低钠血症鉴别诊断-杜斌
低钠血症诊断思路
02
补钠剂量：根据患者病
情和体重计算
03
补钠速度：根据患者病
情和体重控制
04
补钠注意事项：避免过
量补钠，注意电解质平
衡，监测患者病情变化。
预防措施
1
2
3
4
保持充足的水分摄 入，避免脱水
合理饮食，避免高 盐饮食
避免过度劳累和紧 定期进行健康体检，
张，保持良好的生 监测血压和血钠水
活习惯和作息规律
平
4
低钠血症的原因包括摄入不足、 04 肾脏疾病、内分泌疾病等。
低钠血症分类
01
轻度低钠血症：血清钠浓度低于135mmol/L
02
中度低钠血症：血清钠浓度低于125mmol/L
03
重度低钠血症：血清钠浓度低于115mmol/L
04
极重度低钠血症：血清钠浓度低于105mmol/L
低钠血症病因
1
水分摄入过多： 如大量饮水、
低钠血症预后与随 访
预后评估
01
评估指标：血钠 水平、症状严重 程度、治疗效果
等
02
预后情况：轻度 低钠血症预后良 好，重度低钠血
症预后较差
03
随访建议：定期 监测血钠水平，
调整治疗方案
04
预防措施：保持 良好的生活习惯， 避免过度劳累，
注意饮食平衡
随访建议
01
定期监测血 钠水平，了 解病情变化
输液等
2
钠摄入不足： 如饮食中钠含 量过低、腹泻、
呕吐等
3
钠排出过多： 如肾功能不全、 利尿剂使用等
4
其他原因：如 内分泌疾病、
药物影响等
2
低钠血症诊断方法
协和医院杜斌血气分析
动脉血气分析六步法-根据杜斌讲稿整理动脉血气分析六步法[第一步]根据Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性[ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]，如果pH 和[ H+ ] 数值不一致, 该血气结果可能是错误的p H 估测[H+](mmol/L)pH估测[H+](mmol/L)pH估测[H+](mmol/L)7.0 0 1007.25567.5327.0 5 897.3507.55287.1 0 797.35457.6257.1 5 717.4407.65227.2 0 637.4535[第二步]是否存在碱血症或酸血症？pH < 7.35 酸血症pH > 7.45 碱血症通常就是原发异常记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒你需要核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同酸中毒呼吸性pH ↓PaCO2↑酸中毒 代谢性 pH ↓ PaCO 2 ↓碱中毒 呼吸性 pH ↑ PaCO 2↓碱中毒 代谢性 pH ↑ PaCO 2↑[第四步 ]针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH 恢复正常（7.35- 7.45）异常 预期代偿反应 校正因子代谢性酸中毒 PaCO 2 = ( 1.5 x [ HCO 3-] ) +8 ± 2 急性呼吸性酸中毒 [ HCO 3-] 升高 =24 + [ PaCO 2-40)/10] 慢性呼吸性酸中毒（3-5天） [ HCO 3- ] 升高 =24 +[(PaCO2-40)/3] 代谢性碱中毒 PaCO 2 升高 =21 +0.7x ( ∆HCO 3- )± 1.5急性呼吸性碱中毒 [ HCO 3- ] 下降 = 24- ( ∆PaCO 2 / 5)慢性呼吸性碱中毒[ HCO3- ] 下降=24-( ∆ PaCO2 / 2)如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常[第五步]计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 12 ± 2正常的阴离子间隙约为12 mEq/L。
低钠血症的诊断与鉴别诊断
2.估计细胞外液容量状况
容量低者低钠血症主要由体液绝对或相对 不足所致。血压偏低或下降、皮肤弹性差 以及实验室检查示血尿素氮上升、肌酐轻 度上升等均支持该诊断。
见于垂体后叶ADH分泌过多、垂体以外ADH分 泌过多、外源性药物
严重肺部慢性疾病，包括肿瘤、结核、炎症、 或结节病等可以有ADH分泌过多。
中枢神经系统疾病包括脑膜炎、脑炎、肿瘤、 创伤等，也可有ADH分泌过多。
糖尿病酮症酸中毒
高血糖致渗透性利尿，尿钠大量丢失。 纠正血清钠=实测[Na+] +1.6×(血糖浓度（mmol/l）-5.5)/5.5
神经系统损伤及死亡。
流行病学
低钠血症引起血液低渗状态，此 种情况在临床上极为常见，特别在 老年人中。因为老年人，年龄每增 加10岁，血钠平均值比年轻人降低 1mmol/L。因慢性病住院的患者中， 22.5%病人有低钠血症。
钠代谢的调节
血清钠仅表示血中水与钠的相对比值 水与钠的变化相互伴随 水的代谢调节：口渴感觉、抗利尿激
高， 。
症状体征
低钠血症的临床表现严重程度取决于血钠 和血钠下降的速率。
血钠在125mmol/L以上时，极少引起症状； 如钠在120～125mmol/L之间时，此时主要 症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、 肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共 济失调等。
➢ 当血钠快速下降或≤120mmol/L时，可发生 急性脑水肿、出现恶心、呕吐、易激惹或 嗜睡、食欲不振、体重增加，严重时有意 识改变、性格改变、木僵状态、精神失常、 惊厥、昏迷、甚至发生脑疝，至中枢性呼 吸衰竭而死亡。
高血糖是使血渗压升高细胞内水分外移致血钠稀释。
充血性心力衰竭
心输出量减少，低肾血流量及相对正常的肾小球滤过率使 滤过分数增加，使出球小动脉后面的毛细血管内胶体渗透 压明显增加，滤过的水、钠更大量被重吸收，醛固酮、抗 利尿激素继发性分泌过多导致钠水潴留。
低钠血症鉴别诊断-杜斌
低钠血症: 鉴别诊断
低钠血症 渗透压
生理学: 血浆渗透压பைடு நூலகம்
Osm = 2 x [Na+] + [BUN] / 2.8 + [Glu] / 18
低钠血症: 血浆渗透压
渗透压 高渗 等渗 低渗(稀释性) 说明 易位性低钠血症 假性低钠血症 水潴留异常 水摄取过多
低钠血症: 鉴别诊断
低钠血症 渗透压
输液病史腹泻呕吐口渴每日体重出入量体格检查体位性低血压颈静脉外周水肿腹水容量状态的评价细胞外液容量增加外周水肿或腹水提示总体钠增多细胞外液容量减少无水肿细胞外液容量正常充血性心力衰竭肝硬化细胞外液容量正常siadh神经性多饮细胞外液容量减少肾性利尿剂醛固酮缺乏非肾性恶心呕吐第三间隙容量增加烧伤肾脏丧失钠肾外丧失钠应用利尿剂耗盐性肾炎肾脏囊性疾病痛剂肾病梗阻性肾慢性肾盂肾炎胃肠道丧失腹泻呕吐第三间隙胰腺炎烧伤横纹肌溶解肠梗阻20meql20meql20meql100mosmlh2o神经性多饮20meql100mosmlh2osiadh肾上腺皮质功能低下使用利尿药酒狂神经性多饮甲状腺功能低下siadh
Verbalis. In: Diseases in Kidney and Urinary Tract. 2001; 2511-2548
低渗性低钠血症
细胞外液状态 尿钠> 20 急性肾功能衰竭多尿期, 脑耗盐综合征, 盐皮质激 素缺乏 急性/慢性肾功能衰竭, SIADH, 甲状腺功能低减, 糖皮质激素缺乏 急性/慢性肾功能衰竭 水肿 尿钠< 20 胃肠道或皮肤丢失(恶 心, 呕吐), 第三间隙增 加(腹膜炎, 腹水) 神经性多饮, 酒狂
心衰, 肝硬化
低钠血症: 病例1
58岁男性多发骨髓瘤患者, 主诉腰背疼痛. 血液 生化检查结果如下: Na 130 mmol/L K 4.9 mmol/L Cr 135 mol/L BUN 18 mmol/L Pro 110 g/L Alb 30 g/L 为确定低钠血症的原因, 应进行什么检查?
酸碱平衡判断(杜斌教授)血气分析六步法 (2)
7.50 32
7.55 28
7.60 25
7.65 22
[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3= 24 ×49 / 18 = 65
酸碱数据基本符合
23
Step 2
是酸中毒还是碱中毒？
pH ＞ 7.45
pH ＜ 7.35
碱中毒
酸中毒 酸中毒
pH = 7.15 ＜ 7.35
酸碱数据基本符合
14
Step 2
是酸中毒还是碱中毒？
pH ＞ 7.45
pH ＜ 7.35
碱中毒
酸中毒 酸中毒
pH = 7.25 ＜ 7.35
15
Step 3
原发变化是什么？
原发变化大于代偿变化 原发变化决定了pH的变化方向
pH = 7.25
酸中毒
PCO2 = 10 mmHg pH 偏碱 HCO3 = 4 mmol/l
27
Step 7 – 临床解释
阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因
乳酸酸中毒
诊断：呼吸性酸中毒
代谢性酸中毒 代谢性碱中毒
酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒
乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒
临床原因：
肺炎导致呼酸，酗 酒导致酒精性酮症酸中
尿毒症 甲醇中毒 乙二醇中毒
毒，呕吐可导致代谢性
碱中毒
水杨酸中毒
副醛中毒
28
HCO3- =24 - 0.5 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5 PaCO2(mmHg) = 1.5 × HCO3- + 8 ± 2 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 ×(HCO3- - 24) ± 5
低钠血症鉴别诊断杜斌课件
病例二：低钠血症的误诊与教训
总结词
警惕非典型症状
VS
详细描述
病例二中的患者因食欲不振、乏力等症状 就诊，医生误诊为消化不良，未及时进行 电解质检查。后因病情恶化，再次就诊确 诊为低钠血症，但已造成严重后果。
病例三：特殊类型的低钠血症诊治经验
总结词
关注特殊类型低钠血症
详细描述
病例三中的患者患有肝硬化腹水，出现低钠血症合并低钾血症。通过调整利尿剂、补充 电解质等综合治疗，患者病情得到改善。同时，针对特殊病因采取相应措施，预防低钠
超声检查
对腹部、心脏等器官进行 超声检查，了解是否有异 常病变。
X线检查
对骨骼、肺部等进行X线 检查，排除骨折、肺炎等 疾病。
CT和MRI检查
对疑似颅内病变的患者进 行CT或MRI检查，以明确 诊断。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
血钠水平低于135mmol/L可诊断为低钠血症。
鉴别诊断
根据患者的症状、体征及实验室检查结果，与其他疾病如糖尿病酮症酸中毒、高 血糖高渗状态等进行鉴别。
预后评估
根据患者的具体情况，对低钠血症的 预后进行评估，以便及时发现并处理 可能出现的问题。
Part
05
低钠血症的病例分享与讨论
病例一：低钠血症的早期发现与治疗
总结词
早期发现是关键
详细描述
病例一中的患者因早期出现恶心、呕吐等症状，及时就医，经检查发现低钠血症。通过及时补充钠盐 和利尿剂，病情得到有效控制。
Part
04
低钠血症的治疗与预防
治疗原则与方法
补充钠盐
根据低钠血症的严重程度 ，通过口服或静脉注射补 充适量的钠盐，以纠正体 内钠离子的不足。
病因治疗
低钠血症诊断与治疗临床实践指南
低钠血症诊断与治疗临床实践指南
低钠血症是指血液中钠离子浓度低于正常范围的情况。
临床实践指南是为医生提供诊断和治疗其中一种疾病的指导。
下面是关于低钠血症诊断与治疗的临床实践指南。
1.诊断
2.分类
根据低钠血症的严重程度，可以将之分类为轻度低钠血症（血清钠离子浓度130-134毫摩尔/升）、中度低钠血症（血清钠离子浓度125-129毫摩尔/升）和重度低钠血症（血清钠离子浓度低于125毫摩尔/升）。
3.原因与发病机制
低钠血症的原因多种多样，可以是由于摄入不足、排泄过多、稀释性和移位性等。
根据血浆渗透压的变化，低钠血症可分为等渗性低钠血症（渗透压正常或轻微升高）和低渗性低钠血症（渗透压显著降低）。
4.化验检查
除了血清钠离子浓度外，还需评估血浆渗透压、尿液渗透压、尿酸、尿素氮、尿钠、尿比重等指标。
这些指标有助于判断低钠血症的原因。
5.治疗
根据低钠血症的原因和严重程度，可以有不同的治疗方案。
轻度低钠血症一般不需要特殊治疗，可以通过饮食调整或口服盐水来逐渐纠正。
中度和重度低钠血症需要更积极的治疗干预。
常见的治疗手段包括补充渗透剂（如盐水）、限制液体摄入、调整药物剂量和纠正潜在的病因等。
6.预防与复发
低钠血症的预防主要是避免饮食和摄入液体的不足以及减少液体的过度排泄。
对于低钠血症的复发，需要找出原因并进行适当的治疗。
综上所述，低钠血症诊断与治疗的临床实践指南主要包括诊断标准、分类、检查指标、治疗方法和预防与复发等内容。
不同严重程度和原因的低钠血症需要采取不同的治疗策略，因此对于低钠血症的诊断和治疗需要医生根据具体情况综合考虑。
钠钾异常
钠钾异常：CSCCM原创--看杜斌教授讲解临床基本知识基础疾病往往可以导致水电解质紊乱，此时寻找病因与纠正异常同样重要。
很多临床表现并非某种电解质紊乱所特有，而是由多种异常共同引起。
临床治疗的紧迫性取决于临床表现而非电解质的绝对水平。
所有严重的电解质紊乱在治疗过程中均需要频繁进行评估水电解质紊乱的诊断与处理是临床医生的基本功之一。
本文仅对血钠和血钾的异常进行介绍（CSCCM原创，转载请注明）一．血钠异常• 钠是机体血液渗透压的主要决定因子，调节细胞外体液容积。
血钠异常主要影响神经和神经肌肉的功能• 正常情况下，人体内总体钠含量为58 mmol/kg，其中70%为可以交换的钠，而可以交换的钠中约85%分布在细胞外（表1）1. 低钠血症• 低钠血症指血钠水平低于136 mmol/L。
研究表明，多达15%的住院患者曾出现血钠水平不足134 mmol/L，而5%的住院患者血钠水平曾低于125 mmol/L• 急性低钠血症显著增加罹患率和病死率，而且轻度低钠血症在治疗过程中病情仍可以进展。
最后，将低钠血症的处理原则简单理解为补充钠盐是完全错误的。
低钠血症的处理取决于诊断。
基于错误诊断的错误治疗有可能导致低钠血症进一步恶化，甚至危及患者生命• 综合病史采集与临床检查常常可以确定低钠血症的原因。
但是，对于低渗性低钠血症，往往需要根据体格检查（评价容量状态）和实验室检查（尿钠）进行鉴别诊断，只通过简单的问诊难以确诊图1 总结了低钠血症的鉴别诊断程序Hyponatremia 低钠血症 Pseudohyponatremia 假性低钠血症 Hypo-osmolar hyponatremia 低渗性低钠血症Yes 多 No 否 Assess 评估Presence of ↑glucose, ↑proteins or lipids, mannitol 出现高血糖，高血脂或甘露醇增多Consider Hyperosmolar Hyponatremia 考虑高渗性低钠血症Volume status 容量状态 Urine osmolarity (Uosm) 尿渗透压 Urine sodium (Una) 尿钠FENaHypovolemia 低容量 Euvolemia 等容量 Hypervolemia 高容量Uosm > 300 mOsm/L Una < 20 mmol/L FENa < 1%Vomiting 呕吐 Diarrhea 腹泻 Third-space fluid loss 第三间隙液体丢失Uosm > 300 mOsm/L Una > 20 mmol/L FENa > 1%Diuretics 利尿剂 Aldosterone deficiency 醛固酮缺乏 Renal tubular dysfunction 肾小管功能障碍Uosm > 300 mOsm/L Una < 10 – 20 mmol/L FENa < 1%Cirrhosis 肝硬化 Congestive heart failure 充血性心力衰竭Renal failure with/without nephrosis 伴/不伴肾病综合征的肾功能衰竭Uosm < 100 mOsm/L Una > 30 mmol/L Polydipsia 多尿Inappropriate water administration to children 儿童不适当的水摄入Uosm > 100 mOsm/L (usually > 300) （常> 300） Una > 30 mmol/LSIADH 抗利尿激素异常分泌综合征 Hypothyroidism 甲状腺功能低减 Adrenal insufficiency 肾上腺皮质功能不全如果实验室检查结果显示血钠水平低于正常值下限，首先需要测定血渗透压。