生命体征的评估与护理
《护理学基础》生命体征的评估与护理PPT课件
急性心肌梗死的生命体征护理
总结词
严密监测，预防并发症
详细描述
急性心肌梗死是一种严重的心血管疾病，需要特别注 意生命体征的护理。要密切监测患者的血压、心率、 呼吸频率和心电图等指标，及时发现并处理心律失常 、心源性休克等并发症。同时，要确保患者处于舒适 体位，给予吸氧，并限制探视人数和时间。在护理过 程中，要协助患者进行日常生活，如进食、洗漱、排 便等，并给予适当的心理支持和安慰。
护理措施
监测患者心率变化，遵医嘱采取 相应治疗措施，如使用抗心律失 常药物或安装心脏起搏器等，同 时注意观察患者症状和体征，评
估患者情况。
注意事项
注意观察患者是否有心悸、胸闷 、气短等症状，及时发现并处理
心律失常。
呼吸困难护理
呼吸困难定义
注意事项
呼吸频率加快、气短、胸闷等症状。
注意观察患者是否有发绀、端坐呼吸 等症状，及时发现并处理呼吸困难。
02
生命体征的评估
体温的评估
总结词
正常体温、异常体温及处理措施
详细描述
正常人的体温在36.5-37.5℃之间，超过37.5℃为发热，低于36℃为低体温。对 于异常体温，需要根据具体情况采取适当的处理措施，如物理降温、药物治疗 等。
心率的评估
总结词
正常心率、异常心率及处理措施
详细描述
正常人的心率在60-100次/分钟之间，超过100次/分钟为心动过速，低于60次/ 分钟为心动过缓。对于异常心率，需要关注患者症状和体征，采取适当的处理措 施，如药物治疗、植入心脏起搏器等。
课程大纲概述
生命体征的评估方法与正常值
异常生命体征的识别
介绍体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征 的评估方法及正常值范围。
《护理学基础》项目九生命体征的评估与护理
《护理学基础》项目九生命体征的评估与护理生命体征是评估患者生命状态和疾病进展的重要指标，对护理工作具有重要意义。
本文将从体温、脉搏、呼吸和血压四个方面阐述生命体征的评估与护理。
首先，体温是人体正常生理状态的重要指标之一、护士在评估患者体温时应注意以下几个方面。
一是选择合适的测温方法和设备，如腋温、口温、耳温或额温。
二是确保测体温的环境适宜，如避免室内温度过低或过高，保持室内空气流通。
三是注意患者的舒适感，尽量减少不必要的干扰。
在具体操作中，应注意一次性使用的体温计，准确记录温度值，及时报告异常温度变化。
其次，脉搏是反映心脏搏动和循环系统功能的指标。
护士在评估患者脉搏时应多角度进行观察。
一是观察脉搏的强度和规律，如弱强和有无间断。
二是观察脉搏的速度和频率，如过快或过慢。
三是观察脉搏的节律，如有无心律失常。
在具体操作中，应注意触摸脉搏的方法，可选用有手感的动脉进行触摸，并记录脉搏的速度和节律，及时报告异常脉搏变化。
再次，呼吸是人体呼吸系统功能的重要指标。
护士在评估患者呼吸时应注意以下几个方面。
一是观察呼吸的深浅和幅度，如有无急促或快速。
二是观察呼吸的频率和节奏，如过快或过慢。
三是观察呼吸的规则性，如有无不规则呼吸。
在具体操作中，应注意观察患者呼吸的胸廓运动情况，识别有无异常的呼吸音，及时记录呼吸数据，如频率和节律，及时报告异常呼吸变化。
最后，血压是评估人体循环系统压力和功能的重要指标。
护士在评估患者血压时应注意以下几个方面。
一是选择合适的测压方法和设备，如直接测压或间接测压。
二是确保测血压的环境适宜，如避免气温过高或过低，保持患者舒适。
三是给予患者合适的支持和指导，如让患者坐位或平躺，并保持放松状态。
在具体操作中，应注意正确包裹血压袖带，准确测量收缩压和舒张压，及时记录血压数据，如收缩压和舒张压的数值和差值，及时报告异常血压变化。
综上所述，生命体征的评估与护理对护理工作具有重要意义。
护士应选择合适的方法和设备，确保环境适宜，提供患者舒适的感受，观察指标的强度、规律、速度、频率、节奏、深浅等情况，准确记录数据和变化，及时报告异常情况。
生命体征的评估与护理
一、正常血压及生理变化
(一)血压的形成 形成前提：足够量的血液充盈 基本因素：心室泵血，外周阻力 重要作用：大动脉的弹性贮器作用
（二）影响血压的因素
1、每搏输出量
在心率和外周阻力不变时，每搏输出量增 大，心缩期射入主动脉的血量增多，收缩压明 显升高。
2、心率
在每搏输出量和外周阻力不变时，心率增 快，心舒期缩短，心舒期内流向外周的血量减 少，舒张压明显升高。
⑤体形：高大、肥胖者血压较高。
⑥体位：立位血压高于坐位血压，坐位血压高于 卧位血压，直立性低血压。
⑦身体不同部位：右上肢高于左上肢，高于10～ 20mmHg；下肢血压高于上肢20～40mmHg
此外情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、剧烈 运动、吸烟可使血压升高。饮酒、摄盐过多、 药物对血压也有影响。
二、异常血压的观察及护理
体温的调节
主要是通过自主性体温调节和行为性体 温调节两种方式。
内 外 刺环 激境 温 度
下丘脑体温调节中枢
散热 产热
行为性体温调节
温度感受器
外周温度感受器：游离的神经末梢 皮肤
内脏
体温调节中枢
粘膜
温度感受器
中枢温度感受器：存在于中枢神经系统 内的对温度变化敏感的神经元称为中枢 温度感受器。
下丘脑 脑干
测 量 部 位
护士的示指、中指、无名指放于测量
操
脉搏的部位上
作
步
骤
正常脉搏测30秒
脉搏短绌测1分钟 两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率
注意事项
不可用拇指诊脉 为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧 如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心
率1min
第三节 血压的评估与护理
血压指血液在血管内流动时对血管 壁的侧压力，一般所说的血压是指动脉 血压。
生命体征的评估与护理
测量血压的注意事项
① 定期检测，校对血压计 玻璃管有无裂痕，刻度是否清晰，加压气球和橡胶管有无老化 ① 对需密切观察血压者，应做到“四定” （定时间、定部位、定体位、定血压计） ① 发现血压听不清或异常，应重测
PART 04
呼吸的评估与护理
呼吸的生理变化
正常成人安静状态下呼吸频率为16-20次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。 呼吸与脉搏的比例为1：4
记录方式为心率/脉率。如心率200次/分，脉率为60次/分，则应写成 200/60次/分
PART 03
血压的评估与护理
血压的评估与护理
血压：是血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强）。在不同 血管内，血压被分别称为动脉血压、毛细血管压和静脉血压，而一般所说的 血压是指动脉血压。
收缩压：在心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值。 舒张压：在心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值。
血压计
水银槽
袖带
气门
加压气球
血压测量的方法
1.体位：手臂位置与心脏呈同一水平。 2.血压计：打开，垂直放妥，开启水银槽开关 3.缠袖带：驱尽袖袋内空气，平整置于上臂中部，下缘距肘窝2-3cm，松紧以能插入一指为宜 4.充气：触摸肱动脉搏动，将听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球， 关气门，充气至肱动脉搏动消失再升高20-30mmHg 5.放气：缓慢放气 6.判断：听诊器出现的第一声搏动音，此时水银柱所指的刻度，即为收缩压；当搏动音突然变弱或 消失，水银柱所指的刻度即为舒张压
加强观察 观察频率、节律、强弱等 准备急救物品和仪器 抗心律失常的药物、除颤器等 心理护理 稳定情绪、消除紧张、恐惧情绪 健康教育 进食清淡易消化的食物，戒烟限酒
生命体征的评估与护理
生命体征的评估与护理1、试述生命体征的指标与含义。
生命体征是体温、脉搏、呼吸及血压的总称。
生命体征受大脑皮质控制，是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。
正常人生命体征在一定范围内相对稳定，变化很小。
在病理情况下，其变化极其敏感。
护理人员通过认真仔细地观察生命体征，可以获得病人生理状态的基本资料，为预防、诊断、治疗及护理提供依据。
因此，正确掌握生命体征的观察技能与护理是临床护理中极为重要的内容之一。
2、简述体温的调节机制。
包括自主性（生理性）体温调节和行为性体温调节两种方式。
1）自主性体温调节：由下丘脑体温调节中枢控制，机体受内、外环境温度刺激，通过一系列生理反应，调节机体的产热和散热，使体温保持相对恒定的体温调节方式。
通常意义上的体温调节即指自主性体温调节。
2）行为性体温调节：是人类有意识的行为活动，通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到调节体温的目的。
3、简述人体的正常体温状况。
成人正常体温的范围及平均值见下表。
由于体核温度不易测试，临床上常以口腔、直肠、腋窝等处的温度来代表体温。
其中，直肠温度接近于人体深部温度。
而日常工作中，采用口腔、腋下温度测量更为常见、方便。
温度可用摄氏温度和华氏温度来表示。
部位平均温度正常范围口温37℃36.3℃~37.2℃肛温37.5℃36.5℃~37.7℃腋温36.5℃36.0℃~37.0℃4、简述正常体温的生理变化情况。
体温可随昼夜、年龄、性别、活动、药物等出现生理性变化，但其变化的范围很小，一般不超过0.5℃~1.0℃。
1）昼夜：清晨2~6时最低，午后13~18时最高。
2）年龄：儿童、青少年的体温高于成年人，而老年人的体温低于青、壮年。
新生儿体温易3）性别：女性的基础体温随月经周期呈现规律性的变化。
临床上可通过连续测量基础体温了解月经周期中的有无排卵和确定排卵。
4）肌肉活动：剧烈肌肉活动（劳动或运动）可使产热增加，导致体温升高。
临床上测量体温应在病人安静状态下测量，小儿测量时应防止哭闹。
(完整版)第十一章 生命体征的评估与护理
㈠ 体温过高
1. 定义 2. 临床分度*
以口腔温度为例
低热 37.3－38.0℃ 中等热 38.1－39.0℃ 高热 39.1－41.0℃ 超高热 41.0℃以上
人体最高的耐受热为40.6－41.4℃ 高达43℃极少存活
㈠ 体温过高
3. 发热过程（3期）
体温上升期
特 点：产热大于散热，体温 升高
㈡生理变化
影响因素
年龄 性别
昼夜
环境、 运动
其他
一般波动范围不超过0.5－1.0℃
二、 异常体温的评估及护理
㈠ 体温过高 1. 定义
又称发热(fever)，由于各种原 因使下丘脑体温调节中枢的调 定点上移，产热增加而散热减 少导致体温升高超过正常范围
要素一：病因
要素二： 作用部位
要素三： 作用结果
• (1) 口表、肛表、腋表 • (2) 摄氏体温计和华氏体温计
• 散热方式
– 辐射、传导、对流、蒸发 – 当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大
部分热量可通过辐射、传导、对流等方式 散热 – 当外界温度等于或高于人体皮肤温度时， 蒸发就成为人体唯一的散热形式
（三）体温调节
• 生理性的调节 • 行为调节
行为性调节
• 是人类有意识的行为活动 • 通过机体在不同环境中的姿势和行为改
1. 定义
2. 临床表现 3. 临床分级*
轻度
32－ 35℃
中度
30－ 32℃
重度
﹤ 30℃
致死温度 23－ 25℃
4.护理措施*
（1）密切观察
监测生命体征
（2）保暖措施 （3）配合抢救 （4）心理护理
测T:q1h，
加盖衣被等 给予热饮 提高室温 暖箱
生命体征的评估与护理
8-1 体温的评估与护理
四、体温的测量技术
(二)水银体温计的消毒和检查 1.水银体温计的消毒 （1）常选用75％乙醇（不适宜口表）、1％过氧
乙酸、1000mg/L有效氯消毒液 ，每天更换
（2）消毒方法:
患者单独测量的体温计 集体测量的体温计
8-1 体温的评估与护理
消 毒 液 容 器
5min
导入情景
患者，张女士，54岁，高血压伴右侧肢体偏瘫5年。 主诉：发烧、头痛、咽痛2天，在家中测体温38.5℃， 服用退热药物后未见明显好转，来医院就诊。入院时 患者神志清楚，面色潮红，精神较差，焦虑，检查咽
喉部红肿。
工作任务
1.正确地为患者测量生命体征。
2.正确地评估患者病情，提供相关的护理措施。
第一节
体温的评估与护理
一、体温的产生与调节 二、正常体温及其生理性变化 三、异常体温的评估及护理 四、体温的测量技术
8-1 体温的评估与护理
一、体温的产生与调节
体温是机体进行新陈代谢和正常生命活动 的必要条件，包括：
体核温度：指身体内部—胸腔、腹腔和中
枢神经的温度，较高且较稳定。
体表温度：是指人身体表层温度，可随环
8-1 体温的评估与护理
三、异常体温的评估及护理
（4）促进舒适： 1）保证休息 2）口腔护理 3）皮肤护理 （5）安全护理 （6）心理护理 （7）健康教育
8-1 体温的评估与护理
三、异常体温的评估及护理
(二)体温过低 体温过低(hypothermia)，是指机体深部温度 持续低于正常范围，体温在35℃以下。 1.原因 (1)散热过多;长时间暴露在低温中 (2)产热减少;营养不良 (3)体温调节中枢受损; (4)体温调节中枢发育不完善：早产儿
生命体征的评估与护理
生命体征的评估与护理生命体征是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。
生命体征受大脑皮质控制，是机体内在活动的一种客观反映,是衡量机体身心状况的可靠指标。
正常人生命体征在—定范围内相对稳定，变化很小。
而在病理情况下，其变化极其敏感。
护理人员通过认真仔细地观察生命体征，可了解机体重要脏器的功能活动情况，了解疾病的发生、发展及转归,为预防、诊断、治疗、护理提供依据。
因此,掌握生命体征的观察和护理是临床护理中极为重要的内容之一。
第一节体温的评估与护理体温(bodｙtemｐｅraｔｕre)，也称体核温度（coretemｐeｒatｕrｅ)是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度：其特点是相对稳定且较皮肤温度高。
皮肤温度也称体表温度(sｈｅlｌtemperatｕrｅ),可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。
一、正常体温的生理变化(一)体温的形成体温是由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生:三大营养物质在体内氧化时所释放的能量，其总量的50%以上迅速转化为热能，以维持体温,并且不断地散发到体外;其余不足50％的能量贮存于三磷酸腺苷(ATP)内,供机体利用,最终仍转化为热能散发到体外。
ﻫ(二)产热与散热1.产热过程机体的产热过程是细胞新陈代谢的过程：人体以化学方式产热。
人体主要的产热器官是肝脏和骨骼肌,产生热量的主要因素有:食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多、体温升高等。
ﻫ2.散热过程人体以物理方式散热：人体最主要的散热器官是皮肤,呼吸、排尿、排粪也散发部分热量;人体的散热方式有辐射、传导、对流、蒸发四种。
ﻫ 辐射(rａdｉａtion)指热由—一个物体表面通过电磁波的形式传至另一‘十与它不接触物体表面的一种方式:它是人体安静状态下处于气温较低环境中主要的散热形式。
辐射散热量同皮呋与外界环境的温度差及机体有效辐射面积等有关:ﻫ 传导(ｃonduｃｔiｏn）和对流（convecｔion)传导是机体的热量直接传给同它接触的温度较低的物体的一种散热方式：传导散热量取决于所接触物体的导热性能:由于水的导热性能好，临床上采用冰袋、冰帽、冰（凉)水湿敷为高热病人物理降温,就是利用传导散热的原理。
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三、测量生命体征的步骤 （1）评估（assessment）？ （2）计划（planning）？ （3）实施（implementation）？
T
→P→R →BP→临时记录 ·整理用物·体温单记录
（4）评价（evaluation）？
第二节 生命体征的测量与记录
measuring and recording vital signs
五、生命体征测量结果的记录 （一）体温单（vital sign sheet ） 1、复习 体温单眉栏、 入出院时间的填写？
生命体征测量结果的记录
2、解读体温单 （1）体温单种类 临时记录单、长期记↓录单 （2）各生命体征的填写位置及其代表含义 （3）各生命体征的记录方法
生命体征测量结果的记录
recording vital signs
（二）记录方法 1、体温曲线的绘制
（1） 笔色：黑钢（签字）笔
（2）符号： 口温 ● 腋温× 肛温○
（3）体温不升（hypothermia） ：
×-----------
35●℃以下，纵向填写，
↓
×
（4）物理降温后体温：
○×
生命体征测量结果的记录
第一节 生命体征的评估与护理
Assessing Vital Signs
二、异常生命体征的评估---导学
阅读相关内容并思考：
1、异常生命体征的表现、之间的数值关系？ （T↑1℃ → P ↑10次/分；R:P=1:4）
2、评估生命体征的意义？
3、应从那几方面评估生命体征
（评估的内容）？
第一节 生命体征的评估与护理
3、直肠（recta ）
测量生命体征的常用部位
（二）脉搏测量部位 桡动脉（ radial artery ） ？ 其他可测脉搏点？ 脉搏微弱？心率？ （heart rate）
测量生命体征的常用部位
3、呼吸的测量部位 胸部/腹部（Chest /abdomen） 呼吸微弱？
第二节 生体征的测量与记录
20
2）写法：阿拉伯数字，首页从下位开始写， 相邻的次数上、下错开写
3）辅助/停止呼吸：红钢（签字）笔，35℃以 下
生命体征测量结果的记录
（4）血压的记录方法 1）笔色：黑钢（签字）笔 2）写法：阿拉伯数字，收缩压／舒张压
（systolic pressure / diastolic pressure ） ，同一天内， 上午的血压填在前半格，下午的血压填在 后半格
化学（chemical thermometer ）
体温的测量部位
2、口腔(Oral cavity) 测量口温的部位 （舌下热窝）
Under tongue in posterior sublingual pocket lateral to centre of lower jaw
体温的测量部位
（2）脉搏、心率曲线的绘制 1）笔色：红钢（签字）笔
2）符号：脉搏 ；心率 ○
3）脉搏与体温同点： 4）脉搏短绌(pulse deficit)：
腋温与脉搏 肛温与脉搏
口温与脉搏
•
○× ○
○
文字：心率/脉率
曲线绘制：
○
○
○
×○
生命体征测量结果的记录
（3）呼吸的记录方法
24
1）笔色：红钢（签字）笔
银槽的关闭？） （3）意外情况的处理（咬破水银体温计，
水银体温计破裂、血压计水银外漏？）
测量生命体征的注意事项
3、测量常规 （1）体温 1）新入院：测体温4次/天×3，3天后体温正
常改为2次/天。 2）手术：术前1天晚上、术晨分别测体温1次，
术后测体温4次/天×3，3天后体温正常改为2 次/天。 3）发热：体温4小时/次，至体温恢复正常3 天后，改为1-2次/天。 （2）其他生命体征 按医嘱进行
一、正常生命体征及其生理变化---导学 阅读相关内容并思考：
1、生命体征、包括？vital signs：Body Temperature、 Pulse、 Respiration、Blood Pressure
2、生命体征的形成与调节？ 3、正常生命体征平均值及范围？ 4、影响生命体征正常波动的主要因素？
Assessing Vital Signs
三、异常生命体征的护理措施---导学 （1）评估、对症治疗与护理？ （2）观察、记录、交班？ （3）舒适护理？ （4）饮食护理？ （5）心理护理？ （6）健康教育？ 思考：按上述护理要点，试述高热病人的护
理措施？其它生命体征异常时的护理措施？
测量生命体征的注意事项：1、准确
（3）消除影响测量效果的因素（测量前2030分钟的活动、情绪等？）
（4）异常情况的测量（脉搏短绌，呼吸微 弱，血压听不清、异常、密切观察、有肢 体瘫痪？）
（5）按要求准确测量与记录结果（测量、 记录？）
测量生命体征的注意事项
2、安全 （1）测量前清点取用体温计的数目？ （2）血压计的正确使用（检测、打气、水
第八章 生命体征的评估与护理
Assessing Vital Signs
教学目标及方法
1、了解：正常生命体征及其生理变化---导学
2、熟悉：生命体征的评估及其异常时的护理
---导学
3、掌握：测量生命体征的注意事项及结果的 记录---讲授/练习
第一节 生命体征的评估与护理
Assessing Vital Signs
第二节 生命体征的测量与记录
measuring and recording vital signs
一、测量生命体征的器具
---讲授/演示/练习
（一）体温计（thermometer）
汞柱（mercury-in-glass thermometer ）
电子（electronic thermometer ）
第二节 生命体征的测量与记录
measuring and recording Vital Signs
四、测量生命体征的注意事项 导学：思考其内涵（汞柱式体温计、血压计） 1、准确 （1）测量前检测器具的准确性、可用性（体
温计、血压计、听诊器？） （2）明确测量部位的禁忌症，区分生理波动
与异常生命体征？