中枢神经系统感染性疾病

辅助检查
1. 血液检查：
周围血白细胞数增高，早期出现轻度中性粒细胞增多，血沉快。 检测急性期和恢复期双份血清中的特异性抗体可协助诊断，恢复期 标本HSV－1抗体（IgG）有4倍或4倍以上升高或降低者有诊断意义。
辅助检查
2. 脑脊液检查：
腰椎穿刺压力增高 脑脊液细胞数正常或轻、中度升高，一般在早期也可以异形核 增多为主，部分患者可见到较多的红细胞,（50～500×106/L， 蛋白质含量正常或轻度升高，一般低于1.0g/L，糖和氯化物正 常，红细胞或脑脊液黄变提示出血坏死 双份脑脊液做HSV抗体的动态测定，发现脑脊液抗体有升高趋 势，滴度达1：80以上，血与脑脊液抗体比〈40，或脑脊液抗 体有4倍以上升高者，或标本中HSV－1的IgM抗体阳性者有诊断 意义。 检测脑脊液中HSV-DNA：用PCR可早期快速诊断，敏感性和特异 性均较高。 约5～10％的病例早期腰穿检查可完全正常。
导致脑组织出血性坏死及/或变态反应性脑损害， 又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。
单纯疱疹病毒脑炎是世界范围最多见的致死性散 发性脑炎。占所有病毒性脑炎的20%～68%。国 内尚无流行病学资料。
发病机制
HSV分为两个抗原亚型，即I型和IΒιβλιοθήκη Baidu型，近90%的HSE是由HSV-I型 引起，只有6%～15%系由HSV-II型引起。
诊断及鉴别诊断
5)急性播散性脑脊髓炎：
多在感染或疫苗接种后急性发病，表现为脑实质、脑膜、脑干、 小脑和脊髓等部位受损的症状和体征，故症状和体征表现多样， 重症患者也可有意识障碍和精神症状。 因病变主要在脑白质，癫痫发作少见。 影像学显示病灶在皮质下白质多发病灶，以脑室周围多见，分布 不均，大小不一，新旧并存。 病毒学和相关抗体检查阴性。免疫抑制剂治疗有效，而HSE为脑 实质病变，精神症状突出，智能障碍较明显，少数患者可有口唇 疱疹史，一般不会出现脊髓损害的体征。
中枢神经系统感染性疾病
宜宾市第一人民医院 神经内科
李浩 副主任医师
概念
病原微生物侵犯中枢神经系统的实质/脑膜/血管引起 的急性或慢性炎症性（非炎症性）疾病。
病毒/细菌/真菌/螺旋体/寄生虫/立克氏次体/朊蛋白 脑炎/脊髓炎/脑脊髓炎 脑膜炎/脊髓膜炎/脑脊髓膜炎 脑膜炎
单纯疱疹病毒性脑炎
概况
单纯疱疹性脑炎（HSE）是单纯疱疹病毒（HSV） 引起的一种中枢神经系统感染性疾病。
（2）明显的精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶 性神经系统定位体征；
（3）脑脊液红、白细胞数增多（WBC≥5×106/L），糖和氯化物 正常； （4）脑电图以颞、额区损害为 主的脑弥漫性异常； （ 5）头颅CT或MRI发现颞叶局灶性病灶或出血灶； （ 6）特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断。
病原学或免疫学检查获阳性结果。
诊断及鉴别诊断
3)肠道病毒性脑炎：
该类病毒除引起病毒性脑膜炎外，也是病毒性脑炎的常见病 因之一。
多见于夏秋季，呈流行性或散发性发病。表现为发热、意识 障碍、平衡失调、癫痫发作以及肢体瘫痪等，一般恢复较快， 在发病2～3周后症状即自然缓解。 病程初期的胃肠道症状、CSF中PCR检出病毒核酸可帮助诊 断。
治疗---肾上腺皮质激素
对糖皮质激素治疗本病尚有争议，
但肾上腺皮质激素能控制HSE炎症反应和减轻水肿， 对病情危重、头颅CT见出血性坏死灶以及脑脊液白细 胞和红细胞明显增多者可酌情使用。
用法：地塞米松10～15mg，静脉滴注，每日1次， 10～14天；或甲泼尼龙800～1000 mg，静脉滴注， 每日1次，连用3～5天后改用泼尼松口服，每日60mg 清晨顿服，以后逐渐减量。
治疗---支持对症治疗
全身支持治疗 对重症及昏迷患者至关重要，注意维持营养及水、电 解质的平衡，保持呼吸道通畅。必要时给予静脉高营 养、加强生活护理，预防褥疮及呼吸道感染等并发症。
对症治疗 包括对高热的患者进行物理降温，抗惊厥、镇静、脱 水降颅压等。
预后
本病病程持续数周至数月，病死率19%～70％。 约5％～10％患者经治疗1～3个月又复发。 少数存活者中残留癫痫、精神异常或认知功能障碍/瘫痪等 后遗症，极少数甚至成为植物状态。 早期诊断和规范的抗病毒治疗可显著降低病死率和致残率， 甚至完全恢复至病前状态。
临床表现
2、精神症状：
早期以精神症状突出，发生率约69％～85％，多为人格改变， 反应迟钝，注意力涣散，言语减少、不连贯、答非所问，烦 躁不安，接触不良，易激惹，幻听、幻视、欣快和虚构、瞻 妄等，
可能与颞叶和边缘系统受损有关。
部分患者可因精神行为异常为首发或唯一症状而就诊于精神 科。
临床表现
3、意识障碍及其他：
头部MRI: MRI优于CT，尤其可 发现早期病灶。早期MRI T2加 权像可见到颞叶中、下部，向 上延伸岛叶及额叶底面有周边 清晰的高密度区。严重者可有 脑室受压、中线移位等占位效 应。
诊断及鉴别诊断
1.临床诊断依据：
（1）口唇或生殖器疱疹史，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹；起 病急，有发热等前驱症状
镜下可见神经细胞有大量淋巴细胞浸润形成套袖状。 在神经细胞和胶质细胞内有嗜酸性包涵体（Cowdry A包涵体），电镜下可见包涵体内有HSV的DNA颗 粒和抗原。脑实质出血性坏死和细胞核内包涵体是 本病的最特征性的病理改变。
临床表现
1、一般情况：
四季均可发病，原发感染的潜伏期为2～21天，平均6～8天， 多为急性起病，少数表现为亚急性、慢性或复发病例 前驱症状可有上呼吸道感染、发热、头痛、头晕、咽痛、肌痛、 腹痛、腹泻、乏力、嗜睡等。 约1/4患者有口唇、面颊及其他皮肤黏膜移行区疱疹史，多数起 病不久就有发热，体温最高可达38.4℃～40℃。 本病病程长短不一，可持续数日到数月不等。
诊断及鉴别诊断
2) 流行性乙型脑炎：
多见于夏秋季。10岁以下儿童发病率最高。
临床上急起发病，有高热、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺 激征等，重型患者病后往往留有后遗症。
脑脊液压力仅轻度增高，白细胞计数增加，在50～500/mm，个别 可高达1000/mm以上。病初以中性粒细胞为主，以后单核细胞增 多。糖正常或偏高，蛋白质常轻度增高，氯化物正常。病初1～3 天内，脑脊液检查在少数病例可呈阴性。
诊断及鉴别诊断
2.确诊尚需如下检查:
（1）脑脊液中发现HSV抗原或抗体； （2）脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或 原位杂交发现HSV病毒核酸； （3）脑脊液的PCR检测发现该病毒DNA； （4）脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定； （5）PCR检查脑脊液中其他病毒，以除外其他病毒所 致的脑炎。
HSV-I经呼吸道或唾液接触初次感染通常发生在儿童或青春期， 常无临床症状或仅表现为口炎、咽喉炎或呼吸道疾病，成人HSVI的抗体检出率高达90%。
病毒感染后沿三叉神经轴索逆行至三叉神经半月节，并在此潜伏， 当机体免疫功能低下时，在非特异性刺激的诱发下，潜伏的病毒 被激活，复制增殖，通常表现为口唇疱疹，约70%的HSE起因于内 源性病毒的活化。据推测，HSV可能是通过嗅神经或三叉神经侵 入脑组织，损害额叶眶部、颞叶皮质和边缘系统。
诊断及鉴别诊断
4)巨细胞病毒性脑炎：
本病临床少见，常见于免疫缺陷如艾滋病或长期应用免疫抑制剂 的患者。
临床呈亚急性或慢性病程，表现意识模糊、记忆力减退、情感障 碍、头痛和局灶性脑损害的症状和体征。约25%患者MRI可见弥 漫性或局灶性白质异常。
CSF正常或有单核细胞增多，蛋白增高。因患者有艾滋病或免疫 抑制的病史，体液检查找到典型的巨细胞，PCR检测出CSF中该 病毒核酸可资鉴别。
HSV-II主要引起生殖器疱疹，它所致的HSE主要见于新生儿。 HSV-II原发感染也可通过性接触传播，引起成年人的无菌性脑膜 炎，而非脑炎。
发病机制
病理
HSE主要的病理改变是脑组织水肿、软化和出血坏 死。双侧大脑半球弥漫受损以颞叶内测/边缘系统和 额叶眶面明显，可继发颞叶钩回疝致死。偶亦可波 及枕叶、下丘脑、脑桥与延髓。
临床表现
一般情况：
夏秋季为高发季节，儿童多见，成人也可发病。 多为急性起病，症状可有发热、头痛、畏光、肌痛、恶心、呕 吐、食欲减退、全身乏力等，并可有脑膜刺激征。 成人病程可持续2周或更长时间，儿童常超过1周。
辅助检查
脑脊液检查：
脑脊液压力正常或增高，白细胞数正常或增高，早期以 多形核细胞为主，后期以淋巴细胞为主，细胞数可达 （10～1000）×106/L。 蛋白质可轻度增高，糖和氯化物含量正常。
严重病例可出现不同程度的意识障碍（嗜睡、昏迷或去皮质状 态）。早期也可出现昏迷。重症者脑实质广泛坏死和脑水肿引 起颅内压增高，脑疝形成而死亡 1/3患者出现全身性、部分性癫痫发作； 头痛、颈强、呕吐、失语、轻偏瘫、偏盲，以及共济失调，多 动（震颤、舞蹈样动作、肌阵挛）等；
临床表现
4、神经体征：
弥漫性损害：意识及精神障碍。肌张力增高，脑膜刺激征。锥 体束征。 局灶性脑损害：偏盲、凝视障碍、瞳孔不等大、外展神经麻痹、 偏瘫、共济失调、反射改变等。
诊断及鉴别诊断
1.临床诊断依据：
（1）全身感染中毒症状； （2）脑膜刺激征 （3）脑脊液白细胞数增多，糖和氯化物正常； （4）脑电图、CT、MRI要做吗？？
治疗
➢ 本病是一种自限性疾病，以对症治疗、支持治疗 及防治并发症为主。
辅助检查
3.脑电图
可见弥慢性高波幅慢波，颞区更明显，并可有周期性高波幅尖波。 脑电图检查可见α波节律消失，弥漫性高幅慢波背景上的局灶性尖 波，多见单侧或双侧颞、额叶异常，以颞叶为中心的周期性同步放 电（2～3Hz）最具诊断价值。
辅助检查
4.影像学检查：
头颅CT：可正常，也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘 系统局灶性低密度区，若其中出现点状高密度提示有出 血性坏死，更支持诊断。
病毒性脑膜炎
概况
病毒性脑膜炎是由各种病毒感染引起的脑膜急性 炎症性病变，以头痛、发热、脑膜刺激征为主要 表现。 85%-95%由肠道病毒引起，该类病毒有60多个 不同亚型，如脊髓灰质炎病毒、埃可病毒等。 主要有粪-口途径传播，大部分在下消化道发生感 染入血、经脉络丛侵犯脑膜。
病理
主要的病理改变是脑膜弥漫性增厚，镜下见脑膜有 炎症细胞浸润。 侧脑室、第四脑室的脉络丛也可有炎细胞浸润。
诊断及鉴别诊断
1)带状疱疹病毒性脑炎：
带状疱疹病毒可以长期潜伏在脊神经后根以及脑和脊髓的感觉 神经节，当机体免疫力低下时，病毒被激活、复制、增殖，沿 感觉神经传到相应皮肤引起皮疹，另一方面沿神经上行传播， 进入中枢神经系统引起脑炎或脑膜炎。 本病多见于中老年人，发生脑部症状多数在疱疹后数天或数周， 亦可在发病之前，也可在无任何疱疹病史。 临床表现包括发热，头痛，呕吐、意识模糊，共济失调、精神 异常及局灶性神经功能缺失征。 病变程度相对较轻，预后较好。患者多有胸腰部带状疱疹的病 史，头颅CT无出血性坏死的表现，血清及CSF检出该病毒抗体和 病毒核酸阳性，可资鉴别。
治疗
抗病毒治疗
01
02
免疫治疗
03 肾上腺皮质激素治疗
04
对症支持治疗
治疗--- 抗病毒治疗
（1）阿昔洛韦
第二代抗病毒药物，抑制病毒DNA复制，进而导致病毒结构蛋白（γ类 多肽）合成受阻，从而发挥抗病毒作用，具有很强的抗HSV的作用。 常用剂量：成人30mg/kg/日，分3次静脉滴注，连用14～21天，少于 10天常有复发。国际推荐治疗时间为21天，若病情较重可延长治疗时 间或再治疗一个疗程。 副作用:皮疹/震颤，造血系统和肝毒性作用；血尿/肾功能不全，静脉 滴注宜缓慢进行，每次在1小时以上，同时注意补液，嘱患者多饮水， 可有效预防其发生。使用过程中应注意监测患者肝肾功能和全血细胞。
（2）更昔洛韦？？
抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25～100倍，具有更广谱的抗HSV作用和 更低的副作用。用量是5～10mg/kg/日，静脉滴注，疗程14～21天。
治疗---免疫治疗
1） 干扰素 干扰素是细胞经病毒感染后产生的一组高活性糖蛋白，具有 广谱的抗病毒活性，而对宿主细胞损害极小，ɑ-干扰素 60×106IU/日，连续肌肉注射30天； 2） 转移因子 可使正常淋巴细胞致敏而转化为免疫淋巴细胞，皮下进行注 射，1～2次/周，每次1支。