护理安全与防范 ppt课件
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护理安全及防护 ppt课件
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8
3、发生差错的常见因素： ⑴ 工作责任心不强 注意力不集中 ⑵工作无计划或经验不足 ⑶工作安排不合理 ⑷制度有章不偱 操作规程不规范 （5）交接班不认真或不正规 （6）依赖病人家属 主观机械 少问为什么 （7）业务技术水平不适应工作需要
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9
四、临床上常见的护理差错（病例分析）
护理安全的自我保护
高 度 的 责 任 意 识
护理工作面对着“人”这一特殊的服务对象，
护理差错事故直接关系到病人的疾苦和生命安危，
是影响医疗质量的重要因素，一旦出现事故，差错 造成的损失将是无法换回和弥补的。
ppt课件 21
药物过敏反应
病例1：青霉素皮内过敏试验，休克死亡 患儿某，7岁男孩，因化脓性扁桃体炎、 急性喉炎入院。呼吸极度困难、三凹征明显， 决定气管切开和注射青霉素。在二位医生在 场的情况下，护士按医嘱作青霉素过敏实验 （皮内法），于针拔出1分钟，小儿呼吸心跳 先后停止，立即抢救：心内注射肾上腺素、 人工呼吸、胸外心脏按压、肌注洛贝林、可 拉明、给氧、外科医生赶来作开胸心脏按摩， 心跳、呼吸恢复达7小时后不能维持，终于死 亡。
ppt课件 14
2、生活护理
病例1：床档安装不妥，致重症病人坠床骨折 患者，男性，77岁。诊断为（1）脑血栓 形成后遗症，左侧偏瘫；（2）柯兴氏综合征； （3）高血压病。入院后，给予二级护理，留 陪人。某日晚，陪人上好床档后离去。医护 人员查房时，见病人安静卧床，并已上床档， 未再进行检查床档安装是否稳妥，2小时后， 护士再巡视病房时，发现病人已坠床。患者 自诉右肩有压痛，经X线照片检查为右肱骨 外髁骨折。经骨科会诊，给予小夹板固定， 消炎止痛等治疗，1月余治愈出院。
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护理安全隐患及防范措施ppt课件
详细描述
在某医院，一名护士在给患者输液时，由于未核对患者身份，错误地将药物输入到另一位同名同姓的患者体内， 导致该患者出现了不良反应。此次事故给患者带来了不必要的痛苦和危险，同时也给医院带来了负面影响。
案例二：用药错误导致的患者伤害
总结词
用药错误是常见的护理安全隐患之一，可能导致患者伤害甚至死亡。
强调了护理人员与患者及家属的沟通 与协作，共同维护患者的安全和权益 。
对未来的展望
01
02
03
04
随着医疗技术的不断发展和患 者需求的不断提高，护理安全
问题将越来越受到关注。
未来，护理安全管理体系将进 一步完善，通过信息化、智能 化手段提高安全管理效率。
护理人员的安全意识和应对能 力将得到持续提升，为患者提 供更加安全、优质的护理服务
详细描述
包括患者跌倒、坠床、烫伤、走失等意外事故，这些事故的发生与医院环境、护 士的疏忽和患者的自身因素等有关。
院内感染风险
总结词
院内感染风险是护理工作中重要的安 全隐患之一，可能增加患者的住院时 间和医疗费用。
详细描述
护士在操作过程中未能遵守消毒和隔 离制度，可能导致患者之间的交叉感 染。同时，患者自身的免疫力低下、 长期住院等因素也会增加感染的风险 。
用药错误
总结词
用药错误是护理工作中常见的安全隐患之一，可能给患者带来不必要的伤害。
详细描述
护士在给药过程中，未能按照规定核对药物、剂量、用药时间和途径等，可能 导致用药错误，如给药时间延误、用药剂量过大或过小等。
意外事故风险
总结词
意外事故风险是护理工作中不可忽视的安全隐患之一，可能对患者造成严重伤害 。
03
安全隐患的原因分析
在某医院，一名护士在给患者输液时，由于未核对患者身份，错误地将药物输入到另一位同名同姓的患者体内， 导致该患者出现了不良反应。此次事故给患者带来了不必要的痛苦和危险，同时也给医院带来了负面影响。
案例二：用药错误导致的患者伤害
总结词
用药错误是常见的护理安全隐患之一，可能导致患者伤害甚至死亡。
强调了护理人员与患者及家属的沟通 与协作，共同维护患者的安全和权益 。
对未来的展望
01
02
03
04
随着医疗技术的不断发展和患 者需求的不断提高，护理安全
问题将越来越受到关注。
未来，护理安全管理体系将进 一步完善，通过信息化、智能 化手段提高安全管理效率。
护理人员的安全意识和应对能 力将得到持续提升，为患者提 供更加安全、优质的护理服务
详细描述
包括患者跌倒、坠床、烫伤、走失等意外事故，这些事故的发生与医院环境、护 士的疏忽和患者的自身因素等有关。
院内感染风险
总结词
院内感染风险是护理工作中重要的安 全隐患之一，可能增加患者的住院时 间和医疗费用。
详细描述
护士在操作过程中未能遵守消毒和隔 离制度，可能导致患者之间的交叉感 染。同时，患者自身的免疫力低下、 长期住院等因素也会增加感染的风险 。
用药错误
总结词
用药错误是护理工作中常见的安全隐患之一，可能给患者带来不必要的伤害。
详细描述
护士在给药过程中，未能按照规定核对药物、剂量、用药时间和途径等，可能 导致用药错误，如给药时间延误、用药剂量过大或过小等。
意外事故风险
总结词
意外事故风险是护理工作中不可忽视的安全隐患之一，可能对患者造成严重伤害 。
03
安全隐患的原因分析
护理安全与防范ppt课件
填写《护理缺 陷、事故报告 表》护理部备
为深入学习习近平新时代中国特色社 会主义 思想和 党的十 九大精 神,贯彻 全国教 育大会 精神,充 分发挥 中小学 图书室 育人功 能
安全管理中的细节问题
为深入学习习近平新时代中国特色社 会主义 思想和 党的十 九大精 神,贯彻 全国教 育大会 精神,充 分发挥 中小学 图书室 育人功 能
为深入学习习近平新时代中国特色社 会主义 思想和 党的十 九大精 神,贯彻 全国教 育大会 精神,充 分发挥 中小学 图书室 育人功 能
护理是一项与人类健康、生命安全 休戚相关的职业，护理质量的高低 直接关系到病人的安危。 护理人员如何提高护理质量，保证 病人安全是值得我们深思的问题...
为深入学习习近平新时代中国特色社 会主义 思想和 党的十 九大精 神,贯彻 全国教 育大会 精神,充 分发挥 中小学 图书室 育人功 能
为深入学习习近平新时代中国特色社 会主义 思想和 党的十 九大精 神,贯彻 全国教 育大会 精神,充 分发挥 中小学 图书室 育人功 能
何谓护理不良事件？
• 护理不良事件:是指患者在住院期间发生的跌倒、 用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与 患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理缺陷的上报流程
为深入学习习近平新时代中国特色社 会主义 思想和 党的十 九大精 神,贯彻 全国教 育大会 精神,充 分发挥 中小学 图书室 育人功 能
如何做到防范与未然？
✓ 加强各种规章制度、护理安全及法律知识的培训 ，提高护理安全意识
✓ 加强对护士进行规范化培训 ✓ 提高护理文书的书写质量 ✓ 加强护患沟通，树立“以病人为中心,质量第一
为深入学习习近平新时代中国特色社 会主义 思想和 党的十 九大精 神,贯彻 全国教 育大会 精神,充 分发挥 中小学 图书室 育人功 能
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安全管理中的细节问题
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护理是一项与人类健康、生命安全 休戚相关的职业，护理质量的高低 直接关系到病人的安危。 护理人员如何提高护理质量，保证 病人安全是值得我们深思的问题...
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何谓护理不良事件？
• 护理不良事件:是指患者在住院期间发生的跌倒、 用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与 患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理缺陷的上报流程
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如何做到防范与未然？
✓ 加强各种规章制度、护理安全及法律知识的培训 ，提高护理安全意识
✓ 加强对护士进行规范化培训 ✓ 提高护理文书的书写质量 ✓ 加强护患沟通，树立“以病人为中心,质量第一
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护理安全防范培训ppt课件
30
综上所述：
护理工作中潜在的不安全因素，贯穿于病 人从入院到出院的整个过程，必须提高防 范意识，提高操作技能，严格控制落实各 项规章制度，以人为本，以护理环节潜在 的不安全因素早发现、早纠正，使影响服 务质量的技术、管理、过程和人的因素都 处于受控状态，从而为病人提供高质量的 护理安全服务。我前面说过我们是医院服 务的末端，所以我们的工作一定要认真认 真再真，谨慎，谨慎再谨慎，反复查对、 复审核。
21Biblioteka 案例2：以外科手术病人接受输血治疗，结果出院后 查处丙肝，追究医院责任，血库记载病人输 血6次，而医嘱单是8次，据回忆病人确实只 输了6次 。后面2次因为没有血，所以没有 输，而医师没有及时取消医嘱，护士在整理 出院病历时，发现有两次没有签字，手一勤 就给签名了。结果认定;输血8次，丙肝为后 两次不规范输血所致。所以我们在执行医嘱 时一定要认真，按照原则来。 体温单问题, 一心动过缓病人,护士体温单每天脉搏都在 22 80次左右.为什么,因为没有去测。
18
4、思维定势
我们的思想往往很容易受思维定势的束缚， 有时会在空间、方位、数字上，有一种既 定的熟悉，正因为这种定势，会导致我们 在护理工作上想当然的处理问题而发生错 误。比如，去给病人输液，我们凭习惯走 到那个房间的床位，比如是35床，但你会 觉得自己很熟悉了，肯定不会错。再者， 我们叫病人的姓名，但有些病人并不认真 听，以为叫的名字就是他了，并且有些名 字的读音很接近，所以一旦是这样就要出
8
分析：
本案是一起以违反诊疗护理规范、常 规为主要原因的医疗责任事故。案中 的护士甲严重违反静脉输液技术操作 规程，在完成静脉穿刺之后，未能及 时松解止血带，是造成病人肢体坏死 及全身中毒感染致死的主要原因。同 时，护士甲对本该由自己完成的输液 任务交给并无输液知识和经验的护理 员乙去完成，也是对工作不负责任的 一种表现。所以护士甲理应承担主要 责任。
综上所述：
护理工作中潜在的不安全因素，贯穿于病 人从入院到出院的整个过程，必须提高防 范意识，提高操作技能，严格控制落实各 项规章制度，以人为本，以护理环节潜在 的不安全因素早发现、早纠正，使影响服 务质量的技术、管理、过程和人的因素都 处于受控状态，从而为病人提供高质量的 护理安全服务。我前面说过我们是医院服 务的末端，所以我们的工作一定要认真认 真再真，谨慎，谨慎再谨慎，反复查对、 复审核。
21Biblioteka 案例2：以外科手术病人接受输血治疗，结果出院后 查处丙肝，追究医院责任，血库记载病人输 血6次，而医嘱单是8次，据回忆病人确实只 输了6次 。后面2次因为没有血，所以没有 输，而医师没有及时取消医嘱，护士在整理 出院病历时，发现有两次没有签字，手一勤 就给签名了。结果认定;输血8次，丙肝为后 两次不规范输血所致。所以我们在执行医嘱 时一定要认真，按照原则来。 体温单问题, 一心动过缓病人,护士体温单每天脉搏都在 22 80次左右.为什么,因为没有去测。
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4、思维定势
我们的思想往往很容易受思维定势的束缚， 有时会在空间、方位、数字上，有一种既 定的熟悉，正因为这种定势，会导致我们 在护理工作上想当然的处理问题而发生错 误。比如，去给病人输液，我们凭习惯走 到那个房间的床位，比如是35床，但你会 觉得自己很熟悉了，肯定不会错。再者， 我们叫病人的姓名，但有些病人并不认真 听，以为叫的名字就是他了，并且有些名 字的读音很接近，所以一旦是这样就要出
8
分析：
本案是一起以违反诊疗护理规范、常 规为主要原因的医疗责任事故。案中 的护士甲严重违反静脉输液技术操作 规程，在完成静脉穿刺之后，未能及 时松解止血带，是造成病人肢体坏死 及全身中毒感染致死的主要原因。同 时，护士甲对本该由自己完成的输液 任务交给并无输液知识和经验的护理 员乙去完成，也是对工作不负责任的 一种表现。所以护士甲理应承担主要 责任。
护理安全隐患与防范措施ppt课件
04
总结词
采取有效措施预防意外事件的 发生是护理安全的保障。
详细描述
加强病房安全检查，及时排除 安全隐患，如检查病房设施、
确保安全出口畅通等。
总结词
提高医护人员安全意识，加强 培训和教育。
详细描述
定期开展安全意识培训和教育 活动，提高医护人员的安全意 识和应对突发事件的能力。
03
护理安全制度与流程
护士在执行医嘱、给药、采血等 操作时，未能正确核实患者身份 ，可能导致给错药、输错血等严 重后果。
用药错误
总结词
用药错误是护理工作中常见的安全隐 患，可能给患者带来不必要的伤害。
详细描述
护士在给药过程中，未按照规定核对 药物、剂量、给药时间和途径，可能 导致患者用药过量或不足，影响治疗 效果。
院内感染
总结词
预防和控制院内感染是保障患 者安全的重要措施。
详细描述
加强手卫生管理，医护人员接 触患者前后均应洗手或使用手 消毒剂。
总结词
严格执行无菌技术操作规程， 防止交叉感染。
详细描述
医护人员应熟练掌握无菌技术 操作规程，在执行操作时严格 遵守无菌原则，降低交叉感染
的风险。
防范意外事件的措施
01
02
03
用药安全管理
总结词
确保用药安全是护理工 作中至关重要的一环。
详细描述
严格执行查对制度，在 用药前核对药品名称、 剂量、使用方法等，确
保用药正确。
总结词
加强药品管理，确保药 品质量安全，防止过期 、变质药品用于患者。
详细描述
定期检查药品库存，对 过期、变质的药品及时 处理，确保药品质量安
全可靠。
院内感染控制
护理安全隐患与防范措施ppt 课件
护理安全隐患与防范措施ppt课件
常见护理安全隐患及原因
原因
环境因素：地面湿滑、杂物堆放、光线不足等。
管理因素：护士巡视不足、床栏未及时竖起、安全教育不到位等。
患者因素：年龄大、体力不支、晕厥、意识障碍等。
隐患：患者跌倒/坠床是医院内常见的意外事件，可能导致患者受伤甚至危及生命。
患者免疫力下降：疾病、治疗等因素导致患者免疫力下降，易感染。
根据患者病情和医生建议，合理使用抗生素，预防导管相关性感染。
合理使用抗生素
医护人员在给药前应仔细核对药物名称、剂量、给药途径等信息，确保准确无误。
严格执行查对制度
患者教育
药品管理
不良反应监测
对患者进行药物使用教育，告知其正确服用药物的方法、时间、剂量等，提高患者用药依从性。
加强药品存储、过期药品处理等方面的管理，确保药品质量安全。
THANKS
感谢您的观看。
监督机制
加强护理人员安全意识培养，使其充分认识到护理安全工作的重要性，增强安全防范意识。
安全意识培养
提高护理人员的专业技能水平，确保患者得到安全、有效的护理服务。
技能培训
加强护理人员应急处理能力的培训，使其能够在紧急情况下迅速、准确地采取应对措施，保障患者生命安全。
应急处理能力培训
安全知识普及
定期开展患者和家属安全知识讲座或宣传活动，提高患者和家属的安全防范意识和自我保护能力。
分类
技术性隐患：由于技术操作不当或设备故障引起的安全隐患。
管理性隐患：由于管理流程不完善、制度执行不到位等原因造成的安全隐患。
环境性隐患：医院环境设施不完善、卫生条件差等原因造成的安全隐患。
患者自身隐患：患者自身病情、体质等因素可能带来的安全隐患。
可能导致患者生理、心理的伤害，甚至危及生命。
原因
环境因素：地面湿滑、杂物堆放、光线不足等。
管理因素：护士巡视不足、床栏未及时竖起、安全教育不到位等。
患者因素：年龄大、体力不支、晕厥、意识障碍等。
隐患：患者跌倒/坠床是医院内常见的意外事件，可能导致患者受伤甚至危及生命。
患者免疫力下降：疾病、治疗等因素导致患者免疫力下降，易感染。
根据患者病情和医生建议，合理使用抗生素，预防导管相关性感染。
合理使用抗生素
医护人员在给药前应仔细核对药物名称、剂量、给药途径等信息，确保准确无误。
严格执行查对制度
患者教育
药品管理
不良反应监测
对患者进行药物使用教育，告知其正确服用药物的方法、时间、剂量等，提高患者用药依从性。
加强药品存储、过期药品处理等方面的管理，确保药品质量安全。
THANKS
感谢您的观看。
监督机制
加强护理人员安全意识培养，使其充分认识到护理安全工作的重要性，增强安全防范意识。
安全意识培养
提高护理人员的专业技能水平，确保患者得到安全、有效的护理服务。
技能培训
加强护理人员应急处理能力的培训，使其能够在紧急情况下迅速、准确地采取应对措施，保障患者生命安全。
应急处理能力培训
安全知识普及
定期开展患者和家属安全知识讲座或宣传活动，提高患者和家属的安全防范意识和自我保护能力。
分类
技术性隐患：由于技术操作不当或设备故障引起的安全隐患。
管理性隐患：由于管理流程不完善、制度执行不到位等原因造成的安全隐患。
环境性隐患：医院环境设施不完善、卫生条件差等原因造成的安全隐患。
患者自身隐患：患者自身病情、体质等因素可能带来的安全隐患。
可能导致患者生理、心理的伤害，甚至危及生命。
护理安全隐患与防护措施ppt课件
严格执行药物核对制度，确保药 物名称、剂量、给药途径等信息
的准确性。
护士培训与考核
加强对护士的药物知识培训，提高 护士对药物使用的认识和技能水平 。
患者用药教育
对患者进行用药教育，让患者了解 药物使用的注意事项，避免患者自 行更改药物使用剂量和方式。
预防压疮的护理措施
定期翻身与体位变换
对患者定期翻身和体位变换，避免长时间压迫同一部位。
防护措施：设置床栏、安全带等 设备，定期巡查维护；提高护理 人员对患者跌倒/坠床风险的识别 和预防能力。
案例二：导管相关感染事件分析
导管相关感染是医疗护理过程中严重的 并发症之一。
防护措施：严格执行无菌操作，定期更 换导管及敷料，加强医护人员手卫生和 导管维护培训。
原因分析：可能包括操作不规范、无菌 条件不达标、导管维护不当等。
02
常见护理安全隐患及原因
患者跌倒/坠床隐患及原因
•· 患者因素：如年龄、体力状况、疾病影响（如眩晕、
低血压等）也会增加跌倒/坠床的风险。
患者跌倒/坠床是护理过程中常见的安全隐患。
环境因素：如地面湿滑、光线不足、床栏损坏等 ，容易导致患者跌倒/坠床。
导管相关感染隐患及原因
01 02 03 04
护理安全隐患与防护措施ppt课件
汇报人： 日期:
目 录
• 护理安全隐患概述 • 常见护理安全隐患及原因 • 护理安全防护措施 • 护理安全管理与培训 • 护理安全隐患案例分析 • 总结与展望
01
护理安全隐患概述
护理安全隐患的定义与分类
定义：护理安全隐患是指在护理过程中可能引发患者伤害 或死亡的各种潜在风险和不安全因素。
分类
技术性隐患：由于技术操作不当或设备故障引起的安全隐 患。
的准确性。
护士培训与考核
加强对护士的药物知识培训，提高 护士对药物使用的认识和技能水平 。
患者用药教育
对患者进行用药教育，让患者了解 药物使用的注意事项，避免患者自 行更改药物使用剂量和方式。
预防压疮的护理措施
定期翻身与体位变换
对患者定期翻身和体位变换，避免长时间压迫同一部位。
防护措施：设置床栏、安全带等 设备，定期巡查维护；提高护理 人员对患者跌倒/坠床风险的识别 和预防能力。
案例二：导管相关感染事件分析
导管相关感染是医疗护理过程中严重的 并发症之一。
防护措施：严格执行无菌操作，定期更 换导管及敷料，加强医护人员手卫生和 导管维护培训。
原因分析：可能包括操作不规范、无菌 条件不达标、导管维护不当等。
02
常见护理安全隐患及原因
患者跌倒/坠床隐患及原因
•· 患者因素：如年龄、体力状况、疾病影响（如眩晕、
低血压等）也会增加跌倒/坠床的风险。
患者跌倒/坠床是护理过程中常见的安全隐患。
环境因素：如地面湿滑、光线不足、床栏损坏等 ，容易导致患者跌倒/坠床。
导管相关感染隐患及原因
01 02 03 04
护理安全隐患与防护措施ppt课件
汇报人： 日期:
目 录
• 护理安全隐患概述 • 常见护理安全隐患及原因 • 护理安全防护措施 • 护理安全管理与培训 • 护理安全隐患案例分析 • 总结与展望
01
护理安全隐患概述
护理安全隐患的定义与分类
定义：护理安全隐患是指在护理过程中可能引发患者伤害 或死亡的各种潜在风险和不安全因素。
分类
技术性隐患：由于技术操作不当或设备故障引起的安全隐 患。
护理安全隐患与防范措施ppt课件
数据分析
对收集到的安全事故数据进行分类 、整理和统计分析，了解各类安全 事故的发生率和特点，为制定防范 措施提供依据。
患者满意度调查
调查内容
患者对护理服务的质量、安全、 态度等方面的满意度。
调查方式
采用问卷调查、电话访问、面对 面沟通等方式进行调查，了解患
者的真实感受和需求。
数据分析
对调查结果进行整理、统计和分 析，了解患者对护理服务的满意 度和存在的问题，为改进护理服
和安全性。
04
护理安全隐患案例分析
案例一：输液反应引发纠纷
总结词
未严格执行查对制度
详细描述
某医院发生一起输液反应引发的纠纷。经调查发现，护士在配药过程中未严格执 行查对制度，导致给患者输错药。
案例二：压疮引发的投诉
总结词
护理人员对压疮预防知识掌握不足
详细描述
某养老院发生一起因压疮引发的投诉。调查发现，护理人员对压疮预防知识掌握不足，未能及时采取有效措施预 防压疮。
分类
主要包括技术、管理、环境、心 理等方面的安全隐患。
常见护理安全隐患
输液外渗
输液过程中液体外渗至 皮下组织，导致局部肿
胀、疼痛。
压疮
长期卧床患者因局部受 压导致血液循环障碍， 出现皮肤溃烂、坏死。
跌倒/坠床
患者不慎跌倒或从床上 坠落，导致骨折、脑外
伤等。
误吸/窒息
患者因呕吐或口咽部分 泌物阻塞气道导致呼吸
案例三：跌倒事件的处理
总结词
地面湿滑导致患者跌倒
详细描述
某医院发生一起患者因地面湿滑跌倒的事件。经调查发现，保洁人员未能及时清理地面水渍，导致患 者跌倒受伤。
05
护理安全隐患防范效果评价
对收集到的安全事故数据进行分类 、整理和统计分析，了解各类安全 事故的发生率和特点，为制定防范 措施提供依据。
患者满意度调查
调查内容
患者对护理服务的质量、安全、 态度等方面的满意度。
调查方式
采用问卷调查、电话访问、面对 面沟通等方式进行调查，了解患
者的真实感受和需求。
数据分析
对调查结果进行整理、统计和分 析，了解患者对护理服务的满意 度和存在的问题，为改进护理服
和安全性。
04
护理安全隐患案例分析
案例一：输液反应引发纠纷
总结词
未严格执行查对制度
详细描述
某医院发生一起输液反应引发的纠纷。经调查发现，护士在配药过程中未严格执 行查对制度，导致给患者输错药。
案例二：压疮引发的投诉
总结词
护理人员对压疮预防知识掌握不足
详细描述
某养老院发生一起因压疮引发的投诉。调查发现，护理人员对压疮预防知识掌握不足，未能及时采取有效措施预 防压疮。
分类
主要包括技术、管理、环境、心 理等方面的安全隐患。
常见护理安全隐患
输液外渗
输液过程中液体外渗至 皮下组织，导致局部肿
胀、疼痛。
压疮
长期卧床患者因局部受 压导致血液循环障碍， 出现皮肤溃烂、坏死。
跌倒/坠床
患者不慎跌倒或从床上 坠落，导致骨折、脑外
伤等。
误吸/窒息
患者因呕吐或口咽部分 泌物阻塞气道导致呼吸
案例三：跌倒事件的处理
总结词
地面湿滑导致患者跌倒
详细描述
某医院发生一起患者因地面湿滑跌倒的事件。经调查发现，保洁人员未能及时清理地面水渍，导致患 者跌倒受伤。
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护理安全隐患防范效果评价
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护理安全与防范 ppt课件
9
何谓护理事故？何谓护理差错？
护理事故指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失， 直接造成病员死亡、残疾、组织器官损伤，导致功能障碍 的严重质量缺陷。 护理差错指在护理工作中，由于护理人员自身的原因或技 术原因而发生的，未给患者造成不良后果或虽有不良后果 但未构成事故的差错。
5
医疗护理安全 管理不容忽视
如何做到防范与未然？
✓ 加强各种规章制度、护理安全及法律知识的培训， 提高护理安全意识
✓ 加强对护士进行规范化培训 ✓ 提高护理文书的书写质量 ✓ 加强护患沟通，树立“以病人为中心,质量第一”
的工作理念 ✓ 加强管理人员自身素质的培训 ✓ 建立多方位、多渠道、多途径的监控体系
24小时内及时逐级上报
封存有关物品、送检
召开护理缺陷分析会
分析讨论原因
提出整改措施
寻找问题根源
总结分析讨论 防范措 施
填写《护理缺
护理安全与陷防、范 事ppt故课件报告
13
表》护理部备
安全管理中的细节问题
护理安全与防范 ppt课件
14
坚持预防为主 确保质量安全 安全管理
细节管理
流程管理
护理安全与防范 ppt课件
关键环节 管理
15
加强细节管理 保证护理安全
细节体现品质 细节决定成败
强化护理安全过程控制，将差错苗头 控制在萌芽状态 !
护理安全与防范 ppt课件
16
案例一：
8月患儿因病情需要给予头皮静脉穿刺输液， 护士给予剔除毛发后随手将备皮刀放置床上， 后导致患儿头部皮肤多处损伤，患儿家属情 绪激动.... 原因分析：
案例二： 患儿2周岁，因病情需要给予抗炎等
治疗，给予静脉留置针，第四天发现留置 针贴膜卷边部分松脱，输液卷在位污迹斑 斑，如你当班护士是发现此情况时将怎样 处理？有哪些安全隐患？加强哪些环节可 以避免类似事件发生？
案例三： 患者女性，56岁，因病情需要给予
气管切开术，术后12小时主诉胸闷，查体： 呼吸急促，气管套管在位，颈部肿胀明显， 请问当班护士应考虑患者出现什么问题？ 如何处理？
护理安全与防范
护理是一项与人类健康、生命安全 休戚相关的职业，护理质量的高低 直接关系到病人的安危。
护理人员如何提高护理质量，保证 病人安全是值得我们深思的问题...
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护理安全的认识
• 安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。
• 护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管 理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防 范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人 的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理 环境。
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"十不查对、十不执行”
➢ 医嘱不“三查七对”，不执行！
➢ 口头医嘱不复述两遍，不执行！
➢ 转抄或重整医嘱不经两人核对，不执行！
➢ 服药、输液、注射有疑问不查询，不执行！
➢ 药物质量、标签、有效期不检查，不执行！
➢ 药物的作用、配伍禁忌不清楚，不执行！
➢ 易过敏的药物不做过敏试验，不执行！
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加强重点环节管理 ，预防安全隐患
• 输血安全管理 • 管道护理管理 • 药物不良反应管理 • 预防病人走失、跌倒、烫伤 • 护理缺陷管理 • 重危病人安全管理 • 评估、告知、预报、监控制度
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护理工作领域中与患者安全相关的因素
技术因素
人员因素
患者因素
导致原因？
管理因素
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设备和环境因素
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何谓护理缺陷？
护理缺陷
是指在护理活动中因责任心不强，粗心大意，违 反医疗卫生法律、法规和护理规章与规范等，造成 护理技术、服务、管理等方面的失误。护理缺陷包 括护理事故及差错。
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加强流程管理 强化安全程序
• 实施常规工作流程 • 制定突发公共事件应急
流程 • 落实危重病人抢救程序 • 启用人力资源应急管理
流程
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常规工作流程
• 入院病人接待流程 • 出院病人服务流程 • 转科病人服务流程 • 转院病人服务流程 • 静脉输液服务流程 • 支助中心服务工作 流程 ……
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护理安全的内涵
包含两层含义: ❖ 一是护理人员需严格按照操作规程操作避免来自
于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全; ❖二是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范 ,
做好各种护理记录 ,从而避免来自于患者的医疗 纠纷法律安全。
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患者安全十大目标
➢ 集体摆药不经两人核对，不执行！
➢ 使用毒、麻、剧药品不反复核对，不执行！
➢ 输血不经两人核对，不执行！
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护士交接班 “十不交、十不接”
➢ 病人病情不清，不交不接！ ➢ 治疗药物不清，不交不接！ ➢ 危重病人床单位不整洁，不交不接！ ➢ 病人输液外漏不处理，不交不接！ ➢ 抢救病人抢救经过不清，不交不接！ ➢ 当班护理记录不完整，不交不接！ ➢ 新入院病人评估未完成，不交不接！ ➢ 病人特殊治疗未完成，不交不接！ ➢ 药物过敏试验结果未观察不交不接！ ➢ 病房物品、药品不齐，不交不接！
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何谓护理不良事件？
• 护理不良事件:是指患者在住院期间发生的跌倒、 用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与 患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
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护理缺陷的上报流程
出现护理差错或事故后 密切观察患者病情变化
及时纠正，将危害降到最小
护理人员上岗 “十时、十防止”
❖ 各项查对时，防止主观臆断
❖ 行交接班时，防止工作脱节
❖ 业务生疏时，防止随意蛮干
❖ 假日值班时，防止思想涣散
❖ 单独值班时，防止精神倦怠
❖ 多人值班时，防止相互依赖
❖ 工作清闲时，防止大意散漫
❖ 工作繁忙时，防止草率慌乱
❖ 人员变更时，防止情绪波动
❖ 临床带教时防止放任自流
➢ 提高对患者身份识别的准确性
➢ 保证用药安全
➢ 严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟 通
➢ 建立临床“危急值”报告制度
➢ 严格防止手术患者、手术部位发生错误
➢ 严格执行手部卫生
➢ 防范和减少患者跌倒事件发生
➢ 防范和减少患者压疮的发生
➢ 管理主动报告医疗不良事件
➢ 鼓励患者参与医疗安全
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