低钠血症诊断与治疗临床实践指南
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低钠血症诊疗指南 PPT
7、1、3、1:接着静脉输注3% 高渗盐水,使血钠浓度增加 1mmol/l、 (1D)
7、1、3、2:有下列之一者停止 输注高渗盐水: 症状改善, 血钠升高幅度达10mmol/l 血钠达到130mmol/l, (1D)
7、1、3、3: 建议寻找存在症状 的低钠血症以外的原因(1D)
7、1、3、4: 只要接着3%高渗 盐水输注,建议每隔4小时检测 一次血钠(2D)
中度＞ 125 重度<125; 急性低钠血症<48h,慢性低钠血症≥48h,假如不
能对其分类,除非有临床或回顾性反证,则应认为 系慢性。当低钠血症发生快速发生时,脑细胞几乎没有时间来习惯低渗
环境。大脑通过减少其细胞内渗透活性物质如钾和有机溶质以试图恢复脑容 量。此过程需时24~48小时。因此,以48小时作为急性和慢性低钠血症的界 限
低渗 低容量 低钠ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ症
低渗 等容量 低钠血症
低渗 高容量 低钠血症
急性低钠血症相关的药物和病情
术后时期 前列腺癌的手术切除后,内镜下切除后 子宫手术 烦渴 运动 最近的噻嗪类药物处方 3,4-methylenedioxymethamfetamine(MDMA,XTC) 结肠镜检查的准备工作 环磷酰胺(IV) 催产素 最近开始去氨加压素治疗 最近开始特利加压素,加压素
7、1、2、5: 第6h,12h复查血钠,此 后每天复查,直到血钠浓度稳定
1小时后,血钠 5mmol/l,但症状无改善
7、1、3、1、 We remend continuing an i、v、 infusion of 3%hypertonic saline or equivalent aiming for an additional 1 mmol/l per h increase in serum sodium concentration (1D)、
低钠血症
血钠增加
2 中重度低钠血症
立即开始诊断评估
如果可能，停止引起低钠血症的所有治疗
推荐病因治疗 立即单次输注3%盐水（或等量）150ml，20分钟以上
每24h血钠升高5mmol/l
第1个24h血钠升高<10mmol/l 之后每日血钠升高<8mmol/l 第1、6、12h检测血钠 如果血钠上升而症状无改善，应寻找其他原因
大脑通过减少其细胞内渗透活性物质如
钾和有机溶质以试图恢复脑容量。此过
程需时24~48小时。
低钠血症的症状
严重症状--脑水肿 慢性、无明显症状者：步态不稳，跌倒，注意 力不集中和认知障碍 慢性患者更易发生骨质疏松和骨折
根据症状分类
（注意力不集中） 中度症状 恶心 意识混乱 头痛 重度症状 呕吐 心脏呼吸窘迫 嗜睡 癫痫样发作 昏迷（Glasgow评分≤8）
容量状态的临床评估
根据临床评估容量状态敏感性（0.5–0.8）及特 异性（0.3–0.5）均较低 当采用血容量状态临床评估策略时，临床医生 似乎常常错误的进行低钠血症归类
使用尿渗透压及尿钠浓度评估策略优于临床容 量状态评估
使用尿渗透压及尿钠浓度评估策略的培训医生 的诊断结果好于不使用该策略的高年医生
血糖增高，血钠浓度校正公式
校正血钠浓度（mg/dl）= 实测血钠浓度（mg/dl）+
校正血钠浓度（mg/dl）= 实测血钠浓度（mg/dl）+ * Na：mg/dL×0.435→mmol/L
低渗性低钠血症的常用参数
血清渗透压测定 血清钠浓度 尿渗透压 血容量评估指标 尿钠浓度 需要同时采取血和尿标本方可对实验室 结果做出正确解释 尿钠浓度和尿渗透压测定最好取自同一 标本
2 中重度低钠血症
立即开始诊断评估
如果可能，停止引起低钠血症的所有治疗
推荐病因治疗 立即单次输注3%盐水（或等量）150ml，20分钟以上
每24h血钠升高5mmol/l
第1个24h血钠升高<10mmol/l 之后每日血钠升高<8mmol/l 第1、6、12h检测血钠 如果血钠上升而症状无改善，应寻找其他原因
大脑通过减少其细胞内渗透活性物质如
钾和有机溶质以试图恢复脑容量。此过
程需时24~48小时。
低钠血症的症状
严重症状--脑水肿 慢性、无明显症状者：步态不稳，跌倒，注意 力不集中和认知障碍 慢性患者更易发生骨质疏松和骨折
根据症状分类
（注意力不集中） 中度症状 恶心 意识混乱 头痛 重度症状 呕吐 心脏呼吸窘迫 嗜睡 癫痫样发作 昏迷（Glasgow评分≤8）
容量状态的临床评估
根据临床评估容量状态敏感性（0.5–0.8）及特 异性（0.3–0.5）均较低 当采用血容量状态临床评估策略时，临床医生 似乎常常错误的进行低钠血症归类
使用尿渗透压及尿钠浓度评估策略优于临床容 量状态评估
使用尿渗透压及尿钠浓度评估策略的培训医生 的诊断结果好于不使用该策略的高年医生
血糖增高，血钠浓度校正公式
校正血钠浓度（mg/dl）= 实测血钠浓度（mg/dl）+
校正血钠浓度（mg/dl）= 实测血钠浓度（mg/dl）+ * Na：mg/dL×0.435→mmol/L
低渗性低钠血症的常用参数
血清渗透压测定 血清钠浓度 尿渗透压 血容量评估指标 尿钠浓度 需要同时采取血和尿标本方可对实验室 结果做出正确解释 尿钠浓度和尿渗透压测定最好取自同一 标本
低钠血症的诊断与治疗
中度症状低钠血症的治疗 (1)中度症状低钠血症应给予有限的高渗盐水、等渗盐水、口服钠盐、限水或普坦类药物治疗。 (2)寻找病因 (3)如果对因治疗中血钠进行性下降，建议如严重症状低钠血症一样管理。
无或轻度症状的慢性低钠血症的治疗 (1)不推荐以单纯升高血钠浓度为目标的治疗。 (2) 去除诱因、限水，停用可能引起低钠血症的药物或其他因素。
对因治疗
低容量性慢性低钠血症：以恢复细胞外容量治疗为主（补液--等渗盐水），对因治疗（停用导致低钠药 物，应用氢化可的松纠正盐皮质激素缺乏）；
高容量性慢性低钠血症：以限制液体量，应用袢利尿剂，控制原发病，必要时使用普坦类药物治疗；
等容量性慢性低钠血症：对因治疗（停用导致低钠药物，激素缺乏的行替代治疗），限制液体量，普坦 类药物
慢性低钠血症过度纠正处理: (1)如果24 h血钠增加幅度>10 mmol /L，48 h>18 mmol /L，建议立即采取措施降低血钠并停止积极的补钠 治疗；
(2)在严密监测尿量和液体平衡的情况下口服补充水分或输注10 ml/kg 5%葡萄糖溶液，输注速度3 ml·kg·h －1；
(3)持续输液治疗，每小时复测血钠水平，直至血钠降至目标值；
(4)上述处理仍不能改善，可以考虑给予糖皮质激素(如地塞米松4 mg q6h)治疗24~48 h。
总结
低钠血症
排除高血糖及其他原因所 致的非低渗性低钠血症
低渗性低钠血症
症状是否紧急
是
立即治疗
心衰、肝硬 化、肾综
容量 增加
精神性多饮
否
>100
正常 容量
尿渗透压
<100
容量
经过体表、消化道、
下降
肾脏丢失
老年患者低钠血症的诊治中国专家建议学习资料
老年患者低钠血症的诊治中国专家建议老年患者低钠血症的诊治中国专家建议《老年患者低钠血症的诊治中国专家建议》写作组(发布时间：2016-08)低钠血症是临床上最为常见的电解质紊乱，在住院患者中的发生率可达15%～30%[1]，在老年人群中低钠血症更为普遍，有文献报道年龄≥60岁的老年人发生低钠血症的平均危险性是13～60岁人群的2.54倍[2]，研究发现在老年医学科就诊的急诊患者中低钠血症的患病率接近50%[3]。
尽管大多数患者症状轻微，但低钠血症的诊治仍需要重视，这是因为：(1)急性、严重的低钠血症加重患者病情，增加病死率[4-5]；(2)合并基础疾病的患者发生低钠血症加重患者病情，预后差，病死率高[6-7]；(3)慢性低钠血症纠正过快可引起严重的神经功能损伤以致死亡；(4)慢性低钠血症可能增加老年人跌倒和骨折的风险[8-11]，诱发各种基础疾病和并发症，甚至导致死亡。
尽管从20世纪中叶开始对低钠血症有所认识，但时至今日这一常见的电解质紊乱的基本原理仍然没有解析透彻，各种疾病状态下都可能发生低钠血症，诱因和病理生理机制复杂多样，急性和慢性低钠血症的症状和转归大相径庭，以上种种原因导致理想的低钠血症治疗方案至今尚未完全建立。
近年来美国和欧洲已相继推出了低钠血症的诊疗指南，我们根据老年人群的特点，制定了老年患者(年龄≥60岁)低钠血症诊治的中国专家建议。
一、定义、分类和病因收集于网络，如有侵权请联系管理员删除(一)定义低钠血症是指血清钠低于135mmol/L，伴或不伴有细胞外液容量改变的临床状况。
老年患者中低钠血症的高发病率主要与以下因素有关：共病发生率增加，经常使用可导致低钠血症的药物以及身体维持水稳态的能力下降[12]，见表1。
表1老年人群低钠血症患病率增加的原因类型原因疾病慢性充血性心力衰竭慢性肾脏病脱水支气管肺炎神经系统疾病(包括卒中)收集于网络，如有侵权请联系管理员删除恶性肿瘤过度限盐药物噻嗪类利尿剂选择性五羟色胺再摄取抑制剂镇痛安定药卡马西平功能下降肾小球滤过率下降尿浓缩能力下降醛固酮水平下降精氨酸加压素水平增加心房利钠肽水平增加口渴机制的敏感性降低吸液困难(例如生理或认知功能障碍所致) (二)分类收集于网络，如有侵权请联系管理员删除1. 根据血渗透压与低钠血症的关系，可将低钠血症分为低渗性低钠血症、等渗性低钠血症和高渗性低钠血症，其中根据细胞外液容量的状况又可将低渗性低钠血症分为低容量性、等容量性和高容量性低钠血症，见表2。
低钠血症临床诊治
其他
格林-巴利综合征急性间歇性卟啉病自主性神经病变 垂体术后多发性硬化精神病
恶性肿瘤
癌
肺—小细胞肺癌燕麦细胞癌11-33%、支气管类癌、间皮瘤 口咽部 胃肠道—胃、十二指肠、胰腺 生殖泌尿系统—尿道、膀胱、前列腺、子宫内膜 内分泌胸腺
肉瘤
Ewing’s 肉瘤
其它
淋巴瘤、白血病
SIADH
CNS疾病
恶性肿瘤
低钠血症及其治疗相关并发症 未治疗 —低钠血症性脑病、脑疝
低钠血症治疗及进展—低钠血症相关并发症
急性低钠血症<48小时
脑水肿
死亡
慢性低钠血症>48小时
脑细胞排出有机溶质
死亡
重新建立平衡
低钠血症及其治疗相关并发症 过快纠正低钠血症 —渗透性神经系统脱髓鞘疾病 慢性低钠血症患者快速补钠后逆转细胞内外渗透梯度 引起脑细胞脱水及萎缩从而引起中央脑桥脱髓鞘症 临床表现 神志改变、惊厥、肺换气不足、低血压 最终出现假性延髓麻痹、四肢瘫痪、吞咽困难
尿素
15-60g Qd
大剂量时氮质血症服药不方便
The syndrome of inappropriate antidiuresis: pathophysiology clinical management and new therapeutic options. 2011
低钠血症治疗及进展-SIADH
胃肠道、汗液、第三间隙丢失
肾脏丢失
肾上腺皮质功能低减 脑耗盐综合症 失盐性肾病 利尿剂治疗： 73% 噻嗪20%联用保钾利尿8%速尿
水摄入过多 心、肝脏功能障碍 肾水排泄不能
SIADH抗利尿激素分泌失调综合征 糖皮质激素缺乏 甲状腺功能减退 尿溶质排泄减少
格林-巴利综合征急性间歇性卟啉病自主性神经病变 垂体术后多发性硬化精神病
恶性肿瘤
癌
肺—小细胞肺癌燕麦细胞癌11-33%、支气管类癌、间皮瘤 口咽部 胃肠道—胃、十二指肠、胰腺 生殖泌尿系统—尿道、膀胱、前列腺、子宫内膜 内分泌胸腺
肉瘤
Ewing’s 肉瘤
其它
淋巴瘤、白血病
SIADH
CNS疾病
恶性肿瘤
低钠血症及其治疗相关并发症 未治疗 —低钠血症性脑病、脑疝
低钠血症治疗及进展—低钠血症相关并发症
急性低钠血症<48小时
脑水肿
死亡
慢性低钠血症>48小时
脑细胞排出有机溶质
死亡
重新建立平衡
低钠血症及其治疗相关并发症 过快纠正低钠血症 —渗透性神经系统脱髓鞘疾病 慢性低钠血症患者快速补钠后逆转细胞内外渗透梯度 引起脑细胞脱水及萎缩从而引起中央脑桥脱髓鞘症 临床表现 神志改变、惊厥、肺换气不足、低血压 最终出现假性延髓麻痹、四肢瘫痪、吞咽困难
尿素
15-60g Qd
大剂量时氮质血症服药不方便
The syndrome of inappropriate antidiuresis: pathophysiology clinical management and new therapeutic options. 2011
低钠血症治疗及进展-SIADH
胃肠道、汗液、第三间隙丢失
肾脏丢失
肾上腺皮质功能低减 脑耗盐综合症 失盐性肾病 利尿剂治疗： 73% 噻嗪20%联用保钾利尿8%速尿
水摄入过多 心、肝脏功能障碍 肾水排泄不能
SIADH抗利尿激素分泌失调综合征 糖皮质激素缺乏 甲状腺功能减退 尿溶质排泄减少
低钠血症
正常或增多 >30mmol/l 降低，但血钠纠正后可正常 增高 降低 正常或降低 正常 正降低<8mmHg
增高
四 、低钠血症发病机制—甲状腺功能减退症
发生远低于肾上腺皮质功能减退症 发生于严重甲减患者 年龄大，有粘液性水肿
甲减
低代谢 心血管系统 消化 系统 呼吸系统 神经肌肉 系统 血液系统 粘液性水肿
四 、低钠血症发病机制
• • • • • • • • 青年女性，隐匿起病，慢性病程，急性加重 间断腹痛5年，加重一周，反复抽搐3天 本次腹痛重，伴恶心、呕吐、便秘，尿色变深 反复抽搐，血钠最低101mmol/l，血压最高170/110mmHg ，HR120bpm，伴 大量出汗 无铅接触史，父亲亦有腹部剧痛史 血钠低时尿钠>40mmol/l，甲功正常，血F不低 日光晒尿（+），尿卟胆原（+），尿卟啉（-） 血红细胞锌卟啉原基本正常
二、低钠血症的流行病学
水与钠的正常代谢及平衡是维持人体内环境 稳定的一个重要方面，水与钠两者相互依赖，彼 此影响。 血浆钠浓度是血浆渗透压的主要决定因素， 所以低钠血症通常就是低渗透压的反映，故又称 低渗状态或低钠性低渗综合征。 血浆渗透压降低将导致水向细胞内转移，使 细胞内水量过多，这是低钠血症产生症状和威胁 病人生命的主要原因。
等/高渗
原因：体内有其他增高渗透压的溶质 高脂、糖、 高渗物质 诊断：直接测定血渗透压（280-295mOsm/H2O） 治疗：血钠并不真低，不处理低钠
胃肠道、汗液、第三间隙丢失
低血容 低 钠 血 症
肾脏丢失
肾上腺皮质功能低减 脑耗盐综合症 失盐性肾病
低
渗
水摄入过多
利尿剂治疗： 73% 噻嗪，20%联用保钾利尿，8%速尿
2014欧洲低钠血症诊疗指南
4-methylenedioxymethamfetamine （MDMA，XTC） 结肠镜检查的准备工作
环磷酰胺（IV）
催产素 最近开始去氨加压素治疗 最近开始特利加压素，加压素
根据症状分类： 6131：中度症状 恶心 意识混乱 头痛 6132：重度症状 呕吐 心脏呼吸窘迫 嗜睡 癫痫样发作 昏迷（Glasgow评分≤8）
低钠血症
Hyponatraemia, defined as a serum sodium concentration＜ 135 mmol/l, is the most common disorder of body fluid and electrolyte balance encountered in clinical practice. It occurs in up to 30% of hospitalised patients and can lead to a wide spectrum of clinical symptoms, from subtle to severe or even life threatening (10, 11)
6.3 区别低渗性低钠血症的参数？
6.3.1.1 首先检测并解释尿渗透压 6.3.1.2 如果尿渗透压≤100 mOsm/kg,可认为水摄入相对过量是 低渗性低钠血症的原因。 6.3.1.3 如果尿渗透压＞ 100 mOsm/kg,推荐同时在采取血液标本 的基础上解释尿钠浓度。 6.3.1.4 如果尿钠浓度≤30mmol/l,推 荐接受有效循环血量降低为低渗性 低钠血症的原因 6.3.1.5 如果尿钠浓度＞ 30mmol/l， 建议评估细胞外液状况和利尿剂的 应用，以进一步明确低钠血症的可 能原因。 6.3.1.6 不建议检测加压素用于诊断 SIADH.
环磷酰胺（IV）
催产素 最近开始去氨加压素治疗 最近开始特利加压素，加压素
根据症状分类： 6131：中度症状 恶心 意识混乱 头痛 6132：重度症状 呕吐 心脏呼吸窘迫 嗜睡 癫痫样发作 昏迷（Glasgow评分≤8）
低钠血症
Hyponatraemia, defined as a serum sodium concentration＜ 135 mmol/l, is the most common disorder of body fluid and electrolyte balance encountered in clinical practice. It occurs in up to 30% of hospitalised patients and can lead to a wide spectrum of clinical symptoms, from subtle to severe or even life threatening (10, 11)
6.3 区别低渗性低钠血症的参数？
6.3.1.1 首先检测并解释尿渗透压 6.3.1.2 如果尿渗透压≤100 mOsm/kg,可认为水摄入相对过量是 低渗性低钠血症的原因。 6.3.1.3 如果尿渗透压＞ 100 mOsm/kg,推荐同时在采取血液标本 的基础上解释尿钠浓度。 6.3.1.4 如果尿钠浓度≤30mmol/l,推 荐接受有效循环血量降低为低渗性 低钠血症的原因 6.3.1.5 如果尿钠浓度＞ 30mmol/l， 建议评估细胞外液状况和利尿剂的 应用，以进一步明确低钠血症的可 能原因。 6.3.1.6 不建议检测加压素用于诊断 SIADH.
低钠血症新指南
诊 Байду номын сангаас 流 程
当排除高血糖性低钠血症等罕见病因后，应 检测尿渗透压。如尿渗透压低于 100 mOsm/kg，提示水摄入过多；若尿渗透 压高于275 mOsm/kg，原因可能是抗利尿激 素过多等。
“尿钠在寻找低钠血症病因时同样重要”，Allolio指出。 如果尿渗透压大于100 mOsm/kg而尿钠浓度 ≤30 mmol/L，低钠血症可能由于有效动脉容量较低 所致，具体病因包括心衰、肝硬化、肾病综合征、腹 泻呕吐等； 如果尿钠浓度在30 mmol/L以上，则应考虑是否应用 利尿剂或合并肾脏病，若排除，应进一步根据细胞外 液情况追踪病因。
低钠血症的临床表现既与低钠血症的严重程 度有关，但更与血钠浓度改变的速度密切相 关。另外还与当时的血容量水平以及可能潜 在的易于发生的其他电解质紊乱有关。
血清钠浓度
轻度低钠血症：血钠浓度130~135mmol/L
中度低钠血症：血钠浓度125~129mmol/L
重度低钠血症：血钠浓度＜125mmol/L
病情发展的快慢
急性低钠血症：发生 在48h以内
慢性低钠血症：发生 超过48h
中等严重低钠血症
临床症状 严重低钠血症
Spasovski G, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatremia. Eur J Endocrinol,2014,170(3):G1-47.
近期，欧洲危重病医学会、欧洲内分泌学会、 欧洲肾脏学会-欧洲透析和移植学会联合公布 了成年人低钠血症诊治指南。新指南注重“患 者管理，而非仅纠正血钠水平”，强调“先救 命后查病因”，中重度低钠血症一线治疗是 “限水”。（Eur J Endocrinol.2014,170:G1）
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否 慢性低钠血症
无中重度症状的 急性低钠血症 （3）
循环血容量不足？
低容量的 慢性低钠血症 （4） 是
否
细胞外液量增多？
是 SIADH （6）
否
高容量的 慢性低钠血症 （5）
严重症状？
是 症状严重的低钠血症 （1） 否
低钠血症的治疗流程
（1）症状严重的低钠血症 中度症状？
•第一小时：
20分钟 否 是 •150ml 3%高张钠 静脉输注 •20分钟后复测血Na •可重复输注 急性低钠血症？ •目标： 血Na↑5mmol/l
>100mOsm/kg
≤100mOsm/kg
3
≤30mmol/L 有效动脉血容量不足
•原发性烦渴 •盐摄入不足 •嗜酒
尿钠浓度
>30mmol/L
利尿剂或肾脏病
低钠血症
低钠血症的诊断流程
<275mOsm/kg
血渗透压
1
除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症
急性或严重症状
是
立即开始高张钠盐治疗
低钠血症在住院患者中的发病率达30%，轻度低钠血症的并发症有行动 不便和认知损害，以及骨质疏松症和骨折
Contents
几个分类定义
诊断流程
治疗流程
低钠血症
低钠血症的诊断流程
<275mOsm/kg
1
除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症
急性或严重症状
是
立即开始高张钠盐治疗
否
2
尿渗透压
容量评估 补液试验
急性或严重症状
是
立即开始高张钠盐治疗
否
2
尿渗透压
>100mOsm/kg
≤100mOsm/kg
3
≤30mmol/L 有效动脉血容量不足
•原发性烦渴 •盐摄入不足 •嗜酒
尿钠浓度
>30mmol/L
利尿剂或肾脏病
低钠血症
低钠血症的诊断流程
<275mOsm/kg
除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症
>30mmol/L
•心衰、肝硬化、NS •腹泻呕吐，肠梗阻etc
•利尿剂或肾脏病 •SIAD •肾上腺功能不全 •脑耗盐综合征etc
Contents
几个分类定义
诊断流程
治疗流程
症状严重？
是 症状严重的严重低钠 血症 （1） 否
低钠血症的治疗流程
中重度症状？
是
否
中重度症状的低钠血症 （2） 是
急性低钠血症？
否 尿渗透压
>100mOsm/kg 尿钠浓度 ≤30mmol/L 有效循环血容量不足
≤100mOsm/kg
>30mmol/L
否
利尿剂或肾脏病 是
•利尿剂 •肾脏疾病
低钠血症
低钠血症的诊断流程
非利尿剂或肾脏病
•细胞外液量减少
除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症
<275mOsm/kg 低渗性低钠血症 •呕吐 •原发性肾上腺功能不全（醛固酮↓) •肾失盐综合征（颅内疾患） 急性或严重症状 是 立即开始高张钠盐治疗 •脑性耗盐综合征 •隐性利尿 否
（6）SIAD
或低剂量袢利尿剂 循环血容量不足？ 或口服氯化钠
•不推荐血管加压素受体拮抗剂 低容量的
慢性低钠血症 （4） 是
否
细胞外液量增多？
高容量的 慢性低钠血症 （5） 是 SIAD （6）
否
症状严重？
是 症状严重的严重低钠 血症 （1） 否
低钠血症的治疗流程
中重度症状？
是
否
中重度症状的低钠血症 （2） 是
中度症状？
是
中度症状的低钠血症 （2） 是
否
急性低钠血症？
否 慢性低钠血症
无中重度症状的 急性低钠血症 （3）
循环血容量不足？
低容量的 慢性低钠血症 （4） 是
否
细胞外液量增多？
（4）低血容量性慢性低钠血症
否 是 •静脉输注0.9% NS或平衡晶体液 0.5-1.0ml/kg/h 高容量的 •维持血流动力学稳定 SIADH 慢性低钠血症 （5） （6）
是 •1h后症状改善：
否
•0.9% NS 静脉输注 直至 开始病因治疗 •第一个24h内限制血Na↑<10mmol/l 慢性低钠血症 •随后每日血Na↑<8mmol/l •目标：血Na 130mmol/l 循环血容量不足？ •复测血Na：6h，12h，qd
•1h后症状无改善：
•症状改善 •血Na↑10mmol/l •血Na=130mmol/l
《低钠血症诊断与治疗临床实践指南》 要点内容
欧洲内分泌学会（ESE)）、欧洲危重症医学会 （ESICM)、和欧洲肾脏病学会-欧洲透析与移 植学会(ERA-EDTA)
Contents
几个分类定义
诊断流程
治疗流程
低钠血症的分类
根据血钠水平 • 轻度（mild）： 130~135mmol/L • 中度（moderate） ： 125~129mmol/L • 重度（profound） ： <125mmol/L 根据病程 • 急性： <48h • 慢性： ≥48h 根据症状 • 中度症状 （moderately) • 恶心 • 意识混乱 • 头痛 • 严重症状（severely） • 呕吐 • 心脏呼吸窘迫 • 嗜睡 • 癫痫样发作 • 昏迷
•利尿剂 •肾脏疾病
低钠血症
低钠血症的诊断流程
<275mOsm/kg
1
除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症
急性或严重症状
是 立即开始高张钠盐治疗
否
2
尿渗透压
>100mOsm/kg
≤100mOsm/kg
3
≤30mmol/L 有效动脉血容量不足
•原发性烦渴 •盐摄入不足 •嗜酒
尿钠浓度
（3）无中重度症状的急性低钠血症
•纠正诱发因素 循环血容量不足？ •开始诊断评价及病因治疗 否 是 •如果急性血Na ↓>10mmol/l, 单次静脉输注150ml 3%钠盐 （或等量）20min 细胞外液量增多？ •复测血Na：4h
是
否
症状严重？
是 症状严重的严重低钠 血症 （1） 否
低钠血症的治疗流程
否
2
尿渗透压
>100mOsm/kg
≤100mOsm/kg
3
≤30mmol/L 有效动脉血容量不足
•原发性烦渴 •盐摄入不足 •嗜酒
尿钠浓度
>30mmol/L
利尿剂或肾脏病
低钠血症
低钠血症的诊断流程
除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症
非低渗性低钠血症 (等渗或高渗) ≥275mOsm/kg
有效血浆渗透压=2(Na++K+)+Glu 急性或严重症状 •有效渗透性物质的增多导致低钠血症
•血糖 •甘露醇 •甘氨酸 •HTK液 •高渗造影剂 •麦芽糖
否 是 立即开始高张钠盐治疗
Glu(mg/dl)-5.5(mmol/l) 矫正血钠=测定血钠+2.4× 5.5mmol/l
尿渗透压
•假性低钠血症
•细胞外液量正常
•抗利尿激素分泌异常综合征 尿渗透压 SIAD （肿瘤，肺/中枢系统，药物，特发性etc） •继发性肾上腺功能不全 •甲状腺功能减低 （少见） ≤100mOsm/kg >100mOsm/kg •隐性利尿
尿钠浓度 ≤30mmol/L
>30mmol/L
否
有效循环血容量不足
利尿剂或肾脏病 是
是
否
•继续输注3%高张钠或使血Na↑1mmol/l/h •停止输注3%钠盐： 细胞外液量增多？
是
否
•3%钠盐输注期间每4h复测血Na
严重症状？
是 症状严重的低钠血症 （1） 否
低钠血症的治疗流程
中重度症状？
是
否
中重度症状的低钠血症 （2）
急性低钠血症？
（2）中重度症状的低钠血症
•开始诊断评价 否 是 •停用可能的药物 •单次静脉输注150ml 3%钠盐（或等量） 20min 慢性低钠血症 •使每24h血Na↑5mmol/l 直至 血Na 130mmol/l
症状严重？
是 症状严重的严重低钠 血症 （1） 否
低钠血症的治疗流程
中度症状？
是
中度症状的低钠血症 （2） 是
否
急性低钠血症？
否 慢性低钠血症
无中重度症状的 急性低钠血症 （3）
（5）高血容量性慢性低钠血症
•限制液体摄入 低容量的 •不推荐血管加压素受体拮抗剂
慢性低钠血症 （4）
循环血容量不足？
是
急性低钠血症？
否 慢性低钠血症
诊断评价 病因治疗
无中重度症状的 急性低钠血症 （3）
循环血容量不足？
低容量的 慢性低钠血症 （4） 是
否
细胞外液量增多？
是 SIADH （6）
否
高容量的 慢性低钠血症 （5）
感谢聆听
>100mOsm/kg 尿钠浓度
≤100mOsm/kg
•原发性烦渴 •盐摄入不足 •嗜酒
≤30mmol/L 有效循环血容量不足
>30mmol/L
利尿剂或肾脏病
低钠血症
低钠血症的诊断流程
<275mOsm/kg
除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症
急性或严重症状
是 立即开始高张钠盐治疗
>30mmol/L
利尿剂或肾脏病
无中重度症状的 急性低钠血症 （3）
循环血容量不足？
低容量的 慢性低钠血症 （4） 是
否
细胞外液量增多？
是 SIADH （6）
否
高容量的 慢性低钠血症 （5）
严重症状？
是 症状严重的低钠血症 （1） 否
低钠血症的治疗流程
（1）症状严重的低钠血症 中度症状？
•第一小时：
20分钟 否 是 •150ml 3%高张钠 静脉输注 •20分钟后复测血Na •可重复输注 急性低钠血症？ •目标： 血Na↑5mmol/l
>100mOsm/kg
≤100mOsm/kg
3
≤30mmol/L 有效动脉血容量不足
•原发性烦渴 •盐摄入不足 •嗜酒
尿钠浓度
>30mmol/L
利尿剂或肾脏病
低钠血症
低钠血症的诊断流程
<275mOsm/kg
血渗透压
1
除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症
急性或严重症状
是
立即开始高张钠盐治疗
低钠血症在住院患者中的发病率达30%，轻度低钠血症的并发症有行动 不便和认知损害，以及骨质疏松症和骨折
Contents
几个分类定义
诊断流程
治疗流程
低钠血症
低钠血症的诊断流程
<275mOsm/kg
1
除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症
急性或严重症状
是
立即开始高张钠盐治疗
否
2
尿渗透压
容量评估 补液试验
急性或严重症状
是
立即开始高张钠盐治疗
否
2
尿渗透压
>100mOsm/kg
≤100mOsm/kg
3
≤30mmol/L 有效动脉血容量不足
•原发性烦渴 •盐摄入不足 •嗜酒
尿钠浓度
>30mmol/L
利尿剂或肾脏病
低钠血症
低钠血症的诊断流程
<275mOsm/kg
除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症
>30mmol/L
•心衰、肝硬化、NS •腹泻呕吐，肠梗阻etc
•利尿剂或肾脏病 •SIAD •肾上腺功能不全 •脑耗盐综合征etc
Contents
几个分类定义
诊断流程
治疗流程
症状严重？
是 症状严重的严重低钠 血症 （1） 否
低钠血症的治疗流程
中重度症状？
是
否
中重度症状的低钠血症 （2） 是
急性低钠血症？
否 尿渗透压
>100mOsm/kg 尿钠浓度 ≤30mmol/L 有效循环血容量不足
≤100mOsm/kg
>30mmol/L
否
利尿剂或肾脏病 是
•利尿剂 •肾脏疾病
低钠血症
低钠血症的诊断流程
非利尿剂或肾脏病
•细胞外液量减少
除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症
<275mOsm/kg 低渗性低钠血症 •呕吐 •原发性肾上腺功能不全（醛固酮↓) •肾失盐综合征（颅内疾患） 急性或严重症状 是 立即开始高张钠盐治疗 •脑性耗盐综合征 •隐性利尿 否
（6）SIAD
或低剂量袢利尿剂 循环血容量不足？ 或口服氯化钠
•不推荐血管加压素受体拮抗剂 低容量的
慢性低钠血症 （4） 是
否
细胞外液量增多？
高容量的 慢性低钠血症 （5） 是 SIAD （6）
否
症状严重？
是 症状严重的严重低钠 血症 （1） 否
低钠血症的治疗流程
中重度症状？
是
否
中重度症状的低钠血症 （2） 是
中度症状？
是
中度症状的低钠血症 （2） 是
否
急性低钠血症？
否 慢性低钠血症
无中重度症状的 急性低钠血症 （3）
循环血容量不足？
低容量的 慢性低钠血症 （4） 是
否
细胞外液量增多？
（4）低血容量性慢性低钠血症
否 是 •静脉输注0.9% NS或平衡晶体液 0.5-1.0ml/kg/h 高容量的 •维持血流动力学稳定 SIADH 慢性低钠血症 （5） （6）
是 •1h后症状改善：
否
•0.9% NS 静脉输注 直至 开始病因治疗 •第一个24h内限制血Na↑<10mmol/l 慢性低钠血症 •随后每日血Na↑<8mmol/l •目标：血Na 130mmol/l 循环血容量不足？ •复测血Na：6h，12h，qd
•1h后症状无改善：
•症状改善 •血Na↑10mmol/l •血Na=130mmol/l
《低钠血症诊断与治疗临床实践指南》 要点内容
欧洲内分泌学会（ESE)）、欧洲危重症医学会 （ESICM)、和欧洲肾脏病学会-欧洲透析与移 植学会(ERA-EDTA)
Contents
几个分类定义
诊断流程
治疗流程
低钠血症的分类
根据血钠水平 • 轻度（mild）： 130~135mmol/L • 中度（moderate） ： 125~129mmol/L • 重度（profound） ： <125mmol/L 根据病程 • 急性： <48h • 慢性： ≥48h 根据症状 • 中度症状 （moderately) • 恶心 • 意识混乱 • 头痛 • 严重症状（severely） • 呕吐 • 心脏呼吸窘迫 • 嗜睡 • 癫痫样发作 • 昏迷
•利尿剂 •肾脏疾病
低钠血症
低钠血症的诊断流程
<275mOsm/kg
1
除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症
急性或严重症状
是 立即开始高张钠盐治疗
否
2
尿渗透压
>100mOsm/kg
≤100mOsm/kg
3
≤30mmol/L 有效动脉血容量不足
•原发性烦渴 •盐摄入不足 •嗜酒
尿钠浓度
（3）无中重度症状的急性低钠血症
•纠正诱发因素 循环血容量不足？ •开始诊断评价及病因治疗 否 是 •如果急性血Na ↓>10mmol/l, 单次静脉输注150ml 3%钠盐 （或等量）20min 细胞外液量增多？ •复测血Na：4h
是
否
症状严重？
是 症状严重的严重低钠 血症 （1） 否
低钠血症的治疗流程
否
2
尿渗透压
>100mOsm/kg
≤100mOsm/kg
3
≤30mmol/L 有效动脉血容量不足
•原发性烦渴 •盐摄入不足 •嗜酒
尿钠浓度
>30mmol/L
利尿剂或肾脏病
低钠血症
低钠血症的诊断流程
除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症
非低渗性低钠血症 (等渗或高渗) ≥275mOsm/kg
有效血浆渗透压=2(Na++K+)+Glu 急性或严重症状 •有效渗透性物质的增多导致低钠血症
•血糖 •甘露醇 •甘氨酸 •HTK液 •高渗造影剂 •麦芽糖
否 是 立即开始高张钠盐治疗
Glu(mg/dl)-5.5(mmol/l) 矫正血钠=测定血钠+2.4× 5.5mmol/l
尿渗透压
•假性低钠血症
•细胞外液量正常
•抗利尿激素分泌异常综合征 尿渗透压 SIAD （肿瘤，肺/中枢系统，药物，特发性etc） •继发性肾上腺功能不全 •甲状腺功能减低 （少见） ≤100mOsm/kg >100mOsm/kg •隐性利尿
尿钠浓度 ≤30mmol/L
>30mmol/L
否
有效循环血容量不足
利尿剂或肾脏病 是
是
否
•继续输注3%高张钠或使血Na↑1mmol/l/h •停止输注3%钠盐： 细胞外液量增多？
是
否
•3%钠盐输注期间每4h复测血Na
严重症状？
是 症状严重的低钠血症 （1） 否
低钠血症的治疗流程
中重度症状？
是
否
中重度症状的低钠血症 （2）
急性低钠血症？
（2）中重度症状的低钠血症
•开始诊断评价 否 是 •停用可能的药物 •单次静脉输注150ml 3%钠盐（或等量） 20min 慢性低钠血症 •使每24h血Na↑5mmol/l 直至 血Na 130mmol/l
症状严重？
是 症状严重的严重低钠 血症 （1） 否
低钠血症的治疗流程
中度症状？
是
中度症状的低钠血症 （2） 是
否
急性低钠血症？
否 慢性低钠血症
无中重度症状的 急性低钠血症 （3）
（5）高血容量性慢性低钠血症
•限制液体摄入 低容量的 •不推荐血管加压素受体拮抗剂
慢性低钠血症 （4）
循环血容量不足？
是
急性低钠血症？
否 慢性低钠血症
诊断评价 病因治疗
无中重度症状的 急性低钠血症 （3）
循环血容量不足？
低容量的 慢性低钠血症 （4） 是
否
细胞外液量增多？
是 SIADH （6）
否
高容量的 慢性低钠血症 （5）
感谢聆听
>100mOsm/kg 尿钠浓度
≤100mOsm/kg
•原发性烦渴 •盐摄入不足 •嗜酒
≤30mmol/L 有效循环血容量不足
>30mmol/L
利尿剂或肾脏病
低钠血症
低钠血症的诊断流程
<275mOsm/kg
除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症
急性或严重症状
是 立即开始高张钠盐治疗
>30mmol/L
利尿剂或肾脏病