【图文】人卫第八版儿科病史采集和体格检查

儿科病史采集和体格检查

第四节儿科病史采集和体格检查

病史采集和体格检查是诊疗疾病的重要依据。由于小儿生长发育的特点，病史采集的重点和体格检查的方法、程序、内容等方面都与成人有所不同。必须掌握这些特点才能正确诊断和治疗儿科疾病。

一、病史采集和记录

（一）询问方法

1．把握病史的准确性小儿多不能自诉病史或表达不准确，常需由家长代述。要认真倾听家长的叙述，从中发现对病情诊断有价值的线索。病史的准确性与代述者同患儿接触的密切程度有关，有时需观察小儿的客观表现来验证其准确性。幼儿常因对事物的认识能力较差，或因恐惧就医心理，而对不适症状表述不确切，需注意鉴别。

2．注意态度和技巧询问时态度要和蔼，通过合适的语调、语气、面部表情和其他肢体语言，表现对患儿的关爱和同情，与患儿和家长良好沟通，消除患儿的恐惧感，取得患儿和家长的信任。应耐心听取叙述，不要轻易打断。应尊重患儿和家长的隐私。询问时语言要通俗易懂，不可先入为主，不可使用暗示、诱导语言。

3．灵活掌握时机对于发病情况复杂的患儿，详细病史不一定做到一次问清，常需在体检或诊治过程中补充询问。对急危重症患儿，可边询问、边检查、边抢救，待病情稳定后再详细询问，不可因病史询问贻误抢救治疗时机。

（二）询问内容

1．一般内容包括姓名、性别、年龄（采用实际年龄，新生儿记录天数，婴儿记录月数，l岁以上记录几岁几个月）、种族，父母或抚育人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址、联系方式（电话），病史代述者与患儿的关系及病史可靠程度。

2．主诉就诊的主要原因（症状）及经过的时间。注意文字的概括和精炼。

3．现病史应详细地描述此次患病的情况，包括起病时间和原因、主要症状、病情发展和诊治经过等。注意以下几点。

（1）主要症状：仔细询问并注意其特征，如咳嗽，应问清持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声还是连续性、干咳还是有痰及痰的性状，有无日轻夜重或咳后鸡鸣样吼声等。

（2）伴随症状：小儿患病常累及多个系统，如呼吸系统疾病常伴有呕吐、腹泻等消化道症状，也可因高热等出现神经系统症状。询问时要分清主次，既要问主要症状，也要问伴随症状。具有鉴别意义的阴性症状，也要询问并记录。

儿科病史采集和体格检查 2

儿科病史采集和体格检查

一、病史采集和记录

史采集内容包括：

1．一般内容正确记录患儿的姓名、性别、年龄(采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月)、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及／或其它联系方式(如电话)、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。

2．主诉用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。例如： “间歇腹痛3天”、“持续发烧5天”。

3．现病史为病历的主要部分。详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。要特别注意以下几点：①要仔细询问主要症状，要注意症状的特征，如咳嗽的询问应包括：持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声或连续性、阵发性咳嗽、有无鸡呜样吼声、有无痰及其性状、咳嗽在一日中何时较重，有无任何伴随症状等；②有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史中；③病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；④已经做过的检查和结果；⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。

4．个人史包括出生史、喂养史、发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。

(1)出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apsar评分情况等。新生儿和小婴儿、疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓等患儿更应详细了解围生期有关的情况。

(2)喂养史：母乳喂养还是人工喂养或部分母乳喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加其它食物的时间、品种及数量，进食及大小便情况。年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的儿童尤为重要。

(3)生长发育史：包括体格生长和神经心理发育两方面。常用的生长发育指标有：体重和身高以及增长情况，前囟闭合及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、走路；何时会叫爸爸、妈妈。学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现等。

体格检查与病史采集

1 病史询问（问诊）

病史询问是诊断疾病的重要步骤之一，科学的询问方法，系统全面地采集真实的病史资料,是提出临床正确诊断的前提和保证。

一、病史询问前的准备

1．步入病房,站在病人右侧,向病人问候，并作自我介绍，如“我是×医生,在您住院诊治期间对您的诊治具体负责,有什么要求、想法可向以我说明……”等等。

2．说明病史询问的意义和目的,取得病人的合作和配合。

3．消除患者的紧张、拘束心理，态度要和蔼、诚恳，耐心，病人陈述时要专心听讲。

二、一般项目询问

1．包括患者的姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入院日期。

2．病史的陈述人如果不是患者本人,还应询问与患者之间的关系。

三、主诉

患者本次就诊的主要原因及其持续时间。主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或（和）体征及开始出现的时间。主诉尽可能用病人自己描述的症状,而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。

四、现病史

患者从发病到就诊时疾病的全过程。

1．起病情况:包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。

2．病因与诱因:尽可能地了解与本次发病有关的病因,包括外伤、中毒、感染等,以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。

3．主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质，持续的时间和程度,缓解或加重因素。

4．病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。

5．伴随症状：在患者出现主要症状的基础上,又同时出现一系列的其他症状, 2 这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。

6．诊疗经过：患病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应。

7．病程中的一般情况：包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活习惯、食欲、睡眠、体重变化、大小便情况等。

五、既往史

既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。此外，居住及生活地区的主要传染病和地方病也应记载。

人卫第八版儿科学重点整理(第九版通用)

人卫第八版儿科学重点整理（第九版通用）

一、小儿年龄分期

胎儿期：受精卵-娩出，前12周最关键

新生儿期：出生到满28天，尤其第一周死亡率高

（围生期：胎龄满28周至出生后7天，死亡率最高）

（围生期死亡率是衡量医疗卫生水平的重要指标）

婴儿期：出生到满1周岁，生长发育最快的时期

幼儿期：1周岁后到满3周岁，最容易发生意外

学龄前期：3岁到6-7岁，性格形成关键时期

学龄期：入小学到青春期前

青春期：第二性征出现到生殖功能发育成熟、身高停止增长。生长发育第二高峰

二、生长发育

1、规律

①连续性、阶段性：婴儿期、青春期两高峰

②各系统器官发育不平衡性：淋巴系统回缩、生殖系统嫌慢后快、神经先快后慢、体格两高峰

③顺序性：上-下，近-远（距离心脏近的先发育），粗-细（手指），低级-高级，简单-复杂

④差异性：遗传和环境两因素

2、体格发育指标体重kg 身长cm 头围胸围

意义近期营养骨骼、远期营养脑、颅骨肺、胸廓

出生 3 50 34 32

1岁 10（3倍） 75 46 46

2岁 12（4倍） 87 48

2岁后年龄X2+8 年龄X7+77 5岁50

1-6月体重=出生体重+月龄x 0.7（每月增加700g）

7-12月体重=6+月龄x 0.25

头围在前3个月增加6, 3-12月增加6

1岁后的胸围＝头围＋年龄-1

3、骨骼和牙齿

前囟：出生1.5-2cm，半岁前增大，2岁闭合

平坦柔软，早闭（小头畸形）、晚闭（佝偻病、甲低、脑积水）、隆起（颅内压高）、凹陷（脱水）

后囟：6-8周闭合骨缝：3-4月闭合

脊柱：3月颈椎前凸，6月胸后凸，12月腰前凸

长骨骨化中心：成熟程度，婴儿看膝，幼儿看腕

病史采集和体格检查

神经系统疾病的病史采集和检查方法

见习要求

1．掌握病史采集，病历书写方法，神经系统检查法。

2.掌握腰椎穿剌术的方法及应用。

3．阅读神经内科专科病历3-5份。

见习学时5学时

见习地点神经内科病房和示教室

见习重点

神经系统病史采集，体格检查及腰椎穿剌术。

见习内容

1．准备脑梗塞病人1例；脑出血病人1例；腰椎穿剌模型1个，腰椎穿剌包1个及相关物品。

2．内容及步骤

（1）大课内容复习（20分钟）

重点讲授重要概念、病史询问要点和体查要点、诊断要点。紧密结合大课内容，突出重点。注意询问病史的方法及技巧。观看录像：意识障碍的分类及检查方法，运动系统检查；肌力、肌张力、共济运动反射检查；深浅反射、病理反射，脑膜剌激征检查；腰椎穿剌术及脑脊液检查；腰椎穿剌术的体位及注意事项。

（2）进病房看病人，注意教学生看病人、做体查、做腰椎穿剌术（180分钟）

学生分组进病房询问病史及体格检查：以学生实践为主，训练学生接触患者和与患者交流的能力，老师进行询问病史的启发，并注意纠正不正确的体查手法，异常体征重点带教。用模型示范做腰椎穿剌术，并现场讲解适应症，禁忌症及实验室常用的化验检查。注重人文关怀。

（3）回示教室结合所看病历讨论、提问（30分钟）

报告病历摘要：以讨论为主，着重培养学生实践与理论相结合，思考问题、解决问题

的能力，注意临床思维方法的培养；请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的，由带教老师提供相应检查项目的结果；学生归纳病人的临床特点；作出完整的诊断，并说明诊断依据及鉴别诊断；老师讲评并小结当天见习内容：以讲授为主，总结归纳本堂课学习重点，并要求完成一份病例。

诊断学(第八版)诊断学(第版)八版)

未知驱动探索，专注成就专业

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诊断学(第八版)

简介

《诊断学(第八版)》是一本介绍医学诊断学基本知识和技能的教材。本书附带了详细的解剖图和丰富的病例分析，旨在帮助医学生和临床医生掌握正确的诊断方法和技巧。

第一章诊断学概述

本章介绍了诊断学的定义、作用和发展历程。诊断学是医学中的重要学科，它通过对患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等多种手段，从而确定患者疾病的性质和原因。本章还介绍了诊断学的分类和基本原则，为后续章节的学习打下基础。

第二章病史采集和体格检查

本章详细介绍了病史采集和体格检查的内容和方法。病史采集是诊断学中至关重要的一部分，通过询问患者详细的病史，医生可以了解到患者的疾病发展过程和症状变化情况。体格检查是通过观察患者的外貌、听取心肺音、触诊患者体表等方式来探查患者的体征，从而帮助医生判断疾病的性质和范围。未知驱动探索，专注成就专业

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第三章实验室诊断学

本章介绍了常用的实验室检查方法和技术。实验室检查在诊断学中起着重要的作用，通过对患者的血液、尿液、组织等样本进行检测，可以获得许多有关患者疾病状态的信息。本章讲述了常见的实验室检查项目，如血常规、尿常规、生化指标等，并对其解读进行了详细的说明。

第四章影像学诊断学

本章主要介绍了常用的影像学检查方法和技术。影像学检查是现代医学诊断的重要手段，通过使用X线、CT、MRI等设备，医生可以观察和分析患者内部器官的形态和结构。本章详细讲解了各种影像学技术的原理、适应症和检查操作方法，并以临床病例进行实际应用的演示。

第五章病理学诊断学

本章介绍了病理学在诊断学中的应用。病理学通过对组织和细胞的形态和结构进行研究，可以帮助医生确定患者的病理诊断。本章讲述了病理学检查的方法和技术，如组织切片、免疫组织化学染色等，并通过病例分析展示了病理诊断的重要性和价值。未知驱动探索，专注成就专业

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第六章诊断学进展和展望

儿科诊断学手册

1 婴儿、儿童、青少年病史采集 ................................................................................................. 1

初诊........................................................................................................................................... 1

资料收集 ........................................................................................................................... 1

既往史 ............................................................................................................................... 2

系统回顾 ........................................................................................................................... 2

家族史 ............................................................................................................................... 2

现病史 ............................................................................................................................... 2

人卫版诊断学

人卫版诊断学是一本由人民卫生出版社出版的医学教材，主要介绍了医学诊断学的基本理论和实践技巧。该书内容包括以下几个方面：

1. 诊断学的基本概念和原则：介绍了诊断学的定义、分类和发展历程，阐述了诊断学的基本原则和方法论。

2. 临床病史采集和体格检查：详细介绍了病史采集和体格检查的步骤和技巧，包括询问病史的方法、体格检查的常用方法和工具。

3. 实验室检查和辅助检查：介绍了常见的实验室检查方法和辅助检查技术，包括血液学、尿液学、影像学等方面的检查方法。

4. 临床诊断学：详细介绍了各种常见疾病的临床表现、诊断标准和诊断思路，包括内科、外科、妇产科、儿科等各个专科的疾病诊断学。

5. 诊断学的质量控制和质量评价：介绍了诊断学的质量控制和质量评价的方法和标准，包括临床实验室的质量管理和质量控制。

人卫版诊断学是一本综合性的医学教材，内容详实，适合医学专业学生和临床医生参考使用。它系统地介绍了诊断学的理论和实践，对于提高临床诊断水平和技巧具有重要的指导作用。

第八版诊断学重点

诊断学重点

名解后面加两个实例

1. 病史采集：即问诊，是通过医师与患者进行提问与回答，收集患者相关资料的过程，目的是了解疾病的发生与发展情况，诊治经过过程，为诊断提供依据。

2. 症状：是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉，如疼痛、瘙痒、心悸。

3. 体征：医师通过体格检查发现的异常征象。如皮肤黄染、肝脾肿大、心脏杂音。

4. 感染性发热：各种病原体，如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。发热的分度以口腔温度为标准。

5. 体温上升期：常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。改期产热大于散热，使体温上升。

6. 高热期：是指体温上升达到高峰之后保持一定时间。使产热与散热过程在较高水平保持相对平衡。

7. 体温下降期：散热大于产热，使体温降至正常水平，此期表现为出汗多，皮肤潮湿。

8. 稽留热：体温恒定地维持在39~40度以上的高水平，达数天或数周。 24小时内体温波动范围不超过1度。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。

9. 驰张热：又称败血症热型。体温常在39度以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。

10. 水肿：指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。

11. 心源性水肿

病因：主要是右心衰的表现，还可见于某些缩窄性心脏疾病。

机制：有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留（决定水肿程度）以及静脉淤血，组织液回吸收减少(决定水肿部位)

特点：首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失（对称性、凹陷性水肿）。

12. 肾源性水肿

病因：见于各型肾炎和肾病

机制：肾排钠水减少，导致钠、水潴留

特点：疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿；以后可发展为全身水肿（下行性水肿）常有尿改变；高血压、肾功能损害表现。

13. 肝源性水肿

病因：见于失代偿期肝硬化

儿科病史体检教(学)案

word版本.

201（2 ）/201（ 3）学年第（2）学期

《儿科学临床教学实习》课程

教

案

课程编码：_____________ 32027 ___________

总学时／周学时： 36学时／4学时

word版本. 开课时间： 2013年2月25日第1周至第18周

授课年级、专业、班级： 10级医学临床本科1班 _____

使用教材：晓明王卫平主编. 《儿科学》，第7版.

授课教师：_____ 汪祝萍 _________________

开课学院：学院临床学院

本课程教学目的与要求

1.知识目标掌握儿科学常见疾病的基本概念、基本原理和基本方法。

2.技能目标 ①具备儿科学各种常见疾病的诊断与处理的能力；②具有较强的临床思维、沟通交流能力和理论联系临床实践能力，③具备采集儿科学病史、体格检查及书写病历的能力；④具备儿科学临床诊疗技能操作的能力；⑤具备自学的能力。

3.职业素质目标树立科学的人生观、价值观，具有良好的职业道德和职业责任。树立依法行医的法律观念。具有严谨的科学态度。

word版本. 章节目名称第四章第一节儿科病史采集和体格检查（4学时）本课程教学方法

讲授容以授课为主，充分利用PPT、PBL等教学手段，开展启发式教学，注重理论联系实际，以常见病防治为重点，适当介绍国外医学的新进展、新成就，以反映现代儿科学水平。对要求“重点”的容，教师应讲深、讲透。实践教学环节（实验、实训、见习、实习等），要突出理论与实践相结合，充分利用动物开展实验。充分利用临床典型病例进行床边教学，参观或训练各种儿科学诊疗技能，开展PBL等教学形式，培养学生理论联系实际的能力、临床思维能力及实际动手能力。对某些教学容要求学生自学，不再予以讲授，学生应在自学时根据不同要求认真学习，而不是不需要学习。