医疗安全不良事件培训PPT课件
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医疗安全不良事件报告培训PPT课件
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四、不良事件报告制度及流程
• （六）时限要求 • 1、早发现早报告 • 2、一般事件报告时限为24~48小时以内； • 3、严重不良事件，或情况紧急者应在处理事件的同时先
口头上报相关部门，由其核实后上报分管院领导。事后在 24~48小时内补填《不良事件报告表》。 • 4、紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引发严重后 果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显 重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠 纷等）紧急情况使用。 • 5、工作时间以外、周末、法定节假日期间紧急情况应首 先报行政总值班
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六、不良事件管理中存在的问题
• （二）应对措施 • 1、优化上报流程，使报告工作简单易操作。 • 2、加大对员工不良事件培训力度，提高员工
知晓率。 • 3、改进奖励机制，简化报告表，提高员工积
极性。 • 4、监管部门运用管理工具加强对已上报不良
事件的分析深度，建立长效持续改进机制。 • 5、完善信息化建设，对接国家医疗安全（不
.
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三、医疗安全（不良）事件分类
➢ （一）医疗安全（不良）事件 ➢ （二）护理安全（不良）事件 ➢ （三）感染相关安全（不良）事件 ➢ （四）药品安全（不良）事件 ➢ （五）器械、设备安全（不良）事件 ➢ （六）服务及风纪安全（不良） ➢ （七）消防或医院人员财产安全的不良事件
.
8
三、医疗安全（不良）事件分类
不良。
•（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的
不良事件。
•（十三）检查、治疗或手术后神经受损。
•（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等
相关不良事件。
•（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、
医疗不良事件培训ppt课件ppt
及时报告与处理
建立完善的医疗不良事件报告制 度，鼓励医护人员主动上报不良
事件。
对上报的不良事件进行分类、分 析，找出根本原因，制定改进措
施。
对处理结果进行跟踪、评估，确 保问题得到有效解决，防止类似
事件再次发生。
持续改进与反馈
定期收集医护人员、患者及家 属的意见和建议，对医疗不良 事件应对策略进行持续改进。
分类
医疗不良事件可分为技术性、管 理性和责任性三类。
发生原因
医疗技术水平不足
医务人员责任心不强
医务人员技术水平有限或经验不足， 可能导致诊疗过程中的失误。
医务人员对工作不负责任，疏忽大意 ，可能导致不良事件的发生。
医疗管理不善
医疗机构管理不规范、制度不健全， 可能导致医疗流程混乱，增加不良事 件发生的风险。
案例一：用药错误
总结词：常见的医疗不良事件，涉及多 种药物类型，可能导致患者生命安全问 题。
改进措施：加强药品管理，完善药品标 识系统，提高护士核对药品的意识和技 能。
原因分析：药品标识不清，护士未仔细 核对药品信息，导致用药错误。
详细描述
事件描述：某医院发生一起用药错误事 件，护士给患者注射了错误的药品，导 致患者出现了严重的不良反应。
总结词：常见的医疗 不良事件，涉及医疗 设备故障或使用不当 ，可能导致患者生命 安全问题。
详ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ描述
事件描述：某医院发 生一起设备故障事件 ，呼吸机突然出现故 障，导致患者呼吸困 难。
原因分析：设备维护 不到位，使用过程中 出现故障。
改进措施：加强医疗 设备维护和保养管理 ，建立设备故障应急 处理机制。
对患者及家属进行医疗安全教育，提高其自我保护意识和能 力，减少因患者不配合导致的医疗不良事件。
医疗安全不良事件上报培训PPT课件
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（三）、报告时限
（1）2/3/4级不良事件48小时内报。 （2）1级或紧急不良事件可口头或电话报告相应归口部 门，并在24小时内补填《不良事件报告表》。 （3）遇节假日，请在节假日后的第一个工作日上交《医 疗安全不良事件报告表》。
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（三）、报告时限
（1）
三级综合医院评审办公室
医疗质量与安全管理委员会
院长办公会
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奖惩建议
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谢谢聆听！
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
医疗安全（不良）事件为两类：
一类是可预防的不良事件，即医疗过程中 未被阻止的差错或设备故障造成的伤害
另一类是不可预防的不良事件，即正确的 医疗行为造成的不可预防的伤害。
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二、医疗安全（不良）事件报告的意义
及时发现潜在的不 安全因素
避免医疗差错与纠 纷、保障患者安全
2/3/4级不良事件48小时内报
（2） （3）
1级或紧急不良事件可口头或电话报告相 应归口部门，并在24小时内补填《不良 事件报告表》
遇节假日，请在节假日后的第一个工作日 上交《医疗安全不良事件报告表》
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六、医疗安全（不良）事件奖罚措施
（一）主动上报不良事件奖励20元/ 例。 （二）因科室不及时报告不良事件导致严重后果的，每例 扣科室质控分6分。 （三）每年各评选出5名在不良事件报告中的突出个人和 集体，个人给予奖励1000元，集体给予奖励2000元。
医疗安全不良事件培训课件
负责护理相关不良事件 的报告、处置和改进措
施的实施。
药剂部门
负责药品相关不良事件 的报告、处置和药品质
量的监控。
其他相关部门
根据各自职责，积极参 与不良事件的处置和改 进工作，共同维护医疗
安全。
04
患者安全与医疗质量保 障措施
CHAPTER
提高医务人员素质和能力
01
加强医务人员专业培训和继续教育，提高其临床技 能和理论知识水平。
医疗安全不良事件培 训课件
演讲人： 日期：
目录 CONTENTS
• 医疗安全不良事件概述 • 医疗安全不良事件案例分析 • 医疗安全不良事件报告与处置流程 • 患者安全与医疗质量保障措施 • 应对医疗安全不良事件的策略与建议 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
CHAPTER
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦 和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
危害
医疗安全不良事件对病人和医务人员都会造成严重的危害。 对病人而言，不良事件可能导致病情加重、残疾甚至死亡； 对医务人员而言，不良事件可能引发医疗纠纷、影响职业声 誉甚至承担法律责任。
预防措施与重要性
预防措施
预防医疗安全不良事件需要从多个方面入手，包括加强医务人员的培训和教育、完善医疗设备的管理 和维护、优化医疗流程和管理制度等。同时，还需要建立不良事件报告和监测机制，及时发现和处理 不良事件。
鼓励患者参与安全管理
加强患者安全教育
通过宣传册、视频等多种形式，向患者普及医疗安全知识，提高 他们的自பைடு நூலகம்防范意识。
施的实施。
药剂部门
负责药品相关不良事件 的报告、处置和药品质
量的监控。
其他相关部门
根据各自职责，积极参 与不良事件的处置和改 进工作，共同维护医疗
安全。
04
患者安全与医疗质量保 障措施
CHAPTER
提高医务人员素质和能力
01
加强医务人员专业培训和继续教育，提高其临床技 能和理论知识水平。
医疗安全不良事件培 训课件
演讲人： 日期：
目录 CONTENTS
• 医疗安全不良事件概述 • 医疗安全不良事件案例分析 • 医疗安全不良事件报告与处置流程 • 患者安全与医疗质量保障措施 • 应对医疗安全不良事件的策略与建议 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
CHAPTER
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦 和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
危害
医疗安全不良事件对病人和医务人员都会造成严重的危害。 对病人而言，不良事件可能导致病情加重、残疾甚至死亡； 对医务人员而言，不良事件可能引发医疗纠纷、影响职业声 誉甚至承担法律责任。
预防措施与重要性
预防措施
预防医疗安全不良事件需要从多个方面入手，包括加强医务人员的培训和教育、完善医疗设备的管理 和维护、优化医疗流程和管理制度等。同时，还需要建立不良事件报告和监测机制，及时发现和处理 不良事件。
鼓励患者参与安全管理
加强患者安全教育
通过宣传册、视频等多种形式，向患者普及医疗安全知识，提高 他们的自பைடு நூலகம்防范意识。
医疗不良事件培训ppt课件
分类
根据事件性质和影响程度，医疗 不良事件可分为医疗事故、医疗 差错、医疗意外、并发症等。
发生原因及危害
发生原因
医疗不良事件的发生原因多种多样， 包括医疗技术不足、医疗设备故障、 医护人员疏忽、患者自身因素等。
危害
医疗不良事件可能对患者造成身体伤 害、心理创伤，甚至导致死亡，同时 也会对医疗机构声誉和医护人员职业 生涯造成负面影响。
增强了医疗安全意识
01
通过培训，学员们深刻认识到医疗安全的重要性，表示将在今
后的工作中更加注重医疗安全。
掌握了医疗不良事件处理流程
02
学员际工作中及时、准确地报告和处理医疗不良事件。
学到了实用的风险管理方法
03
学员们认为本次培训中介绍的风险管理方法非常实用，对于预
03
建立医疗不良事件预警机制
建议医院建立医疗不良事件预警机制，通过对医疗过程中可能出现的风
险因素进行监测和预警，及时发现并处理潜在的医疗不良事件。
THANKS.
案例分析与经验分享
典型案例介绍
选取具有代表性的医疗不 良事件案例，进行深入分 析和讲解。
经验教训总结
从案例中提炼经验教训， 为医疗机构提供改进方向 和措施。
预防措施探讨
针对不同类型的医疗不良 事件，探讨有效的预防措 施和应对策略。
应对策略与处理流
04
程
立即报告和初步处置
发现医疗不良事件
通知上级和相关部门
提高医务人员素质及技能
加强医务人员职业道德教育
培养医务人员良好的职业道德和职业素养，增强其对患者负责、 对医疗事业负责的责任感。
提高医务人员专业技能水平
通过定期的培训、考核和实践锻炼，提高医务人员的专业技能水平 ，减少因技术原因导致的医疗事故。
根据事件性质和影响程度，医疗 不良事件可分为医疗事故、医疗 差错、医疗意外、并发症等。
发生原因及危害
发生原因
医疗不良事件的发生原因多种多样， 包括医疗技术不足、医疗设备故障、 医护人员疏忽、患者自身因素等。
危害
医疗不良事件可能对患者造成身体伤 害、心理创伤，甚至导致死亡，同时 也会对医疗机构声誉和医护人员职业 生涯造成负面影响。
增强了医疗安全意识
01
通过培训，学员们深刻认识到医疗安全的重要性，表示将在今
后的工作中更加注重医疗安全。
掌握了医疗不良事件处理流程
02
学员际工作中及时、准确地报告和处理医疗不良事件。
学到了实用的风险管理方法
03
学员们认为本次培训中介绍的风险管理方法非常实用，对于预
03
建立医疗不良事件预警机制
建议医院建立医疗不良事件预警机制，通过对医疗过程中可能出现的风
险因素进行监测和预警，及时发现并处理潜在的医疗不良事件。
THANKS.
案例分析与经验分享
典型案例介绍
选取具有代表性的医疗不 良事件案例，进行深入分 析和讲解。
经验教训总结
从案例中提炼经验教训， 为医疗机构提供改进方向 和措施。
预防措施探讨
针对不同类型的医疗不良 事件，探讨有效的预防措 施和应对策略。
应对策略与处理流
04
程
立即报告和初步处置
发现医疗不良事件
通知上级和相关部门
提高医务人员素质及技能
加强医务人员职业道德教育
培养医务人员良好的职业道德和职业素养，增强其对患者负责、 对医疗事业负责的责任感。
提高医务人员专业技能水平
通过定期的培训、考核和实践锻炼，提高医务人员的专业技能水平 ，减少因技术原因导致的医疗事故。
医疗安全不良事件警示教育培训课件
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感谢聆听
医疗安全不良事件警示教育培 训课件
汇报人:XXX
2024-01-28
目
CONTENCT
录
• 医疗安全不良事件概述 • 典型案例分析 • 警示教育内容 • 培训方法与技巧 • 效果评估与持续改进
01
医疗安全不良事件概述
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、不在计划中的、可 能对患者造成伤害的事件。
经验和教训。
通过小组讨论和经验分享，促进 学员之间的交流和合作，拓宽视 野，共同提高防范和处理医疗安
全不良事件的能力。
05
效果评估与持续改进
培训效果评估方法
问卷调查
通过设计问卷，收集参训人员对培训内容的理解程 度、掌握情况以及实际应用能力的反馈。
考试评估
设置考试环节，对参训人员进行知识测试，评估其 学习成效。治疗失误类案例Fra bibliotek案例一
王先生因骨折住院治疗，医生在 手术过程中操作失误，导致患者 神经受损，造成永久性残疾。
案例二
赵女士因子宫肌瘤进行手术治疗 ，术后出现严重感染，经查实为 医生在手术过程中未严格遵守无 菌操作规范所致。
药物使用不当类案例
案例一
刘先生因高血压到医院就诊，医生开具了降压药物。但患者未遵医嘱按时服药， 导致血压控制不佳，最终引发脑出血。
04
培训方法与技巧
理论授课与案例分析相结合
讲解医疗安全不良事件的定义、 分类、危害及预防措施等理论知
识。
结合实际案例，分析医疗安全不 良事件发生的原因、过程及后果 ，加深学员对理论知识的理解。
引导学员将理论知识与实际情况 相结合，提高分析和解决问题的
医疗不良事件培训PPT课件
1. 查医院文件，应在制度中体现。 2. 查医院文件，应在制度中体现。 3. 统计4个病区床位数和年报告例数。 4. 每病区各抽2名医护了解对不良事件报告制度的知晓度，不良事件与不良反应区别
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
医疗（安全）不良事件
职能科室（医务、护理、总务后勤、保卫、件（提出处理意见）
组织相关委员会讨论提出整改意见
召开院务会（决定实施意见）
不良事件报告流程图
（不良）事件报告表.doc
第三节、医疗风险预警及处置办法
医疗风险预警分级：分三级
一、一级预警范围
1、违反工作纪律 (1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。 (2)为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机。 (3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况。 (4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满。 (5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。 (6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
医疗（安全）不良事件
职能科室（医务、护理、总务后勤、保卫、件（提出处理意见）
组织相关委员会讨论提出整改意见
召开院务会（决定实施意见）
不良事件报告流程图
（不良）事件报告表.doc
第三节、医疗风险预警及处置办法
医疗风险预警分级：分三级
一、一级预警范围
1、违反工作纪律 (1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。 (2)为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机。 (3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况。 (4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满。 (5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。 (6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。
医疗安全(不良)事件报告制度培训ppt课件
医疗安全（不良）事件 护理安全（不良）事件 感染相关安全（不良）事件 药品安全（不良）事件 器械、设备安全（不良）事件 设施安全（不良）事件 服务及风纪安全（不良） 安全不良事件
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奖惩措施
对及时发现隐患，主动上报、积极处置、避免医疗不良事件 发生的科室给予公开表彰和奖励。 已上报“无医疗不良事件”的科室，查出有不良事件按瞒报 处理（患者投诉例外）。 对已经发生或发现不良事件，经主动上报和积极处置，没造 成损害后果的，不追究科室会个人责任；经主动上报和积极 处置，仍造成损害后果的，将根据损害后果程度，按照《医 疗争议处理办法（修改稿）》（2010版）规定从轻处置。 对瞒报、谎报、漏报或不主动上报不良事件的科室和个人， 无损害后果的给予通报批评或扣奖。
设备科
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报告流程
◆门诊患者就诊事件: 当事医护人员 科室主任或科室护士长 门诊办公室
◆治安、保安事件: 当事医护人员 保卫科
科室主任或科室护士长
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医疗安全（不良）事件报告表 及时报告，认真填写表格 科室向相关职能部门报告时，并交表、科室留底。
填写项: 患者资料 不良事件情况 不良事件类型 不良事件等级 事件发生对病人或家属的影响 事件发生后及时处理与分析 职能部门意见，对不良事件评价与持续改进措施 报告及当事人基本情况
由于及时 发现错误， 未形成事 实。
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四、医疗安全（不良）事件报告制度
医疗安全（不良）事件上报 鼓励自愿、主动上报 全院范围内适用 全院员工知晓率100%，医务人员充分理解
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五、医疗安全（不良）事件报告制度的原则
保密性
非惩罚性
激励制度
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门 密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或 关职能部门将严格保密。
非处罚性
报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据 所涉及人员和部门的处罚依据。
公开性
医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公 安全信息及其分析成果，用于医院和科室的质量 开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人 个人信息。
06
07
医疗安全不良事件处理流程
医疗安全不良事件报告时限
08
09
医疗安全不良事件奖惩制度
医疗安全不良事件上报意义
10
01、什么是医疗安全不良事
• 是指：临床诊疗活动中以及医院运行过程中， 影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并 医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正 医务人员人身安全的因素和事件。
医疗安全不良事件制度
**市中医医院医务科 2016.08.01
目录
一 医疗安全不良事件制度 二 历年来医疗安全不良事件分析
一 医疗安全不良事件制度
内容
01
医疗安全不良事件概念
医疗安全不良事件报告范围
02
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ03
医疗安全不良事件类型
医疗安全不良事件分级
04
05
医疗安全不良事件报告制度
医疗安全不良事件报告原则
（
由于及时发现错误，但未形成事实。
05、医疗安全不良事件报
1、医疗安全不良事件上报； 2、鼓励自愿、主动上报； 3、全院范围内适用； 4、全院员工知晓率100%，医务人员充分理解
06、医疗安全不良事件报告制度
自愿性
医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出） 信息报告时报告人（部门）的自愿行为。
保密性
奖罚机制
对于阻止重大医疗安全事故发生的报告者给予现金 医院相关奖励规定执行）。
奖罚机制
对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚（根据 定），对于发生严重不良事件未主动报告的科室将取消 优资格；对不积极主动报告导致引发纠纷或事故的另按 纠纷（事故）处理办法》进行处罚。
年度考核
不良事件报告例数作为年度任务书指标纳入科 核（20例/每百张床位/年）。未完成指标任务者 应处罚。
• 9.基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按 /禁水、无约束固定、烧烫伤事件等（多个临床科室发 二科）；
• 10.营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐
• 11.物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按 品种规格错误等；
• 12.放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、 误照射等；
不予奖励范围说明
感控
医德医风类事件：
当事医护人员
科室主任或科室护士长
行政
医疗器械类事件： 当事医护人员 科室主任或护士长
设备科 医
药物不良反应：当事医护人员
科室主任或科室护士长
药剂科
医务科
治安、保安事件：
当事医护人员
科室主任或科室护士长
保
上报部门
医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已发生纠纷 科及分管领导。 护理不良事件上报护理部（注：要向科主任汇报并邀请 讨论） 感染相关不良事件上报感控科 药品不良事件上报药剂科 器械不良事件上报设备科 设施不良事件上报总务后勤科 服务及行风不良事件上报院党总支 安全不良事件上报保卫科
（四）工作时间以外、周末、法定节假日期间情况应首 值班。
09、医疗安全不良事件奖惩制
奖罚机制 年度考核 不予奖励说明范围说明 科室医疗安全不良事件督查内容 医疗安全不良事件主动报告制度知晓率
奖罚机制
鼓励资源报告，对主动报告Ⅲ、Ⅳ级不良事件且积 可免于处罚。
对于主动报告Ⅰ、Ⅱ级不良事件者，医院将根据事 酌情减轻或免于处罚。
• 13.诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录 失实或涂改、无资质人员书写记录等；
• 14.知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知 签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等 没有签字就给与治疗）；
• 15.非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间（超 期三期手术不愈合）；
• 16.医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药 导致损害的不良事件（医护人员被HIV、HBV等病人 体污染）；
08、医疗安全不良事件报告制
早发现早报告 （一）一般事件（Ⅲ级事件和Ⅳ级事件）报告时限为7
（二）严重不良事件（Ⅰ级事件和Ⅱ级事件）或情况紧 理事件的同时先电话上报职能科，事后在24小时内补填 全不良事件报告表》。
（三）紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引发严 （如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显重 造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠纷等）紧急
02、医疗安全不良事件报告
• 凡在医院内发生的或在院外转运病人时 发生的不良事件均属于主动报告的范围。
03、医疗安全不良事件的类
• 1.信息传递错误时间：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱 面）、其他传递方式错误；
• 2.治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误、不认 科）；
• 3.方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间、或程序错 疗、灭菌/消毒错误、体位错误等（内一科护士）；
• 4.药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事 • 5.输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件（ • 6.设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件(针 • 7.导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错
区）；
• 8.医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或 剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果 科）；
07、医疗安全不良事件处理
填写《医疗安全不良事件报告表》
重大事件
上报医务科
一般事
分管领导
组织相关安全委员会讨论提出
院领导
召开院务会（决定实施意
报告流程
医疗安全不良事件:
• 主管医师
二线主管医师
科主任
医
护理类不良事件：
• 主管（责任）护士
科室护士长
护理部
感控类事件：
当事医护人员
科室主任或科室护士长
• 17.不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及 报，导致的不良后果加重等事件；
• 18.其它事件：非上列之异常事件。
04、医疗安全不良事件的分
非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性 功能丧失。
在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患
者机体与功能损害。
（
虽然发生了错误事实，但未给病人机与功能造成任何损 害体，或有轻微后果而不需任何处理即可康复。