贲门癌的分型分期与诊断
贲门癌临床诊疗规范
第一章胸外科常见疾病诊疗常规17
贲门癌临床诊疗规范
【定义】
发生于胃贲门部也就是食管胃交界线下约2cm范围内的癌
【诊断】
(一)病史
1．早期病人常于饭后出现上腹不适或饱胀感，亦可有上腹，微痛及烧灼感，食欲不佳。
可误认为溃疡病或胃炎，但按溃疡或胃炎治疗无效。
2．肿瘤累及贲门口时，进食出现阻挡感，且程度逐渐加重出现迸行性吞咽困难，食欲减退明显。
3．隐性出血是贲门癌的常见征象。
有些可出现急性大出血、呕吐或呕血。
4．肿瘤侵及后腹膜或胰腺时，有腰背部持续性疼痛。
5．晚期出现消瘦、恶液质。
(二)体格检查
1．早期病人无阳性体征。
随病情的发展，病人消瘦、贫血浮肿。
晚期病人出现恶液质。
2．晚期上腹部可触及包块或锁骨上淋巴结肿大。
肛门指诊可触及肿物。
有肝大、腹水者，可有肝或腹内转移。
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(三)辅助检查
1．上消化道X线钡餐检查可见胃底、贲门处粘膜中断、充盈缺损，胃壁僵硬及食管扩张，甚至可见肿瘤软组织阴影。
2．纤维胃镜可见肿瘤的部位，大小等影象，活检阳性可以确诊。
3．食管拉网法行脱落细胞检查，可查到肿瘤细胞。
4．锁骨上淋巴结等转移病灶活检可以确诊。
【治疗】
(一)诊断明确、病变局限于贲门或部分食管下段及胃小弯垂直部、胃体，能够手术切除者，应予手术切除上半胃或全胃，重建消化道。
(二)全身情况差、剧烈腰背痛、锁骨上淋巴结转移、远处器官转移、严重的心肺肝
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肾等重要脏器功能障碍者，均不宜手术治疗。
(三)不宜手术治疗的病人可考虑化学药物治疗。
了解贲门癌：诊断贲门癌需要与之鉴别的疾病
了解贲门癌：诊断贲门癌需要与之鉴别的疾病贲门癌是一种恶性肿瘤，起源于食管下端与胃之间的贲门部位。
由于贲门癌的症状与其他消化系统疾病相似，因此在诊断贲门癌时需要与一些相关疾病进行鉴别。
本文将介绍一些常见的需要与贲门癌进行鉴别的疾病，并提供相应的诊断方法。
1. 贲门炎贲门炎是指贲门部位的炎症，其症状包括胸骨后疼痛、胸口灼热感、酸味嗳气等。
与贲门癌相比，贲门炎患者通常没有进行性体重减轻、吞咽困难、上消化道出血等症状。
诊断贲门炎通常使用胃镜检查，通过观察贲门和食管粘膜的炎症程度来判断是否存在贲门炎。
此外，还可以进行贲门pH监测以评估胃酸的反流情况。
2. 贲门裂孔疝贲门裂孔疝是指食管贲门部位的一部分向胸腔腔内突出。
常见症状包括胸痛、吞咽困难和胸口灼热感。
与贲门癌相比，贲门裂孔疝患者通常没有进行性体重减轻、进行性吞咽困难、贲门梗阻和上消化道出血等症状。
贲门裂孔疝的诊断可以通过胸部X线片、上消化道X线检查和胃镜检查来确认。
这些检查能够确定食管的位置是否异常，并排除贲门癌的可能。
3. 贲门溃疡贲门溃疡是指贲门部位发生的溃疡病变。
其常见症状包括胸骨后疼痛、胸口灼热感和上消化道出血等。
与贲门癌相比，贲门溃疡患者通常没有进行性体重减轻和进行性吞咽困难等症状。
贲门溃疡的诊断主要依靠上消化道内镜检查，在贲门部位观察到溃疡病变后，可以进一步取活检以确定溃疡的性质。
4. 贲门失弛缓症贲门失弛缓症是指贲门肌肉的运动异常，导致食管与胃之间的贲门部位无法正常放松。
其主要症状是进行性吞咽困难。
贲门失弛缓症的诊断主要依赖胃镜检查和食管测压。
在胃镜检查中，可以观察到贲门部位肌肉的紧闭情况。
食管测压则可以评估贲门肌肉的运动和功能情况。
5. 食管裂孔疝食管裂孔疝是指食管的一部分通过膈肌的裂孔进入腹腔。
常见症状包括胸痛、吞咽困难和胸口灼热感。
与贲门癌相比，食管裂孔疝患者通常没有进行性体重减轻、贲门梗阻和上消化道出血等症状。
食管裂孔疝的诊断可以通过胸部X线片、上消化道X线检查和胃镜检查来确认。
胃贲门癌的病理分类
胃贲门癌的病理分类胃贲门癌的病理分类是怎样的？贲门为食道和胃的接口部分,是胃上端的入口,食管中的食物通过贲门进入胃内,贲门癌被认为是胃癌中的一种。
那胃贲门癌的病理分类是怎样的？文章目录一、胃贲门癌的病理分类二、贲门癌怎么引起的三、贲门癌中医治疗药方胃贲门癌的病理分类1、胃贲门癌的病理分类贲门癌的大体病理分型:贲门在解剖上属胃的结构,但发生恶性肿瘤时其诊断和治疗均与食管癌有许多共同之处,故将贲门癌亦纳入食管癌内叙述。
贲门癌的大体病理分型分为如下几种:混合型:多为晚期病变,已不能按以上分型。
菜花型:肿瘤主要向管腔内生长,形成象“菜花”样之肿块。
弥漫侵润型:肿瘤侵润范围较广,可累及食管及胃之大部,胃壁有增厚,粘膜有糜烂。
溃疡型:肿瘤为大的溃疡,常穿入邻近脏器。
2、贲门癌的早期症状胸痛这是贲门癌的早期症状之一,表现为前胸、后背部疼痛或剑突下绞痛,还可出现上腹和腰背的持续隐痛,表明贲门癌的癌瘤已累及胰腺等腹膜后组织,疼痛剧烈且持续时间长,贲门癌患者往往难以忍受。
咽下困难进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的贲门癌的早期症状,食物下咽时费力进食时间明显延长。
咽下困难时,贲门癌患者可以服用中成药食道平散,可以帮助患者缓解症状。
上消化道出血这是贲门癌的早期症状的出血表现为呕血或是柏油样便。
根据贲门癌患者的出血的严重程度或伴随虚脱休克,表现重度贫血。
3、预防贲门癌的方法不抽烟不酗酒据统计,抽烟它是诱发贲门癌的主要因素之一,长期吸烟可以直接诱发贲门癌。
有关资料表明吸烟者贲门癌的发病率比不吸烟者高10倍。
另外,酒精对贲门黏膜刺激是很大,容易会引起贲门表面黏膜变性坏死。
而且酒精内也是含有亚硝氨、黄贡霉等等的多种致癌物质。
据统计,饮酒者比不饮酒者的贲门癌发病率会高10倍。
又吸烟又饮酒者比不吸烟不饮酒者贲门癌的发病率高30倍。
不吃过烫和粗硬食物有关专家在贲门癌高发区河南林县、江苏扬中县等地区调查表明,贲门癌的发生与饮食过热、硬、粗、快有关。
贲门癌
贲门癌【概述】贲门癌在我国食管癌高发区的发病率也很高，据这些地区及肿瘤研治机构的统计，食管癌与贲门癌的比例约为2∶1。
正确的贲门癌定义是发生在胃贲门部，也就是食管胃交界线下约2cm范围内的腺癌。
它是胃癌的特殊类型，应和食管下段癌区分。
但是它又与其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖学组织学特性和临床表现，独特的诊断和治疗方法以及较差的外科治疗效果。
【诊断】脱落细胞学诊断贲门癌的阳性率比食管癌低，这也是贲门的圆锥形解剖特点造成球囊不易接触肿瘤所致，改用较大球囊后诊断率有所提高。
X线钡造影是诊断贲门癌的主要手段。
早期表现为细微的粘膜改变，小的溃疡龛影以及不太明显而恒定存在的充盈缺损。
在早期病例中必须行纤维胃镜检查合并涂刷细胞学及活检病理，始能确诊。
晚期病例X线所见明确，包括软组织影、粘膜破坏、溃疡、龛影、充盈缺损、贲门通道扭曲狭窄、下段食管受侵、以及胃底大小弯胃体皆有浸润胃壁发僵胃体积缩小。
【治疗措施】（一）贲门癌的手术适应证迄今为止，手术治疗是公认的贲门癌的首选治疗。
由于其组织学为腺癌或粘液腺癌，放射治疗几乎无效，化学治疗效果也甚微。
贲门癌手术适应证：①经X线、细胞学及内镜确诊；②超声检查、腹部CT扫描或腹腔镜检除外淋巴结、肝、肾上腺、网膜、腹膜及盆腔转移，无腹水；③一般情况中等以上，无重大心肺或其他脏器合并症。
由于贲门的解剖学特点，与肝、脾、横结肠、胰尾、肾、肾上腺、小肠、膈肌、后腹膜等诸多脏器相邻，又具有丰富的淋巴引流，向上入纵隔，向下沿大弯及小弯两条主要通道扩散，还可在胃壁内浸润，甚至达到全胃，因此一般的消化道造影不可能显示全部上述各个进程，应用发泡剂双重对比造影，可以清楚显示肿块、软组织影、粘膜破坏、溃疡、胃壁增厚的范围等，但X线改变常要比实际情况轻。
应用腹部CT，可以了解肿物与周围器官之关系，但是比较食管的CT所见，贲门癌的阳性发现往往不太肯定，譬如是否侵及胰，往往判断不正确，CT怀疑有胰尾浸润而实际并无粘连，CT认为与胰无关联，但开腹肿瘤与胰浸润粘连成团。
贲门癌三期症状
贲门癌三期症状，贲门癌是肿瘤疾病里很常见的一种，一般会对患者的身体造成伤害。
而如果不及时采取贲门癌的治疗方法，就可能会导致患者的病情越来越严重。
因此大家要了解贲门癌的治疗，才能让患者尽早选到合适自己的办法。
下面就来介绍贲门癌的三期症状有哪些?贲门癌三期症状有哪些1、进行性咽下困难是贲门癌晚期最重要的临床表现。
绝大多数患者在就诊时就已经出现了吞咽困难的症状。
食物下咽时出现费力，进食时间明显延长。
常在咽下困难加重时出现，内含食物与脓性粘液，患者进食后出现呕吐反流的现象、进食后呕吐反流的患者占65%左右。
2、贲门癌晚期还会出现胸痛、背部疼痛或剑突下绞痛，前胸后背疼痛等症状，往往使患者较难以忍受。
3、随着贲门癌的进一步发展导致患者滴水不进，严重缺乏营养，贫血、体重下降，出现极度消瘦的情况。
4、上消化道出血也是贲门癌晚期的常见之一，出血表现为呕血或是柏油样便。
根据出血的严重程度或伴随虚脱休克，表现重度贫血。
在贲门癌治疗如此严峻的形式下，郑州希福中医肿瘤医院以袁希福教授提出的中医三联平衡疗法治疗等独特的治疗模式为指导，有效的提高了中晚期肿瘤患者的生存质量，延长了患者的生存期，为众多患者带来福音。
它对于贲门癌治疗有着明显的效果，同时，对于肿瘤复发等情况则有可能得到明显的改善。
从根本上解决肿瘤治疗后复发状况成为可能。
三联平衡疗法是由著名的中医肿瘤专家袁希福教授根据30年的抗癌经验，在先辈们阴阳平衡疗法的基础上，将传统中医药理论与当代免疫理论、细胞分化增殖周期理论及基因理论等最新医学理论有机嫁接，融会贯通而创立的中医治疗肿瘤的方法。
该疗法具备中医药“清热解毒、活血化瘀、扶正固本、软坚散结、以毒攻毒”等优势，并通过反复的临床实践应运而生。
且治疗费用低，适合治疗各个时期的癌症患者，能有效抑制病情的恶化，增强患者的身体机能、减轻痛苦延长患者的寿命。
中药三联平衡疗法治疗贲门癌晚期患者，能有效抑制病情的恶化，增强患者的身体机能、减轻痛苦延长患者的寿命。
贲门癌介绍
贲门癌介绍提要：贲门癌（benmenai）是发生在胃贲门部，也就是食管胃交界线下约2cm范围内的腺癌。
它是胃癌的特殊类型，应和食管下段癌区分。
但是它又与其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖学组织学特性和临床表现，独特的诊断和治疗方法以及较差的外科治疗效果。
一、贲门癌概述贲门癌（benmenai）是发生在胃贲门部，也就是食管胃交界线下约2cm范围内的腺癌。
它是胃癌的特殊类型，应和食管下段癌区分。
但是它又与其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖学组织学特性和临床表现，独特的诊断和治疗方法以及较差的外科治疗效果。
在我国，贲门癌的死亡率和发病率在各类恶性肿瘤中位居前列。
有资料表明，贲门癌的死亡率约占总死亡率的12%左右。
而在河南的鹤壁市郊、林州市等食管癌高发地区，贲门癌引起的死亡达居民总死亡原因的20%。
二、贲门癌病理改变（一）贲门癌大体分型1.进展期胃肠道分型一般沿用Borrman分型，其基本分类的蕈状、溃疡Ⅰ型、溃疡Ⅱ型与浸润型。
我国作者据此对贲门癌分为4型。
①隆起型：肿瘤为边缘较清晰的向腔内隆起的肿块，呈菜花、结节巨块或息肉状，可有浅溃疡；②局限溃疡型：肿瘤为深溃疡，边缘组织如围堤状隆起，切面与正常组织境界清晰；③浸润溃疡型：溃疡之边缘不清晰，切面与周围组织分界不清；④浸润型：肿瘤在贲门壁内浸润生长，受累处均匀增厚，与周围组织无界限，周围粘膜常呈放射状收缩。
大体分型与组织学类型有关，①、②两型以高分化腺癌和粘液腺癌较多。
浸润溃疡型中低分化腺癌及粘液腺癌的比例增多。
浸润型则多数是低分化弥漫型的腺癌或粘液腺癌。
外科治疗预后以隆起型最好，局限溃疡型第二，浸润溃疡型较差，浸润型最差。
贲门腺癌的组织学类型主要有二类：腺癌与有明显粘液分泌的粘液腺癌。
此二类又根据分化程度各自分为高分化、低分化和弥漫型三个亚型。
分化程度之高低与手术预后关系密切。
除了腺癌与粘液腺癌、贲门癌还有一些少见的组织学类型，如腺鳞癌、未分化癌、类癌（嗜银细胞癌）以及癌肉瘤等。
帮你早期诊断贲门癌
才逐渐明 显起来 。
歇性 或在 劳累后及快速进食时加重 。
４ ． 胸部张闷或紧缩感 ， 常伴有咽喉部干燥感。 耳 病人主诉胸 前部始终有—种闷气现象， 似有—物体堵塞， 使胸内呈紧缩的感
觉 ， 吞咽食物时尤为明显 ， 在 但不影响正 常生 活和工作 。 ５ ． 心窝部 、Ｕ 金突下或上腹部饱胀和轻微疼痛 ， 以进干 食时较 为明显 ， 但也并非 每次都会发生而呈间歇性 ， 种情况往往 是贲 这 门癌的早期症状。
如果罹患 癌症， 那么上述症状—旦出现 ， 就一直存在。至于症状 热、 、 、 硬 粗 快有关 。 烫的茶 、 过 粥可引起 贲门黏膜 上皮癌变 。 相似 的非癌 症患者 ， 些症状就 会忽 隐忽现 ， 这 而无经常性 ， 症状 ３不吃霉变和腌渍食物。霉花生、 ． 霉干菜、 腌肉、 腊肉等食
了解
一
，
１不抽烟不酗酒 。据统计 ， ． 抽烟是诱发贲 门癌 主要因素之 长期吸烟可直接诱发贲门癌。资料表明， 吸烟者贲门癌的发
贲 门癌的初期症状
病率比 吸烟者高 １ 倍。 ０ 另外， 酒精对贲门黏膜刺激很大， 容易
引起贲门表 面黏膜变性坏死 。 精内含有亚硝氨 、 曲霉等多种 酒 黄 样感、 剧痛 、 有点梗塞感 、 轻微的心 窝痛 。 以上症状在吞咽时 会感 致 癌物 质。 据统计 ， 饮酒者比不 饮酒者贵门癌发病 率高 １ 倍 。 ０ 又 觉到， 而吞较硬的食物时 ， 觉得好像“ 一声直接掉里胃里， 咚” 尤 吸烟又饮酒者比不吸烟不 饮酒者贲门癌发病 率高 ３ 倍。 ｏ 其 是饮用热或冷的液体时更敏感， 其中最初一 口的感觉最明显 。 ２不吃过烫和粗硬食物。调查表明， ． 贲门癌发生与饮食过
贲门癌的分期
病例分析
病 例 ２
病例分析
病例分析
本例肿瘤分期：T4N3Mx, Ⅳ期。
病例分析
病 例
3
病例分析
本例肿瘤分期： T4N3M1, Ⅳ期。
病例分析
病例4
全胃切除标本"：全胃弥漫性中分化粘液腺癌 （部分为中分化管状腺癌），累及全层，胃大弯 侧淋巴结（7/12）个，小弯侧淋巴结（11/12） 个，脾门淋巴结（1/1）个见癌转移。吻合口阴
病例分析
28岁
病 例 １
病例分析
病理结果
溃疡型中分化腺癌，侵及胃壁全层及周围脂肪组织， 神经见癌累及，另送上切缘见癌累及，另送下切缘未见 癌累及，检出贲门淋巴结（0/5）均未见癌转移，检出 大弯淋巴结（7/10）见癌转移，检出小弯淋巴结 （7/10）见癌转移，检出幽门淋巴结（4/12）见癌转 移，检出肠系膜淋巴结（2/6）
第三站(N3)：12～14及110、111组淋巴结， 即肝十二指肠韧带内、胰腺后、肠系膜根 部淋巴结及胸下段食管旁、膈上淋巴结。 第四站(N4)：超出第14组的淋巴结，即结 肠中动脉周围和腹主动脉周围淋巴结及上 纵隔内淋巴结。
淋巴结转移特点
1、贲门癌淋巴结转移重点在腹腔，类似胃癌。 2、逐站转移与跳跃转移并存。 3、转移率高，转移度大。
病例分析 病例7
病例分析
胃贲门部小弯侧溃疡型粘液 腺癌，累及胃壁固有肌层， 切缘阴性，小弯淋巴结 （5/20个），大弯淋巴结 （0/15个）见癌转移。
T1N1M0 Ib期
病例分析 病例8
病例分析
胃小弯侧溃疡型粘液腺癌，累及浆膜下层，吻合口阴 性，胃小弯淋巴结（0/2）个未见癌转移。
T2N0M0 Ib期
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继续教育讲座¬贲门癌的分型分期与诊断赵锡江天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科,天津300060 10余年来,贲门癌的发病率显著升高,而远端胃腺癌发病率则稳步下降,两者形成鲜明的对比。
贲门癌占全部胃癌的构成比已由20世纪60年代末的616%升至20世纪80年代中叶的3715%,现已成为西方国家发病率增长最快的恶性肿瘤之一[1]。
1 定义解剖学上的贲门为食管与胃的交界部位,该处发生的恶性肿瘤常或多或少地累及食管下端和(或)胃底;贲门部位恶性肿瘤的细胞类型也较为多样。
目前贲门癌尚无公认的定义,很多关于贲门癌的研究也缺乏统一的标准。
由于原发于贲门附近的食管下端、贲门及贲门下方近端胃的恶性肿瘤均可浸润食管2胃交界部,因此,临床上习惯性地将食管、胃交界部的腺癌(adenocarcinoma of t he EG J)泛称为贲门癌(gast ric cardia carcinoma,GCA)。
世界上不同的国家对贲门癌的概念有着不同的规定:日本学者将食管下端及胃上端各2cm之内的范围定为贲门区[2];美国学者将病灶中心位于食管胃黏膜交界线上1cm、下2cm区域内的癌定义为贲门癌[3];我国则将原发于或主要占据食管胃黏膜交界线下2cm范围内的癌定为贲门癌[4]。
1998年国际胃癌协会和食管疾病协会协作会议将解剖学上贲门的上、下各5cm范围的食管和胃发生的癌定义为食管2胃交界癌(adenocarcinoma of esop ha2 gogast ric junction,A EG),亦即贲门区域癌,并将其按解剖部位进一步分为3型。
1)A EGⅠ型:发生于远端食管黏膜的腺癌,通常起源于食管的特异性肠上皮化生区(即Barrett’s食管),能够从上方浸润食管2胃交界部。
2)A EGⅡ型:真正意义的贲门癌,指发生于解剖学贲门或食管2胃交界部的肠上皮化生区。
3)A EG Ⅲ型:贲门下胃癌,从下方浸润食管2胃交界部及食管的下端。
发生A EGⅠ型癌的患者常常有食管裂孔疝和胃酸食管反流病史,绝大部分患者合并食管下端特异性【通讯作者简介】 赵锡江,男,山东乳山人,主任医师,教授,硕士生导师,主要从事胸部肿瘤的研究工作。
Tel:86-20-23340123肠上皮化生。
该病变可发生进行性异形性增生,并已被确认为癌前期病变。
在A EGⅡ和A EGⅢ型癌中,肠上皮化生较为少见,可能与肥胖及高糖高脂摄入有关。
低分化癌在A EGⅡ和A EGⅢ型中多见。
在临床上,3种不同类型癌的淋巴转移模式也有所不同。
这种分型有助于进一步研究该区域腺癌的发病机制、病理性生物学行为和选择最佳的手术治疗方案。
2 临床病理分型2.1 贲门癌的肉眼分型2.1.1 早期 早期贲门癌肉眼分为3型。
1)隆起型:病变区癌组织高出正常黏膜,呈轻微不规则隆起,表面粗糙;也可呈结节状或息肉样隆起。
2)凹陷型:病变区黏膜凹陷,有糜烂或浅表溃疡形成,与正常组织分界不清。
3)平坦型:病变区黏膜稍粗糙,无肉眼可见的隆起和凹陷,肉眼通常难以定性和定位,需经细胞学或病理学确诊。
2.1.2 中晚期 中晚期贲门癌的肉眼分型意见不完全一致,有分3型者,也有分4型者,但其基本类型为3型。
1)覃伞型:肿瘤呈覃伞状、菜花状或息肉状,主要向腔内生长,边界规则清楚。
肿瘤表面可有糜烂和小浅溃疡形成。
2)溃疡型:肿瘤组织因坏死脱落形成大小深浅不一的溃疡。
有的学者将该型又分为2型:如果肿瘤直径<5cm,溃疡较深,边缘清楚而隆起,称为局限溃疡型;当肿瘤溃疡较浅,呈浸润性生长,边缘欠清,病变直径>5cm,则称为浸润溃疡型。
3)浸润型:癌组织呈浸润性生长,累及贲门区的胃壁全层,导致胃壁弥漫性增厚,变硬,黏膜皱襞消失,黏膜表面无溃疡形成或仅有糜烂或浅表溃疡形成。
2.2 组织学类型2.2.1 早期贲门癌 早期贲门癌系癌组织只累及黏膜层和黏膜下层,未达肌层,也无淋巴结转移。
通常包括2种类型:1)癌组织只局限于黏膜层者称为黏膜内癌;2)癌组织局限于黏膜下层者则称为黏膜下癌。
理论上贲门癌也应有原位癌,但实际上极难诊断,一般以黏膜内癌为贲门癌最早期的组织学类型。
2.2.2 中晚期贲门癌 贲门癌的组织学类型主要为腺癌,其中管状腺癌最多;其次为乳头状腺癌、黏液腺癌;偶尔可见腺鳞癌、鳞癌和类癌。
3 扩散和转移3.1 直接扩散 肿瘤向上可侵犯食管下段及纵隔胸膜,向下可侵犯胃底和胃体;肿瘤向四周可侵犯膈肌、腹膜后组织、肝脏、胰腺和肠系膜等。
3.2 淋巴结转移贲门癌的区域淋巴结分为4站29组。
第1站(N1):包括1～4组淋巴结,即右贲门旁淋巴结、左贲门旁淋巴结、胃小弯淋巴结和胃大弯淋巴结。
第2站(N2):为5～11组淋巴结,依次为幽门上下淋巴结、胃左动脉淋巴结、肝总动脉淋巴结、腹腔动脉淋巴结、脾门和脾动脉淋巴结。
第3站(N3):为12～14及110、111组淋巴结,即肝十二指肠韧带、胰腺后、肠系膜根部淋巴结及胸下段食管旁、膈上淋巴结。
第4站(N4):超出14组的淋巴结,即结肠中动脉周围和腹主动脉周围淋巴结及上纵隔内淋巴结。
3.2.1 淋巴结转移规律1)淋巴结转移重点在腹腔:贲门癌的淋巴结转移方式更近似于胃癌。
李军等[5]比较切除组(较早期癌)与探查组(较晚期癌)的淋巴结转移率,发现探查组的胸下段食管旁及下肺韧带处的淋巴结转移率明显较高,认为贲门癌早、中期先向腹腔淋巴结转移,晚期才向胸腔淋巴结转移。
冯守山等[6]研究了100例贲门癌的淋巴结转移,也认为贲门癌淋巴结转移重点在腹腔。
2)逐站转移与跳跃式转移并存:淋巴转移通常首先是贲门旁淋巴结,再依次向下为胃左动脉周围淋巴结及腹腔动脉干周围淋巴结;向上为膈肌淋巴结、胸下段食管旁淋巴结和肺门淋巴结等。
3)淋巴结的转移率和转移度:大致呈随分站分组顺序渐减的趋势,但站别较高者也可明显高于站别较低者,如腹主动脉旁(第16组)淋巴结的转移率高达2117%～2719%;纵隔淋巴结的转移率也高达2719%[7,8]。
贲门癌的淋巴结转移并非以单一简单的顺序进行。
一些学者根据自己的研究提出了淋巴结分站的商榷意见。
冯守山等[6]建议对高度恶性的贲门癌,应将第7组划为第1站,将110组划归第2站淋巴结。
淋巴结转移的判断,肉眼观察与病理结果有一定差异。
Isozak等[9]对111例胃癌患者的3449个淋巴结连续切片发现,1015%的淋巴结存在普通切片不能发现的微小转移灶,并证实即使外观正常的淋巴结也可能存在转移。
3.2.2 淋巴结转移的相关因素 与淋巴结转移有关的因素主要有病变浸润深度、细胞分化程度、肿瘤大小和大体分型(BorrmannⅠ～Ⅳ型转移概率递增)等。
3.3 血源性转移随着肿瘤的发展,癌细胞侵入毛细血管进入血流后可发生全身转移,通常首先转移至肝脏,其次可发生肺、骨、肾上腺、胰腺、卵巢、脊柱、子宫、肾及脑等器官转移。
3.4 种植性转移肿瘤侵透浆膜者,癌细胞可脱落种植在大网膜、肠系膜及覆盖腹腔和盆腔器官的腹膜等处,可引起癌性腹水。
4 分期贲门癌通常按胃癌的分期标准进行分期(U ICC 胃癌1997年TNM分期)。
原发肿瘤T分期:T x为原发肿瘤不能评估;T0为无原发肿瘤证据;T is为原位癌;T1为肿瘤浸润至黏膜层或黏膜下层;T2为肿瘤浸润肌层或浆膜下层;T3为肿瘤浸润至浆膜(脏层腹膜),但未浸润周围结构;T4为肿瘤浸润至周围结构。
区域淋巴结N分期:N x为区域淋巴结不能评估; N0为无区域淋巴结转移;N1为1～6组区域淋巴结转移;N2为7～15组区域淋巴结转移;N3为15组以上区域淋巴结转移。
远处转移(M)分期:M x为远处转移不能评估;M o 为无远处转移;M1为有远处转移。
临床分期:0期:T is,N0,M0;IA期:T1N0M0;IB 期:T1N1M0,T2N0M0;Ⅱ期:T1N2M0,T2N1M0, T3N0M0;IIIA期:T2N2M0,T3N1M0,T4N0M0;IIIB 期:T3N2M0;Ⅳ期:T4N1-3M0,T1-3N3M0,任何T任何NM1。
5 诊断贲门癌早期常无症状。
吞咽不适或吞咽困难是贲门癌出现较晚的主要症状;还常有嗳气、呕吐、剑突下不适或疼痛、体质量减轻、呕血及黑便等。
贲门癌早期无明显体征,随着病情的发展可见消瘦、贫血貌,偶可扪及因转移而肿大的肝脏,可有黄疸及腹水征,严重时呈恶病质状态。
5.1 X线诊断双重对比造影在显示贲门部早期癌瘤及其范围等方面明显优于常规钡餐造影法。
肌肉注射6542229 mg,然后服产气粉3g,于注射低张药物后6～8min 开始检查。
1)立位右前斜位:将患者转成右前斜位,在透视下开始吞服钡剂,仔细观察食管下端及贲门扩张开放情况,有无黏膜破坏,管腔有无狭窄和梗阻,轮廓是否光整等情况。
2)侧卧位(左侧向上):为贲门区的正面观,应作为诊断贲门癌的必照位置。
此位置使贲门胃底部充分展开,形成良好双重对比,黏膜表面结构显示清楚,跟踪钡剂流动情况,透视下仔细观察,对发现早期微小病变十分有益。
大于瀑布型胃,平卧转动体位,胃底钡剂不能流动而掩盖贲门部位时,患者应转至俯卧位,头侧床面抬高15°～30°,同样可清楚显示贲门正面观的双重对比。
3)俯卧左后斜位:床置水平位,患者服钡后转体2～3周,至俯卧左后斜位,重点观察贲门区黏膜皱襞形态及胃底轮廓、扩张情况及柔软度。
此外还应观察胃小弯及附近前后壁轮廓、人员读及蠕动。
4)近似贲门的轴位观:可显示贲门及其周围情况,在贲门癌可显示贲门的全貌,也能较好地显示胃小弯的病变,是发现和诊断贲门部病变不可缺少的体位。
5)立位后前位:可显示贲门胃底双重对比影像。
让患者大口吞钡,观察贲门通过情况,明确胃体小弯侧及附近前后壁的侵及范围;同时观察胃的其他部位是否受侵。
早期贲门癌的X线征象包括:1)贲门区黏膜失去正常形态,表现为黏膜皱襞增粗、扭曲、紊乱、中断或消失。
这是贲门癌最早和最普遍的X线征象。
2)在增粗的黏膜邹襞中出现小的龛影或存钡区,如尖刺状或斑点状。
3)因肿瘤突出黏膜面,在紊乱的黏膜皱襞中出现小的单发或多发的充盈缺损。
4)贲门痉挛性狭窄表现为贲门管僵硬,舒张受限,但若大口吞浓钡时仍能开放,是早期癌的一种表现。
中晚期贲门癌的X线征象包括:1)贲门区软组织块影可呈结节状、分叶状或长带蒂状软组织影,向胃腔内突出。
双重对比造影检查,肿瘤表面涂布钡剂,与胃泡中的空气对比可勾画出贲门肿块的全貌。
2)贲门区龛影大小不一,形态不规则,深浅不等。
龛影周围有黏膜破坏和充盈缺损。
3)贲门狭窄、梗阻征象表现为贲门部癌组织浸润或生长引起贲门部狭窄和僵硬,钡剂通过时呈喷射状进入胃内。
由于贲门癌的肿块常突入贲门下方,钡剂通过时常出现分流和绕流现象。
4)食管下段受侵征象表现为食管下端黏膜破坏,管腔狭窄僵硬或充盈缺损,钡剂通过受阻。