中枢神经系统感染PPT课件

对于脑炎患者，需要排除的最重要的 病毒性病因是HSV
鉴别诊断 非感染性原因：颅内肿瘤、血管炎、肿瘤性疾病、药物不良反应（表3）
非病毒性感染性原因：脑脓肿、梅毒、结核、真菌
经验性治疗
抗病毒治疗 常或意识水平下降 新出现的癫痫发作 局灶性神经体征 伴/不伴脑膜炎
影像学
异常信号（如果存在）的位置有时可提示特定病因。 1、颞叶受累强烈提示HSV脑炎（虽然其他病毒，如水痘-带状疱疹病 毒、EB病毒也可引起）； 2、丘脑或基底节受累，提示呼吸道病毒感染、克雅氏病、虫媒病毒 引起的脑炎； 3、存在基底节、丘脑、颞叶内侧、脑干、小脑多处异常，西尼罗河 病毒； 4、出现脑积水可能提示非病毒性原因，如细菌、真菌。
25-500 0-1000 <5
淋巴细 胞
低、很 低
（<30 %）
1.0-5
淋巴细 胞
正常-高
淋巴 细胞
66%
0.2-5 <0.45
电生理检查
脑电图： 非特异性高波幅慢波。
诊断
脑脊液检查，记录压力，常规、生化 PCR，针对HSV-1，HSV-2和肠道病毒基因 培养，PCR检查之后大多数仍不能明确，所以还应当进行针对细菌、真菌、 结核的培养 血清学检查 脑活检
重度偏瘫。 脑脊液检查 胸片 PPD CNS以外存在活动性结核病的体征
脑脊液检查 常规及生化。细胞数100-500，蛋白1000-5000（蛛网膜下腔黏连的患者
极高，20000，黄变，预后较差），糖和氯化物降低。细胞数增加以单个 核细胞为主（淋巴细胞反应），但在病程早期细胞反应不典型，仅有少数 细胞或以多形核白细胞为主（启动抗结核治疗时，部分患者也可暂时转变 回这种反应，可伴有一过性临床表现恶化。）
CT scan with contrast of a middle-aged man with a one-week history of a flu-like illness, severe headache and increasing confusion, who had HSV encephalitis confirmed by CSF PCR. (A) A low density area in the left temporal lobe, with swelling and some contrast enhancement. (B) The same patient four days later with more marked changes
地塞米松：0.3-0.4mg/(kg.d),2周，0.2mg/(kg.d),2周，随 后4mg/d，且每周将日剂量减少1mg，总疗程约8周。
强的松：60mg/d，2周，随后在6周内逐渐减量至停药。
腰椎穿刺术
腰穿技术 体位 穿刺针 位置 消毒、铺巾、局麻 操作技术
腰穿适应症及禁忌症
适应症 紧急腰椎穿刺 非紧急腰椎穿刺
1、增生性蛛网膜炎
2、血管炎
3、交通性脑积水
结核性脑膜炎
临床表现，结核性脑膜炎患者一般表现为亚急性发热性疾病，病情 进展经历3个时期：
前驱期：持续2-3周，以不适、疲倦、头痛、低热及人格 变化为特点，起病隐匿。
脑膜炎期：出现显著神经系症状及体征，如脑膜刺激征、 持续性头痛、呕吐、嗜睡、不同程度颅神经征及长束征。
核酸检测（PCR）、T-spot
影像学
发现蛛网膜炎、脑水肿、脑梗死、脑积水等异常。约30%的I期脑膜 炎患者检查结果正常，且这部分患者经治疗后几乎都能完全恢复； 基底脑膜强化并合并任何程度的脑积水，强烈提示结核性脑膜炎； 明显的基底脑膜强化合并脑积水提示预后差，与血管炎密切相关， 与发生基底节梗死的风险也密切相关。
如果患者意识清楚
？ 伴有脑膜刺激征或紫癜、休克
考虑脑膜炎
并依据不列颠感染协会指南进行下一 步处置
腰穿前是否需要CT检查？
Glasgow<12或意识水平进行性下降
或新出现的癫痫发作，或局灶性神经体征，
或视神经乳头水肿，或免疫抑制
Yes
No
CT显示：脑肿胀、脑组织 移位或其他占位性损伤
Yes
开始试验性治疗：
鉴别诊断
隐球菌性脑膜炎、神经梅毒、脑膜旁化脓性感染等
化疗
治疗
一线用药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺均为杀菌剂，可口服用药，透过 血脑屏障，在脑脊液中达到治疗浓度。
异烟肼:对快速分裂的细菌比对半休眠的细菌更有效，300mg/d
利福平：对快速分裂和半休眠的细菌都有活性，600mg/d
吡嗪酰胺：高度有效对抗胞内分支杆菌，能增强疗效而不增加肝毒 性，750-1500mg/d,不超过2个月
临床表现
脑炎 精神意识状态改变、癫痫发作，局灶性神经功能异常
脑膜炎 非特异性的，发热、头痛、恶心、呕吐，体查脑膜刺激征
体格检查的特异线索
对于未接受疫苗接种，伴精神状态改变的患者，腮腺炎强烈提示腮 腺炎病毒性脑炎的诊断； 弛缓性麻痹后发展为脑炎，强烈提示西尼罗河病毒感染。同时注意 病人有无斑丘疹（约50%的患者出现，而其他病毒性脑炎中则预期 不会出现）； 恐水、高空恐惧 、咽痉挛和活动过度提示狂犬病。非典型表现包 括典型发作、颅神经麻痹、肌阵挛； 以皮神经支配区域分布的成簇水泡提示水痘-带状疱疹病毒。
涂片、培养及敏感性：强调反复和培养，一般而言，应最少进行3次连续 腰穿（1日1次）。注意以下几条原则可能提高检查敏感性：1、采用最后 抽出的脑脊液，量大一点（10-15ml）；2、微生物最容易在凝块或沉积物 涂片中被发现，故离心时加入2ml 95%的酒精使形成蛋白沉淀；3、用标准 的抗酸染色；4、应在200-500的高倍镜下检查约30分钟，最好由1名以上 的观察者进行检查。
禁忌症 颅内占位或颅内高压有脑疝风险的；疑似硬脊膜外脓肿或拟
穿刺部位有感染的；血小板明显减少或有其他出血倾向的
腰穿并发症
腰穿后头痛 脑疝 感染
脑膜炎、椎间盘炎、椎骨骨髓炎 出血（脊髓血肿） 腰痛 神经根痛 表皮样脊髓瘤
链霉素：对异烟肼耐药可能时，750mg 肌注
乙胺丁醇：在脑脊液中达到中等浓度，较高剂量时有视神经炎风险， 治疗过程中注意眼毒性。750mg/d
利奈唑胺：
治疗
糖皮质激素
具体临床指证：
化疗开始时疾病从一个阶段进展到下一个阶段的患者，即抗 结核治疗后病情仍在发展；出现急性“脑炎”表现的患者，尤其是 当颅内压明显升高，或者有脑积水证据时；存在“治疗矛盾”（和 第一条类似）；脊髓黏连、蛋白明显升高；脑膜明显强化或中度以 上脑积水；结核瘤且占位效应明显。
麻痹期：昏睡或昏迷、癫痫发作、轻偏瘫 。
非典型表现：急性、快速发展的脑膜炎（化脑）；以人格变化、社 交退缩、记忆力障碍为特点的缓慢进展的（痴呆）；脑炎型。
诊断
临床分期 I期：患者神志清醒，不伴有神经系统定位体征或脑积水证据； II期：患者表现为嗜睡、意识模糊；可能有轻微神经系统定位体征，
如颅神经麻痹、轻偏瘫； III期：表现为谵妄、昏睡、昏迷、癫痫发作、多发颅神经损害或
中枢神经系统感染 (Infections of the Central Nervous System)
概述
一、概念 : 中枢神经系统感染：指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、立克 次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经系统实质、被膜 及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。
二、分类
包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。
（五）按病变位置分：
等。
大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊髓炎、脑膜脑炎
（六）根据流行情况分：
流行性、散发性等。
三、病原体感染途径
血行感染 直接感染 神经干逆行感染
问题一：是不是感染性疾病？
中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征： 发热 意识障碍 抽搐 脑膜刺激征 局限性神经损害体征
T2-weighted MRI brain scan showing right temporal lobe hyperintensity in a patient with herpes encephalitis
核磁增强
脑脊液检查
脑脊液检查确证炎症的存在，但对病毒性感染不具特异诊断性 白细胞计数增加，但通常小于250，分类计数显示淋巴细胞占优势（极早 期感染可能显示中性粒细胞占优势，但8小时后重复一般会出现从中性粒 为主到淋巴细胞为主的转变）； 蛋白升高，但通常小于150mg/dl； 葡萄糖浓度通常正常（大于血中葡萄糖浓度的50%）。但在HSV、腮腺炎 或肠道病毒感染时偶然会出现轻到中度下降； 通常无红细胞（在非损伤性穿刺时）；但HSV-1感染或其他坏死性脑炎可 出现。
抗病毒+抗细菌
适时复查CT及腰穿
行腰穿检查：压力、常规、生化、病原学检查 No
中枢神经系统结核
脑膜炎、结核瘤、椎管内结核性蛛网膜炎
发病机制：原发感染或体内原有的其他部位结核病再激活后可引起 结核杆菌血症，室管膜下偶然形成结核结节并伴有进展、破裂进入 蛛网膜下腔，这是发生结核性脑膜炎的关键事件
病理学主要特点
脑脊液检查
病毒性脑 膜（脑）
炎
开放压 N/H
颜色
清
细胞数 5-1000
mm3
分类 淋巴细胞
脑脊液、 /血浆 含糖量 比值
蛋白
正常 0.5-1
急性细 菌性脑 膜炎
H
混浊 10050000 中性粒 细胞
低
>1
结核性 真菌性 正常 脑膜炎 脑膜炎
H
H- 100-
Very H 200m m
混浊/黄 清/混浊 清
问题二：什么部位的感染？
脑膜炎 脑炎 脑膜脑炎 脊髓炎 脑脊髓膜炎 脑脓肿 硬膜下脓肿 硬膜外脓肿 颅内化脓性血栓性静脉炎
问题三：病原体是什么？