当抗凝药遇上消化道出血咋整
急性上消化道出血处理
危险因素
评分
年龄≥60岁
2
男性
2
急性肾功能不全
2
肝脏疾病
2
尿毒症
2
预防性抗凝药物
2
凝血障碍（基于实验室指标或用药）
3
合并内科疾病
3
低危<7分，低中危8-9分，中高危10-11分，高危>12分
不明原因出血药物治疗
(1) 急性大出血支持治疗同前； (2) 慢性或间接性出血应补充铁剂； (3) 炔雌醇、炔诺酮（有争议）； (4) 生长抑素、奥曲肽（胃毛细血管扩张）； (5) 沙利度胺（血管扩张引起出血）； (6) EPO（消化道黏膜弥漫性出血）。
物使用，特别对于栓塞性出血患者，没有凝血功能障碍患者，应避免滥用此类药物
，急性期使用氨甲环酸证据不充分。
内镜止血前给予红霉素或甲氧氯普胺，可改善内镜视野；内镜下药物注射可选用
1:10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液；插入胃管患者可关注硫糖铝混悬液 内镜下使用药物
或冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100-200ml，30min后
急性上消化道出血
处理手札
BY--林大爷的学习生涯
上消化道出血时内科常见急症，指屈氏韧带以近的 消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等 病变一起的出血。常见的病因为消化性溃疡、食管 胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和上消化 道肿瘤。消化掉出血危险成端不同、出血原因不一， 其给药剂量、途径、治疗方法各异，应根据具体情 况而定。
可大剂量静脉注射和静脉滴注同时应用
维生素K
肌内或深部皮下注射，每次10mg，每日1-2次，24小时内总量不超过40mg。用于重症患者静脉注射
时，给药速度不应该超过1mg/min。可用于华法林过量导致的出血。
抗凝导致出血的应急预案
抗凝导致出血的应急预案引言抗凝药物是目前常用于心脑血管疾病患者的治疗药物之一。
然而，抗凝药物使用过程中，出血是常见并且严重的副作用之一。
当患者发生抗凝导致出血的情况时，需要紧急采取措施进行止血和救治。
本文将介绍抗凝导致出血的应急预案，以提供相关人员在遇到此类情况时的应对方案。
1. 出血类型及严重程度判断首先，在应急预案中，需要对患者的出血进行类型及严重程度的初步判断。
主要判断标准包括： - 出血部位：确定出血的部位是内部还是外部出血。
内部出血包括脑出血、消化道出血等，而外部出血包括皮肤、黏膜等处的出血。
- 出血程度：根据出血的程度进行判断，可分为轻度、中度和重度出血。
2. 危重患者抢救对于出血导致生命威胁的危重患者，需要立即采取抢救措施，包括： - 呼叫急救：立即拨打急救电话，通知医院相关部门，并告知患者状况和所在位置。
- 做好生命体征监测：对患者进行血压、心率、呼吸等生命体征的监测，及时观察患者的病情变化。
- 查明病因：了解患者的病情和抗凝药物使用情况，有助于制定后续治疗方案。
3. 内部出血的应对措施内部出血是抗凝导致出血的一种严重情况。
对于内部出血的处理，可采取以下措施： - 静脉输液：给患者输注正常盐水或血液制品，以补充液体和凝血因子的流失。
- 止血药物使用：根据具体情况，使用止血药物，例如使用止血海绵或者局部涂抹止血药。
- 手术治疗：如果患者的内部出血无法通过其他手段控制，需要考虑手术治疗。
4. 外部出血的应对措施外部出血是抗凝导致出血的一种常见情况。
对于外部出血的处理，可采取以下措施： - 空气压迫：用干净的纱布或绷带进行直接压迫出血部位，以阻止血液流出。
- 提升患肢：对于四肢出血，可以将患肢提升，减少出血量。
- 凉水冲洗：使用凉水对伤口进行冲洗，以清洁伤口并减少出血。
5. 出血后的监护和处理经过紧急处理后，需要对患者进行持续的监护和处理，包括： - 住院观察：对于出血严重的患者，需要留院观察，进行进一步的治疗和监测。
抗血栓药物发生消化道出血原因、胃肠道损伤和出血表现、健康教育及消化道损伤风险预防
抗血栓药物发生消化道出血原因、胃肠道损伤和出血表现、健康教育及消化道损伤风险预防抗血栓药物发生消化道出血胃肠道黏膜和黏膜下组织血管丰富，服用抗血栓药物时，在胃酸、多种消化酶以及幽门螺旋杆菌等的作用下更容易发生消化道损伤或出血，进而出现如上腹不适、烧心、反酸、恶心、纳差和腹痛等，严重者可发生消化道出血，出现呕血或黑便等症状。
抗栓药物可通过多种机制导致消化道损伤和出血，主要包括全身抗栓作用、药物局部刺激以及抗栓作用之外的局部生物学效应（如抑制黏膜修复）。
抗血小板药物主要通过抑制COX-I介导的前列腺素合成以及局部刺激作用导致胃肠黏膜损伤，引起黏膜糜烂、溃疡和出血等并发症。
抗凝药物相关的消化道出血风险与抑制维生素K依赖性凝血因子产生的抗凝作用相关。
应用抗血栓药物后胃肠道损伤和出血表现（I）当出现腹部不适、腹痛、反酸、嘈杂、大便习惯改变时，说明有了胃肠损伤症状。
（2）当感到乏力、头昏时，查出有贫血、大便隐血试验阳性时,说明已有小量胃肠道出血。
（3）当大便呈柏油样时，说明已经有小到中等量胃出血。
（4）当解柏油样便同时呕血伴有头昏、心悸时，说明已是中等至大量出血。
（5）当呕血同时解暗红色便，伴有冷汗、少尿、黑蒙时，说明胃内大出血。
健康教育应用抗血栓药物期间，为降低出血风险建议患者：①严密自我观察有无出血情况：若出现皮肤割破处或鼻子流血不止，刷牙时牙龈出血，月经量比平时多或阴道流血，红色或黑色大便，皮肤上有不明原因的出血点、紫瘢、皮疹，发热、头痛、恶心、呕吐、腹泻等应及时告知医护人员。
②平时进易消化、少渣的饮食，不食过热、过硬、含粗纤维以及刺激性食物。
③应使用软毛牙刷，衣着柔软、宽大舒适。
④不要用指甲挖鼻孔，不搔抓皮肤，小心或尽量不使用锋利工具。
⑤外出应注意安全，避免剧烈运动及危险运动，防止外伤出血。
重点关注人群有：老年（＞65岁），既往有消化道疾病，尤其是消化道溃疡或出血病史。
胃食管反流；幽门螺杆菌感染；服用类固醇皮质激素和非留体类抗炎药；联用其他抗血栓药；烟酒过量、药物滥用以及情绪应激等。
使用抗凝剂出血应急预案
一、预案背景抗凝剂在临床治疗中广泛应用于预防和治疗血栓性疾病，如心肌梗死、深静脉血栓等。
然而，抗凝治疗同时存在出血风险。
为了保障患者安全，制定本应急预案，以便在患者使用抗凝剂过程中出现出血情况时，能够迅速、有效地进行救治。
二、预案目标1. 提高医护人员对使用抗凝剂出血的识别和应对能力。
2. 确保患者在使用抗凝剂期间出现出血情况时，能够得到及时、有效的救治。
3. 降低使用抗凝剂引起的出血风险，保障患者生命安全。
三、应急预案1. 早期识别与报告（1）医护人员应密切关注患者使用抗凝剂期间的出血情况，包括皮肤黏膜出血、消化道出血、泌尿系统出血等。
（2）一旦发现患者出现出血情况，应立即报告上级医师，并按以下步骤进行处理。
2. 初步处理（1）停止抗凝剂使用：根据出血程度和患者具体情况，由医师决定是否暂停抗凝剂治疗。
（2）观察生命体征：密切监测患者的血压、心率、呼吸、神志等生命体征，必要时进行吸氧、保暖等措施。
（3）止血处理：根据出血部位和出血程度，采取局部压迫、止血带、药物止血等方法。
3. 输血治疗（1）根据患者血红蛋白浓度、出血量、出血部位等因素，决定是否进行输血治疗。
（2）输血前，应与患者家属充分沟通，取得同意。
（3）输血过程中，密切观察患者生命体征和输血反应，如出现异常情况，立即停止输血，并报告医师。
4. 抗凝剂调整（1）根据出血情况和患者的具体情况，由医师决定是否调整抗凝剂剂量或种类。
（2）调整抗凝剂后，应密切监测患者的出血情况和凝血功能。
5. 术后处理（1）密切观察患者术后出血情况，必要时进行手术探查。
（2）根据术后出血情况，决定是否继续抗凝治疗或更换抗凝剂。
（3）术后，医护人员应加强患者健康教育，指导患者养成良好的生活习惯，避免出血风险。
四、应急演练1. 定期组织医护人员进行使用抗凝剂出血应急预案的培训和演练。
2. 演练内容包括：出血识别、报告、初步处理、输血治疗、抗凝剂调整等。
3. 通过演练，提高医护人员应对使用抗凝剂出血的能力。
抗凝药物致消化道疾病防治策略
Conclusions: The results from our meta-analysis of clinical outcome studies do not support the notion that individual PPIs confer differential risks for adverse cardiovascular events in
荟萃 分析
PPI与氯吡格雷的相互作用
PPI与氯吡格雷相互作用的药代动力学 基础
质子泵 抑ห้องสมุดไป่ตู้剂
Tantry US, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:365-80. Khalique SC, et al. Cardiol Rev. 2009;17:198-200
以实验室指标 为终点的研究
随后的前瞻性研究和荟萃分析显示并无显著相关
22
Bhatt DL, et al. N Engl J Med 2010;363:1909-1917
Conclusions: There was no apparent cardiovascular interaction between clopidogrel and omeprazole.
Gerson LB, et al. Dig Dis Sci 2012;57:1304-1313
如何看待上述结果？
前瞻性 随机对 照研究
Conclusions: In patients using concomitant clopidogrel and PPI therapy, the risk of adverse cardiac outcomes was 0% based on data from well-controlled randomized trials.
抗凝药物消化道出血指南
抗凝药物消化道出血指南
指南1：消化道出血是抗血小板治疗最常见的不良反应，应该基于出血风险合理选择，重视防范。
指南2：对于有消化道出血风险的抗栓治疗患者，推荐常规联用PPI和抗血小板药物。
指南3：不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响存在差异，但尚无临床预后终点研究证据。
与氯吡格雷合并用药时，不推荐特定的PPI。
PPI对替格瑞洛抗血小板作用无影响。
指南4：新型DOACs胃肠道出血风险较华法林未见明显降低，长期用药患者应该重视防范消化道出血；如需抗凝联合抗血小板治疗应更严格掌握适应证，并重视预防出血。
指南5：不建议对血小板计数正常的消化道出血患者输注血小板。
指南6：消化道出血后输血应该采用限制性输血；对于血压下降的大量活动性出血患者，可能需要更个体化的输血策略。
使用抗凝药物诱发消化道出血患者9例护理体会
１服抗凝药 物引发消化道 出血 的患者 多数是老年人 ，常合并冠心 ： ３
病 、糖尿病 、脑血管疾病等 ，发生消化道 出血后常有各种 心理 障碍 ，
如焦虑 、孤独 、悲观 等 ，甚至心慌失措 、充满 恐惧感 ，而且这种 不 良 的心理 因素会 引起 交感 神经兴奋 ，儿茶酚胺含量 分泌增加 ，导致心 率 加快 ，心肌耗氧量增 加 ，加之消化道 出血本 身是个应激过程 ，若处 理 不 当常导 致心肌梗塞 ，甚至死亡 ，为 此我们必须关心 、安抚 患者 ，给
化 道出血后 ，止血药物和抗凝 药物的使用在一 定程度上相互矛盾 ，因 而这 类消化道 出血的患者 的治疗 和护理是个 非常棘手的 问题 。为探 讨 对 这类 患者 的护理体 会 ，现对 我科室 近来收治 的９ 例使 用抗血小 板药 物诱发消化道 出血患者 的临床 资料分 析总结如下。 １资料 与 方法 １ ． １一般资料 我科室２ １年 １ ０ １ 月至２ １年 １ ０２ 共收 治９ 例使 用抗凝药 物诱 发消化道
的静脉通路 ，必 要时行静脉切开 ，确保 止血 、升压 、扩容及血 液的有 效输注 ，同时抽血 ，完善相关检查 ，并做好血型及交叉配血工作。
２ 出血的护理 － ２
呕血与黑便是 消化道 出血的最常见症状 ，必须准确估计 呕血量和
张破 裂出血 、急性糜 烂出血性 胃炎 和胃癌 ，但 由抗凝 药物引起 的消化
实施 重 点护理 。
【 关键 词】 抗 凝药物 ；消化道 出血 ；护 理
中 图分类 号 ：Ｒ７ ． ４３ ５
文献标 识码 ：Ｂ
文章 编号 ：１７ － １４ （０２ ６ ０ ７－ ２ ６ １ ８９ ２１ ）２ － ２ ０ ０
当抗凝药遇上消化道出血会怎样
当抗凝药遇上消化道出血会怎样抗凝治疗后，患者血栓栓塞的风险明显下降，但是出血风险明显增加。
单纯抗凝或者抗凝联合抗血小板治疗，均会导致消化道出血的风险增加，局部和全身作用导致消化道损伤或者易损伤部位出血。
临床上经常有这样一类患者，由于患有心血管疾病，需要长期服用抗凝药物。
而这些患者由于消化道出血或者其他原因需要内镜下治疗时，是否停用上述药物是临床医生需要重点考虑的问题。
因此医生在治疗方法的选择上较为被动。
是否应该停药、停药的利弊、停药的时机等等，每一步都需要谨慎考虑。
因此，为了避免不良事件的发生，积极预防抗凝药物所致上消化道出血十分必要。
口服抗凝药遇上消化道出血该怎么办？如何处理？本文以临床案例出发，结合目前指南推荐及临床实践，探讨抗凝药物治疗期间如何有效预防上消化道出血。
1.口服抗凝药物相关消化道损伤及机制目前常用的口服抗凝药物主要有：（1）维生素K拮抗剂（VKA）。
以华法林为主，华法林相关的消化道出血风险和抑制维生素K依赖性凝血因子形成的抗凝作用相关。
（2）直接口服抗凝药（DOACs）。
具体包括Xa因子抑制剂和IIa因子抑制剂，前者主要有利伐沙班、阿哌沙班等，后者主要指直接凝血酶抑制剂，如达比加群等。
DOACs导致的消化道损伤和小肠黏膜通透性糖蛋白（P-gp）的调节相关。
P-gp调节胃肠道内DOACs的浓度，联合营养影响P-gp的药物可导致出血风险增加。
达比加群在胃肠内转运时被激活，可导致消化道出血，以下消化道出血较为常见。
阿哌沙班导致的消化道出血低于Xa因子抑制剂，主要和药物的剂量、峰浓度及清除等差异相关。
1.不同抗凝药导致消化道出血的风险是否相同不同抗凝药物导致消化道出血的风险有所不同。
研究表明，长期服用华法林的患者消化道出血发生率为5%-15%。
近期相关研究表明，不同DOACs的消化道出血存在明显的不同，例如达比加群和利伐沙班导致消化道出血的风险明显高于华法林，阿哌沙班导致消化道出血的风险明显低于华法林。
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当抗凝药遇上消化道出血咋整？
2016-03-15 来源：丁香园作者：iang 在临床上，我们往往需要权衡抗栓药物的利弊，比如正在服用抗凝药物的患者出现上消化道出血，我们该如何处理呢？通过下面的病例学习，相信大家会有所收获。
病例介绍
患者，女，78 岁，因「乏力、活动后呼吸困难伴头晕 1 天」入院，患者自诉入院前天晚上解两次黑便，入院当天早晨再次解黑便一次，否认便血或咯血。
既往有房颤、高血压和子宫内膜癌病史，曾行子宫切除术。
10 年前，患者有胃溃疡上消化道出血病史，当时因颈动脉狭窄正在服用华法林和阿司匹林。
患者吸烟史多年，正在服用的药物包括阿哌沙班 5 mg bid、阿司匹林 81 mg、氨氯地平、阿替洛尔、阿托伐他汀、地高辛、氢氯噻嗪和雷洛昔芬。
末次服用阿哌沙班时间为入院前 24 小时。
体格检查发现患者面色苍白，无发热，血压 118/58 mmHg，心率 79 次 / 分，氧饱和度 100%，胸骨左侧下缘可闻及收缩期柔和杂音，腹软，无肌卫。
血常规显示血红蛋白 82 g/L（3 月前血红蛋白为 148 g/L），凝血酶原时间为 16.7 s （参考值 12.3~14.9 s），血肌酐在正常范围内。
治疗上予静滴质子泵抑制剂（PPI），并行食管、胃、十二指肠内镜（EGD）检查，结果显示胃溃疡合并活动性出血，注入肾上腺素并用探针烧灼后成功止血。
随后复查血红蛋白 69 g/L，予输注 1u 红细胞，血红蛋白升至 80 g/L。
那么，出院前，以下哪种治疗方案最为合适？
A. 延迟抗凝治疗直至 EGD 后 8 周
B. 停用阿司匹林，48~72 小时之内开始阿哌沙班 5 mg bid 抗凝治疗
C. 立即抗凝治疗，但用华法林代替阿哌沙班，控制 INR 在 2~3 之间，并使用肝素作为桥接治疗
D. 48~72 小时内开始阿哌沙班 2.5 mg bid 抗凝治疗
E. 考虑行左心耳封堵术
病例分析
该病例为一例服用抗凝药物过程中出现上消化道出血的病例。
新型口服抗凝药物（NOAC）在预防房颤患者卒中和系统性栓塞方面优于维生素 K 拮抗剂的同时，也增加消化道出血发生率，除了阿哌沙班。
研究表明，阿哌沙班与华法林相比不增加消化道出血风险。
目前关于消化道出血中使用 NOACs 的指南大多数基于专家意见，需要进一步研究来确定重新开始抗凝治疗的时间。
尽管 2.5 mg 阿哌沙班在有效预防血栓形成并发症的同时能更好的减少消化道出血风险，但该剂量适合年龄 80 岁及以上以及体重 60 kg 以下或血肌酐≥ 1.5 mg/dl 的患者，病例中的患者不符合标准，故 D 选项错误。
就该患者而言，出血危险因素为胃溃疡，若止血 72 小时之内未再出血，我们可以认为血管相对稳定，因此，胃镜治疗 3 天后恢复抗凝治疗是比较安全的。
由于口服抗凝药联合抗血小板药物增加出血风险，而且该患者不存在联合
用药适应症，所以应停用阿司匹林减少出血风险，而且停用阿司匹林并不会降低预防栓塞的效果。
对于该患者而言，恢复抗凝治疗最重要的考虑因素就是平衡再出和发生血栓栓塞事件的风险。
如果再出血风险高，例如未能发现出血原因，起始出血未能控制或者患者在服用 NOACs 过程中有多次出血事件发生，应考虑左心耳封堵术（E 选项）、射频消融或下腔静脉滤网置入术。
由于该患者内镜治疗后无进一步出血，阿司匹林也可以停用，因此暂不需要侵入性治疗。
那么能否使用华法林替代阿哌沙班呢？（C 选项）。
华法林与阿哌沙班相比非但不能减少再出血风险，反而增加颅内出血风险，而且患者既往服用华法林过程中出现过消化道出血，因此，C 选项错误。
患者 CHA
2DS
2
-VASc 评分为 5 分，意味着在不抗凝的情况下，年卒中风险
为 6.7%。
抗凝过程中出现消化道出血可以使用血液制品和抗凝药拮抗剂，而且很少危及生命。
最近一项队列研究表明正在服用维生素 K 拮抗剂、达比加群、利伐沙班、阿司匹林等药物的患者出现消化道出血后恢复抗栓治疗不增加消化道出血再发风险。
因此，当消化道出血控制且再出血风险较低时，应在短期内恢复抗凝治疗。
故排除 A 选项。
综上，该患者最为合适的治疗方案是停用阿司匹林，并在 48-72 小时之内恢复阿哌沙班 5 mg bid 抗凝治疗。