机构该类赔偿金的使用情况进行监督。

九、事故鉴定和裁定条款

发生争议时，由当地民政部门进行裁定，实行一裁终局。其中涉及死亡或残疾原因难以鉴定的，依据专业医疗机构的医疗鉴定或公安部门的事故原因报告进行裁定。

十、保费收取和出单方式

（一）保费收取

由省民政厅发文部署，要求各地养老机构参保；省老年服务业协会负责推扩；各市、县（市、区）民政部门或当地老年服务业协会统计和汇总当地参保的养老机构和床位数，并协助保险公司收取保费，统一起保时间。

（二）出单方式

各市、县（市、区）民政部门或当地老年服务业协会汇总各地区的参保的养老机构名称、地址、联系方式和床位数等信息，并对各养老机构的床位数进行核定。汇总后将有关信息和材料提供给保险公司，由保险公司出具正式的保险单。

十一、政策性保险经营模式

保险公司做好养老机构综合责任保险的月度核算，每月对理赔数据进行统计汇总后提供给省民政厅和省老年服务业协会。保本微利采取保险公司锁定赔款金额上限（含未决赔款）和年度期满后调整保费标准的模式。具体如下：

（一）年度核算时，当年保单项下赔款（含未决赔款）低于当年保费收入的80%时，实际赔款以上低于保费收入80%的部分作为次年保费优惠，奖励管理优秀的养老机构，降低其保费标准。

其中：赔款=截止核算日的当年保单项下累计已决赔款+当年保单项下的已发生已报告未决赔款+当年保单项下的已发生未报告未决赔款（已支付赔款的5%）

（二）年度核算时，当年保单项下赔款（含未决赔款）高于当年保费收入的80%，高于保费收入80%的部分作为下年度保费标准的调整依据。

（三）月度核算时，当年保单项下赔款（含未决赔款）达到当年保费收入的80%的应急机制：

月度核算时，当年保单项下赔款（含未决赔款）达到当年保费收入的80%时，保险公司中止新出险赔案的赔款支付并及时通知省民政厅和省老年服务业协会。对于此后发生的赔案保险公司仍须完成接报案、立案、查勘等理赔工作，产生的赔款由次年加收的保费中加以支付。

十二、本保险方案是保险公司与投保人、被保险人订立的保险合同的组成内容之一，其他未及事项参照《浙商财产保险股份有限公司政策性养老机构综合责任保险条款》。如《浙商财产保险股份有限公司政策性养老机构综合责任保险条款》与本方案相抵触的,以本保险

方案所载明的条文为准。

附表：养老机构综合责任保险残疾程度与保险金给付比例表

1、失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者。最佳矫正视力低于国际标准视

力表0.02，或视野半径小于5度，并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。

2、关节机能的丧失是指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

3、咀嚼、吞咽机能的丧失是指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽

运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

4、为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步

行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。

5、上肢三大关节是指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节是指髋关节、膝关节和踝关节。

6、手指缺失是指近侧指间关节以上完全切断。

7、手指机能的丧失是指自远侧指间关节切断，或自近侧指间关节僵硬或关节不能随意识活动。

8、足趾缺失是指自趾关节以上完全切断。

9、听觉机能的丧失是指语言频率平均听力损失大于90分贝。语言频率为500、1000、2000赫兹。

10、语言机能的丧失是指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以

上不能构声，或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。

11、两眼眼睑显著缺损是指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

12、鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍是指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞、鼻呼吸困难，

不能矫治或两侧嗅觉丧失。

所谓“永久完全丧失”是指自意外伤害之日起经过一百八十天的治疗，机能仍然全丧失。但眼球摘除等明显无法复原的情况，不在此限。

13、上表残疾等级划分参照中国人民银行1997年颁布的“人身保险残疾程度划分表”。