无烟单位创建台账模板
2018年控烟台账(村卫生室)
控烟健康教育（2018年度）昆明市健康教育所编制控烟工作制度为了让广大患者和医务人员有一个文明、健康、和谐的医疗服务环境，提高控烟知识和控烟参与意识，提供戒烟咨询和技术指导，制定本制度。
一、在医院控烟领导小组的领导下，由医院控烟工作办公室具体负责本制度的实施。
二、本院职工、患者以及家属一律不得在医院内所有诊疗区域、办公室、公共场所等非吸烟区吸烟。
三、在院内张贴醒目标识和指引。
四、职工办公室、会议室、工作场所不得设有烟具及与烟草有关的物品。
五、医务人员不得在病人面前吸烟。
六、定期向全院职工开展控烟知识讲座，利用宣传栏和宣传小册子等形式进行控烟宣传。
七、医务人员应掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者提供简短的劝阻指导。
八、全体员工均是控烟义务宣传员，应大力宣传吸烟有害健康等控烟知识。
1．均有义务进行同伴教育及相互监督。
2．均有义务对病人及家属进行控烟宣传。
九、对在院内非吸烟区吸烟的人，全院工作人员均有责任进行劝阻或指引其到吸烟区内吸烟，劝阻无效时可逐级向上报告或请相关人员协助处理。
XXXX卫生室2018年1月1日控烟管理制度为了更好开展控烟、禁烟工作，落实区卫生局关于《和平区医疗卫生系统全面禁烟工作实施方案》的通知，发挥医疗卫生系统在控烟工作中的示范带头作用，实现我院全面禁烟的目标，特制定控烟制度如下：一、在控烟、禁烟领导小组的领导下，由医院控烟工作小组具体负责本制度的实施，实行院、科两级管理，责任明确。
二、职工、患者及家属一律不得在院内所有诊疗区域、办公室、公共场所等所有非吸烟区吸烟，吸烟者只能在设有吸烟标志的固定场所（吸烟区）吸烟。
三、医务人员禁止穿工作服吸烟，不得接受来访者的敬烟，要告知患者及家属不要在医院内非吸烟区吸烟。
四、在办公室、会议室、工作场所有明显的禁止吸烟标志，不得设有烟具及与烟草有关的物品。
五、全院控烟督导员和巡查员（保洁员、保安员），挂牌上岗，分工明确，责任到人，做到经常检查巡视，及时劝阻和纠正违规行为。
无烟单位创建：控烟工作监督巡查登记表
备注
科室人员对吸烟者是否 提供简短的劝导和指导 。
科室人员没有落实控烟职责，实行劝阻的， 处罚20元。
全体职工是否在控烟区 违反者若被督查或举报属实，起始额度为20
4 内吸烟，是否穿着工作 元，以后每增加一次，扣发额度为前一次额
服在室外吸烟区吸烟。 度的2倍，
5
全体职工是否相互敬烟 、递烟。
被督查或举报相互敬烟、递烟，核实属实 后，处罚双方当事人每人20元。
马王镇卫生院控烟工作监督、巡查登记表
巡查日期： 年 月 日
巡查人：
序号
巡查内容
巡查标准
巡查结果
处罚措施
1
科室设有控烟负责人,是 被控烟领导小组检查或检举发现未落实监督 否落实控烟监督职责 职责，处罚20元。
2
科室内禁烟标识明显,室 禁烟标识不
3
6
全体职工是否跟就诊患 者相互敬烟、递烟。
被督查或举报跟就诊患者相互敬烟、递烟， 核实属实后，处罚当事人20元。
注：1、卫生院职工每年出现三次以上（含三次）违反控烟规定的医务人员，取消当年个人以及科室评优资格； 2、处罚金额从当事人年度绩效奖金中扣除，处罚金额用于控烟工作表现突出的个人和科室； 3、巡查员每月定期巡查，年终对巡查结果进行汇总，并上报卫生院控烟工作领导小组。
无烟单位创建台账模板
创建无烟单位台账资料单位二〇一年度目录1.广东省无烟单位申报表2.创建工作相关文件（启动仪式、领导小组名单及职责、控烟监督与巡查员设置的相关发文，图文资料）3.创建工作实施方案4.相关制度（如奖惩制度、控烟巡查制度）5.单位人员吸烟情况摸底调查记录表。
6.年度创建工作计划（包含资金保障）7.年度创建工作总结8.控烟巡查记录表（包括单位内小卖部、食堂）9.控烟考评奖惩记录表10.控烟宣传资料（控烟宣传栏图片、拆页、报纸等）11.控烟标志及引导标志（位置列表）12.控烟宣传教育活动记录表（如无烟日活动、控烟监督员、巡查员和职工的控烟知识培训、讲座、咨询、劝阻等，含图文资料）13.室外吸烟区（平面图）14.设置戒烟门诊及咨询电话（有记录）创建相关文件启动仪式（插入照片）（以单位正式下发文件为准）控烟工作实施方案（以单位正式下发文件为准）控烟相关制度（考评奖惩制度（包含奖惩标准）、劝阻制度等）年度控烟工作计划年度控烟工作总结（含职工吸烟和戒烟情况）单位人员吸烟情况摸底调查记录表单位：日期：年月日控烟巡查记录控烟奖惩记录表说明:没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。
健康宣传设施记录表控烟健康教育活动记录表填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日说明：通知、活动发放、签到、讲义、现场照片等资料照片附后。
禁烟标志、引导标志（插入含入口处、接待室、会议室、办公室、厕所、电梯、楼梯灯区域内的禁烟标志照片及位置列表）室外吸烟区（插入单位吸烟区简易平面图）广东省无烟单位自评分表1. 无烟医疗卫生机构评分表总分为100 分，达标标准为80 分。
2. 公共卫生机构和卫生行政部门不对第九项和第十项进行评估，总分88 分，达标标准为70 分。
3. 第一至八项标准中有1 项为0 分，即视为不达标。
广东省无烟单位考评表1. 无烟医疗卫生机构评分表总分为100 分，达标标准为80 分。
餐饮业大气污染防治工作台账(样表)
餐饮业大气污染防治工作台账（样表）
填报单位（章）：填报日期：年月日
辖区负责人：联系电话：
说明：1. 单位性质填写：“机关事业单位”“独立门店商户”“商场/楼宇内商户”等，商场/楼宇内商户应于备注栏注明商场/楼宇名称。
2. 经营项目类别选填A类（无灶头或废气排放影响较小的的面包糕点店、茶室、面食店（含包子店、馄饨店、面
条店）、粥店、冷热饮店等）、B类（经营一般中餐、西餐等）、C类（经营烧烤等污染强度较高的等）、D类（食
堂）、E类（中央厨房）。
3. 现有油烟净化设备填写：“有”、“无”。
4. 现有挥发性有机物净化设备填写：“有”、“无”。
5. 是否存在投诉举报填写：“有”、“无”，若有投诉举报应注明案件编号。
6. 经营面积大于500m2及各类食堂填写（污普定位方式反馈）。
7. 完善本辖区餐饮业大气污染防治工作台账可参照此台账。
幼儿园厨房油烟净化台账表
幼儿园厨房油烟净化台账表摘要：一、引言二、幼儿园厨房油烟净化台账表的概述三、台账表的具体内容和记录要求四、台账表在幼儿园厨房油烟净化管理中的作用五、结论正文：一、引言随着社会对环境保护意识的不断提高，我国政府对餐饮业油烟污染的监管也越来越严格。
幼儿园作为孩子们的重要活动场所，厨房环境的清洁与否直接关系到孩子们的健康。
因此，建立幼儿园厨房油烟净化台账表，对厨房油烟净化情况进行记录和跟踪，显得尤为重要。
二、幼儿园厨房油烟净化台账表的概述幼儿园厨房油烟净化台账表是对幼儿园厨房油烟净化设施运行情况、油烟排放监测数据、清洁保养记录等进行汇总和管理的表格。
通过该台账表，可以清晰地了解厨房油烟净化设施的运行状况，及时发现并解决问题，保证厨房环境达到国家的相关标准。
三、台账表的具体内容和记录要求幼儿园厨房油烟净化台账表的具体内容包括：油烟净化设施的型号、生产厂家、安装位置、投运日期等基本信息；设施运行时间、停机时间、维护保养时间等运行记录；油烟排放监测数据，包括油烟排放浓度、油烟净化效率等；清洁保养记录，包括清洁保养时间、清洁保养内容、清洁保养人员等。
记录要求：台账表应由专人负责填写，字迹清晰，数据真实可靠。
各项记录要及时更新，确保数据的准确性和完整性。
四、台账表在幼儿园厨房油烟净化管理中的作用幼儿园厨房油烟净化台账表在厨房油烟净化管理中具有重要作用。
首先，通过台账表，可以实时掌握油烟净化设施的运行情况，及时发现设施故障，确保设施正常运行。
其次，台账表为清洁保养工作提供了依据，可以有效地提高清洁保养工作的质量。
最后，台账表为政府部门对幼儿园厨房油烟污染的监管提供了依据，有助于提高幼儿园厨房油烟净化工作的水平。
五、结论幼儿园厨房油烟净化台账表是幼儿园厨房油烟净化管理工作的重要组成部分。
建立并完善台账表，确保台账表数据的准确性和完整性，对于提高幼儿园厨房油烟净化工作的质量和水平具有重要意义。
VOCs台账计录模板
附件3台账记录模板（一）VOCs原辅材料台账1. 原辅材料名称及用量信息（1）采购单（或采购记录）— 1 —（2）出库单（或出库记录）— 2 —（3）V OCs物料用量及VOCs含量信息表①月份汇总表②年份汇总— 3 —2.VOCs用量、含量等信息。
所有涉VOCs材料都需提供VOCs物料检测报告或VOCs物料物资安全说明书（MSDS）,要求材料中体现组分质量比含量（%）或者体现物料中VOCs质量浓度（mg/L）。
以原件或复印件的形式附上。
（二）VOCs废气处理设施台账。
1.VOCs有机废气治理设施设计方案。
（1）VOCs有机废气治理设施设计方案。
（2）VOCs有机废气治理工程项目合同。
2.废气处理设施的运行维护。
（1）治理设施运行维护管理操作手册。
（2）治理设施日常监管台账记录。
包括治理设施开关机时间记录，各类吸附剂、吸收剂和催化剂的更换记录，燃烧温度、热源、光源等离子体源及其他辅助设备的维护维修记录以及设备耗材的购买处置记录等。
①吸附浓缩+（蓄热）直接燃烧额定风量（m³/h）：吸附风机频率（Hz）：— 5 —②（蓄热）催化燃烧额定风量（m³/h）：风机频率（Hz）：注：如采用吸附浓缩+RCO，即同时参考①和②— 6 —③喷淋＋活性炭额定风量（m³/h）：活性炭装填量（t）：— 7 —④活性炭＋UV/低温等离子法/光解/光催化额定风量（m³/h）：活性炭装填量（t）：— 8 —3. 有机废气监测报告。
有资质的第三方出具的相应时间VOCs排放情况检测报告，应包含：有组织排放浓度、排放速率、VOCs废气治理效率、风量等数据、厂区及厂界VOCs浓度、是否满足相关排放标准等。
4. 自动监测数据（如有）。
定期从自动监测系统中导出排放口和无组织监测数据，以复印件的形式附上。
（三）危险废物台账。
1. 危废处置合同及转移联单及清单。
以原件或复印件的形式附上。
①危废转移清单模板2. 危废处理方资质佐证材料。
2015-学校控烟台账
创建无烟学校控烟工作台帐学校名称____海口旅游职业学校___（2015 年度）地址：海口市金福路1号邮编：570311电话：电子邮箱：目录一、控烟组织机构二、控烟工作网络示意图三、控烟工作制度四、年度控烟工作计划(或方案)五、年度控烟工作总结（或年终评价）六、本单位吸烟人员花名册七、控烟宣传栏内容更新记录表八、开展控烟宣传咨询活动记录表九、开展控烟知识讲座记录表十、控烟巡查员工作记录表十一、控烟监督员工作记录表十二、开展无烟单位倡议书十三、戒烟承诺书十四、控烟奖惩通知书一、海口旅游职业学校控烟工作领导小组组长：赵金玲(校长)副组长：李志昆(副校长)成员：杨英、王高平、洪涌、周建充、吴多斌、符祥泉、王青、陆振伟、王平康、吴斌、谭家来、领导小组下设办公室成员名单：主任：李志昆副主任：洪涌成员：杨英、王高平、洪涌、周建充、吴多斌、符祥泉、王青、陆振伟、王平康、吴斌、谭家来控烟宣传员：周建充、吴多斌、符祥泉、王青、谭家来控烟巡查员：符祥泉、陆振伟、王平康、吴斌其中：洪涌为巡查员总负责人控烟监督员：符祥泉、吴清云、吴金华其中：符祥泉为监督员总负责人（单位公章）2015年1月5日（一）控烟工作领导小组职责1、为促进创建“无烟单位”活动的开展，单位领导起带头作用，率先戒烟、控烟，定期召开控烟工作会议，对本单位控烟工作进行指导和监督。
2、执行上级有关部门有关控烟工作的各项政策规定，实施并落实我市每年的控烟工作方案的相关工作，将控烟工作列入本单位精神文明考核范围内，作为健康教育的一项日常工作进行并常态管理。
3、按照市控烟办的要求，对本单位各科室控烟工作进行指导、监督和考核。
4、制定、修改并颁布本单位有关控烟的各项规章制度。
成立控烟工作领导机构，各科室负责人作为本单位控烟工作领导小组成员，并负责本科室的控烟工作。
指定控烟宣传员、巡查员和监督员，将控烟工作职责落实到人。
（二）控烟工作办公室职责1、负责学校控烟管理的各项工作，开展控烟工作；2、对学校控烟工作进行监督，采取有效措施，落实学校控烟工作；3、组织全校教职工开展控烟知识的培训；4、做好学校工作人员及外来人员的控烟干预活动。
无烟单位创建模板
创建无烟单位台账资料单位二〇一年度目录1.镇江市无烟单位申报表2.创建工作相关文件3.控烟领导小组（包含职责分工、设控烟监督员和巡查员）4.创建工作实施方案5.相关制度（如工间操制度、健身制度）6.年度创建工作计划（包含资金保障）7.年度创建工作总结8.控烟检查记录表9.控烟考评奖惩记录表10.健康宣传设施记录表（宣传栏、宣传橱窗照片）11.控烟传播材料（如海报、折页等）12.控烟宣传教育活动记录表（如职工、控烟监督员和巡查员的控烟知识培训、讲座、咨询等）13.禁烟标志14.室外吸烟区15.无烟机关和学校创建参考标准和督导评估表（附件1-4）镇江市无烟单位申报表控烟领导小组（插入照片）（以单位正式下发文件为准）禁烟工作实施方案（以单位正式下发文件为准）控烟相关制度（考评奖惩制度（包含奖惩标准）、劝阻制度）年度控烟工作计划年度控烟工作总结（含职工吸烟和戒烟情况）控烟检查记录控烟考评奖惩记录表科室：年月说明:没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。
健康宣传设施记录表控烟健康教育活动记录表填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日说明：通知、活动发放、签到、讲义、现场照片等资料照片附后。
禁烟标志（插入含入口处、接待室、会议室、办公室、厕所、电梯、楼梯灯区域内的禁烟标志照片）室外吸烟区（插入吸烟区和指路标照片）无烟机关参考标准1．所有室内场所应做到无人吸烟、无烟味、无烟头；2．有符合全面无烟环境创建原则的控烟制度和有效的实施措施；3．室内场所无吸烟区域、吸烟室及吸烟工具；4．机关入口处有明确的提示进入无烟办公楼的标识，机关内有明显的禁烟标识，有配合无烟环境创建的宣传；5．设有控烟监督员，对机关内的吸烟行为进行劝阻；6．设置室外吸烟区的场所，应符合以下要求：吸烟区的设置应远离人群密集和必经通道，远离建筑通风处，有盛放烟蒂的器具、醒目的标识和/或指引牌。
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创建无烟单位
台
账
资
料
单位
二〇一年度
目录
1.省无烟单位申报表
2.创建工作相关文件（启动仪式、领导小组及职责、控烟监督与巡查员
设置的相关发文，图文资料）
3.创建工作实施方案
4.相关制度（如奖惩制度、控烟巡查制度）
5.单位人员吸烟情况摸底调查记录表。
6.年度创建工作计划（包含资金保障）
7.年度创建工作总结
8.控烟巡查记录表（包括单位小卖部、食堂）
9.控烟考评奖惩记录表
10.控烟宣传资料（控烟宣传栏图片、拆页、报纸等）
11.控烟标志及引导标志（位置列表）
12.控烟宣传教育活动记录表（如无烟日活动、控烟监督员、巡查员和职
工的控烟知识培训、讲座、咨询、劝阻等，含图文资料）
13.室外吸烟区（平面图）
14.设置戒烟门诊及咨询（有记录）
省无烟单位申报表
创建相关文件
启动仪式（插入照片）（以单位正式下发文件为准）
控烟工作实施方案（以单位正式下发文件为准）
控烟相关制度
（考评奖惩制度（包含奖惩标准）、劝阻制度等）
年度控烟工作计划
年度控烟工作总结（含职工吸烟和戒烟情况）
单位人员吸烟情况摸底调查记录表
单位：日期：年月日
控烟巡查记录
控烟奖惩记录表
说明:没有发现问题的在检查情况栏打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领
导小组。
健康宣传设施记录表
控烟健康教育活动记录表
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：年月日说明：通知、活动发放、签到、讲义、现场照片等资料照片附后。
禁烟标志、引导标志
（插入含入口处、接待室、会议室、办公室、厕所、电梯、楼梯灯区域的禁烟标志照片及位置列表）
室外吸烟区
（插入单位吸烟区简易平面图）
省无烟单位自评分表
1. 无烟医疗卫生机构评分表总分为100 分，达标标准为80 分。
2. 公共卫生机构和卫生行政部门不对第九项和第十项进行评估，总分88 分，达标标准为70 分。
3. 第一至八项标准中有1 项为0 分，即视为不达标。
省无烟单位考评表
1. 无烟医疗卫生机构评分表总分为100 分，达标标准为80 分。
2. 公共卫生机构和卫生行政部门不对第九项和第十项进行评估，总分88 分，达标标准为70 分。
3. 第一至八项标准中有1 项为0 分，即视为不达标。
无烟卫生计生机构标准
一、成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本机构发展规划
（一）本机构有控烟领导小组，职责明确。
（二）各部门有专人负责控烟工作，职责明确。
（三）将控烟工作纳入本机构的工作计划（包括资金保障）。
（四）本机构领导班子成员带头不吸烟，吸烟成员带头戒烟。
二、建立健全控烟考评奖惩制度
（一）本机构有控烟考评奖惩制度。
（二）有控烟考评奖惩标准。
（三）有控烟考评奖惩记录。
三、所属区域有明显的禁烟标识，室完全禁烟
（一）本机构所有建筑物的入口处有清晰明显的禁止吸烟提示。
（二）机构所属管辖区域的等候厅、会议室、厕所、走廊、电梯、楼梯等区域有明显的禁烟标识。
（三）机构室场所无人吸烟、无烟味、无烟蒂，达到完全禁烟。
严禁工作人员穿工作服在任何场所吸烟。
（四）合理设置室外吸烟区（远离密集人群和必经通道）。
四、设有控烟监督员和巡查员
（一）机构设有控烟监督员和巡查员。
（二）对控烟监督员和巡查员进行相关培训，并有培训记录有定期监督、巡查记录。
五、开展多种形式的控烟宣传和教育
（一）有一定数量和种类的控烟宣传材料。
（二）有大众控烟宣传活动。
六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务
（一）有对职工进行控烟知识培训（包括劝阻技巧等），并有培训等记录。
（二）有劝阻工作相关制度。
（三）工作人员发现吸烟者及时劝阻。
七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟
（一）掌握机构所有员工吸烟情况。
（二）对员工提供戒烟帮助。
八、所属区域禁止销售烟草制品
机构无烟草广告，商店、小卖部、食堂不出售烟草制品。
九、医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少
提供简短的劝阻和戒烟指导
（一）医护人员要了解吸烟的危害和戒烟的益处，相关科室的医生要掌握戒烟方法和技巧。
（二）医生对门诊、住院病人需询问吸烟史，对其中的吸烟者进行简短戒烟干预并有记录。
十、医疗机构在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询
设有戒烟门诊或在相应科室设戒烟医生，并有工作记录。