上半年跌倒 坠床分析
2019年上半年住院患者发生跌倒坠床的总结
2019年上半年住院患者发生跌倒/坠床的总结跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。
按照我院制定的跌倒、坠床事件处理与报告制度，确保跌倒、坠床事件及时上报。
现对2019年上半年我院住院患者发生跌倒、坠床事件进行分析总结。
要求全院护理人员从中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
一、2019年我院住院患者发生跌倒、坠床事件共7例。
住院患者跌倒/坠床伤害率为6÷7×100%=85.71%；高风险住院患者跌倒/坠床发生率7÷14528×100%=0.05%；跌倒/坠床发生率7÷74085×1000‰=0.09‰；（一）2016-2019年上半年住院期间发生跌倒、坠床事件的分级分析（二）2016-2019年上半年住院期间发生跌倒、坠床事件的各班分析（三）2016-2019年上半年住院期间发生跌倒、坠床事件的当班护士岗位层级分析（四）2016-2019年上半年跌倒/坠床发生每月例数对比二、发生跌倒、坠床的原因分析（一）护理人员对患者及其家属健康教育不到位，未让家属及患者深刻意识到讲解问题的重要性；（二）患者及其家属对相关疾病的知识不够了解，未意识到防跌倒、坠床的重要性；（三）部分护理人员对高危病人评估不到位，安全措施不到位；（四）个别护理人员未及时巡视病房查看病人；（五）农村地区留守老人较多，无陪伴家属照顾；（六）护理长及高年资护士对护理人员的督查不到位，部分护理人员对高危病人护理不到位，沟通有效性不强；（七）安全防护措施落实不到位。
三、防止发生跌倒、坠床的防范措施（一）病人活动区域光线充足，通道宽敞，物品定点放置，地面保持干燥，病区地面湿滑时使用警示牌，加强安全防护措施落实；（二）加强对护理人员防跌倒、坠床相关知识的培训，指导护理人员对存在高危患者进行准确评估；（三）提高护理人员综合素质，提高自身护理荣誉感是做好护理工作的保证；（四）对护理人员安全职业教育，出现问题及时上报；（五）严格执行护理分级制度，密切观察病人情况变化，加强重点病人交接班，规范住院患者的就医行为，避免外出现象，对高危患者做好安全防护工作；（六）对新进人员、低年资护理人员加强培训力度，提高责任感、责任心；（七）护理管理者应了解和掌握事情经过，查找问题环节，积极改善工作流程，采取有效的干预措施，减少不良事件的发生，减少不良后果；（八）弹性排班，护理人员积极调整心态，合理作息时间，减轻工作压力，以积极乐观的心态做好护理工作。
全院跌倒半年总结
全院跌倒半年总结引言跌倒是在医疗机构中常见的安全事件之一，对于老年患者而言，跌倒往往会导致严重的身体损伤，甚至危及生命。
为了提高老年患者的安全性，我院在过去的半年中进行了跌倒事件的总结与分析。
本文将对全院跌倒半年进行总结，并提出改进措施，以降低跌倒事件的发生率。
数据统计在过去的半年中，我院共记录到跌倒事件100起，其中60%发生在病房，20%发生在门诊，10%发生在手术室，还有10%发生在其他的医疗区域。
从统计数据来看，病房是最容易发生跌倒事件的区域。
跌倒原因分析通过对跌倒事件的具体情况进行分析，我们发现以下几个常见的原因：1. 环境因素•地面湿滑：在病房中，地面往往容易湿滑，尤其是当清洁人员清洁地面后没有及时干燥，容易导致患者跌倒。
•杂物堆放：院区内杂物堆放不规范，容易让患者绊倒。
•照明不足：照明不足也是导致跌倒的原因之一，特别是晚上或者昏暗的地方。
2. 患者个体因素•年龄：我们发现跌倒事件主要发生在老年患者身上，年龄是一个重要的风险因素。
•行走不稳定：一些患者由于身体状况或者药物的原因，导致行走不稳定，增加了跌倒的风险。
•身体状况：患有一些慢性疾病的患者，比如中风、帕金森等，身体状况也会增加跌倒的危险性。
改进措施在总结和分析了跌倒事件的原因之后，我们提出了以下改进措施来降低跌倒事件的发生率：1. 环境改善•清洁地面：加强地面的清洁工作，确保地面干燥，减少湿滑的可能性。
•杂物整理：定期检查医疗区域的杂物堆放情况，确保不会绊倒患者。
•加强照明：提高医疗区域的照明强度，特别是在夜间或者昏暗的地方。
2. 患者管理•警示标识：在高风险区域设置明显的警示标识，提醒患者注意安全行走。
•定期评估：对于年龄较大或行走不稳定的患者，定期进行评估，制定个性化的防跌倒计划。
•营养补充：对于患有营养不良或骨质疏松症的患者，加强营养补充，提高骨骼健康。
3. 员工培训•跌倒防护知识培训：加强员工的跌倒防护知识培训，提高员工的安全意识。
跌倒坠床季年总结
跌倒坠床季年总结概述跌倒坠床是指老年人或者患有某些疾病的人在日常生活中不慎跌倒或者从床上摔下的现象。
这是一个在医院或养老院中经常发生的问题，对老年人健康和生活质量造成了很大的影响。
本文将对跌倒坠床季的情况进行总结，并提出相应的预防和处理措施。
跌倒坠床季的情况总结根据对医院和养老院的数据分析，我们可以得出以下关于跌倒坠床季的情况总结：1.高发季节：跌倒坠床季主要集中在秋季和冬季。
秋季天气干燥，气温较低，老年人的生理机能有所下降，身体活动相对减少，容易导致跌倒。
冬季天气寒冷，地面易于滑倒，加上老年人的抵抗力下降，跌倒坠床的风险进一步增加。
2.跌倒坠床场所：跌倒坠床主要发生在以下场所：卧室、卫生间、走廊和楼梯。
这些地方通常有滑倒、摔倒和失衡的风险，尤其是楼梯和卫生间更容易发生严重的跌倒事故。
3.高风险人群：老年人是跌倒坠床的高风险人群。
他们的平衡能力较差，骨密度较低，感知能力下降，同时常常患有慢性病等，这些都增加了跌倒坠床的风险。
4.潜在危险因素：导致跌倒坠床的潜在危险因素有很多，包括：不稳定的步态和平衡、视力和听力下降、脚部问题、药物副作用、家居不安全，以及缺乏足够的运动等。
这些因素增加了老年人的跌倒坠床风险。
跌倒坠床的预防措施为了减少跌倒坠床的风险，我们需要采取一系列的预防措施，包括：1.改善生活环境：定期检查家居安全，确保走廊和楼梯没有杂物，地面不滑，床边和卫生间有扶手等。
这可以减少跌倒的风险。
2.提升老年人的平衡和力量：通过进行适当的体育锻炼和平衡训练，可以提高老年人的平衡和力量，减少跌倒的可能。
例如，进行简单的步行、太极拳、瑜伽等运动有助于提升老年人的平衡能力。
3.药物管理：对于长期使用药物的老年人，需要定期检查药物是否有副作用，是否会降低老年人的反应能力和平衡能力。
必要时，需与医生商讨是否需要调整药物的剂量或者更换药物。
4.视力和听力保健：老年人的视力和听力随着年龄的增长而下降，这也增加了跌倒的风险。
跌倒坠床数据收集及分析
入院总数
高位人数
应评估人数
实际评估人数
评估率
漏筛人数
多筛人数
发生事件
发生率
上半年总结：
上半年共有333位高危跌倒患者，住院期间，科室采取积极有效防范措施，无患者发生跌倒。漏筛4人。
原因分析：
1、新入院患者的跌倒筛查不及时，主要表现在低年资护理人员
2、个别护理人员对评估的对象及评估内容不熟悉
5、要求护理人员熟悉本班的工作内容及流程
6、加强宣传，提高患者的安全防范意识
护理部
3、护理人员的安全意识不够，对评估不够重视
4、工作忙时易遗忘，白班、夜班均有漏筛的情况5、护理人员对自身要求源自严，对本版工作流程不熟悉，忘记评估
整改措施：
1、与相关科室护士长交换意见，加强护理人员对风险评估的学习
2、要求护理人员人人掌握评估的对象范围及内容
3、提高护理人员的安全意识
4、每班次对需要评估患者有交代
上半年跌倒坠床分析
精心整理2014年1—6月跌倒／坠床事件统计分析与持续改进一、2014年上半年全院跌倒、坠床高风险患者人数及发生率统计：上可2014年上半年跌倒/坠床呈上升趋势。
2014年7月初，护理部专门召开护士长会议，针对跌倒／坠床事件，进行了深精心整理．精心整理度分析、总结。
三、2014年1—6月，我院病区共发生5例跌倒／坠床，其中内科4例，外科1例。
具体发生情况统计如下：1、脑梗塞后遗症1例，高血压1例，慢性阻塞性肺部疾病2例，股骨颈骨折并脑梗塞1例；2、年龄60～69岁1例，70～79岁2例，80～89岁1例，90岁以上1例；3、男性2例，女性3例；例发生在夜点之间、时间段例均发生夜间例发生在凌例发生在早7:023:0例均因取下护栏例例，如厕后在厕所跌、发生地点：如厕前跌坠床例有陪护，家属均陪同例无陪护、陪护情况.例、所致伤害严重程度例:201年上半年跌倒／坠床因素统计如下因此四、原因分析而且岁以上均发生6月发生跌坠床年龄来看年龄因，因此年龄因素是内科住院患者跌倒的显着因素。
患者各相应器官因年龄科80、认例例、骨质疏松、体力衰退增长而退化，如心肺功能不良例5功能减退例）以及感觉反应能力不佳等，均易导致老年人跌倒事件的发生。
急慢性疾病的病理性改变，可能影响感觉输入、中枢神经系统功?、疾病因素2能和骨骼肌肉力量的协调。
某些影响脑血流灌注及氧供应的心脑血管疾病，如脑梗塞，可导致各种功能损害：肢体肌力下降、肌肉萎缩、关节运动受限、平衡功能受损、肌痉挛肌张力障碍、姿势步态异常等，使患者移动速度及控制能力下降而引起跌倒及坠床；心血管疾病往往通过引起心脑缺血，诱发心绞痛头晕、黑朦、晕厥而导致跌倒的发生，如窦性心律失常、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、血管迷走性晕厥等这些常见疾病是发生跌倒坠床的高危内在因素。
精心整理．精心整理从5例患者中，心脑血管疾病占60%，可见心脑血管疾病的老年患者入院后需严加强看护，提高警惕。
跌倒坠床原因分析和预防措施资料
跌倒坠床原因分析和预防措施资料跌倒坠床是指人体突然失去平衡，不受控制地摔倒或从床上坠落。
对于老年人和儿童来说，跌倒坠床可能会造成严重的后果，如骨折、脑外伤等。
因此，了解跌倒坠床的原因并采取相应的预防措施是非常重要的。
下面是有关跌倒坠床原因分析和预防措施的资料。
一、跌倒坠床的原因分析1.身体状况差：对于老年人来说，年龄的增长导致身体各个方面的功能下降，如力量、平衡和协调能力。
这使得老年人更容易摔倒或坠床。
同时，一些患有慢性疾病或正在服用药物的人，可能因为身体状况差而容易发生跌倒坠床的情况。
2.视觉问题：视力下降是跌倒坠床的常见原因之一、视觉问题包括近视、远视、老花眼以及其他眼部疾病等。
这些问题会影响到人们观察周围环境时的清晰度和准确性，增加了跌倒坠床的风险。
3.家居环境不安全：家中可能存在一些潜在的危险因素，比如滑倒的地面、不固定的家具、堆积的杂物或乱放的电线等。
这些不安全的环境会增加跌倒坠床的风险。
4.生活习惯：个人的生活习惯也可能导致跌倒坠床的发生。
比如在床上酣睡过程中突然转身、腿部无力或突然起身等动作，容易造成失去平衡而导致跌倒或坠床。
5.心理因素：情绪波动、焦虑、运动恐惧等心理因素也可能影响到跌倒坠床的发生。
这些心理状态使人们对周围环境的注意力分散，容易导致失去平衡或判断错误而发生跌倒或坠床。
二、跌倒坠床的预防措施1.锻炼身体：定期进行适当的体育锻炼，增强肌肉力量和平衡能力，可以减少跌倒坠床的风险。
老年人可以选择适合自己的锻炼方式，如太极拳、瑜伽等。
2.营造安全的家居环境：检查家中是否存在潜在的危险因素，如滑倒的地面、不固定的家具等。
可以采取以下措施来改善家居环境的安全性：-在地面上铺设防滑地垫或防滑胶带，减少滑倒的风险。
-确保家具稳固，避免家具移动时倒下。
-清理房间内的杂物，保持空间整洁。
3.定期就医和药物管理：老年人如果患有慢性疾病或正在使用药物，应定期就医并遵循医生的建议。
医生可以评估身体状况，并调整药物的剂量或种类以减少副作用。
跌倒坠床整改措施
跌倒坠床整改措施一、背景介绍跌倒和坠床是在医疗机构和养老院中常见的意外事件，对于老年人和患有特殊疾病的患者来说，跌倒和坠床可能导致严重的身体损伤甚至生命危（wei）险。
因此，制定和实施跌倒坠床整改措施对于保障患者和居民的安全至关重要。
二、问题分析1. 跌倒和坠床的原因多种多样，包括身体不稳定、意识含糊、环境障碍等。
2. 缺乏有效的监测和预警机制，无法及时发现跌倒和坠床的风险。
3. 缺乏专业的培训和指导，员工对于跌倒坠床的预防和应急处理不够熟悉。
三、整改措施1. 环境改善：a. 安装防滑地板和扶手，提供稳定的行走环境。
b. 清除走廊和房间中的障碍物，保持通道畅通。
c. 安装床头护栏和窗户防护网，防止坠床事故的发生。
d. 提供充足的照明设施，确保患者和居民能够清晰地看到周围环境。
2. 监测和预警：a. 安装摄像头和传感器，对患者和居民的活动进行实时监测。
b. 引入智能床垫和床头警报器，能够监测患者的体动和离床情况。
c. 建立跌倒坠床风险评估系统，根据个体特点和环境情况，评估患者和居民的跌倒坠床风险，并采取相应的预防措施。
3. 培训和指导：a. 培训员工掌握跌倒坠床的预防知识和技能，包括正确使用辅助设备、匡助患者行走和转移的技巧等。
b. 提供定期的培训和演练，让员工熟悉应急处理流程，提高应对跌倒坠床事件的能力。
c. 建立跌倒坠床事件的报告和反馈机制，及时总结经验教训，改进工作方法。
四、预期效果1. 跌倒和坠床事件的发生率明显降低，保障患者和居民的安全。
2. 员工的跌倒坠床预防和应急处理能力得到提升，能够有效应对紧急情况。
3. 跌倒坠床事件的处理和整改工作得到及时、准确的记录和跟踪，为后续的改进提供参考。
五、实施计划1. 制定跌倒坠床整改方案，明确责任和时间节点。
2. 完善环境改善方案，采购和安装相关设备。
3. 开展员工培训和演练活动，提高员工的意识和技能。
4. 建立跌倒坠床事件的报告和反馈机制，定期进行评估和改进。
跌倒、坠床总结分析
4、工作忙时易遗忘，白班、夜班均有未做标识的情况。
5、护理人员对自身要求不严，责任心不够，忘记复评。
整 改 措 施
1、与相关主管护士交换意见，加强护理人员对坠床/跌倒风险评估的 学习，尤其是低年资的护士。
2、要求护理人员人人掌握评估的对象范围及内容。
3、提高护理人员的安全意识。
2016
入院总
人数
咼危人
数
应评估
人数
实际评
估人数
评估率
(%
漏筛人
数
多筛人
数
发生事
件
发生率
(%
631
67
631
631
100
/
/
/
0
上半年总结：
上半年共有67位高危跌倒患者，住院期间，科室采取积极有效防范扌日
施。
存 在 问 题
1、新入院患者的跌倒筛查不够全面，主要表现在低年资护理人员。
2、个别护理人员对评估ห้องสมุดไป่ตู้对象范围及评估内容不熟悉。
4、每班次对需要评估的患者有交接。
5、要求护理人员熟悉本班的工作内容及流程。
6、加强宣教，提高患者的安全防范意识。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2014年1—6月跌倒／坠床事件统计分析
与持续改进
一、2014年上半年全院跌倒、坠床高风险患者人数及发生率统计：科室项目一季度二季度半年统计
内科
跌倒、坠床例数134
高风险患者例数184159住院人日数5750542311173
跌倒、坠床发生率 5.56%/0.0177.3%/0.055% 6.779%/0.035
外科
跌倒、坠床例数011
高风险患者例数52429住院人日数257135916162
跌倒、坠床发生率0 4.17%/0.03% 3.45%/0.02%
全院
跌倒、坠床例数145
高风险患者例数236588住院人日数8321901417335
跌倒、坠床发生率 4.34%/0.012 6.15%/0.044% 5.68%/0.029%
二、2014年上半年与2012—2013年跌倒／坠床发生率统计（注：发生率统计的分母是以出院患者为标准）与比较：
项目
2012年2013年2014年（1-6月）
跌倒坠床跌倒坠床跌倒坠床
由上表可见，2014年上半年跌倒/坠床呈上升趋势。
2014年7月初，护理部专门召开护士长会议，针对跌倒／坠床事件，进行了深度分析、总结。
三、2014年1—6月，我院病区共发生5例跌倒／坠床，其中内科4例，外科1例。
具体发生情况统计如下：
1、脑梗塞后遗症1例，高血压1例，慢性阻塞性肺部疾病2例，股骨颈骨折并脑梗塞1例；
2、年龄60～69岁1例，70～79岁2例，80～89岁1例，90岁以上1例；
3、男性2例，女性3例；
4、时间段：5例均发生夜间，3例发生在凌晨1～3点之间，1例发生在夜间23:00，1例发生在早晨7:00；
5、发生地点：如厕前跌倒2例，如厕后在厕所跌倒1例，2例均因取下护栏后坠床。
6、陪护情况：2例无陪护，3例有陪护，家属均陪同。
7、所致伤害严重程度：1级3例，2级1例，3级1例.
因此，2014年上半年跌倒／坠床因素统计如下图: 跌倒/坠床例数 5 2 3 1 2 3 跌倒/坠床发生
率 0.19% 0.12% 0.30%
四、原因分析：
1、年龄因素? 从1—6月发生跌倒/坠床年龄来看，均发生在65岁以上，而且内科占80%，因此年龄因素是内科住院患者跌倒的显着因素。
患者各相应器官因年龄增长而退化，如心肺功能不良（2例）、体力衰退（5例）、骨质疏松（2例）、认知功能减退（2例）以及感觉反应能力不佳等，均易导致老年人跌倒事件的发生。
2、疾病因素? 急慢性疾病的病理性改变，可能影响感觉输入、中枢神经系统功能和骨骼肌肉力量的协调。
某些影响脑血流灌注及氧供应的心脑血管疾病，如脑梗塞，可导致各种功能损害：肢体肌力下降、肌肉萎缩、关节运动受限、平衡功能受损、肌痉挛肌张力障碍、姿势步态异常等，使患者移动速度及控制能力下降而引起跌倒及坠床；心血管疾病往往通过引起心脑缺血，诱发心绞痛头晕、黑朦、晕厥而导致跌倒的发生，如窦性心律失常、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、血管迷走性晕厥等这些常见疾病是发生跌倒坠床的高危内在因素。
从5例患者中，心脑血管疾病占60%，可见心脑血管疾病的老年患者入院后需严加强看护，提高警惕。
3、环境因素? 老年人入住病房后，由于新的环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、积水、光线不足、穿过大过长的衣裤、非防滑鞋、系鞋带的鞋未系鞋带等，行走时稍有不慎极易导致跌倒。
同时家具的防范设施不足，如马桶，浴池边无扶手，病床未加用床栏，或使用床栏时未将床栏完全插入，或为了方便患者随意取下床栏，坐凳无靠背等均增加了老年人跌倒坠床的发生率。
从5例患者中就有2例患者因为了方便，家属取下床栏而坠床。
4、夜间活动因素? 5例患者跌倒、坠床中，均发生在夜间。
夜间时段，病房内相对于日间而言，护理人员相对不足，只有1名当班护士，但需承担整个病区30～60名患者的治疗护理和病情观察任务，不容加强巡视病房，以致不能及时发现和满足患者的客观需求。
5、药物因素及无陪护从5例患者中，夜间对于65岁以上患者，使用利尿、
降压、降糖、镇静等药物的患者，以及无陪护，发生有3例。
因此，低血糖反应：糖尿病患者使用降糖药物及患者进食过少均容易导致患者头晕、疲乏无力等症状而引起跌倒；体位性低血压：患者改变体位如起床、下床、行走、由蹲位起立等，动作过快或降压可导致患者头晕，体力不支而跌倒。
其他：排泄、排便可引起血压降低而晕厥。
6、健康教育落实方面从5例患者中得知，患者对跌倒/坠床安全意识淡薄，尽管有2例患者已悬挂防范措施，但护士健康指导较少，未强调重要性。
护士和患者均不重视，易发生跌倒。
五、防范措施
1、全面评估? 认真筛查高危跌倒患者。
（1）对每一位患者入院时均须由责任护士进行跌倒坠床风险评估。
全面评估包括：年龄、神志、跌倒史及次数、既往病史、药物使用情况、体格检查、平衡及自理能力等情况进行评估；（2）对在住院患者应适时进行再评估，根据其病情的进展及药物的使用情况，重新评估。
及时发现高危对象，采取适合个体的干预措施，以防止患者自身内在因素而引起跌倒。
2、加强防范意识的教育? 加强患者及家属宣教，并给予警示教育。
在进一步完善各项护理制度同时，加强对住院患者的宣教。
对于有跌倒、坠床病史，心脑血管、肺部疾病，糖尿病等患者在加强专科护理知识宣教外，渗透相关因疾病而可能导致跌倒，坠床等预防措施的知识。
嘱咐患者要穿合体的衣裤，在走动时最好穿合脚、防滑的平底鞋，特别是体位改变时要防跌倒，做事动作宜慢，如如厕后上下床，低头弯腰等不宜过快，避免猛回头和急转身的动作，走动前要先站稳，如需下床或如厕一定有人陪伴。
3、重点防护高危患者? 对神志不清、烦躁、偏瘫、年老体弱、65岁以上、端坐位及半坐位等患者安置床档，必要时加安全带，在床边有防跌倒的醒目标志。
患者因疾病而致肌体无力，身体移动取物品时容易失去平衡，应将患者常用物品放在方便拿取处，防止患者取物时跌倒。
呼叫器放在患者手边，出现异常时及时告知医护人员。
护理人员应加强巡视，随时对威胁患者不安全因素保持警觉，并及时给予
妥善处理。
对于自行取下护栏的患者及家属应给予耐心教育，强调安置护栏的重要性。
4、夜间时段做好主动护理? 在夜间，尤其是下夜，护理人员应定时巡视病房，主动做好基础护理和生活护理，及时解决患者的各种问题，及时回应患者的呼叫。
清晨及傍晚、夜间是患者坠床最危险时段，护理人员因有的放矢重点巡视，杜绝坠床发生，同时告知家属加强陪护及看护，协助护士共同完成患者的生活自理需要。
5、保证安全的就医环境? （1）保持病区的地面清洁干燥。
拖地板应避开患者的活动高峰期，并用干拖把及时擦干积水和油垢。
地面湿、滑时需出示“小心滑倒”警示牌。
（2）保持人行通道畅通，医疗仪器如床旁监护仪、氧气筒、吸引器摆放在指定位置，医疗仪器的电线卷放有序。
（3）保持足够的照明，病区要光线充足，厕所、走廊灯光不能太暗，转角位置必须亮照明等，并要定时检查，发现问题及时维修。
（4）其他安全检查：为患者选用高度合适的床和椅子，床有床栏，凳子要有靠背，床脚轮要有良好的制动功能，浴室内安置防滑垫，扶手。
六、持续改进效果评价
1、2014年1—6月，全院共评估高风险跌倒／坠床人数88例，发生5例跌倒／坠床事件，尤其是今年5月至6月初内科连续发生3例。
针对3例发生的跌倒／坠床事件，护理部专门深入内科调查跌倒病员、家属及当班护士，组织召开分析讨论会，拟定了整改措施，并组织全院护士于6月初学习了不良事件管理，进一步强化了护理人员安全意识。
七月初，针对半年发生的不良事件（包括跌倒／坠床事件）组织全院护士长讨论、分析，进一步落实了整改措施。
2、2014年6月以来，在跌倒／坠床管理方面，进一步加强了以下工作：注重再评估记录及措施的落实，在护理记录中及时体现评分及措施；夜间对于65岁以上患者，使用利尿、降压、降糖、镇静等药物的患者，加强防范与告知，让患者及家属知晓，必要时给予警示教育；强调双护栏的有效性，避免患者自行摘除护栏；6月初重新修订跌倒坠床相关管理制度下发，并组织学习。
3、自6月进一步加强跌倒／坠床管理以来，截止7月10日，住院患者高风险评估及再评估率达100%，针对高风险患者，各项护理措施落实，未发生1例跌倒坠床事件。