生命体征的评估

一、体温的测量与评估
评估重点步骤： 掌握测量频率:一级护理每天测量3次，二级护理 新入院3天每天测量3次，3天后体温正常改每天 测量一次；病重、病危、发热及发热后3天每4小 时测量一次，采取降温措施后30min后须复测。 排除影响体温的因素：测量前30分钟避免进食、 冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等。 选择合适的测量部位：口腔、腋窝、肛门、外耳 道。 选择正确的测量方法和时间。
低体温护理
评估
对体温低于35 ℃的患者进 行复温及监护
•一般情况、全身状况、体温过低的程度及原因 •有无可能引起体温过低的潜在疾病 •环境温湿度
复温
•从低温环境移至温暖环境：室温22-24 ℃，湿度 50%-70%。 •更换湿冷的衣服、床单，给予棉被、热水袋等， 新生儿臵于温箱中。 •给予加温的静脉输液（37-40 ℃），扩充血容量 记录出入量 •清醒患者给予温热饮料
观察
注意观察脉搏的频率、节律、强度、紧张 度、弹性及变化。发现心动过速或过缓、 间歇脉、脉搏短绌等，需评估伴随的症状 和体征，如有无头晕、心悸等，及时告知 医生，对症处理。
生理 变化
幼儿较成人快，老人稍慢，同年龄的女性 较男性快，进食、运动、情绪激动可增快， 休息、睡眠、使用镇静剂时稍慢。
频速脉：见于发热、贫血、甲状腺功能亢进、心功能不全、周围 循环衰竭、心肌炎等情况。 率缓脉：见于颅内压增高、黄疸、甲状腺功能减等。 节 律
健节有助于治疗的手术室环境温度，室温调至22-24 ℃， 湿度维持在50%-60%,当患者进入手术室1h后室温适当调 高，以26-28 ℃为宜。新生儿及早产儿的室温保持在2729 ℃。 注意非手术部位的保暖，可遮盖毛毯等。 根据患者的情况使用液体加温箱，温度设为37 ℃，对静 脉用药、血液、冲洗液进行加温，非特殊要求，冲洗液加 温至36-37 ℃才使用。 持续监测术中患者的体温和室温。 注意转运中患者的保暖，术前、术后患者的转运过程中采 用盖棉被等保暖措施，转至麻醉恢复室时盖上温热的毛毯， 新生儿用保暖箱转运。
无菌技术操作原则
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
无菌技术前，操作者应戴好帽子、口罩并实施规范的洗手或手消毒， 必要时穿无菌衣，戴无菌手套。 环境应清洁、宽敞、30分钟前停止打扫。 必须使用无菌用品，必须一人一用一灭菌 无菌物品和非无菌物品应分柜放置，并有明显标志。无菌用品按有 效期顺序排放使用，专人负责，定期检查，定期整理、清洁。接触 无菌包前必须洗手或手消毒。 使用无菌物品前必须认真检查无菌包包装的完整性、标识有效性。 尽量使用独立包装的无菌持物钳。 无菌用物取出后暂不使用的，应用无菌巾包好，超过4小时不得使 用；开启的无菌药液须注明时间，不得超过24小时；注射治疗时， 抽出的药液不得超过2h。 消毒皮肤用的碘酒、乙醇应密闭保存。盛放消毒溶液的容器每周灭 菌2次。小剂量单包装皮肤消毒液，启用后一周更换1次。
部位:腋下 方法：屈臂过胸夹紧10分钟 正常值:36.0-37.0 部位:直肠 方法：插入肛门3-5cm，3分钟 正常值:36.6-37.7 部位:外耳道鼓膜 方法：外耳向上向后提 正常值:36.0-37.5
注意事项
1. 测量体温时，须检查体温计是否完好，水银柱 是否在35度以下。 2. 腋下有创伤、手术、炎症、出汗较多，极度消 瘦的患者不宜测腋温。 3. 婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术、 口鼻疾患和呼吸困难者不宜测口温。 4. 腹泻、直肠肛门手术、直肠肛门疾患、心肌梗 死患者不宜测肛温。 5. 测口温时嘱患者勿说话，勿用牙咬体温计，防 止体温计滑落或咬碎，若不慎咬碎，应及时清 除玻璃碎屑，尽早口服蛋清或牛奶，以延缓汞 的吸收。
评估测量重点步骤
• 患者平卧，用笔标出患侧及健侧皮肤测量部位， 操作者持皮温机，测量探头以自然重力置测量部 位，测量5min，读出皮温值。 • 测量时做好五定：定仪器、定量程、定部位、定 时间、定力量。 • 发现皮温差>2-3 ℃时，提示有血管危象，观察局 部皮肤颜色和肢端感觉，有无肿胀，有无体温过 高或过低。 • 在护理记录上准确记录室温、测量部位、皮温值、 皮温差及给予的处理。
评估重点步骤
对新生儿、老年智障、精神异常、意识不 清、烦躁不合作的患者，护士应在旁协助 患者测量。 体温与病情不相符，须重测。 发现体温过高或过低，采取相应措施。 体温计使用后正确消毒。 及时准确记录。
口 温
部位:舌下热窝处 方法:闭唇含住3分钟 正常值:36.3-37.2
腋 温
肛 温 耳 温
7、高热者可冰敷头部、腹股沟或腋窝。适当与 温水擦浴或局部乙醇擦浴或使用降温毯 8、少量多餐，鼓励患者多饮水，每日3000 ml左右，必要时给予静脉补液。 9、适当给予退热药物，适当时根据原因进行药 物治疗。 10、做好口腔及皮肤护理。 11、安全护理:监测患者有无发生高热惊厥、躁 动不安等，注意防止坠床、舌咬伤；观察降 温后效果，防止发生治疗后导致的低体温。 12、根据患者情况给予吸氧。 13、做好记录。
体温：重度体温过低(<30 ℃),每2-4小时测量一次， 致死温度(23- 25 ℃),每小时测量一次。
监测
呼吸、心率、血压等变化，及时发现心率 失常，减少对患者的刺激，避免诱发室颤 与体温过低相关症状，如疲乏、寒战、皮 颜色改变等。 营养状况:指导摄入足够热量。
按需添衣；低体温早期症状，及早预防 低体温室禁止肌内及皮下注射
护理技术操作基本原则
1、护士应在治疗室或患者床边实施护理技术操作。 2、治疗环境应清洁整齐。 3、注意保护患者隐私，尊重患者的知情选择权，必 要时签订知情同意书。 4、药物过敏试验或特殊护理技术操作前应备齐所需 用品和必要的急救药品，器材。 5、严格遵守查对制度、无菌技术、标准预防及隔离 技术原则。 6、操作完毕，向患者及家属交代必要的注意事项。 7、医疗废物按要求分类处置。 8、必要时记录。
三、脉搏的测量与评估
• 主诉、临床表现、用药后反应，决定 评估的时机、频率和观察的重点。 • 测量脉搏部位的皮肤情况，避免在偏 瘫测、形成动静脉瘘侧肢体、术肢、 评估 脉管炎肢体伤口等部位测量。 • 有无影响脉搏的因素:剧烈运动、情绪 激动、哭闹等，如有应15-30min后测 量。
• 工具正确，计时器用秒表 • 取自然体位 • 选择合适的测量部位:桡动脉，测同一侧， 固定触诊部位。 测量 • 方法:指法、力度准确（避免拇指诊脉）， 测30秒；异常脉搏、心率失常、危重患者 应测1min；脉搏细弱摸不清时，听心率 1min；发现脉搏短绌，需两名护士同时测 量，一人测脉搏，一人听心率，测1min。
四、呼吸的测量与评估
实施 正常：16-20次/分
1、根据患者呼吸频率、 节律、深度、声音以 及呼吸困难程度等决 定测量呼吸的时机、 频率。 2、有无胸部手术史、外 伤史及胸部畸形，有 无使用影响呼吸的药 物。 3、患者是否有咳嗽、咳 痰、咯血、胸痛等症 状。 1、协助患者取自然体位， 护士保持诊脉手势，观 察患者腹部或胸部的起 伏，测30秒。 2、呼吸困难、婴儿、呼 吸不规则者测量1min。 3、呼吸微弱、危重患者 可用少许棉花置患者鼻 孔前，观察棉花吹动情 况，记时1min。
评估测量重点步骤
• 掌握评估的对象：有肢体手术如断肢（指）再植、 手指再造等；主诉有肢体疼痛、苍白、厥冷和运动 障碍时；糖尿病患者出现足部并发症时。 • 选择合适的评估时机。观察皮肤颜色有无改变，有 无进行烤灯治疗及停止时间，局部有无敷料包扎或 覆盖。 • 评估患者皮温测量部位的颜色、肢端感觉和肢体活 动情况，有无肿胀、麻木、疼痛等。 • 正确选择对照皮肤部位，室温要求为30-32 ℃.
记录
测量结果准确记录 在护理记录单或体 温单上，注意将测 量结果与以往结果 比较，了解病情的 动态变化。 机械通气患者在体 温单第一栏35 ℃以 下纵格内用黑笔注 明“辅助呼吸”。
常见热型
①稽留热 是指体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平， 达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1 ℃，常见 于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。 ②弛张热 又称败血症热型，是指体温常在39℃以上，波动 幅度大，24小时内体温波动范围超过2℃，但都在正常水 平以上的体温曲线类型，常见于败血症、风湿热、重症肺 结核及化脓性炎症等。 ③间歇热体温骤然升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常 水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期 与无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 ⑥不规则热 发热的体温曲线无一定规律，可见于流行性感冒， 癌性发热等
体温测量与评估 皮温测量与评估 脉搏测量与评估 呼吸测量与评估 血压测量与评估 中心静脉压监测与评估
护理评估的原则
1、任何护理技术操作及护理措施的实施都必须从评估开始。 2、评估应体现整体性（身、心、社、灵），应具有专科性 和前瞻性，预知潜在问题和并发症。 3、评估应有循证医学依据，有标准的测量工具和方法。 4、确立评估目标，明确评估内容及重点，掌握评估时机。 5、选择合适的评估对象、合适的评估方法及工具。 6、评估环境应安静、安全、舒适，重视患者的主观感觉， 使用患者能理解的语言。 7、保证评估资料的完整、客观、真实，及时准确记录评估 结果。
概述
二、皮温测量与评估
皮温是指人体皮肤表面的温度。 皮温测定是了解局部血液循环情况，判断 再造肢体及皮瓣存活的主要指标。 正常皮温值为33-35 ℃，与邻近组织的皮 温差为1-2 ℃。 局部的皮温增高提示可能存在感染或肿瘤， 局部皮温降低提示可能存在血管病变、供血 不足、动脉栓塞的病理情况。
体温管理
• 发热护理 • 低体温护理 • 体温调节（手术中）
发热护理
发热是体温高于正常范围，发热 护理是处理非环境因素导致的体温过高
1. 评估并确认患者病情、治疗、心理状态、对 发热知识的知晓度。 2. 密切监测体温，注意观察发热类型。 3. 监测血压、脉搏、呼吸、意识，有无高热惊 厥、心律失常。 4. 监测电解质、酸碱失衡情况、出入量、皮肤 颜色、温度。 5. 调节室温，注意通风。 6. 高热者卧床休息，低热者可指导适当活动， 取患者感觉舒适体位。