肝脏病变影像诊断

[纤维板层样肝细胞癌]（Fibrolamellar
HepatocellularCarcinoma，FL-HCC）


HCC一个罕见的特殊类型
左叶多见。膨胀性生长，包膜光滑完整， 有明显纤维组织包绕，肿瘤内部可有钙化， 中心纤维瘢痕较常见 好发于年轻人，不伴有肝硬化 手术切除率高，预后较好

平 扫
放射诊断质量控制工作
提出增强 CT扫描的 意义
增强扫描，病变一目了然
提出增强CT扫描的意义
CT平扫，即使发现病变，但定性诊断困难
增强扫描后，定性诊断无可争议
肝脏CT多期扫描检查方法：
造影剂总量一般为60-80ml，速率3ml/s~5ml/s。
动脉期延迟时间一般选择24s左右， 门脉期延迟时间60s左右，
放射诊断质量控制--腹部影像规范
“规范CT检查”的主要内容及普及方法：
1. 具备单螺旋CT的医院必须开展增强CT扫描检查
2. 增加增强扫描的比例
3. 腹部为必须增强的部位、肝肿块为必须增强的疾 病 、血管性或非血管性病变为必须鉴别的状况。
放射诊断质量控制工作
提出增强 CT扫描的 意义
CT平扫，遗漏病变
常用影像检查 1、电子计算机断层成像（CT） 2、磁共振（MRI或MR） 检查方法依据血管内是否使用造影 平扫 剂分 增强扫描 造影扫描
{
检查前准备 （1）认真核对 CT 检查申请单，了解病情，明确 检查目的和要求，对检查目的、要求不清的申请单， 应与临床医师核准确认。 （2） 对增强扫描者，按含碘对比剂使用要求准备。 检查前 4h 禁食。 （3）检查前 l h 口服 1％～2％的含碘对比剂水溶 液或水 500～800ml，临上机前再服 300ml。 （4） 训练病人呼吸及屏气。
体位及定位
体位： 采用仰卧位,头先进。 线圈： 相控阵线圈或体线圈。 定位线：以扫描部位为中心。 如肝脏以剑突下3---4cm为中心.
扫描范围的确定：

把需检查的脏器扫完整即可。 肝脏:从膈顶到肝脏下缘.
扫描序列：

自旋回波序列（SE） 梯度回波序列（FLASH） 翻转恢复序列（STIR） 单次激发自旋回波序列(HASTE) TRA+COR面，冠状面有助病变定位 弥散成像．
多发脓肿、气液平面
血吸虫性肝硬化
肝包膜下钙化
线形钙化
蟹足状、地图状钙化
脂肪肝
脂肪肝特殊表现
局限性脂肪浸润 ⒈以肝右叶较左叶多见或更严重，与肠系膜上血 管内含量高的脂肪酸主要流入肝右叶有关 ⒉无占位效应，片状低密度，边呈移行改变，不 清 ⒊＋C后可见血管进入 肝岛：弥漫性脂肪肝内可有正常肝组织存在， 称为肝岛。在脂肪肝基础上及周围低密度灶的 衬托下呈相对高密度，边常清，圆形或条形
镜下所示：肝组织局部小叶结构破坏，肝细 胞形态未见异型，汇管区小胆管及纤维组织 增生，其内可见增厚并玻璃样变的血管，纤 维组织向周边肝组织内延伸并包裹，形成假 小叶样结构，中等量的淋巴细胞及中性粒细 胞浸润。
免疫组化及特殊染色示：CK7（小胆管＋） ,CK19（小胆管＋）,CD34（窦毛细血管化） ,GLY（0）,HEPA（0）,HBCAG（0）,HBSAG（0） ,Ki-67（<1％＋）,D-PAS（0）,VG（纤维红色） ,MASSON（纤维蓝色）,铁染（0）,网染（网 状支架＋）。
女 46岁 P491643 临床病史： 当地医院检查发现肝占位， 查体：腹软，无压痛及反跳痛。
CT三期增强对比
平扫
A期
V期
D期
MRI影像表现
T1
T2
DWI
ADC
大体所见：送检部分肝组织，6×4×2cm，切 开见一结节，直径1cm，切面灰黄，质中。
镜下所示：镜检病变呈结节状，其间见纤维 分隔形成小叶状，间质中可见血管组织，血 管腔并呈偏心状，，肝细胞索排列规则，未 见明显异型，小胆管增生明显。

局灶性脂肪肝
肝岛
脂肪肝合并肝血管瘤
脂肪肝合并肝癌
肝细胞腺瘤



多见女性，与口服避孕药有关 组织分化好，肿瘤由正常的肝细胞组成，但排列紊乱， 失去正常小叶结构，内含血管但无胆管。类圆形，有 完整的包膜，多单发 多无症状，易合并出血 平扫低或等密度，边清，有时肿块周围有一脂肪密度 的包围环，合并急性出血内可见高密度 富血管肿瘤，增强扫描早期为高密度，门脉期呈等密 度，延迟扫描呈低密度。如病灶中心有出血，表现为 更低密度并不强化
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镜检所示：镜下肝细胞增生，呈条索状，细 胞索宽度2-3个细胞不等，细胞核大、胞浆丰 富，部分透明变性，具轻度异型，窦状隙毛 细胞血管化明显，细胞间见残留增生的小胆 管及增生的纤维组织。
免疫组化
免疫组化示：CD10(0)、CD34(毛细血管+)、 Hep(2+)、Vim(0)、CK(1+)、EMA(0)、Ki67(<1%+)、CK8(1+)、P53(0)、Gly（0）；特殊 染色示：PAS：阴性；六胺银：阳性。 (肝细胞抗原（Hep Par1）示细胞质阳性)
肝脏病变影像诊断
南昌大学第一附属医院影像科 肖香佐
肝、胆、胰是重要的消化腺器官,解剖、 生理关系密切，肝、胆、胰疾病的病因以 及病理改变往往互为因果,同时存在，医学 影像学是肝、胆、胰疾病临床检查的主要 手段，对疾病的定位和定性诊断起到非常 重要的作用。

影像学检查方法
1、超声(US)检查 2、电子计算机断层成像（CT） 3、磁共振（MRI或MR） 4、选择性肝动脉造影（DSA） 5、正电子发射计算机断层成像(PET-CT) 6、发射单光子计算机断层扫描仪（ECT） 7、放射性核素肝扫描
免疫组化示：CK7(胆管3+)、Vim(0)、Gly(0)、
CD10(0)、Ki-67(0)、CEA(0)、CD34(血管+)、 Hepa(2+)，特殊染色：网状纤维提示肝小叶纤 维支架存在。
影像诊断：
1、（2013-3-14CT增强）肝左叶内侧段结节影， 根据强化特点，请进一步排外肝Ca可能。 2、（2013-3-18MRI平扫）诊断：左肝内侧段稍长 T1稍长T2信号影，对照2013-3-14CT增强考虑高分 化肝Ca可能，请结合临床及AFP分析除外FNH。
病理诊断：（肝左叶）局灶性结节性增生
女 40岁 P526268
临床病史：一年前体检发现肝区肿物
CT三期强化对比
平扫
A期
V期
D期
MRI三期强化对比
平扫T1
A期
V期
D期
ห้องสมุดไป่ตู้
DWI
ADC
大体所见：大体；送检肝左外叶:部分肝组织 15×9×2cm,多切面切开,切面可见灰白灰黄结 节2.8×2.5×2.0cm,突出于肝表面,与周围肝组 织境界尚清，周围肝组织土黄色、细腻。
肝腺瘤 富血管肿瘤，增强扫描早期为高密度，门脉 期呈等密度，延迟扫描呈低密度。如病灶中 心有出血，表现为更低密度并不强化
肝腺瘤 延迟扫描呈低密度。如病灶中心有出血， 表现为更低密度并不强化
腺瘤合并出血 表现为更低密度并不强化
局灶性结节增生（ＦＮＨ）




原因不明，与女性口服避孕药是否有关尚不清楚，女 性多见，认为与雌激素刺激血管畸形和肝cell增生有 关 良性占位病变，并非真正肿瘤 实体部分由正常的肝细胞、kupffer细胞、血管和胆管 等组成，但无正常排列的肝小叶结构 病变多位于肝被膜下，以星状纤维疤痕组织为核心， 向四周呈辐射状分布的纤维组织分隔，纤维分隔内同 样含血管腔和增生的胆管 肿块边界清楚，但无包膜。无出血及恶变倾向 平扫肿块密度略低或接近周围正常肝组织，中心疤痕 呈低密度改变，＋C强化与肝腺瘤相似，但中心往往有 无强化而呈低密度的纤维疤痕组织
肝硬化、肝癌
结节型肝癌三期
平 扫→
动脉期→
门脉期→
巨块型肝癌
肝硬化、弥漫结节性肝癌
肝硬化、肝癌
肝癌、门脉受累癌栓形成
肝 硬 化 肝 癌
门 脉 癌 栓
肝癌下腔静脉癌栓
肝癌、两肺转移
肝癌介入术后碘油沉积
胆管细胞癌伴肝内子灶
胆管细胞癌
转移瘤 牛眼征
特殊类型的肝细胞癌

纤维板层样肝细胞癌 肝母细胞瘤
男，12岁


一周前出现腹张，无呕吐、发热及腹泻 PE 神清，消瘦，心肺无异常，上腹部膨 隆，肝肿大，表面有结节感 外院B超示肝右叶占位
巨大血管瘤
小血管瘤
肝 多 发 血 管 瘤
肝血管瘤
不典型血管瘤
肝脓肿、部分液化
单环：脓肿壁， 周围水肿带不 明显
肝脓肿、双环征
双环：表明脓肿 壁（内环），周 围水肿带（外 环），外环低于 内环
影
像
诊
断
：
左肝类圆形异常信号影，首先考虑局灶性结节 增生（FNH),不完全除外高分化肝癌可能，请结 合AFP检查。
病理诊断：（肝左外叶）高分化肝细胞癌。

连荣生 男 56岁 P146551 右腰部胀痛10余年，加重2月余 临床诊断右肾结石
CT轴位平扫
CT冠状位重建
A
P
E
D
T1
T2
T2fs
CTA,CTAP 扫描




①对比剂用量：非离子型含碘对比剂 80～100 (CTAP) ；儿童按体重 2ml/kg 计算。 ②注射方式：经导管团注，注射速率一般为 3～5ml/s ③扫描开始时间：注射开始同时进行动态扫描(CTA).注射开始 后 20～25s 执行扫描(CTAP)（8～10s 扫描周期）。 ④扫描方式：同层面动态扫描、进床式动态扫描或螺 旋扫描。 ⑤其他检查程序和扫描参数：与平扫相同。
ＦＮＨ 例１
ＦＮＨ 例２
动脉期明显强化小结节病灶诊断
漆昌然 男 66岁 P445559 临床病史：体检发现肝占位1月余。
平扫 A期 V期 D期
三期强化对比
大体所见：送检肝组织，8×5×4cm，肝表面呈结 节状隆起,切面见一结节,5.5×4×3cm,切面灰黄质嫩， 结节中央灰白,1.2×1cm。
DWI
T2 ture FISP冠状面
影像诊断 首先考虑感染性病变，炎性肉芽肿 可能性大，原发性小肝Ca待排。 术后病理 （右肝）肝细胞癌（中分化）

• 女 22岁 P357874
•临床病史：体检发现肝占位2cm
CT三期强化对比
平扫
A期
V期
D期
影像诊断：
考虑FNH可能性大，建议随访观察。
病理诊断：高分化肝癌
流动效应，不用对比剂即可使血管及血管病变如动脉瘤及动 静脉发育异常成像，即血流成像；
顺磁性物质如钆作对比剂对比增强检查，效果好，副反应少。
【肝脏病变】 1．肝脏良、恶性肿瘤：肝癌、转移瘤、海绵 状血管瘤。 2．肝脏囊性占位病变：肝囊肿、多囊肝、包 虫病。 3．肝脏炎性占位病变：肝脓肿、肝结核。 4．肝外伤。 5．肝炎、肝硬化。 6．肝脂肪变性。 7．色素沉着症。
中心钙化
增 强
延 时
肝母细胞瘤

首先由Willis报道，是胚胎性肿瘤
多见于3~5岁小儿，有报道129例肝母细胞瘤，半数 发生于18个月，11例发生于 6周以下，（3例为新生 儿） 男：女=3~2：1，甲胎蛋白可明显升高，对诊断有重 要意义



单发为主，右叶多见，发病时肿瘤很大占据整个肝叶， 膨出于肝表面 圆形、边清、常可伴出血、坏死、囊变及纤维化
肝癌平扫及增强扫描+CTA
肝癌的供血血管
肝右叶肝癌，供血血管来自肝动脉、另一供血血管来自胃左动脉分支
肝门静脉血管三维重建
门静脉
肝静脉
正常门静脉成像（MIP、VRT）、肝静脉
上腹部MRI查前准备：


一般情况都要禁食、禁饮4H---6H以上。 腹部检查通常都要做呼吸配合训练，以 便获得良好的图像。即便是运用呼吸门 控来检查（也要求患者要有呼吸恒定匀 速的呼吸频率和相对一直的呼吸幅度）
扫描方法T1WI.T2WI. STIR.DWI. 方位TRA+COR
正常肝脏横断位
上腹部
T1WI T2WI
正常肝脏、胰腺冠状位
正常胰腺MRI
肝硬化并肝癌
肝癌并门脉癌栓形成
MRI肝肿块明确诊 断还是需要增强
肝血管瘤增强
MRI的成像优势
主要有高的软组织对比分辨力，在诊断上具有显示病变敏感、 确定病变位置与定量诊断准确等优势 多参数成像，可获得T1WI、T2WI和PdWI便于比较对照； 多方位成像，可获得冠状面、矢状面和横断面的断层像；
平衡期延迟时间80s左右，
有些病变诊断需要延迟扫描5min-20min(如血管瘤和病 灶瘢痕强化)
肝血管瘤平扫及三期扫描
肝脏 CTA 与 CTAP



【适应证】 1．小肝癌的早期诊断和鉴别诊断。 2．肝癌术后复发的诊断和鉴别诊断。 3．转移癌的早期诊断和鉴别诊断。 4．肝硬化再生结节的鉴别诊断。 5．结节增生、肉芽肿性病变（包括 TB）及炎性假瘤 等的鉴别诊断。 6门静脉癌栓早期诊断。