生命体征的评估及护理 ppt课件

第十一节 生命体征的评估及护理
第一节 体温的评估及护理 第二节 脉搏的评估、测量及护理 第三节 呼吸的评估及护理 第四节 血压的评估及护理 第五节 体温单的使用
复习题
第一节 体温的评估及护理
一、正常体温及生理变化
❖1.体温的概念
体温T：是机体新陈代谢和骨骼肌运动过程 中不断产生热能的结果。
2.正常体温
❖
❖ 正确测量
❖
❖ 检测记录
❖ ❖ ❖ ❖
表5-2 体温测量技术
操作说明
· 测量前准备用物，清点体温计，水银柱甩至35℃以下 · 核对病人床号、姓名；解释目的、配合方法及注意
事项，取得病人合作，根据病情选择合适的测量方法 · 口温、腋温取舒适体位；肛温取侧卧位、俯卧位或屈
膝仰卧位
· 将口表水银端斜放于舌下热窝处（舌系带两侧的舌下 热窝）,此处靠近舌动脉， 是口腔中温度最高的部位
（2）肛表消毒法：使用后先用消毒纱布擦
净，再按上述方法单独进行消毒。
3、体温计的检测法
a.为保证测量准确，使用中的体温计(包括新 使用的体温计)应定期进行准确性检测。
b.检测时，先将全部体温计的水银柱甩至35℃ 以下，再同时放入已测好的40℃以下的水中， 3min后取出检视。如误差在0.2℃以上或玻璃 柱出现裂隙或水银柱自行下降，则不能再使 用。
2. 电子体温计
3.感应胶片
4.红外线测温仪
2、体温计的清洁与消毒
1．常用的消毒液
1%过氧乙酸、70%酒精、1%消毒灵、20%碘伏
2.清洁与消毒 为了防止交叉感染，用后的体温计
应进行消毒处理。
（1）口表、腋表消毒法：用后消毒液浸泡，
30min后清水冲净，放入另一消毒液浸泡30min 后取出，用冷开水冲洗，拭干后用手或离心机 将汞柱甩至35℃以下，放清洁盒内备用。切忌 用40℃以上的热水浸泡、冲洗体温计，防止汞 过度膨胀，引起爆裂。
临床表现 皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、
脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、 甚至昏迷等
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3. 体温过低的护理措施 （1）观察病情：生命体征，加强体温监测 （2）保暖措施：提高室温24~26。C、局部保暖 （3）随时做好抢救准备工作 （4）心理护理
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三、体温的测量方法
1、体温计的种类 1. 玻璃体温计
（二）、体温测量方法
【准备】
1. 护士准备 2. 病人准备 了解测量体温的目的、方法、 注意事项及配合要点。测量前20～30min无 剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温 的因素。
3. 环境准备 必要时拉上窗帘或用屏风 遮挡。
4．用物准备
操作步骤
❖ 准备用物 ❖ 核对解释
❖ 选择体位
❖
❖ 口温测量法 ❖ 放置口表
不同部位体温的正常值
部位
腋温 口温 肛温
正常范围
36.0～37.0℃ 36.3～37.2℃ 36.5～37.7℃
平均温度
36.5℃ 37.0℃ 37.5℃
3.体温的生理性变化
体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用 药等因素而出现生理性波动，但其变化范 围很小，一般不超过0.5~l.0℃。
1. 昼夜变化 清晨2—6时体温最低，下午2—8时体温最高 2. 年龄差异 新生儿体温易受环境温度的影响，儿童略高于成人，老年人略低于成人 3. 性别差异 女性月经期和妊娠早期，由孕酮影响，体温可升高；排卵时最低，与孕激素有关
· 嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸 · 测量3min，获得准确的测量结果 · 擦净体温计，正确读数 · 告知测量结果，感谢病人合作 · 将测量结果绘制在体温单上 ·为病人整理衣被，协助病人取舒适体位 · 将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中
操作步骤
❖ 腋温测量法 ❖ 放置腋表 ❖ 正确Hale Waihona Puke 量❖ 特 点：产热大于散热
❖ 临床表现：畏寒、皮肤苍 白、 无汗、寒战
❖ 方式：骤升、渐升
❖ 见于：骤升~肺炎、疟疾
❖
渐升~伤寒
❖
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2、发热过程
高热持续期
❖ 特 点：产热和散热趋于平衡 ❖ 体温持续在较高状态 ❖ 持续时间：病情和治疗效果 ❖ 临床表现：颜面潮红、皮肤灼
热、口唇干燥、呼吸和心率加快、 尿量减少、头痛头晕甚至惊厥昏 迷
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弛张热
❖ 特点 ： ❖ 高温在39 ℃以上 ❖ 24h波动范围超过1℃以上 ❖ 最低T仍高于正常 ❖ 常见病： ❖ 败血症 ❖ 风湿热 ❖ 化脓性感染
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间歇热
❖ 特点：
❖ 高热与正常体温交替有 规律地反复出现 ❖ 间歇期不稳定 ❖ 常见病： ❖ 疟疾
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不规则热
❖ 特点：
❖ 发热无一定规律 ❖ 持续时间不定 ❖ 常见病： ❖ 流感 ❖ 肿瘤
环境因素、运4动.因其素、他情绪因因素素、睡眠因素
二、异常体温的评估及护埋
（一）体温过高（发热）
个体的体温升高至其正常体温范围以上。
（2）发热程度的判断(以口腔温度为例) 低 热：37.3～38℃ 中 度 热：38.1～39℃ 高 热：39.0～41℃ 超 高 热：41℃以上
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2、发热过程
❖ 体温上升期
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4.高热病人的护理措施
（1）病情观察 (2）保暖 （3）降低体温 应给（予高4热）量补、高充蛋营白、养高维生素易消化流质饮食。
维持水、电解质平衡 （5）口腔护理 （6）皮肤护理 （7）卧床休息 （8）心理护理 （9）健康教育
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2.体温过低
若体温低于35℃以下称为体温过低。 常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。
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2、发热过程
❖ 退热期
❖ 特 点：散热大于产热， 体温恢复正常
❖ 临床表现：大量出汗、皮 肤温度下降
❖ 退热方式：骤降和渐降
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（3）常见热型 临床上把各种体温曲线的形态称为热型。 常见热型如下:
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稽留热
❖ 特点：
❖ T 持续在39~40℃ ❖ 持续数天或数周 ❖ 24h波动范围不超过1℃ ❖ 常见病 ❖ 急性传染病 ❖ 如：伤寒 ❖ 肺炎球菌性肺炎
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❖ 检测记录 ❖ 整理消毒 ❖ 肛温测量法 ❖ 放置肛表 ❖ 正确测量
❖
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❖ 检测记录 ❖ 整理消毒
表5-2 体温测量技术法（续）
操作说明
·擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处 ·指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸 ·测量l0min，获得准确的测量结果 ·同口温测量法 ·同口温测量法
·病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部 ·用20%肥皂液或油剂润滑肛表水银端，轻轻插 入肛门3～4cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛 门即可，护士注意固定肛表 ·测量3min， 获得准确的测量结果 ·为病人擦净肛门，其余同口温测量法 ·先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法