放射科医院感染管理质量考核自查表精选.
科室医院感染综合质量管理自查记录表 (医疗部分)Word 文档
（医疗部分）
科室：自查日期：2016年月日
每月
自查
考核
内容
及
结果
记录
1、科室院感质控小组工作开展情况
感控小组活动：已开展无活动
小组成员签字：齐全不全
活动的内容是：
是否结பைடு நூலகம்临床实际工作：是否
科室院感知识培训：有无
培训记录：有无
参加培训人员情况：应到人数实参人数
医务人员知晓率（提问当月的培训知识，计算出被提问人员的知晓率）：%。
2、手卫生与标准防护；
手卫生设施：齐全（有宣传图片、水龙头完好、洗手液、纸抽、纸篓）
不齐全（缺少一样即为不齐全）
手卫生依从性达到%。
手卫生正确率达到%。
个人防护（无菌操作时戴帽子、口罩、洗手）
到位否
3、医院感染病例管理
本月医院感染病例例；
医院感染病例的上报：全部上报有漏报
院感病例的登记：全部登记登记不全
4、多重耐药菌感染防控与
管理
至本月15号感染多重耐药菌例数：例。
危急值登记本记录：齐全未记录
下达隔离医嘱：及时未下医嘱
病程记录显示有多耐菌感染：有无
医生交班本记录及晨会交班：记录齐全无记录
5、医院感染重点部门专项管理内容自查
情况
科室
改进
措施
检查者签名：
注明：请将检查情况在对应的项目中打钩（√）。自查工作一定要认真，真实。
自查过程是自己人给自己人找问题，从而提高医务人员认知度和执行力。
放射科院感自查问题及整改措施记录
放射科院感自查问题及整改措施记录自查问题：1. 人员管理问题：a. 未按时进行员工培训，导致知识储备不足；b. 缺乏科室内部的交流和沟通，影响工作效率；c. 人员素质不高，技术水平有待提升。
2. 设备维护问题：a. 未按照规定周期进行设备维护和校准，影响准确性和稳定性；b. 未建立设备维修记录，导致出现设备故障无法及时解决；c. 缺乏设备使用说明书和操作规范，增加了操作风险。
3. 安全管理问题：a. 未建立完善的放射源管理制度，存在放射源管理不规范的情况；b. 防护措施不到位，工作人员的防护用品使用不规范；c. 未进行放射工作场所的辐射监测，存在安全隐患。
整改措施：1. 人员管理整改措施：a. 制定员工培训计划，明确培训内容和培训时间，确保员工的专业知识和技能得到不断提升；b. 建立科室内部交流平台，定期召开会议，促进沟通和合作，提高工作效率；c. 加强招聘流程，确保新员工的素质和技能符合岗位要求。
2. 设备维护整改措施：a. 制定设备维护计划，按照规定的周期进行维护和校准，并及时记录维护情况；b. 建立设备维修记录，记录设备故障及时解决情况，并进行问题分析与总结；c. 编制设备使用说明书和操作规范，确保操作人员正确使用设备，减少操作风险。
3. 安全管理整改措施：a. 完善放射源管理制度，建立放射源台账和管理流程，确保放射源管理规范；b. 提供全面的防护用品，制定防护用品使用规范，并进行培训，确保工作人员正确佩戴使用；c. 建立辐射监测系统，定期对工作场所进行辐射监测，确保工作环境的安全。
通过对放射科院感自查问题的整改措施，我们旨在解决人员管理、设备维护和安全管理等方面存在的问题，提高科室工作质量和效率，进一步规范放射科的工作流程，确保工作的准确性和安全性。
以上记录为放射科院感自查问题及整改措施的记录，经过对问题的认真分析和整改措施的制定，我们相信能够有效解决目前存在的问题，并为科室的发展打下良好的基础。
(电子版)医院感染规范化管理自查及督查表
附件1 二级以上医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表
附件2 基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表
（社区卫生服务中心[站]、街道卫生院、一级医院[乡镇卫生院]）
附件3 基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表
（村卫生室、门诊部、诊所[医务室]）
附件4 医疗机构医疗废物规范管理自查及督查要点
附件5 医院感染及医疗废物规范化管理督导检查
整改意见通知书
医疗机构法人代表：督导检查日期：年月日存在主要问题：
整改意见及建议：
专家（签字）：
附件6
医院感染及医疗废物规范化管理督导检查汇总表
所属省辖市：督导检查起止时间：年月日~月日
填表人电话: 手机： E-mail：
卫生计生委（盖章）。
放射科 医院感染管理督查考核表
环境卫生(10)
布局合理、分区明确。
5
环境清洁到位，方法正确，洁具管理规范。
5
培训(10)
院感科组织培训积极、按时参加。
5
抽问1名医务人员季度培训学习知识掌握情况。
5
（不配合或不知晓扣5分，不完全知晓扣2分）
放射科医院感染管理督查考核表
日期：
考核项目
考核内容
分
值
考核记录
扣
分
各种记录
(15)
科室感控制度、流程、规范合理，符合要求。
5
科室每月院感培训、手卫生考核有记录。
5
科室每月自Байду номын сангаас，有分析及整改，体现持续改进。
5
手卫生管理(20)
非接触式手卫生及干手设施功能正常并保持清洁。
5
手消毒剂及洗手液配备齐全，开启后需注明有开启及失效日期和时间，并在有效期内使用。
5
各种消毒或灭菌物品在有效期内使用，使用后处理正确。
5
无菌物品与非无菌物品分开放置，各种物品均在有效期内使用，一次性物品严禁重复使用。
5
知晓多重耐药菌防控相关制度及处置流程。
5
职业防护(15)
医务人员认真落实标准预防措施，正确使用防护用品O
5
发生职业暴露后报告及处理程序符合要求，并掌握。
5
科室发生职业暴露上报及时，科室登记备案。
5
医务人员掌握手卫生相关知识且严格执行。
5
抽考1名医务人员洗手或手消毒方法正确(写出被考核者姓名)
5
消毒隔离无菌技术
(30)
按要求进行清洁消毒(酒精、含氯制剂、紫外线照射)，紫外线灯使用时间在规定时间内，记录完善。
(完整word版)放射科院感自查报告
(完整word版)放射科院感自查报告
放射科科院感自查报告
为全面加强放射科医院感染管理工作，规范医疗行为，排查医院感染隐患，保障医疗质量与安全。
根据卫健委要求及我院感染科的统一安排，对科室医院感染管理进行了全面的自查。
通过自查，发现我科存在的问题主要有以下几点:
1、科室人员对院感防控重视不够，科内院感知识培训与院感质控活动未严格落实到位。
2、不注意个人防护及对患者的隔离，工作时不佩戴口罩、手套，手卫生意识淡薄,接触患者前后不洗手现象偶尔存在。
3、环境及仪器的清洁、消毒工作重视不够，落实不具体。
垃圾混放普遍存在。
针对以上问题，我科组织全科人员认真讨论，提出以下整改措施：
1、加强放射科院感的控制及监测，重视工作人员医院感染管理知识培训,加强教育力度，提高认识水平，完善规章制度，使放射科院感管理工作落到实处。
2、培训医务人员手卫生规范，提高医务人员手卫生依从性和正确率掌握手卫生指征，特别是在接触患者前后严格实施手卫生。
3、每日紫外线灯照射1小时，保持操作室、机房通风，定期室内大扫除,做好科室清洁工作。
放射科医疗质量控制自查记录表
放射科医疗质量控制自查记录表一、基本信息医疗机构名称：科室名称：自查日期：自查人员：二、设备质量控制1. 设备完好性检查- 检查设备是否存在损坏、老化、松动等情况；- 检查设备的外观、电源线、控制面板等是否正常； - 检查设备的标识、警示标志是否清晰可见。
2. 设备校准检查- 检查设备的校准日期及有效期；- 检查设备的校准记录是否完整、准确；- 检查设备的校准结果是否符合规定的标准。
3. 辐射剂量监测- 检查辐射剂量监测设备的运行状况；- 检查辐射剂量监测设备的校准记录；- 检查辐射剂量监测设备的使用情况，是否存在异常。
三、质控操作流程1. 检查操作流程的规范性- 检查医务人员是否按照操作规范进行工作； - 检查操作流程中是否存在疏漏或错误。
2. 检查操作记录的完整性- 检查操作记录是否详细、准确；- 检查操作记录是否符合质控要求。
3. 检查操作人员的培训情况- 检查操作人员的培训记录；- 检查操作人员的职业资格证书。
四、图像质量评估1. 检查图像质量评估的准确性- 检查图像质量评估的结果是否合理；- 检查图像质量评估的记录是否完整。
2. 检查图像质量改进措施的执行情况- 检查图像质量改进措施的执行记录；- 检查图像质量改进措施的效果。
五、辐射安全管理1. 检查辐射防护设施- 检查辐射防护设施的完好性；- 检查辐射防护设施的标识是否清晰可见；- 检查辐射防护设施的使用情况。
2. 检查辐射工作人员的个人防护- 检查辐射工作人员的个人防护用品是否齐全；- 检查辐射工作人员的个人剂量监测情况。
3. 检查辐射事故应急预案- 检查辐射事故应急预案的编制情况；- 检查辐射事故应急预案的有效性。
六、自查结论与改进措施1. 自查结论- 根据自查情况，给出本次自查的结论。
2. 改进措施- 根据自查情况，提出改进措施及时整改存在的问题。
七、自查记录1. 记录自查日期、自查人员、自查结论等信息；2. 记录每一项自查内容的具体情况；3. 记录改进措施的实施情况和效果。
医院感染控制管理质量考评表(自查)
泉港仁爱医院医院感染控制管理质量考评表(自查) 201 年月日第2页项目质量标准考核方法扣分原因扣分月月月重点部位管理20% 10.控制导管相关性血流感染护理措施符合预防导管相关性血流感染标准操作规程（SOP）1.现场查看预防导管相关性血流感染护理措施是否落实到位2.提问护士预防导管相关性血流感染护理措施⑴深静脉穿刺敷料未注明穿刺与更换时间 1⑵深静脉穿刺敷料污染、潮湿 1⑶深静脉穿刺敷料未按时更换 1⑷接触导管接口或更换敷料时手卫生不规范 2⑸静脉推注药液前、后没有消毒导管接头 1⑹三通开关等各类导管接头未按规定更换 1⑺没有每日评估留置导管的必要性 1⑻护士不知晓导管相关性血流感染预防措施 211.各种管路（胃管、胸腔管、T型管、腹腔管等）按规定管理现场查各种管路护理规范是否落实到位⑴留置胃管口腔不清洁、有臭味 1⑵引流袋无按时更换（看记录） 1⑶引流液未及时倾倒 1⑷引流袋高于引流管创口 1⑸敷料污染、潮湿未及时更换 112.四室（治疗室、换药室、检查室、处置室）符合规范现场查看治疗车洁污是否分开放置，医疗废物分类是否符合规范⑴污染物品放在治疗车上层 1⑵医疗废物处理不规范 1现场查看仪器、物体表面是否清洁⑴仪器表面有污迹、灰尘 1现场查看雾化器、氧气湿化瓶、血压计袖带、听诊器等物品的⑴雾化吸入器面罩及管道有污迹 1⑵使用中的氧气湿化瓶无定期更换消毒（每周2次） 1病室管理10%清洁消毒情况⑶氧气湿化瓶无干燥保存 1⑷血压计及袖带脏，无定期消毒（每周一次） 1现场查看层流病房有无使用交换车及分类使用⑴发现车辆混用 1⑵层流病房无使用交换车 113.保持床头桌地面清洁干净；呼吸机、空调机、空气消毒机，层流病房回风口等过滤网清洁无积灰1.各类过滤网有无积灰2.查看除尘清洗记录⑴过滤网有积灰各扣 1⑵消毒记录每少1次 114.出院、转科、迁床、死亡病人床单位做好终末消毒现场查看出院、转科、迁床、死亡病人床单位⑴未及时做好终末消毒 115.污染被服管理符合院感管理规定现场查看污染被服处置情况⑴在病区清点污被服 1⑵隔离病人污染被服无使用专用布袋、无标识 116.拖把标识清楚，放置规范，分区域使用1.现场查看拖把有无标识，是否悬挂备用2.提问工人分区域使用标识⑴标识不清楚或无标识 1⑵无分区域使用 1⑶提问工人不知晓 1医疗废物管理5% 17.医疗废物管理符合《医疗废物管理条例》1.现场查看垃圾是否定点放置2.医疗废物分类、收集、转运、暂存是否规范3.现场查看锐器是否直接放入锐器盒内⑴医疗、生活垃圾无定位放置 1⑵垃圾混放每发现一件 1⑶医疗废物容器不符合规范 1⑷医疗废物桶/箱无随时加盖 1⑸医疗废物无标识 1⑹医疗废物收集数量/重量与转送三联单不符 2⑺无及时清理 1⑻转运前无扎锁扣 1⑼锐器无置入锐器盒 1消毒18.传染病、多重耐药菌病人消查看隔离病人的隔离措施是否⑴隔离病人无标识 1隔离管理5% 毒隔离措施符合《医院隔离技术规范》落实到位，有无防护用品提问一名护士传染性隔离措施⑵隔离防护用品不齐全 1⑶隔离措施落实不到位 1⑷个人防护措施不到位 1⑸隔离病人与非隔离病人无分开放置 1⑹护士不了解隔离病人 1⑺护士不知晓隔离措施 1总得分存在问题:检查者:。
放射科自查表
2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教 信仰。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
4、严格执行查对 制度，准确识别 患者的身份。
1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对 制度，应至少同时使用姓名、性别、床号 3种方法确认患者身份。
未执行查对制度不得分，不足 3种识 别方法者酌情扣分。
2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于 实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病 人标本的有效手段。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情 扣分。核心制度缺失的不得分，少一 条扣1分。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相 关规章制度。重点是《中华人民共和国执 业医师法》、《中华人民共和国传染病防治 法》《医疗事故处理条例》《医院工作制 度》《突发公共卫生事件应急条例》《医 疗废弃管理条例》《医院传染管理办法》 以及《放射诊疗管理规定》。
②术中：介入诊疗手术操作应严格遵 守操作规程，意外处理措施果断、合 理，介入方式改变等应及时告知家属 或委托人。③术后：观察及时、严密， 早期发现并发症并妥善处理。做好患 者术后先关治疗与护理计划工作，并 记录在病历中。
3.介入报告需经主治医师及以上职称医 师审核并签发。影像诊断阳性者实施 手术、诊断，病理追踪，提高介入手 术、病理，诊断符合率。
3、执业医帅、技帅、护士尢超范围执业。
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科室：科室感染质控小组成员：检查日期：年月日
检查项目
检查内容
完成情况
未完成原因
整改措施
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ落实情况
是
否
一、科室院感监控小组监控情况
1、医院感染相关制度落实及持续改进情况。
2、有控制院内感染监控小组、成员分工明确。
3、监控小组年初有活动计划、定期召开小组会议、会议有记录。
4、院感监控小组定期组织全科人员学习控制院内感染相关知识，
传染病防治知识，有学习计划，学习有记录，有考核试卷，花名册，考核评价。
5、提问院感相关基础知识，能熟练掌握，发生职业暴露后能及时上报。
二、控制院内感染各专科工作
11、各操作室均保持清洁、整齐，每日用紫外线灯消毒空气30分钟－1小时并有登记。
23、紫外线灯每周用酒精擦拭一次，有使用日期，监测合格的标识卡。
32、放射科使用的吸引器、氧气湿化瓶定期消毒并贴标识，干燥保存处于备用状态。
4、所有用品用后均应及时清洗、消毒。
5、提问2名医护人员手卫生相关知识，已正确掌握
6、跟踪观察医护人员操作，手卫生依从性逐步提高
7、科室防护用品配备齐全，并取用方便
8、医疗废物正确分类收集、转运，记录完整，生活垃圾与医疗垃圾分开，、并有标识；一次性物品用后毁形收集，有交接登记，鋭器入利器盒并有开启时间
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