住院患者自理能力评估表
患者自理能力评估量表Barthel指数
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助
10
可独立完成
控制大便
0
完全失控
5
偶尔失控，或需要他人提示
10
可控制大便
控制小便
0
完全失控，或留置导尿管
5
偶尔失控，或需要他人提示
10
可控制小便
如厕
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助
10
可独立完成
床椅转移
0
完全依赖他人
5
需极大帮助
10
需部分帮助
15
可独立完成
患者自理能力评估量表Barthel指数
患者自理能力评估量表（Barthel指数）
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
项目
评分
标准
实际得分
备注
进食
0
需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管
5
需部分帮助10来自可独立进食洗澡0
在洗澡过程中需他人帮助
5
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
修饰
0
需他人帮助
5
可自己独立完成
平地行走
0
完全依赖他人
5
需极大帮助
10
需部分帮助
15
可独立在平地上行走45m
上下楼梯
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助
10
可独立上下楼梯
总得分
自理能力等级
评估人
备注：自理能力等级：
重度依赖：总分≤40分；
中度依赖：总分41~60分；
轻度依赖：总分61~99分；
无需依赖：总分100分。
评估日期：年月日
生活自理能力评估表模版
)
10
可控制小便
10分
5分
0分(失控
)
10
如厕(包括擦净、整理衣裤、冲水)
10分
5分
0分
10
床椅移动
15分
10分
0分
10
平地行走
15分
10分
0分
10
上下楼梯
10分
5分
0分
5பைடு நூலகம்
总分：80
100分
评分
85
护理
措施
1.面部清洁、梳头
2.口腔护理
3.会阴护理
4.足部清洁
5.协助床上移动
6.需要时床上使用便器
5、评分在对应栏内写上分值；护理措施：在相应的栏内打“ √ ”
6、评估时机：入院时、病情变化、出院时
7.根据病情床上擦浴
8.床上洗头，每周一次
9.需要时协助穿衣
10.协助进食水
护士签名：
注：1、总分≤40分，重度依赖，全部需要他人照顾(医嘱： 一级护理)
2、总分41-60分，中度依赖，大部分需要他人照顺(医嘱：二级护理)
3、总分61-99分，轻度依赖，少部分需要他人照顺(医嘱：二级或三级护理)
4、总分100分，无需依赖(医嘱：三级护理)
XXX人民医院住院患者生活自理能力评估表
姓名：
性别：
年龄：
病区：
床号：
住院号：
项 目
评分标准
评分日期
独立
部分独立或需要部分帮助
需要大帮助
进食
10分
5分
0分
10
修饰(包括梳头、洗脸刷牙、剃须等活动)
5分
0分
0分
住院患者生活自理能力评估表完整
住院患者生活自理能力评估表完整
本评估表用于评估住院患者的生活自理能力，旨在帮助医护人员了解患者在日常生活中的自理状况，为制定个性化的护理计划提供依据。
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 入院日期：
自理能力评估
请根据以下情况，选择相应的答案，标记“是”或“否”。
1. 是否可以独自完成进食？
2. 是否可以独自上厕所？
3. 是否可以独自穿脱衣物？
4. 是否可以独自洗漱和洗澡？
5. 是否可以独自行走？
6. 是否可以完成个人卫生？
7. 是否可以自己管理药物？
8. 是否可以处理简单日常事务，例如购物或支付账单？
9. 是否可以进行基本家务劳动，例如扫地、擦桌子等？
10. 是否具有独立决策和判断能力？
评价结果
根据患者的回答和观察情况，将每道题的答案填写在下面的表格中。
结论与建议
根据评估结果，对患者的生活自理能力进行综合评价。
- 如果患者能够独立完成所有问题，他们具有较好的生活自理能力。
- 如果患者在某些方面需要帮助或有一定程度的依赖，则需要提供相应的护理和支持。
- 如果患者在多个方面都无法独立完成，说明他们的生活自理能力较差，需要提供全面的护理和照顾。
综合评估结果，我们建议根据患者的具体情况设计个性化的护理计划，包括提供必要的生活辅助设备、进行康复训练以提高自理能力，并与患者及其家属进行有效沟通，帮助他们理解患者的状况和护理需求。
评估人员签名：_________________ 日期：_________________。
自理能力评估
小便控制
10分: 可控制小便
5分: 偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示
0分: 完全失控，或留置导尿管
如厕（包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水）
10分: 可独立完成
5分: 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
0分: 需极大帮助或完全依赖他人
修饰（指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等）
5分： 可自己独立完成
0分： 需他人帮助
穿衣：
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带
10分：可独立完成
5分: 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）
0分: 需极大帮助或完全依赖他人
大便控制
10分: 可控制大便
5分: 偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示
日常活动项目
评分标准
进食（指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程）
10分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
5分： 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）
0分： 需极大帮助或完全依赖他人，或有己独立完成洗澡过程
0分： 在洗澡过程中需他人帮助
床椅转移
15分: 可独立完成
10分: 需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
5分: 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0分: 完全依赖他人
平地行走
15分: 可独立在平地上行走45m
10分: 需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）
5分: 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）
患者日常生活自理能力评估表
科室: 床号: 姓名: 住院号:
第（）页护理部2015年6月制定
《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》
填写说明
一、填写要求
1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估（贯穿于住院期间）。
2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、
平地行走、上下楼梯10个项目进行评定（在相应分值栏内直接填写分数），将各项得分相加即为总分，同时将总分记录在《专科患者评估及护理记录单》自理能力栏内，不再记录ABCD项目标识（科室再次印刷《专科患者评估及护理记录单》时，将备注栏中自理能力的相关内容删除）。
3、根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个
等级（直接在相应等级栏内打V）。
4、评估完成后，评估护士签全名。
5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定。
&《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》从2014年8月11日开始使用，暂不归档，由出院科室保存三年。
二、填写频次
1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估，其余依据患者情况进行动态评
估；
2、调整患者护理级别时结合患者病情和/ 或自理能力的情况进行评定。
附：《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》书写模板
2014 年8 月8 日。
6-1.ADLS自理能力评估量表
日常生活活动能力（ADL)自评量表
科室 诊断
床号
（Barthel指数）
住院号
姓名
性别
年龄
岁
项目
内容说明
分值 首评日期 日期
日期
日期
日期
完全独立
10
进 食 需部分帮助
5
需极大帮助
0
洗
澡
完全独立 需部分帮助
5 0
修 饰 完全独立
5
需部分帮助
0
完全独立
10
穿 衣 需部分帮助
需极大帮助
0
Barthel指数总分
重度依赖 总分≤40分
自理能力 中度依赖 总分≤41～60分 等 级 轻度依赖 总分≤61～99分
无需依赖 总分100分
护士签名
说明： 1.新入院患者需进行ADL评估；凡首次评估得分总分≤60分者，每周评估一次；
2.患者病情发生变化时、手术当日、介入检查当日、全麻术后3日内的患者需进行评估；
3.患者病情平稳，需要更改护理级别时，需进行评估。
5
需极大帮助
0
完全独立
10
控制大便 需部分帮助
5
需极大帮助
0
完全独立
10
控制小便 需部分帮助
5
需极大帮助
0
完全独立
10
如 厕 需部分帮助
5
需极大帮助
0
完全独立
15
床椅转移 需部分帮助
10
需极大帮助
5
完全依赖
0
完全独立
15
平地行走 需部分帮助
10
需极大帮助
5
住院患者ADL(日常生活能力)评定量表
说明：
1、根据患者情况动态评估（入院、转科、出院、手术、病情发生变化时）。
2、评分越低，则患者生活自理能力越差，护士应告知家属留陪1人，必要时协助日常生活护理。
3、严格交接班，加强巡视，根据病情做好各种监控和防护工作。
4、管床护士应及时将评估结果向管床医生反馈，根据病情及时更改护理级别。
XXX镇卫生院
住院患者ADL（日常生活能力）评定量表
科室：姓名：床号：年龄：性别：住院号：
项目
评分
评定标准
评分日期
1.进食
0
需极大帮助，完全依赖他人或留置胃管
5
需部分帮助（盛饭、夹菜）
10
完全独立进食
2.洗澡
0
洗澡过程中需他人帮助
5
准备好洗澡水后，可独立完成洗澡
3.修饰
0
需他人帮助
5
可独立完成（洗脸、梳头、刷牙、剃须）
4.穿衣
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助（盛饭、夹菜）
10
可独立完成（穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜）
5.控制
大便
0
完全失控（失禁或昏迷）
5
偶尔失控（每周<1次）或需要他人提示
10
可控制大便
6.控制
小便
0
完全失控（失禁或昏迷）或留置尿管
5
偶尔失控（每24小时<1次，每周>1次），或需要他人提示
10
可控制小便
7.如厕
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助
10
可独立完成（去厕所、解开衣裤、檫净、整理衣裤、冲水等过程）
8.床椅
转移
住院患者生活自理能力评价表
5
10
15
完全依赖他人（不能步行）
需极大帮助（在轮椅上独立行动）
需部分（1人）帮助步行（体力或语言指导）
可独立在平地上行走45m
0
5
10
15
0
5
10
15
0
5
10
15
0
5
10
15
0
5
10
15
0
5
10
15
0
5
10
15
10、上下
楼梯
0
5
10
需极大帮助或完全依赖他人
需部分帮助（体力或语言指导）
可独立上下楼梯
偶尔失控（每周<1次）或需他人提示
可控制
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
6、控制小便
0
5
10
完全失控（失禁或昏迷）或留置尿管
偶尔失控（每24小时<1次，每周>1次）或需他人提示
可控制
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
7、如厕
0
5
10
完全依赖他人
需部分帮助
宁都县人民医院医院住院患者生活自理能力评价表（成人专用）
科室床号姓名年龄住院号
项目
评定标准
评价时间（按照ADL评定Barthel指数进行评价）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
入院诊断：入院时间：
一、评估情况：
项目
进食
洗澡
修饰
穿衣
控制
大便
控制
小便
如厕
床椅
转移
平地
行走
上下
楼梯
得分及措施落实
情况记录
完全独立
10
5
5
10
10
10
10
15
15
10
总
评
分
措施
签名
部分帮助
5
0
0
5
5
5Hale Waihona Puke 51010
5
极大帮助
0
-
-
0
0
0
0
5
5
0
完全依赖
注：此表用于患者入院、手术、转科时由责任护士对其生活自理能进行评估，评分≤65分者，需要交班观察。
-
-
-
-
-
-
-
0
0
-
评估日期
各项评分
二、、自理能力等级及评估频次：
分值
级别
依赖程度
评估时间
＜40分
重度依赖
全部生活需要他人照顾
每周评估一次
41-60分
中度依赖
大部分生活需要他人照顾
每2周评估一次
61-99分
轻度依赖
少部分需要他人照顾
无需再评估
100分
无依赖
无需他人照顾
无需再评估
三、护理措施：
1、晨/晚间护理2、协助进食进水3、卧位护理4、排泻护理5、床上擦浴6、健康宣教7、其他