肝胆外科常用引流.
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术，主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重和老年患者，对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。
【目的】1. 胆囊引流减压，控制感染。
2. 对低位梗阻患者引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。
【适应证】PTGD是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。
1．急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰，或合并有心、肾、肝等脏器疾病，不能耐受外科手术者。
2．胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者，尤其是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。
3．急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者，肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者，用超声引导作胆囊引流比PTCD要简单容易而效果相同。
4．妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状，待产后行胆囊切除。
【禁忌证】1．有凝血功能障碍者。
2．全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。
3．有大量腹水者。
4．胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。
5．由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。
6．无安全穿刺路径者。
【器具】同PTCD。
【术前准备】1．常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。
2．积极纠正严重的内科合并症。
3．术前半小时肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，术前测血压、心率。
4．急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状，术前应快速静脉滴注加有抗生素和肾上腺皮质激素的液体，如有低血压应予以纠正，注意防止DIC的发生。
5．术前签署知情同意书。
【操作方法】1．穿刺前先用普通探头扫查胆囊，选择最佳穿刺点和穿刺路径，原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。
然而解剖学上的胆囊床超声难以判别，一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。
2．常规消毒铺巾，局麻，超声引导采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。
（1）套管针法：超声引导下将套管针刺入胆囊，见胆汁后，然后向前推套管，放入合适位置后将穿刺针拔出，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。
肝胆外科常用引流PPT医学课件
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烟卷及Penrose引流
特点：柔软、组织损伤小、不压迫组织脏器 应用：腹腔或深部组织引流，如胆囊切除术 注意
❖有效24～48小时，以后纱布条被引 流物充满而失去吸附及虹吸引流作用
❖有引流液浸出敷料后应及时更换，防 止逆行感染
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T管引流
应用：胆管手术后，用于胆管内以引流 胆汁或起支撑作用。如胆总管切开探查、 胆肠吻合术等
主动引流：将引流物主动吸出 鼻胆管负压引流 双套管引流
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观察指标
n 色 红色：血性 金黄色或黄绿色：胆汁性 绿色：绿脓杆菌感染 脓性：感染
n 量 多、少； 变化趋势
n 味 肠漏、感染等
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常用引流及观察
烟卷及Penrose引流 T管引流 双套管引流 鼻胆管引流 其他：胰管引流、内置管引流等
规格： 12＃～24＃，根据年龄及胆管内 径选择，术后接无菌引流袋或负压引流 袋，每日记量。
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T管引流
观察 ❖量：表现为“少－多－少”的特点， 增多：与下端不通有关
异常减少伴有黄疸：引流管堵塞
❖色：正常为金黄色清亮
血性：胆道出血
黄绿色：正常胆汁氧化后表现
肠内容物：T管脱落至肠管内
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双套管引流
引流管不通畅的常见原因 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 墙壁吸引无负压
❖ 引流瓶裂缝、瓶塞不紧、接头处漏气
❖ 冲洗管不通：过滤膜堵塞，橡皮筋过紧
❖ 排气孔堵塞
❖ 双套管不通：玻璃接头血凝块、内套管 堵塞，位置不当
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鼻胆管引流（ENBD）
经皮经肝胆管穿刺置管引流(PTCD)
经皮经肝胆管穿刺置管引流(PTCD)一、临床上部分恶性肿瘤所致的阻塞性黄疸患者发现时往往肿瘤体积较大或已转移，再加上严重的肝功能损害，常常已不能手术切除。
随着介入医学的发展和临床工作的更高要求以及高分辨超声仪器的使用和导管技术的改进，现多采用超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术，即UG-PTCD，目前已成为临床上对恶性梗阻性黄疸姑息性治疗的重要的有效方法之一.二、超声导向经皮经肝胆管穿刺置管引流(UG-PTCD)术具体操作实施步骤：1.常用药品及物品准备：18-21GPTCD针，引流管,1%利多卡因局麻药，尖头手术刀片、缝合针、缝线、以及持针器和剪刀。
2.术前准备：严重黄疸病人术前三天注射维生素K；术前两天静脉滴注胆道排泄性抗生素。
a.术前常规检查血常规、血胆红素、凝血功能；b.术前禁食8-12小时。
术前肌注阿托品0. 5mg，安定10mg。
术前测定血压、心率；c.应详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路；d.术前应向病人作必要的解释，如病人情绪紧张可用小量镇静剂；术前签知情同意书。
3.超声引导下具体操作：采用彩超对上腹部进行仔细检查，选择适当的靶胆管及穿刺点，嘱患者做吸屏气练习，并靶胆管周边的血管走向，患者仰卧位或左侧卧位，探头涂耦合剂后，用经福尔马林、高锰酸钾熏蒸消毒的透明保鲜袋包裹，再在表面涂上经高温消毒的偶合剂。
穿刺部位消毒铺巾，用1%利多卡因局麻直至肝包膜，再用手术尖刀片将皮肤切开约5mm 的小口，嘱患者屏气后将穿刺针循穿刺导向指示线迅速进针穿入肝组织直达靶胆管，拔出针芯，用5ml注射器抽吸胆汁，一般以不超过2ml为宜，确定针尖在胆管腔内，将导丝插入，用超声监测导丝的位置，使其超出穿刺针尖3cm以上，然后退出穿刺针，将扩张管沿导丝扩张停留在靶组织胆管前，再将引流管通过导丝置入胆管内，观察引流管位置，尽可能多深入些，尽量避免弯曲打折，拔出导丝，将引流管固定于皮肤，并接上引流袋。
肝胆管盆式胆肠内引流术操作步骤,图片图谱图解,手术治疗方法,诊断胆道手术
肝胆管盆式胆肠内引流术操作步骤,图片图谱图解,手术治疗方法,诊断胆道手术"肝胆管盆式"胆肠内引流术来源：医学全在线更新：2007-10-25肝胆管结石并狭窄是目前施行肝肠内引流术的主要原因。
肝胆管结石传统的手术方法，是经胆总管切口、借助于取石钳夹或胆石匙掏、挖，肝外挤压，以达到清除结石的目的，而后作肝肠内引流术，但结果残石率高达32%～76%，再手术率30%～56%。
总结以往的失败教训，必须结束肝内结石并狭窄只以肝外处理的局面。
肝胆管结石并狭窄外科手术的重点不是挖石，而是肝胆管狭窄的解除。
针对肝内胆管结石合并狭窄的情况，采用广泛显露肝内胆管的方法，将狭窄部分进行切开整形，形成“肝胆管盆”，然后再与肠道行内引流术。
这是一条新的手术治疗途径，可以解决狭窄和胆汁潴留，减少结石残留和复发的可能。
[适应证]1.1～3级肝管口狭窄，狭窄近端囊状扩张，其内充填块状和泥砂样结石者。
2.肝外胆管扩张、管壁增厚，有典型的夏科征（Charcot's triad）反复发作史，说明不断成石，不断排石；另外，肝内胆管繁多，术中不可能将3级以上的胆管探查显露清楚，结石不可能完全清除。
3.复发结石与胆道残余结石。
内引流术可避免多次手术及T形管的不良作用；同时，由于彻底解决了胆汁引流不畅的问题，其防止术后结石再生的效果亦远较暂时外引流为佳。
对于无法取尽的肝管结石，只要对肝内1～3级肝管狭窄作了满意处理，肝肠吻合后，从上段肝管坠入胆总管内的结石可以迅速排出，不致引起胆道阻塞。
[禁忌证]1.急性胆管炎，胆管僵硬、增厚、炎症水肿严重。
2.胆树纤维化、胆管泥砂样结石者。
3.结石局限于一段肝内，作局部切除后。
4.堆积性肝内结石，不合并肝内胆管狭窄者，通过检测证实术中结石清除彻底者。
[术前准备]由于肝胆管盆式内引流术的手术范围广，时间长，对生理扰乱大。
对术前准备更应充分。
1.同胆管空肠Roux-Y式吻合术。
2.血清白蛋白达35g/L以上。
常见术后引流管如何护理
害性较大，患者极易因引流管脱落造成严重影响，从而延长
患者的住院时间与恢复时长。 护理人员可将引流管置于皮
肤 ５ｃｍ 左右，并采用 ３Ｍ 贴膜予以粘贴，保证患者能够在日
常改变体位时不会牵拉引流管。 另外，护理人员应记录患者
引流量、颜色及性质，保障引流管的畅通性，引流容器需始终
张胆道的效果。 在接受肝胆外科手术后，患者往往需要卧床
休养，应针对其管路进行有效固定，应用敷贴将其管路固定
在腹壁，并把引流袋挂置于床边。 由于胆道引流管路相对较
细，因此，发生扭曲、反折等可能性较高，故在临床护理期间，
随时对患者的胆道引流管畅通情况进行评价。 在日常护理
中，协助患者改变体位、护理操作等均会导致管路不通，需对
其胆道引流管实施保护。 如患者已经发生胆道引流管阻塞
问题，可应用 ０．９％ 氯化钠注射液对其管路进行冲洗，需保证
其冲洗操作的轻柔，防止对患者造成损伤。 除此之外，需对
患者引流液量、颜色和性质进行记录，一般而言，胆汁引流量
约为 ２５ ～ ７５ｍＬ ／ ｈ 左右，引流液量增加极易造成患者发生水
电解质紊乱现象。 同时，对于胆结石患者而言，可针对其废
腔管等，材质包括硅酮、硅胶、聚氯乙烯等。 在临床护理方
面，主要包括以下几个注意事项：其一，胃肠减压引流管功能
护理，在正常情况下，胃肠减压引流早期液量较多，随着留置
时间的延长，其液量逐渐减少，如果患者的胃肠功能恢复正
常，其引流量可能会急剧降低。 因此，在临床护理期间，需对
其胃肠减压引流液量进行观察与记录，从而明确患者胃肠功
保持在创腔之下，提升患者引流安全性，防止引流不良事件
的发生。 另外，针对患者及其家属需加强其健康教育宣传工
经皮穿刺肝胆管引流术
经皮穿刺肝胆管引流术文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-PTCD-经皮肝穿胆道引流术2016-12-27 08:20崔彦教授，解放军306医院，普外科恶性梗阻性黄疸被发现时多已晚期，据统计其中只有7%能作外科根治术，姑息分流旁路术也仅适用于其中19%的病例。
临床为改善恶性梗阻性黄疸患者症状、提高生活质量和延长生命，经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）及胆管内支架置放术有较好作用。
经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）是指在影像设备（通常为DSA下X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。
主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。
包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。
外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。
肝门部梗阻或化脓性胆管炎，可多支引流。
内外引。
适合手术的有：1、手术不能切除的恶性梗阻性黄疸，如胰腺癌。
2、原发性胆系恶性肿瘤，以及肿瘤已侵犯到肝门部胆管汇和处。
3、中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。
4、肝门区转移性肿瘤、肿大淋巴结压迫胆总管。
5、各种因素致使外科手术危险性大不易手术者。
如：年老体弱，心肺功能不全等。
6、外科手术前作暂时引流以改善全身状况，为手术作准备。
禁忌手术的情况有：1、凝血机制差，凝血酶原时间低于70%。
2、脓毒血症。
3、大量腹水。
4、终末期病人。
流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内外引流管将胆汁引流至肠道。
通常外引流通道为关闭状态，留作冲洗和后续治疗用一、引导设备1、DSA下X线透视：传统，仍然是主要手段。
优点：引导手术全过程，可实时动态监视导管、导丝的走向。
缺点：辐射损害、需要盲目试穿。
2、B超引导：优缺点与上相反。
3、B超＋透视：B超引导胆管穿刺，可视性和准确性好；后续操作透视的优点可发挥。
肝胆外科常见引流管的应用及护理-(收藏)
腹腔引流管
胶管引流
护理 ⑴保持引流管通畅。 ⑵外接无菌引流袋或负压引流盒。 ⑶注意引流液量及性质。 ⑷妥善固定引流管，防滑脱。 ⑸拨管时间根据病情决定，短者2～3天，长者可达数月。
腹腔引流管
双套管负压引流
适应于引流量多，需长时 间持续吸引的伤口和胃肠道 瘘，一般内管接负压吸引， 外管为通气管
作进一步处理
腹腔及脏器内引流管的护理
一般护理
对引流管要标明导管的部位如胆总管T管，胆肠吻 合内支撑管等
妥善固定，防止脱出，要充分认识脱出的严重性， 并告诉家属陪护
注意引流管的通畅，防止导管扭曲、折叠
腹腔及脏器内引流管的护理
一般护理
注意观察引流物的性质（举例：胆道引流管）
量
➢ T管引流的胆汁约300-1000ml/d，肝胆管结石，胆 肠内引流术后胆汁约可少于300ml/d或大于1000ml. ➢ 如胆汁量减少，检查导管是否扭曲或折叠，在排除外
腹腔脏器内引流
T管
T管滑脱的处理： 术后1～2天滑脱，需再次手术重新置管 术后3～ 4天滑脱，试行插入导尿管，若不成功需
再次手术置管 术后5～ 6天以后滑脱，可插入导尿管，一般都能
顺利插入 所有插入导尿管者都需密切观察腹部有无腹膜炎
腹腔脏器内引流
经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）
目的 引流胆汁，迅速解除胆道急性梗阻，降低胆道内高
导尿管
导尿管固定方法
⑴ 普通导尿管固定
常规用胶布固定，男性宽大部分固定于导尿管上，三 条胶布狭窄部分固定于阴茎上。女性宽大部分贴于阴阜， 中间胶布条环绕粘贴在导尿管上，两边两条分别绕导尿管 一周再固定于会阴部及两大腿
⑵ 气囊导尿管固定
置入膀胱后按说明注入10ml、20ml、30ml灭菌生理 盐水于气囊，使气囊鼓起，不致滑出
PTCD引流管术后护理
目的
背景
PTCD术通常用于治疗胆道结石、胆道肿瘤等引起的胆道梗阻。手术过程中，医生会在患者腹部皮肤 上做一个小切口，然后将引流管插入肝脏的胆管中，将胆汁引流至体外收集袋。术后，患者需要接 受一系列的护理措施，以确保引流管的通畅和患者的安全。
术后护理的重要性
预防并发症
术后护理能够及时发现并处理可能出现的并 发症，如引流管堵塞、感染、出血等，从而 避免病情恶化。
3
监测体温及血常规指标
及时发现感染迹象并处理。
定期更换敷料
定时更换敷料
根据敷料清洁程度及渗出情况 ，一般每1-2天更换一次。
消毒引流管周围皮肤
更换敷料时，需用碘伏或酒精 消毒引流管周围皮肤。
妥善固定新敷料
确保敷料贴合皮肤，避免污染 及脱落。
04
并发症预防与处理
出血预防与处理
密切观察引流液颜色和量
观察腹ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ体征
密切观察患者腹部体征，如 出现腹痛、腹胀等症状，应
及时通知医生处理。
采取合适体位
术后患者应采取半卧位或斜 坡卧位，以利于胆汁引流和
防止胆漏的发生。
导管堵塞预防与处理
定期冲洗引流管
使用生理盐水定期冲洗引流管，防止堵塞。
更换引流管
如引流管使用时间过长或出现老化、破损等情况 ，应及时更换新的引流管。
促进康复
良好的术后护理有助于减轻患者的痛苦和不 适，提高患者的生活质量，促进患者的康复 。
确保引流效果
术后护理包括定期冲洗引流管、观察引流液 性状和量等，这些措施有助于确保引流管的 通畅和引流效果，从而达到治疗目的。
02
PTCD引流管基本知识
PTCD引流管定义及作用
定义