低钠血症鉴别诊断
低钠血症诊断与治疗临床实践指南ppt
在治疗过程中，应定期评估患者的血钠水平，调整治疗方案，确保治 疗效果。
患者教育
提高认识
向患者普及低钠血症的相关知识，包括病因、症 状、治疗方法等，提高患者的认知水平。
自我监测
指导患者自我监测血钠水平，及时发现异常情况 并采取相应措施。
遵医治疗
教育患者遵守医生的诊疗建议，按时服药、定期 复查，积极配合治疗。
06
结论与展望
研究成果总结
本指南系统总结了低钠血症的病因、分类、诊 断标准、治疗原则和方案等方面的研究成果，
为临床钠血症，提出了个 性化的治疗方案，有助于提高治疗效果和患者生活质
量。
低钠血症的发病率和死亡率较高，早期诊断和 干预对于改善患者预后具有重要意义。
02
治疗慢性低钠血症需要逐步提高血钠水平，可以通过增加饮食
中盐的摄入量和口服盐胶囊来实现。
在治疗过程中，需要定期监测血钠水平，以避免治疗过度或不
03
足。
特殊人群的低钠血症治疗
特殊人群如老年人、儿童 、孕妇和身体虚弱的人需 要特别关注和治疗低钠血 症。
对于老年人，治疗低钠血 症需要特别小心，因为老 年人可能对血钠变化更加 敏感。
05
低钠血症的预后和影响
短期预后
症状改善
通过及时诊断和治疗，低钠血症 患者的症状可以在短期内得到缓 解。
避免并发症
在低钠血症的早期阶段进行治疗 ，可以避免出现严重的并发症， 如脑水肿和呼吸困难。
长期预后
降低复发风险
通过了解低钠血症的病因和诱因，患 者可以采取措施预防复发，降低长期 复发的风险。
对于儿童，治疗低钠血症 需要考虑到儿童的生长发 育需求，选择适当的治疗 方法。
对于身体虚弱的人，治疗 低钠血症需要加强护理和 监测，以避免出现并发症 。
低钠血症分度分级标准
低钠血症的分级有轻度低钠、中度低钠、重度低钠，处理原则主要有减少钠的摄入和水的摄入和遵医嘱使用利尿剂。
血钠的正常值是135-150mmol/L，低钠血症一般分为轻度低钠（血钠达到130-135mmol/L），中度低钠（血钠达到125-129mmol/L），重度低钠（血钠＜125mmol/L）。
钠离子对身体非常重要，对维持血压的恒定、机体的容量、心脏的功能、中枢神经系统具有重要的作用，严重低钠会影响中枢神经系统，表现为倦怠、乏力等，甚至影响到意识。
低钠血症的处理原则主要是减少钠的摄入和水的摄入，遵医嘱使用利尿剂如呋塞米、托拉塞米等药物进行治疗。
在平时的应保持良好的心态，注意饮食，避免吃刺激性食物，如生姜、大蒜、辣椒等。
低钠血症
低钠血症低钠血症概述：血钠正常值为 142 mmol／L（135－145 mmol／L）血钠低于 135mmol/L即为低钠血症尿钠量：正常成人70～90mmol/24h约合氯化钠4.1～5.3g如果尿Na+＜34.19mmol/L或缺如示体内缺Na+低钠血症是临床上常见的电解质紊乱钠与水二者是紧密联系相互依赖的血钠浓度降低一般情况下血浆的渗透压也降低故低钠血症又称低钠性低渗综合征应明确测定的血浆钠浓度并不能说明体内销的总量和钠在体内的分布情况测定的血浆钠浓度降低并非就能肯定体内缺钠如稀释性低钠血症其体内钠的总量并不减少有时甚至增多但由于在其总体液中水的增加比钠的增加更为明显因而其血浆钠浓度降低低钠血症病因：病因分类分类的方法很多不考虑细胞外液容量的变化从低钠血症出发较完整的病因分类为：（一）失钠性低钠血症失钠伴有失水但通过水分的摄入或机体的代偿使失盐大于失水因此失钠性低钠血症属于低渗性包括低渗性脱水即低钠血症伴有细胞外液容量减少常见于呕吐腹泻胃肠引流使胃肠道消化液大量丢失大量出汗严重烧伤大量渗液抽放胸水腹水肾功能障碍肾上腺皮质功能减退ADH分泌异常综合征糖尿病酸中毒利尿剂的大量应用等（二）稀释性低钠血症指体内水分潴留过多总体水量过多体内钠的总量不变或稍有增加由于血液稀释而表现低钠血症此亦属低渗性常见于精神性烦渴患者大量饮水肾脏来不及或不能全部排出；脑部的疾病恶性肿瘤肺部的病变以及手术创伤等应激刺激使ADH分泌异常增多；以及甲状腺功能减退等稀释性低钠血症患者血容量可略有增加所以尿钠多不降低常＞20mmol / L血浆渗透压可由正常的285 mmol / L降至240mmol／L左右血清钠常在 130 ~ 140 mmol / L或更低（三）低血钠性钠总量增高此原发因素是钠潴留而水潴留＞钠潴留并导致血钠降低又称膨胀性低钠血症常见于充血性心力衰竭肝硬化失偿期肾病综合征和急性慢性肾衰竭此种低钠血症多为渐进性常可在一定的低渗状态下维持新的平衡患者常合并低血钾低蛋白血症尿量不多尿钠常＜20 mmol / L尿钾高尿相对密度高（四）无症状性低钠血症主要见于慢性消耗性疾病如重度肺结核晚期肿瘤恶病质营养不良等此机理不太清楚故有入称其为特发性低钠血症无症状性低钠血症的命名欠妥因为很多低钠血症的早期或进展缓慢的病例亦无症状表现（五）假性低钠血症高脂血症高蛋白血症以致血液中有大量高渗透性物质如高血糖甘露醇存在时使血钠浓度降低此称假性低钠血症一般情况下血清总脂达60 g／L或血清总蛋白达140 g／L时血钠浓度下降约5％（六）脑性盐耗损综合征由下视丘或脑干损伤引起导致肾脏的神经调节发生障碍远端肾小管出现渗透性利尿排出的尿中钠氯钾含量增高而血液中降低临床上出现的低钠血症其原因有时是单一的但常是复合性的在分析低钠血症的病因和发病机理时需作全面了解和考虑缺钠性低钠血症和稀释住低钠血症的治疗参阅“低渗性失水”“水过多和水中毒”消耗性低钠血症主要是治疗原发病机理体液的丢失往往是水分伴有一定的溶质（电解质）一起丢失如腹泻可致大量消化液丢失消化液基本上是等渗的等渗液丢失虽然不会直接造成低渗性或低钠血症但血容量降低后可引起口渴饮入或输注低渗液体后就会产生低渗或低钠血症首先引起的是细胞外液低渗低渗时机体的主要反应是水利尿以排出过多的水分水的排出主要是通过肾脏来完成其机制为：①视上核渗透压感受器接受刺激使垂体后叶的ADH释放减少②有足够的液体经肾小球滤出并到达肾小管的稀释段即髓拌的升支和远曲小管③肾小管稀释段的功能正常通过醛固酮的作用保证对钠的重吸收由于ADH减少远端肾小管上皮细胞对水的通透性降低使水分的回吸收减少结果保证了大量水分的排出肾脏的排水能力每天可达15－20L肾脏对水钠的调节至关重要如果任何原因造成尿稀释障碍如 ADH释放异常增多肾小球滤过减少肾稀释功能发生障碍将造成水在体内储留另一方面细胞外液低渗还必将导致细胞内液与细胞外液之间液体的交换并维持新的平衡由于肾脏对水盐代谢的调节和动员需要一定的时间因此细胞外液严重低渗或水储留的速度过快将造成细胞外液的水分大量转移到细胞内发生细胞内水肿（水中毒）低钠血症诊断：（一）病史应了解患者的水钠摄入与排出情况如有无呕吐腹泻肠疫及引流水分的摄入与盐的补充情况；患者有无心肝肾脏疾患肺癌脑外伤脑肿瘤脑部炎症应激刺激或糖尿病的病史；利尿剂的使用以及服用氯磺丙豚长春新碱卡马西平等情况（二）体格检查低钠血症轻者可无明显症征表现或只表现疲乏无力厌食恶心嗜睡重者可出现神志不清谁妄喷射性呕吐惊厥昏迷体格检查应注意体重和皮肤的改变如皮肤的弹性水肿或脱水的各种症征如出现心率颈静脉充盈度和血压的变化提示已有循环功能的障碍说明病情已发展到严重阶段（三）实验室检查棉钠浓度＜135mmol / L者为低钠血症最好多次测定以排除实验误差并进行追踪观察血液的检查还应包括血清钾氯化物血糖血浆蛋白肌研尿素氮等号此外还应做红细胞计数血红蛋白测定及血细胞压积俄血液稀释及血容量的变化低钠血症常伴有低渗血浆渗透压＜275mmol / L尿钠测定有助于鉴别’答性和肾外性失钠前者尿钠常＞20mmol / L后者尿钠常＜20mmol / L尿常规检查有助于了解肾脏是否有病变对尿量多而尿相对密度高者必须检查尿糖和酮体对疑有肾小管酸中毒的患者应做氯化胺负荷试验低钠血症鉴别诊断：（一）胃肠道疾病呕吐腹泻肠道引流大量消化液的丢失是临床上低钠血症常见的病因应注意鉴别胃肠道疾病有无并发低钠血症（二）急性和慢性肾障碍不论急性或慢性肾衰竭都可致肾脏浓缩和稀释功能障碍使水钠代谢发生紊乱可根据病史尿钠及尿常规的检查肾功能测定予以鉴别（三）肾小管酸中毒此病由于肾小管泌氢和回吸收碳酸氢盐的功能降低而导致低钠血症可根据高氯血症性酸中毒碱性尿血尿素氮与肌研正常血清钾钠钙磷降低和碱性磷酸酶增高进行诊断必要时做氯化脓试验以确定其类型（四）特发性低钠血症常伴发各种慢性病的结核病癌营养不良年老体衰血钠降低程度较轻肾脏浓缩和稀释功能正常但限制水的摄入不能纠正低钠血症此外还应与精神性烦渴糖尿病酮症甲状腺功能减退Addison病及抗利尿激素分泌失常综合征相区别它们也同样可以引起低钠血症。
低钠血症的诊断流程和处理
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------低钠血症的诊断流程和处理一旦发现血钠过低可按以下步骤进行诊断：（一）确定是否真正有低渗血症严重高脂血症可被测定为低钠血症，这是因为正常血浆含水量仅占 93％，该部分为钠盐真正溶解部分。
严重高脂血症时，血浆含水量相对减少，同等血浆测出的 Na 浓度相对下降，此时血渗仍正常，血浆色呈乳白色可以作为佐证，少数情况时，异常高蛋白血症（如异常球蛋白血症），也可使血浆中含水部份比例减少，实质上，上述两种情况的血浆内含水部分血 Na 及血渗均正常资料来源 :医学教育网。
血中积聚过多具有渗透活性的渗质也可出现低钠血症，此时因为渗透梯度差使细胞内水份被透出到细胞外液，使血浆被稀释，常见原因为血糖过高，使用渗透性脱水剂，例如甘露醇等。
尿素虽然也可造成血渗上升，但由于很易进入到细胞内，因此不产生。
资料来源 :医学教育网（二）估计细胞外液容量状况低者低钠血症主要由体液绝对或相对不足所致。
血压偏低或下降，皮肤弹性差，以及实验室检查所见 BUN 上升，肌酐轻度上升等常易确定。
病史中如有胃肠道液体丢失、大量出汗、尿 Na＜10mmol/L 者，提示经肾外丢失；尿钠＞20mmol/L，病史中又有应用利尿剂，或检1/ 6查有糖尿或肾上腺皮质功能减退的症状者则可确定为经肾丢失。
尿 K 测定也很重要，高者常提示有近端或享氏襻的 Na 重吸收障碍，或者由呕吐、利尿剂等引起；低者则提示有醛固酮过低情况。
细胞外液不低者同时有浮肿或第三体腔体液积聚者低钠血症大多因心、肝、肾等造成水肿形成的情况而致。
如无浮肿，血压正常，同时无任何体液过少的迹象的低钠血症主要是由ADH 分泌过多而引起。
此时如果有严重少尿，血 BUN，肌酐明显升高，尿 Na 排泄仍＞20mmol/L 者，为肾功能衰竭引起；如果尿渗明显降低（＜80mOsm/kgH2O），且伴有明显多饮，则本病可能由多饮引起，常见原因为精神病，或者服用某些导致严重口渴药物（如三环族抗忧郁药物）引起。
低钠血症(电解质紊乱)症状和应对方法
低钠血症(电解质紊乱)症状和应对方法
低钠血症是小细胞肿瘤患者最常见的电解质紊乱，发病率约为15%-22%。
低钠血症一般很少有明显严重的临床表现，但却能显著增加病死率，使病情复杂化。
低钠血症包括钠代谢正常和钠代谢紊乱的过程，发病机制不做详细阐述。
如果有以下症状：乏力, 头晕,头痛,恶心, 吐白沫子，浑身难受又说不出哪里难受。
可以怀疑低钠血症，空腹抽血化验血离子浓度，130-135mmol/L 为轻度，120-130mmol/L为中度，小于120mmol/L为重度。
发现低钠血时要及时补充血钠，否则严重时会损伤大脑甚至死亡。
补充方法有：
1.静脉注射3%-5%浓氯化钠盐水，少量多次的补，缓慢的打点滴。
具体的
量要找医生开，根据体重和实际血钠水平。
切记不能一次补全，短时间注射大量钠也会中毒，甚至损伤脑。
2.口服盐胶囊。
有商品化的补充电解质的胶囊或者片剂。
也可以自己制
作盐胶囊:把食盐放入空心胶囊。
吃饭的时候和饭一起吃。
可以从一颗吃起，没有明显副作用再逐渐增加。
注意：胶囊质量不好的话，会在肠胃里短时间释放大量的盐，这样也会恶心呕吐。
3.吃药：苏麦卡托伐普坦片。
算是一种利尿剂，排水不排钠。
可以吃半
片或者四分之一片。
停药后还会继续出现低钠血症。
4.同时控制水摄入量，也就是少喝水。
同时需要检测血压和心率的变化，随时和主治医师联系讨论。
欢迎大家继续补充，谢谢！。
低钠血症的病因诊断
北京大学第一医院 内分泌科 郭晓蕙
钠的来源去路及其调节
• 来源：食物-小肠 • 排泄：
– 肾脏排出，但99%被肾小管和集合管吸收 – 汗液排出 – 胃肠道排出
• 调节：
– 醛固酮的调节—潴钠排钾 – 肾脏调节
低纳的血症的病理生理机制
• 尿稀释缺陷---水利尿作用减弱 • 正常水利尿
• 低容量性低钠
– ＜１２５ｍｍｏｌ／Ｌ补高渗盐水 – 补液
• 正常容量性低钠
– 限水１０００－２０００ｍｌ／ｄ – 非肽类选择性ＡＤＨV2受体拮抗剂：托伐普坦
• 内分泌功能低下：激素的补充与替代 • 原发性低钠：原发病治疗
治疗注意
• SIADH的特征为稀释性低钠血症伴高尿钠排出 • 盲目补钠 过快提高血钠
水缺少 病史 体检 化验
失液史 血压低、弹力差 ＢＵＮ增／Ｃｒ 增
水过多
心肾肝病史 水肿 不定
水正常
术后、内分泌病 BP正常、无肿 BUN、Cr正常
• 水缺少
诊断 病史 肾外性 呕吐腹泻 肾性 利尿剂高糖醛固酮少
化验
尿钠<10mmol/L
尿钠>20mmol/L
• 水过多
– 心肝肾病
• 水正常
– 肾衰：病史、ＢＵＮ／Ｃｒ升高，尿钠＞２０ mmol/L – 利尿功能损伤：术后＼麻醉剂＼镇静剂 – ＳＩＡＤＨ：
– SIADH
• 肿瘤组织异常合成
– 燕麦细胞肺癌 – 胰腺癌、胸腺瘤、网状细胞瘤、何杰金病
• CNS病变：外伤、脑炎、脑肿瘤，脑血管意外 • 药物---刺激ADH释放
– – – – OHA 抗肿瘤药 抗精神病药 安妥明
• 肺部感染
• 内分泌病
低钠血症的诊断与鉴别诊断
2.估计细胞外液容量状况
容量低者低钠血症主要由体液绝对或相对 不足所致。血压偏低或下降、皮肤弹性差 以及实验室检查示血尿素氮上升、肌酐轻 度上升等均支持该诊断。
见于垂体后叶ADH分泌过多、垂体以外ADH分 泌过多、外源性药物
严重肺部慢性疾病，包括肿瘤、结核、炎症、 或结节病等可以有ADH分泌过多。
中枢神经系统疾病包括脑膜炎、脑炎、肿瘤、 创伤等，也可有ADH分泌过多。
糖尿病酮症酸中毒
高血糖致渗透性利尿，尿钠大量丢失。 纠正血清钠=实测[Na+] +1.6×(血糖浓度（mmol/l）-5.5)/5.5
神经系统损伤及死亡。
流行病学
低钠血症引起血液低渗状态，此 种情况在临床上极为常见，特别在 老年人中。因为老年人，年龄每增 加10岁，血钠平均值比年轻人降低 1mmol/L。因慢性病住院的患者中， 22.5%病人有低钠血症。
钠代谢的调节
血清钠仅表示血中水与钠的相对比值 水与钠的变化相互伴随 水的代谢调节：口渴感觉、抗利尿激
高， 。
症状体征
低钠血症的临床表现严重程度取决于血钠 和血钠下降的速率。
血钠在125mmol/L以上时，极少引起症状； 如钠在120～125mmol/L之间时，此时主要 症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、 肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共 济失调等。
➢ 当血钠快速下降或≤120mmol/L时，可发生 急性脑水肿、出现恶心、呕吐、易激惹或 嗜睡、食欲不振、体重增加，严重时有意 识改变、性格改变、木僵状态、精神失常、 惊厥、昏迷、甚至发生脑疝，至中枢性呼 吸衰竭而死亡。
高血糖是使血渗压升高细胞内水分外移致血钠稀释。
充血性心力衰竭
心输出量减少，低肾血流量及相对正常的肾小球滤过率使 滤过分数增加，使出球小动脉后面的毛细血管内胶体渗透 压明显增加，滤过的水、钠更大量被重吸收，醛固酮、抗 利尿激素继发性分泌过多导致钠水潴留。
低钠血症有哪些症状？
低钠血症有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍低钠血症症状，尤其是低钠血症的早期症状，低钠血症有什么表现？得了低钠血症会怎样？以及低钠血症有哪些并发病症，低钠血症还会引起哪些疾病等方面内容。
……*低钠血症常见症状：抽搐、多饮、乏力、昏迷、利尿*一、症状1.低钠血症分类根据低钠血症发生时的血容量变化可分为：(1)低血容量性低钠血症，此种情况失钠多于失水。
(2)血容量正常性低钠血症，此种情况总体水增加而总钠不变。
(3)高血容量的低钠血症，此时总体水增高大于血钠升高，根据血钠降低的程度可分为轻度和重度低钠血症，血钠水平分别为125～135mmol/L和低于125mmol/L。
此外还有假性低钠血症，见于明显的高脂血症和高蛋白血症。
假性低钠血症也有人为的。
现代用直接电位计法测定血浆钠可消除过去用火焰光度计法时的假性读数低的假性低钠血症。
除上述分类外，还有分为：失钠型、稀释型和膨胀型;也有人分为失钠性低渗、稀释性低渗和无症状性低渗综合征或消耗性、稀释性和缺钠性低钠血症者。
2.低钠血症的临床表现严重程度取决于血[Na ]和血钠下降的速率。
血[Na ]在125mmol/L以上时，极少引起症状;[Na ]在125～130mmol/L之间时，也只有胃肠道症状。
此时主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。
在低钠血症的早期，脑细胞对细胞内外渗透压不平衡有适应性调节。
在1～3h内，脑中的细胞外液移入脑脊液，而后回到体循环;如低钠血症持续存在，脑细胞的适应调节是将细胞内的有机渗透溶质包括磷酸、肌酸、肌醇和氨基酸(如丙氨酸，氨基乙磺酸)丢掉以减轻细胞水肿。
如果脑细胞这种适应调节衰竭，脑细胞水肿则随之而至。
临床表现有抽搐、木僵、昏迷和颅内压升高症状，严重可出现脑幕(tentorium)疝。
如果低钠血症在48h内发生，则有很大危险，可导致永久性神经系统受损的后果。
慢性低钠血症者，则有发生渗透性脱髓鞘的危险，特别在纠正低钠血症过分或过快时易于发生。
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– 肾功能不全
Katz MA. Hyperglycemia-induced hyponatremia-calculation of expected serum sodium depression. N EngI J Med 1973; 289: 843
高渗性
易位性 例如: 甘露醇,
低钠血症 渗透压
Osm = 2 x [Na+] + [BUN] / 2.8 + [Glu] / 18
渗透压 高渗
等渗
低渗(稀释性)
说明 易位性低钠血症
假性低钠血症
水潴留异常 水摄取过多
高渗性
易位性 例如: 甘露醇,
高血糖
低钠血症
渗透压
等渗性
假性 例如: 实验室误 差, 高脂血症,
高蛋白血症
低渗性 低渗性
+ 临床诊断
– 低钠血症与严重低血压有关
+ 入院前5天, 输注大量高张及等张盐水(“直至血钠正常”)
– 实际血钠200 mmol/L – 患者“不合作, 争执, 不讲道理” – 主诉口渴严重, 曾喝下洗澡用的肥皂水 – 试图跳窗 – 精神科医生会诊: 镇静及约束
+ 入院第6天, 假性低钠血症确诊
– 停用所有钠 – 自由饮水 – 神经系统症状恢复
140
120
离子选择性电 极* (离子活性)
112
112
*采用未经稀释的血清测定值乘以系数后, 可以得到与火焰光度计相 同的测定值
+ 血浆水% = 99.1 – (1.03 x 脂肪浓度 g/L) – (0.073 x 蛋白浓度 g/L)
血渗透压测定
低钠血症
Y
直接ISE结果
N
N
Y
能否进行直接ISE测定
高渗性
易位性 例如: 甘露醇,
高血糖
低钠血症
渗透压
等渗性
假性 例如: 实验室误 差, 高脂血症,
高蛋白血症
低渗性 低渗性
脱水
低渗性低钠血症 ECF状态 正常
水肿
Serum [Na+]
Na+E + K+E Total body water
钠
Serum [Na+]
Na+E + K+E Total body water
+ 若患者呈低血容量表现, 则诊断为何?
细胞外液状态
尿钠= 78
尿钠< 20
脱水 正常 水肿
急性肾功能衰竭多尿期, 脑耗盐综合征, 盐皮质激 素缺乏
急性/慢性肾功能衰竭, SIADH, 甲状腺功能低减, 糖皮质激素缺乏
高甘油三酯血症 [> 1500 mg/dL (17 mmol/L)]
高蛋白血症 [> 10 g/dL (100 g/L)]
+ 糖尿病 + 阻塞性肝脏疾病 + 肾病综合征 + 急性胰腺炎 + 家族性高甘油三酯血症
+ 副蛋白血症
– 多发骨髓瘤
+ 大量应用静脉丙球
+ 火焰光度计(flame photometry)
高血糖
低钠血症
渗透压
等渗性
假性 例如: 实验室误 差, 高脂血症,
高蛋白血症
低渗性 低渗性
蛋白 5.5%
盐
1.0%
固体成分 脂肪 0.5%
水
7%
93%
+ 如果血浆中固体相显著增加, 将出现假性低 钠血症
– 高脂血症(hyperlipidemia) – 高蛋白血症(hyperparaproteinemia)
– Cr
135 mol/L
– BUN 18 mmol/L
– Pro 110 g/L
– Alb 30 g/L
+ 为确定低钠血症的原因, 应进行什么检查?
+ 化验: 血清渗透压 + 结果: 302 mOsm/L
+ 导致低钠血症的原因?
高渗性
易位性 例如: 甘露醇,
高血糖
低钠血症
渗透压
等渗性
假性 例如: 实验室误 差, 高脂血症,
盐)
细胞外液容量减少的低钠血症
> 20 mEq/L
肾脏丢失钠
尿钠
< 20 mEq/L
肾外丢失钠
应用利尿剂
耗盐性肾炎
(肾脏囊性疾病, 止 痛剂肾病, 梗阻性肾 病, 慢性肾盂肾炎)
胃肠道丢失
(腹泻, 呕吐)
第三间隙
(胰腺炎, 烧伤, 横纹 肌溶解, 肠梗阻)
+ SIADH
– Una > 20 mEq/L – Uosm > 100 mOsm/L H2O
高渗性
易位性 例如: 甘露醇,
高血糖
低钠血症
渗透压
等渗性
假性 例如: 实验室误 差, 高脂血症,
高蛋白血症
低渗性 低渗性
+ Osm = 2 x [Na+] + [BUN] / 2.8 + [Glu] / 18 + Osm = 2 x [Na+] + [BUN] / 2.8 + [Glu] / 18 + [X]
Verbalis. In: Diseases in Kidney and Urinary Tract. 2001; 2511-2548
肺 感染 急性呼吸功能衰竭 正压通气
其他 HIV 长时间锻炼 老年萎缩 特发性
细胞外液状态
尿钠> 20
尿钠< 20
脱水 正常 水肿
急性肾功能衰竭多尿期, 脑耗盐综合征, 盐皮质激 素缺乏
血钠水平 < 134 < 125
患病率(%) 15 5
+ 最常见的电解质紊乱 + 急性严重低钠血症显著增加罹患率及病死
率 + 轻度低钠血症在治疗过程中仍可进展 + 具有多种基础疾病的低钠血症患者病死率
极高 + 过快纠正低钠血症可能引起神经系统异常
及死亡
Endocrinol Metab Clin N Am 2003; 32: 459-481
总体水
+ 水摄入增加
– 须摄入> 20 L/d以克服肾脏清除自由水的能力
+ 肾脏清除水的能力降低
容量状态的评价 + 对于确定初始治疗非常重要
– 限液 vs. 输液
+ 病史
– 腹泻, 呕吐, 口渴, 多尿
+ 护理记录
– 每日体重, 出入量
+ 体格检查
– 体位性低血压, 颈静脉, 外周水肿, 腹水
容量状态的评价 + 细胞外液容量增加
病例A 患者A的1 ml血浆中含:
930 l水及70 l固体 水中[Na+] = 150 mmol/L 固相[Na+] = 0 mmol/L
采用1:10稀释的标本测定钠浓 度= 150 x 0.93 / 10 = 13.95 mmol/L
血钠浓度 = 13.95 x 10 = 140
病例B 患者B的1 ml血浆中含:
东营市第二人民医院 杨克让
+ 58岁男性多发骨髓瘤患者, 主诉腰背疼痛. 血液生 化检查结果如下:
– Na 130 mmol/L
– K4.9 mmol/L
– Cr
135 mol/L
– BUN 18 mmol/L
– Pro 110 g/L
– Alb 30 g/L
+ 为确定低钠血症的原因, 应进行什么检查?
– 外周水肿或腹水(提示总体钠增多)
+ 细胞外液容量减少
– 循环功能障碍(如体位性低血压或心动过速) – 无水肿
+ 细胞外液容量正常
+ 细胞外液容量增加
– 充血性心力衰竭, 肝硬化
+ 细胞外液容量正常
– SIADH, 神经性多饮
+ 细胞外液容量减少
– 肾性(利尿剂, 醛固酮缺乏) – 非肾性(恶心, 呕吐, 第三间隙容量增加, 烧伤, 耗
+ 神经性多饮
– Una < 20 mEq/L – Uosm < 100 mOsm/L H2O
+ SIADH + 肾上腺皮质功能低下 + 使用利尿药 + 酒狂 + 神经性多饮 + 甲状腺功能低下
肿瘤 肺 纵隔 胸外
中枢神经系统异常 急性精神病 占位病变 炎症及脱髓鞘疾病 卒中 出血 创伤
药物 去氨加压素 催产素 尼古丁 酚噻嗪 三环类抗抑郁药 前列腺素合成抑制剂 5-羟色胺摄取抑制剂 阿片类 氯磺丙脲 Carbamazepine 环磷酰胺 长春新碱
急性/慢性肾功能衰竭, SIADH, 甲状腺功能低减, 糖皮质激素缺乏
急性/慢性肾功能衰竭
胃肠道或皮肤丢失(恶 心, 呕吐), 第三间隙增 加(腹膜炎, 腹水) 神经性多饮, 酒狂
肝硬化, 充血性心力衰 竭, 肾病综合征
低 尿钠
> 20 mEq/L < 20 mEq/L
利尿, 肾上 腺功能不全
利尿
葡萄糖
甘露醇 甘油 山梨醇
+ 局限于细胞外液中的溶质促使水从细胞内 转移至细胞外液. 例如:
– 高血糖 – 高张甘露醇的潴留
+ 血清渗透压及张性升高, 张性的增加导致细 胞脱水
细胞外液
细胞内液
+ 血糖每增加100 mg/dl (5.6 mmol/L)
– 血清渗透压增加 2.0 mOsm/kg – 血钠降低 1.6 mmol/L