医疗机构设置审批与执业登记申请书
医疗机构申请执业登记注册书
其他技术人员
其中：高级
中级
初级
工程 技术 人员
财会 人员
无职称人员 高级工程师
高级会计师
其他 高级职称： 人员 工 人：
工 程 师 助理工程师 技术员
会计师 助理会计师 会计员 中 级 职 称： 康复治疗人员：
乡村医生：
村 卫 生 员：
仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
1、伽马刀
10、γ - 照相机
2、核磁共振成像仪 MRI
□ 心脏大血管外科专业
□ 小儿遗传病专业
□ 烧伤科专业
□ 小儿免疫专业
□ 整形外科专业
□ 其他
□ 其他
□08.
小儿外科
□ 小儿普通外科专业
□05.
妇产科
□08 02 小儿骨科专业
□ 妇科专业
□ 小儿泌尿外科专业
□ 产科专业
□ 小儿胸心外科专业
医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√”
代码
诊疗科目
备注
11、体外循环机
大 3、全身 CT
12、腹腔镜手术用
型 4、头部 CT
13、碎石机
仪 5、钴-60 治疗仪
14、彩色多普勒成像仪
器
6、加速器 设
15、自动生化分析仪 10 万 元以上
备 7、500 mA X 光机
16、血液透析机
8、800 mA X 光机
17、环氧乙烷消毒设备
9、1000 mA 以上 X 光机
□02. 全科医疗科
□ 生殖健康与不孕症专业
□ 其他
□03.
内科
□ 呼吸内科专业
□06.
妇女保健
□ 消化内科专业
2024年设置医疗机构申请书
2024年设置医疗机构申请书
尊敬的有关部门：
我是某某某，拟在2024年设立一家医疗机构，特此向贵部门提交申请书，并希望得到审核批准。
一、申请机构基本情况
1. 机构名称：***
2. 经营范围：***
二、机构背景及发展目标
三、市场分析及竞争优势
1. 市场需求分析
2. 竞争优势
四、经营管理方案
1. 组织结构及人员配置
2. 经营管理制度
3. 质量管理体系
五、硬件设施及设备配备
六、注册及审批手续
七、资金筹措方式及资金需求
八、经营计划
九、风险分析及应对措施
十、其他
十一、联系方式
联系人：***
联系电话：***
电子邮箱：***
特此申请，请贵部门进行审核，并批准设立该医疗机构。
谢谢！
申请人：***
日期：***。
村卫生室设置申请表格
附表1设置医疗机构申请书设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5—2 医疗机构简况附表5—8 审查、主管领导意见、局长核批附表5—9 核准登记事项附表8 资信证明注：无上级主管部门的设置单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。
附表9 医疗机构法定代表人任职证明卫生局：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：特此证明：人事主管部门（章）：上级主管部门（章）：年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
附表10 医疗机构法定代表人签字表输液管理制度1、严格执行给药查对制度（三查八对制度），按照规范为病人实施输液操作，保证配药质量，保证操作规范，执行给药前的评估和告知。
医疗机构设置审批、执业登记
医疗机构设置审批、执业登记——医疗机构执业登记操作规范一、行政审批项目名称、性质（一）名称：医疗机构执业登记（二）性质：行政许可二、设定依据1994年2月26日国务院令第149号公布，自1994年9月１日起施行的《医疗机构管理条例》第十五条：医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。
三、实施权限和实施主体根据《医疗机构管理条例》第十七条：医疗机构的执业登记，由批准其设置的人民政府卫生行政部门办理。
四、行政审批条件根据《医疗机构管理条例》第十六条，申请医疗机构执业登记，应当具备下列条件：（一）有设置医疗机构批准书；（二）符合医疗机构的基本标准；（三）有适合的名称、组织机构和场所；（四）有与其开展的业务相适应的经费、设施和专业卫生技术人员；（五）有相应的规章制度；（六）能够独立承担民事责任。
五、实施对象和范围在桂林市行政区域内设置的医疗机构（驻桂部队编制内医疗机构除外）的单位和个人。
六、申请材料（一）医疗机构申请执业登记(1)《设置医疗机构批准书》；(2)《医疗机构执业登记注册申请书》；(3)医疗机构用房使用证明；(4)建筑设计平面图或业务用房平面布局图(含污水排放图)(5)医疗机构规章制度和技术操作规程(成册)；(6)医疗机构法定代表人身份证、简历表、签字表；(7) 负责人身份证、简历表和资质材料和从业人员花名册、从业人员的身份证、学历证书、资格证书、执业证书、专业技术资格证书（职称证）、健康证明、医疗机构非在职证明(离、退休、辞职证明等)；(8)医疗机构名称申请核定表；(9)主要医疗仪器设备清单和使用的药品目录；(10)个体诊所、门诊部提交办理环保承诺书；医院应有经环保相关部门审核盖章的排污申请登记表；(11)与有资质的医疗废弃物处理机构签订的医疗废弃物回收协议；(12)开展静脉用药的同时提供执业的药剂师的职称证、毕业证；(13)依法执业承诺书；（14）零售药店申请中医坐堂医诊所的，还需提交药店营业执照、《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》。
医疗机构设置及执业登记等办理程序
医疗机构设置及执业登记等办理程序法律依据：《中华人民共和国行政许可法》《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》和《河南省医疗机构管理办法》。
受理部门：河南省卫生和计划生育委员会行政审批办公室。
一、医疗机构设置审批（一）受理范围：省直医疗机构、三级医疗机构及中外合资、合作医疗机构等明确需省级卫生计生行政部门设置的医疗机构。
（二）办理期限：自受理设置申请之日起30日内。
（三）需要提交的材料目录：1、《设置医疗机构申请书》；2、《医疗机构名称核定申请书》；3、《医疗机构分类性质申请书》；4、设置可行性研究报告；5、选址报告和建筑设计平面图（手术室、消毒供应室平面图单列）；6、《医疗机构设置规划》及所在地卫生计生行政部门出具的符合当地医疗机构设置规划的意见；7、委托函；8、非营利性承诺书（民办非营利性医疗机构使用）。
两个以上法人或者其他组织共同申请医疗机构以及由两人以上合伙申请设置医疗机构的，必须提交由各方共同签署的协议书。
二、医疗机构执业登记（一）受理范围：由省卫生计生委核发《设置医疗机构批准书》的单位。
（二）办理期限：自受理执业登记申请之日起45日内。
（三）需要提交的材料目录：1、《医疗机构申请执业登记注册书》；2、《设置医疗机构批准书》；3、医疗机构所在省辖市卫生计生行政部门初审意见；4、医疗机构用房产权证明或者使用证明；5、医疗机构建筑设计平面图和科室分布图；6、医疗机构规章制度；7、医疗机构卫生技术人员名录（含专业技术职务任职资格证书编号）；8、医疗机构拟注册人员（医师、护士）的注册（或变更）申请表；9、医疗机构诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表；10、《卫生机构（组织）分类代码证》申报表；11、基础医疗设备和与诊疗科目相应的其他设备名录及购买发票、合格证的复印件；12、法定代表人任职文件、任职证明、签字表、法定代表人（主要负责人）承诺书；13、非营利性承诺书（民办非营利性医疗机构使用）。
医疗机构执执业登记申请提交材料
医疗机构执执业登记申请提交材料申请医疗机构执业登记注册须知（100张床位以下）审批程序：受理一审核一审定需提交材料目录（钢笔或者签字笔填写，复印件用a4纸）:1、《医疗机构申请执业登记注册书》；2、《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》；3、《医疗机构分类登记审批表》；4、资信证明或者由注册会计师事务所或者审计事务所出具的《验资报告》；5、医疗机构法定代表人签字表、任职证明及不在公职的证明（医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构假设无法人地位，那么填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构要紧负责人情况，提交设置单位的《组织机构代码证》与《法人代码证书》或者《企业法人营业执照》；6、医疗机构要紧负责人签字表、任职证明及不在公职的证明；7、医疗机构医务人员名录及身份证明、毕业证书、资格证书、执业证书、职称证书、退休证明的a4纸复印件或者档案存放人才中心证明（实地验收时提交原件）；8、医疗机构用房产权证明或者使用证明；9、医疗机构建筑设计平面图；10、医疗机构规章制度目录；11、药品种类清单（门诊部以下）；12、收费价目表；13、设有医学影像科（如：x线诊断专业、ct诊断专业等）医疗机构需提交《放射诊疗许可证》正、副本复印件或者区卫生监督所出具的《建设工程竣工卫生验收认可书》；14、医疗废物转运协议或者代收协议；15、工商部门的《名称预先核准通知书》原件与a4纸复印件；16、医疗机构方位图；17、环保部门验收合格证明性文件（如环保部门出具的《关于对***工程环境影响报告表的批复》）；18、医疗机构类别为医院，须提交公安消防部门出具的建筑工程消防验收意见书。
其他医疗机构务必有消防设施并符合消防有关要求。
19、开展医疗美容科目的需提交开展的医疗美容工程备案。
20、开展健康体检科目的需提交健康体检工程目录备案。
21、卫生行政部门规定提交的其他材料。
期限。
材料齐全，符合法定形式。
医院执业许可证申请书
尊敬的审批部门：您好！我方医疗机构，名称为[医院名称]，特此向贵部门提交申请，希望能够获得医疗机构执业许可证，以便合法开展医疗服务，保障人民群众的健康权益。
一、医疗机构基本情况1. 医院名称：[医院名称]2. 医院地址：[医院地址]3. 法定代表人：[法定代表人姓名]4. 联系人：[联系人姓名]5. 联系电话：[联系电话]二、医疗机构设置条件1. 符合《医疗机构设置规划》：我医院已向当地卫生行政部门提交《医疗机构设置规划》，并经批准。
2. 符合《医疗机构基本标准》：我医院已按照《医疗机构基本标准》进行设置，具备开展医疗服务的条件。
3. 医疗机构用房：我医院已拥有符合要求的医疗机构用房，面积达到[房屋面积]平方米，并取得相关产权证明。
4. 医疗机构设施：我医院已配备必要的医疗设施，包括但不限于诊断设备、治疗设备、消毒设备等。
5. 医疗机构人员：我医院已配备具备相应资质的专业卫生技术人员，包括医生、护士、药剂师等。
6. 医疗机构规章制度：我医院已建立健全医疗机构规章制度，包括但不限于医疗质量管理制度、医疗安全管理制度、医疗废物处理制度等。
三、医疗机构申办材料1. 《医疗机构申请执业登记注册书》2. 《医疗机构设置规划》批准文件3. 医疗机构用房产权证明4. 医疗机构建筑设计平面图5. 医疗机构设施设备清单6. 医疗机构人员名单及资格证书复印件7. 医疗机构规章制度8. 其他相关证明材料四、医疗机构申办承诺1. 我医院承诺遵守国家法律法规，依法开展医疗服务。
2. 我医院承诺不断提高医疗服务质量，保障人民群众的健康权益。
3. 我医院承诺积极配合卫生行政部门开展医疗机构执业许可证的审批工作。
敬请贵部门审批，并给予支持与指导。
如有需要，我方将积极配合并提供相关材料。
此致敬礼！[医院名称][法定代表人姓名][日期]。
医疗机构设置审批、执业登记和校验
医疗机构设置审批、执业登记和校验一、许可依据和程序（一）设置许可依据：《医疗机构管理条例》第九条：单位或者个人设置医疗机构，必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书，方可向有关部门办理其他手续。
《医疗机构管理条例》第十一条：单位或者个人设置医疗机构，应当按照以下规定提出设置申请：（一）不设床位或者床位不满100张的医疗机构，向所在地的县级人民政府卫生行政部门申请。
《中华人民共和国中医药条例》第八条：开办中医医疗机构，应当符合国务院卫生行政部门制定的中医医疗机构设置标准和当地区域卫生规划，并按照《医疗机构管理条例》的规定办理审批手续，取得医疗机构执业许可证后，方可从事中医医疗活动。
（二）执业许可依据《医疗机构管理条例》第十五条：医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。
《医疗机构管理条例》第十七条：医疗机构的执业登记，由批准其设置的人民政府卫生行政部门办理。
（三）执业校验依据：《医疗机构管理条例》第二十二条：床位不满100张的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每年校验1次；床位在100张以上的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每3年校验1次。
校验由原登记机关办理。
（四）受理对象在南宁市辖区范围内不设床位或者床位不满100张的医疗机构的设置和执业许可和校验，执行卫生监督分级管理的规定。
市卫生局受理范围：1、市区各街道办事处行政区域范围内医疗卫生机构；2、市区乡镇行政区域范围内三个诊疗科目以上（含三个科目）的诊所、门诊部、医院（乡镇卫生院除外），以及申请设置产科、医疗美容科、精神卫生科、皮肤科、医学影像科、医学检验科等特殊诊疗科目的医疗机构；3、市区范围内社区卫生服务机构。
注：南宁市范围内的乡镇卫生院、未设街道办事处的乡镇行政区域2个科目以下的医疗机构设置、执业许可和校验到相应城区卫生局申请办理。
（五）办理地点：南宁市科园大道东五路6号市政务服务中心三楼卫生局窗口，咨询电话：3221278、3221250。
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医疗机构设置审批及执业登记申请书
1.申请办理表格
表单一设置医疗机构申请书
设置医疗机构申请书
设置单位（人）：（章）
年月日表单二医疗机构申请执业登记注册书
附表5
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（盖章）
组建负责人签字
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
附表5－1
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
5、附表5－2服务对象填写要求同4
6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。
7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。
如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。
9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。
如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。
10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、附表5－6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
附表5－2 医疗机构简况
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作（5）其它 （ ）
隶属
(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇属
(8)村属 (9)其它 ( ) 主管单位名称
服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员(4)社会+境外人员 (
) 医疗机构地址 法定代表人
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其它 备注
附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
附表5-3-2
附表5－4人员情况
附表5－5 仪器设备情况
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
附表5－6 上一年度业务工作概况
附表5－7 提交文件、证件和上级主管部门意见
附表5－8 审查、主管领导意见、局长核批
附表5－9 核准登记事项
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）
诊疗科目：
其它项目
核准药品种类：
附表5－10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
领证人签字：领证日期：
发证人签字：发证日期。