第12章 生命体征的评估及护理
合集下载
生命体征的评估和护理
生命体征的评估与护理生命体征是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。
生命体征受大脑皮质控制，是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。
正常人生命体征在一定范围内相对稳定，变化很小。
而在病理情况下，其变化极其敏感。
护理人员通过认真仔细地观察生命体征，可了解机体重要脏器的功能活动情况，了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断、治疗、护理提供依据。
因此，掌握生命体征的观察和护理是临床护理中极为重要的内容之一。
第一节体温的评估与护理体温(bodytemperature) ，也称体核温度(coretemperature) 是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度：其特点是相对稳定且较皮肤温度高。
皮肤温度也称体表温度(shell temperature)，可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。
一、正常体温的生理变化(一) 体温的形成体温是由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生：三大营养物质在体内氧化时所释放的能量，其总量的50 %以上迅速转化为热能，以维持体温，并且不断地散发到体外；其余不足50 %的能量贮存于三磷酸腺苷(ATP)内，供机体利用，最终仍转化为热能散发到体外。
(二) 产热与散热1 •产热过程机体的产热过程是细胞新陈代谢的过程：人体以化学方式产热。
人体主要的产热器官是肝脏和骨骼肌，产生热量的主要因素有：食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多、体温升高等。
2 •散热过程人体以物理方式散热：人体最主要的散热器官是皮肤，呼吸、排尿、排粪也散发部分热量；人体的散热方式有辐射、传导、对流、蒸发四种。
辐射(radiatio n) 指热由一一个物体表面通过电磁波的形式传至另一‘十与它不接触物体表面的一种方式：它是人体安静状态下处于气温较低环境中主要的散热形式。
辐射散热量同皮咲与外界环境的温度差及机体有效辐射面积等有关：传导(conduction) 和对流(convection) 传导是机体的热量直接传给同它接触的温度较低的物体的一种散热方式：传导散热量取决于所接触物体的导热性能：由于水的导热性能好，临床上采用冰袋、冰帽、冰(凉)水湿敷为高热病人物理降温，就是利用传导散热的原理。
生命体征的评估与护理
5、测量脉率的同时，还应注意脉搏的节律、强弱、动脉管 壁的弹性、紧张度等，发现异常应重新检测力求准确，有 异常及时报告医生并详细记录。
6、应由2名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，由
听心率者发出“起”与“停”的口令，计数lmin • 记录数值 • • • 方式：次/min， 如70次/min； 绌脉：心率/脉率 如100/70次/min 将脉搏测得的数值绘制在体温单上
（二）生理性变化
① ② ③ ④
：不超过0.5~l.0℃。
昼夜：清晨2-6时最低，下午13-18时最 高 年龄：儿童>成年人>老年人，新生儿尤 其是早产儿要注意防寒保暖。 性别：女性>男性 饮食：饥饿、禁食时↓，进食后↑
⑤
⑥ ⑦
运动： ↑
药物影响：麻醉药物 情绪：情绪激动、精神紧张↑
二、异常体温的评估及护理
– 物理方式散热
传导、对流、蒸发
辐射、
脏、骨骼肌
– 体液因素和神
– 散热器官：
(1)皮肤：主要散热器官， 总散热量70%
经因素参与产
热调节
(2)呼吸： 29%
(3)排泄（尿、粪）：1%
体温调节
自主性体温调节 行为调节
一、正常体温及生理性变化
（一）正常体温
成人体温正常范围及平均值 部 位 腋温 口温 肛温 正常范围 36.0～37.0℃ 36.3～37.2℃ 36.5～37.7℃
皮肤苍白，干燥无汗、 畏寒、疲乏不造，有 时伴寒战。 方式：骤升和渐升 面色潮红，心率增快； 头痛、头晕甚至惊厥、 谵妄、昏迷；食欲不 振、恶心、呕吐、腹 胀、便秘；口干、尿 少 大量出汗、皮肤潮湿、 体液大量丧失，偶然 有虚脱或休克现象， 护理中应加强观察。
《护理学基础》第十二章生命体征的评估与护理
A.超高热 B.稽留热 C.弛张热
D.不规则热 E.间歇热
体温过高的分度标准。
体温过高分几期，各期表现是什么.
名词解释稽留热 弛张热 间歇热
1
2
3
4
5
6
体温过高病人的护理
01
降低体温
02
病情观察
采取降温措施后30min后侧量体温
降低体温
补充营养
高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质 少量多餐
多饮水，每日不低于2500~3000ml
必要时按医嘱静脉补液
维持水电解质平衡
体温过低
——体温低于35 ℃ 常见于早产儿，重度营养不良，全身衰竭的病人 表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷
1
脉搏短绌：同一单位时间内脉率少于心率。脉搏细速、不规则 心房纤维颤动
2
节律异常
强弱异常
1.洪脉 高热 甲亢 主动脉关闭不全 2.丝脉 心功能不全 大出血 休克 3.交替脉 高血压性心脏病 冠心病 主动脉瓣关闭不全 4.奇脉 心包积液 缩窄性心包炎 5.水冲脉 甲亢 先天性动脉导管未闭 主动脉瓣关闭不全 严重贫血
01
02
异常体温
密切观察病情变化：监测生命体征每小时1次
01
保暖措施：新生儿置暖箱中
02
做好抢救准备
03
病因治疗
04
体温过低病人的护理
体温计的种类构造
01
体温计的消毒检测
02
体温测量技术
03
体温测量技术
体温计的种类
玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表
可弃式体温计
电子体温计
电脑数字式体温计：电子感温探头
第十二章：生命体征评估与护理
（三）强弱异常
1.洪脉：心输出量增加，周围动脉阻力
较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏 强而大 。
2.丝脉：心输出量减少，周围动脉阻力
较大，动脉充盈度降低时则脉搏弱而小 。
（三）强弱异常
3.交替脉：
指一种节律正常，而强弱 交替出现的脉搏。见于高血压心脏 病、冠心病。
（三）强弱异常
4.水冲脉： 脉搏骤起骤降，急促而有力。由于
二、脉搏的评估
（一）脉率异常
1.心动过速 成人脉率每分钟超过100次
2.心动过缓 成人脉率每分钟少于60次
（二）节律异常
1.间歇脉: 在一系列正常规则的脉搏中，出 现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常 延长的间歇，称间歇脉。
2.脉搏短绌：在单位时间内脉率少于心率， 称之。其特点为心律完全不规则，心率快慢 不一，心音强弱不等。
。
腋温：擦干腋窝 肛温：坐浴30分钟以后再测
不同部位的测量时间
1、口腔测温法 部位：舌系带两侧的舌下热袋
时间：3 ~ 5min
2、腋下测温法 部位：腋窝深处 时间：10min
3、直肠测温法 部位：肛门内3—4cm 时间：3min
测评
1、名词解释： 生命体征、稽留热、弛张热、间歇热 2、发热的过程可分为 、 、 三个阶段。 3、高热的护理诊断有 __、__。 4、测量口温时间__分钟，测量腋温时间__分钟
腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸 收。若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的 排泄。
不同方法的注意要点
口温：进食、进水30分钟后再测 如不慎咬破体温计，应急处理措施如下：
1、立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。 2、口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的
《护理学基础》名词解释及简答题5
二、简答题
2.简述以口腔温度为标准时，发热程度 的划分。
答：以口腔温度为标准时，发热程度可 划分为：①低热，体温37.3~38℃。②中度 热，体温38.1~39.0 ℃ 。③高热，体温 39.1~41.0 ℃。 ④超高热，体温高于41 ℃。
第十二章 生命体征的评估及护理
二、简答题
2.简述以口腔温度为标准时，发热程度 的划分。
第十二章 生命体征的评估及护理
二、简答题
5.为病人测量脉搏时应注意哪些问题？
答：测量脉搏的注意事项包括：①测量脉搏前
病人须保持安静，如有剧烈活动或情绪激动时，
应休息 min后再测。②不可用 诊脉，因
拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏相混淆。③
为偏瘫病人测量脉搏，应选择 侧肢体，因 侧
肢体血液循环不良，会影响测量结果的准确性。
④测量 的同时，还应注意脉搏的 、 、
动脉管壁的 及
等，发现异常及时报告
医生并详细记录。
第十二章 生命体征的评估及护理
二、简答题
6.导致血压测值偏低、偏高的因素有哪些？
答：导致血压测值偏低、偏高的因素有： ①肢体位置高于心脏，测得的血压值偏低； 肢体位置低于心脏，测得的血压值偏高。② 袖带缠得过紧，测得的血压值偏低；袖带缠 得过松，测得的血压值偏高。③袖带过宽， 测得的血压值偏低；袖带过窄，测得的血压 值偏高。④水银不足，测得的血压值偏低。
第十二章 生命体征的评估及护理
二、简答题
1.护理高热病人时，应重点观察哪些内 容？
答：护理高热病人时，应重点观察以下 内容：
每隔 h测量体温1次，待体温恢复正 常 天后，改为每日 次；同时密切观察 病人的面色、 、呼吸、 及 等 体征；小儿高热易出现 ，应密切观察， 如有异常应及时报告医生。
2.简述以口腔温度为标准时，发热程度 的划分。
答：以口腔温度为标准时，发热程度可 划分为：①低热，体温37.3~38℃。②中度 热，体温38.1~39.0 ℃ 。③高热，体温 39.1~41.0 ℃。 ④超高热，体温高于41 ℃。
第十二章 生命体征的评估及护理
二、简答题
2.简述以口腔温度为标准时，发热程度 的划分。
第十二章 生命体征的评估及护理
二、简答题
5.为病人测量脉搏时应注意哪些问题？
答：测量脉搏的注意事项包括：①测量脉搏前
病人须保持安静，如有剧烈活动或情绪激动时，
应休息 min后再测。②不可用 诊脉，因
拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏相混淆。③
为偏瘫病人测量脉搏，应选择 侧肢体，因 侧
肢体血液循环不良，会影响测量结果的准确性。
④测量 的同时，还应注意脉搏的 、 、
动脉管壁的 及
等，发现异常及时报告
医生并详细记录。
第十二章 生命体征的评估及护理
二、简答题
6.导致血压测值偏低、偏高的因素有哪些？
答：导致血压测值偏低、偏高的因素有： ①肢体位置高于心脏，测得的血压值偏低； 肢体位置低于心脏，测得的血压值偏高。② 袖带缠得过紧，测得的血压值偏低；袖带缠 得过松，测得的血压值偏高。③袖带过宽， 测得的血压值偏低；袖带过窄，测得的血压 值偏高。④水银不足，测得的血压值偏低。
第十二章 生命体征的评估及护理
二、简答题
1.护理高热病人时，应重点观察哪些内 容？
答：护理高热病人时，应重点观察以下 内容：
每隔 h测量体温1次，待体温恢复正 常 天后，改为每日 次；同时密切观察 病人的面色、 、呼吸、 及 等 体征；小儿高热易出现 ，应密切观察， 如有异常应及时报告医生。
《护理学基础》生命体征的评估与护理PPT课件
05
实践操作与案例分析
生命体征的测量 方法
01
02
03
04
体温测量
使用水银体温计或电子体 温计，测量时注意腋下松 紧适度，测量时间一般为 5-10分钟。
脉搏测量
使用手指或耳廓触摸法， 测量时保持安静，避免干 扰。
呼吸测量
观察胸廓或腹部起伏，注 意保持安静，避免干扰。
血压测量
使用血压计，测量时注意 袖带松紧适度，听诊器放 置位置正确。
课程大纲概述
生命体征的评估方法与正常值
异常生命体征的识别
介绍体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征 的评估方法及正常值范围。
讨论常见异常生命体征的表现、原因及对 患者的潜在影响。
异常生命体征，提供相应的护理措施 和应对策略。
结合实际病例，分析生命体征的评估与护 理在临床中的应用，并进行实践操作训练 。
《护理学基础》生命体征的评估 与护理ppt课件
• 引言 • 生命体征的评估 • 生命体征的护理 • 特殊情况的生命体征护理 • 实践操作与案例分析
01
引言
课程背景与目标
背景
随着医疗技术的进步，对护理工 作的要求日益提高，掌握生命体 征的评估与护理成为每位护理人 员的基本技能。
目标
通过本课程的学习，学生能够掌 握生命体征的评估方法，了解异 常生命体征的识别及护理要点， 提高临床护理质量。
生命体征异常的应急处理
高热
采取物理降温措施，如 冰敷、酒精擦浴等，同
时给予药物降温。
脉搏过快或过慢
保持安静，给予吸氧， 严重者需使用药物治疗
。
呼吸困难
保持呼吸道通畅，给予 吸氧，必要时使用呼吸
机辅助呼吸。
血压异常
生命体征的评估及护理教案
生命体征的评估及护理教案1.简介生命体征是评估患者生命状态和健康状况的重要指标。
通过对患者的生命体征进行准确、全面的评估，可以及早发现潜在的疾病或健康问题，为护理干预提供依据。
本教案将介绍生命体征的评估方法和相关护理措施，以确保患者得到最佳的健康护理。
2.生命体征的类型和评估方法2.1体温体温是评估患者身体热量平衡的指标。
正常体温范围为36℃-37.5℃。
评估体温的方法包括口腔、腋下、肛门和额温等测量方式。
测量体温时应注意使用正确的方法和设备，以确保准确性。
2.2脉搏脉搏是衡量患者心脏功能和循环状态的指标。
常用的脉搏测量部位有动脉、静脉、颈动脉和桡动脉等。
评估脉搏时应注意观察脉搏的强弱、频率和规律性，并及时记录。
2.3呼吸呼吸是评估患者呼吸系统功能的指标。
正常成人呼吸频率一般为每分钟12-20 次。
评估呼吸时应注意观察呼吸频率、深度和节律，并及时记录。
2.4血压血压是评估患者心血管系统功能的指标。
常用的血压测量方法有非侵入性和侵入性两种。
非侵入性血压测量常用袖带和听诊器等设备，而侵入性血压测量通常需要插管操作。
评估血压时应注意观察收缩压和舒张压，并及时记录。
3.生命体征的护理教学3.1评估前准备在进行生命体征评估前，护士需要做好以下准备工作：· 确保测量设备完好并严格按照操作规范使用；· 为患者提供舒适的环境，确保患者在安静、稳定状态下评估；·向患者介绍评估流程和目的，获得患者的合作和理解。
3.2评估方法和记录根据患者的情况选择合适的生命体征测量方法，并按照操作规范进行测量。
在测量过程中，护士应保持耐心和细心，确保测量结果的准确性。
测量完成后，护士应及时记录测量数值和相关观察结果，便于后续的护理干预和进一步评估。
3.3 异常结果的处理如果患者的生命体征结果异常，护士需要根据具体情况采取相应的护理措施，包括但不限于以下几个方面：●患者体温异常：根据具体情况给予降温或升温措施，如敷冷、温敷、服用退热药物等；· 脉搏异常：观察脉搏的强弱、频率和节律性，并及时报告医生，根据医嘱给予相应的治疗；· 呼吸异常：观察呼吸的频率、深度和节律，及时注意到呼吸困难或异常，报告医生并辅助患者进行呼吸护理；· 血压异常：根据医嘱和患者的具体情况，采取相应的药物治疗或建议患者调整生活方式，如减少盐摄入、控制体重等。
基础护理学生命体征的评估与护理
安全护理
加强对患者的安全监控，防止自杀行为的发生。
心理护理
与患者及其家属沟通，解释病情及注意事项，鼓励患者 积极面对生活。
临床案例三
患者背景
一位4岁的男孩，因急性支 气管炎入院治疗。
评估
在患者的生命体征评估中 ，发现他的体温较高，心 率较快，呼吸频率也较快 。
护理措施
为了改善患者的生命体征 ，护士采取了以下措施
脉搏是生命体征中非常重要的一 个指标，通过对脉搏的评估可以 了解患者的心血管系统和循环系 统状况。
详细描述
在评估脉搏时，应该注意观察脉 搏的频率、节律和强弱。正常人 的脉搏频率应该在60-100次/分 之间，节律整齐、强弱适中。
呼吸评估
总结词
呼吸是人体气体交换的重要过程，通 过对呼吸的评估可以了解患者的呼吸 系统和循环系统状况。
03
生命体征护理
体温异常的护理
总结词
基础护理学中，对生命体征的准确评估与护理是保障患者生 命安全的关键。
详细描述
体温异常的护理主要分为高烧和低烧两种情况。对于高烧患 者，应采取适当的保暖措施，并使用物理降温法进行降温； 对于低烧患者，应采取适当的保暖措施，并鼓励患者多喝水 、多休息。
脉搏异常的护理
详细描述
在评估呼吸时，应该注意观察呼吸的 频率、节律和深浅。正常人的呼吸频 率应该在12-20次/分之间，节律整齐 、深浅适中。
血压评估
总结词
血压是血液对血管壁的压力，通过对血 压的评估可以了解患者的心血管系统和 循环系统状况。
VS
详细描述பைடு நூலகம்
在评估血压时，应该注意观察收缩压和舒 张压的变化。正常人的血压应该在 90/60mmHg以上，但随着年龄的增长血 压也会有所变化。同时需要注意测量血压 的姿势和时间，一般采用坐姿或卧姿，测 量前需要让患者休息5-10分钟。
加强对患者的安全监控，防止自杀行为的发生。
心理护理
与患者及其家属沟通，解释病情及注意事项，鼓励患者 积极面对生活。
临床案例三
患者背景
一位4岁的男孩，因急性支 气管炎入院治疗。
评估
在患者的生命体征评估中 ，发现他的体温较高，心 率较快，呼吸频率也较快 。
护理措施
为了改善患者的生命体征 ，护士采取了以下措施
脉搏是生命体征中非常重要的一 个指标，通过对脉搏的评估可以 了解患者的心血管系统和循环系 统状况。
详细描述
在评估脉搏时，应该注意观察脉 搏的频率、节律和强弱。正常人 的脉搏频率应该在60-100次/分 之间，节律整齐、强弱适中。
呼吸评估
总结词
呼吸是人体气体交换的重要过程，通 过对呼吸的评估可以了解患者的呼吸 系统和循环系统状况。
03
生命体征护理
体温异常的护理
总结词
基础护理学中，对生命体征的准确评估与护理是保障患者生 命安全的关键。
详细描述
体温异常的护理主要分为高烧和低烧两种情况。对于高烧患 者，应采取适当的保暖措施，并使用物理降温法进行降温； 对于低烧患者，应采取适当的保暖措施，并鼓励患者多喝水 、多休息。
脉搏异常的护理
详细描述
在评估呼吸时，应该注意观察呼吸的 频率、节律和深浅。正常人的呼吸频 率应该在12-20次/分之间，节律整齐 、深浅适中。
血压评估
总结词
血压是血液对血管壁的压力，通过对血 压的评估可以了解患者的心血管系统和 循环系统状况。
VS
详细描述பைடு நூலகம்
在评估血压时，应该注意观察收缩压和舒 张压的变化。正常人的血压应该在 90/60mmHg以上，但随着年龄的增长血 压也会有所变化。同时需要注意测量血压 的姿势和时间，一般采用坐姿或卧姿，测 量前需要让患者休息5-10分钟。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
6. 发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时 测口温和肛温作对照。
7. 严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传 染病人的体温计应固定使用。
8. 向病人及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因 素；学会体温的正确测量方法和异常体温的护理；增强自 我护理能力。
目录
腋温测量法
第二节 脉搏的评估及护理
目录
第二节 脉搏的评估及护理
（二）护理措施
1. 休息与活动 2. 密切观察病情 3. 备齐急救物品 4. 心理护理 5. 健康教育
目录
三、脉搏的测量
• 脉搏测量的部位
– 浅表、靠近骨骼的大动脉 – 常用部位 ：最常选择桡动脉
目录
第二节 脉搏的评估及护理
（2）绌脉：在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或 脉搏短绌。见于心房纤颤
目录
强弱异常
• 洪脉 • 特点：脉搏强而大
– 见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全
• 细脉或丝脉
– 特点：脉搏弱而小 – 见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄
目录
强弱异常
• 交替脉
– 指节律正常，而强弱交替出现的脉搏 – 见于高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣关闭
在每一个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和 舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生 有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。 因此，正常情 况下，脉率与心率是一致的，当脉搏微弱不易测定时，应 测心率。
一、正常脉搏及生理性变化
（一）正常脉搏
1. 脉率 正常成人在安静状态下，脉率为60～100次/min． 2. 脉律 指脉搏的节律性。 3. 脉搏的强弱 4. 动脉壁的情况
·将口表水银端斜放于舌下热窝处,此处靠近舌动脉，是口腔中温度最 高的部位 ·嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸 ·测量3min，获得准确的测量结果 ·擦净体温计，正确读数 ·告知测量结果，感谢病人合作 ·将测量结果绘制在体温单上 (见第二十一章护理相关文件记录) ·为病人整理衣被，协助病人取舒适体位 ·将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中
▪ 正确测量 ▪ ▪ 检测记录 ▪ ▪ ▪ 整理消毒 ▪ ▪ 腋温测量法 ▪ 放置腋表 ▪ 正确测量 ▪ ▪ 检测记录 ▪ 整理消毒 ▪ 肛温测量法 ▪ 放置肛表 ▪ 正确测量
▪ ▪ 检测记录 ▪ 整理消毒
表12-2 体温测量技术 操作说明 ·核对病人床号、姓名；解释目的、配合方法及注意事项，取得病人合作 ·根据病人情况选择合适测量部位
发热无规律，持续时间不定（流感、癌症）
不规则热
目录
(五)热型
稽留热
什么是热型？
弛张热
将体温绘制在体温单上，互相连接， 就构成了体裁温曲线，各种体温曲线 的形状就称为热型。
间歇热
不规则热
目录
（六）护理
1.降温 39℃以下
30min测体温
39℃以上 39．5℃降温效果 降温后
2.病情观察：发热情况 6小时 高热-4小时 3天 2次 3.维持水、电解质平衡：饮水2500～3000ml，必要时输液。 4.饮食调理 营养丰富易消化的清淡流质、半流质
药等因素而出现生理性波动，但其变化范围 很小，一般不超过0.5~l.0℃。
• 昼夜变化: 清晨2-6时最低 下午2-8时最高
• 年龄差异: 儿童>成人>老年人
• 性别差异: 女性>男性；排卵后>排卵前 排 卵日最低（孕激素）
• 运动状态：病人安静状态下测量
用药作用：
目录
第一节 体温的评估及护 理
二、异常体温的评估及护埋
5.休息 6.保持清洁和舒适 7.心理护理
口腔 、头发 、皮肤的护理 目录
（一）定义
• 低过体温：由于各种原因引起的产热减 少或散热增多导致体温低于正常范围。
体温不升：当体温低于35℃。
体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重 程度和不良预后。
目录
（二）原因
• 新生儿（硬肿症）、早产儿 • 全身衰竭 • 退热药物副反应 • 休克
3. 环境准备 病室安静、整洁，光线充足，必要时拉上 窗帘或用屏风遮挡。
4．用物准备 测量盘内备清洁干燥的容器，容器内放置 清洁体温计，消毒液纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的 表，如测肛温可另备润滑油、棉签、卫生纸。
【操作步骤】见表12-2。
目录
操作步骤
▪ 核对解释 ▪ 选择部位 ▪ 口温测量法 ▪ 放置口表
起交感染
但准确性不高
舌下热窝
肛门内3～4cm 腋窝
3min
3min
10min
婴幼儿、精神异 口鼻手术、呼
常
吸困难者
婴幼儿、昏迷、 腹泻、直肠或肛 精神异常、口腔 门手术 疾病、口鼻手术、 张口呼吸
目录
第一节 体温的评估及护 理
【准备】
1. 护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手。 2. 病人准备 了解测量体温的目的、方法、注意事项及 配合要点。测量前20～30min无剧烈运动、进食、洗澡、 灌肠等影响体温的因素。
目录
二、体温表的消毒与检查
消毒
消毒剂----70%酒精、过氧乙酸、含 氯消毒液 碘伏
方法 -----患者单独用体温表 -----集体用体温表
5分钟→清水→擦干→30分钟→清水→ 擦干备用 肛表消毒法：先用消毒纱布擦净
二、体温表的消毒与检查
• 检查
甩表35℃以下→同时放入40℃（36～40℃） 水中→3分钟后取出读表→相差0．2 ℃，包 括0 ．2℃
(3)报警体温计 是一种能够连续监测病人体温的器械，体温计的探头
与报警器相连，当病人的体温超过一定的限度时，它就会自动报警。 一般用于危重病人。
(4)红外线耳温枪 采用最新红外线技术原理，将耳温枪伸入耳道，
轻按按钮，1s 即能测出正确的体温。优点是可连续测量，没有使用 次数的限制。适用于体弱多病的卧床老人，哭闹或睡眠中的孩子。
不全
• 水冲脉
– 脉搏骤起骤降，急促有力 – 见于主动脉瓣关闭不全、甲亢
目录
强弱异常
• 奇脉(paradoxical pulse)
– 指吸气时脉搏明显减弱或消失 – 见于心包积液和缩窄性心包炎 – 心包填塞的重要体征之一
目录
第二节 脉搏的评估及护理
4. 动脉壁异常 正常动脉用手指压迫时，其远端动 脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。
水银柱自动下降 玻璃管有裂缝
目录
第一节 体温的评估及护理
（三）体温测量技术 【目的】
1．判断体温有无异常。 2．监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。 3．为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。
目录
测体温方法
特点
部位 时间 适应
禁忌
测口温
测肛温
测腋温
最方便，但易引 准确，但不方便 安全易接受，
3.其他
目录
第一节 体温的评估及护理
(1)感温胶片 对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据其颜色的
改变可知晓体温的变化，但不能显示具体的体温数值，只能用于判 断是否在正常范围。适用于小儿。
(2)额温仪 利用远红外线的感应功能，快速测试人体温度，常用于人
员聚集较多而又需快速测体温时，如车站、机场、码头等。在防控 “非典”中发挥了重要作用。
第一节 体温的评估及护 理
【注意事项】
1. 测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温 计是否完好，水银柱是否在35℃以下。
2. 精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼 吸困难及不能合作者，不宜测口温; 进食或面颊部冷、热 敷后，应间隔30min后测量。
3. 腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节 受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。
目录
特点
主要表现
产热大于散 皮肤苍白，干燥无汗、畏寒、疲
体温上升期 热，体温升 乏不造，有时伴寒战。
高
方式：骤升和渐升
产热和散热 热性面容；心率增快；头痛、头
高热持续期
在较高水平 上趋于平衡
晕甚至惊厥、谵妄、昏迷；食欲 不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘；
口干、尿少
散热大于产 大量出汗、皮肤潮湿、偶然有脱
4. 腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病 人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心 动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。
目录
第一节 体温的评估及护 理
5. 如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损 伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶 以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促 进汞的排出。
·擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处 ·指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸 ·测量l0min，获得准确的测量结果 ·同口温测量法 ·同口温测量法
·病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便于测量，必要时用屏风遮挡 ·润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可， 护士注意扶持固定肛表 ·测量3min， 获得准确的测量结果 ·为病人擦净肛门，其余同口温测量法 ·先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法
传导阻滞、甲状腺功能减
退、阻塞性黄疸
《基础护理学》配套多媒体课件
第二节 脉搏的评估及护 理
2．节律异常 （1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提 前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性 间歇)，称间歇脉，亦称过早搏动。如每隔一个或两个正 常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联 律。常见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒等病人。正常 人在过度疲劳、精神兴奋时偶尔也出现间歇脉。
第一节 体温的评估及护理
护理措施
1.保暖：环境温度24℃；新生儿放入暖箱 给毛毯、棉被、热水袋、电热毯。
7. 严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传 染病人的体温计应固定使用。
8. 向病人及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因 素；学会体温的正确测量方法和异常体温的护理；增强自 我护理能力。
目录
腋温测量法
第二节 脉搏的评估及护理
目录
第二节 脉搏的评估及护理
（二）护理措施
1. 休息与活动 2. 密切观察病情 3. 备齐急救物品 4. 心理护理 5. 健康教育
目录
三、脉搏的测量
• 脉搏测量的部位
– 浅表、靠近骨骼的大动脉 – 常用部位 ：最常选择桡动脉
目录
第二节 脉搏的评估及护理
（2）绌脉：在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或 脉搏短绌。见于心房纤颤
目录
强弱异常
• 洪脉 • 特点：脉搏强而大
– 见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全
• 细脉或丝脉
– 特点：脉搏弱而小 – 见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄
目录
强弱异常
• 交替脉
– 指节律正常，而强弱交替出现的脉搏 – 见于高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣关闭
在每一个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和 舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生 有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。 因此，正常情 况下，脉率与心率是一致的，当脉搏微弱不易测定时，应 测心率。
一、正常脉搏及生理性变化
（一）正常脉搏
1. 脉率 正常成人在安静状态下，脉率为60～100次/min． 2. 脉律 指脉搏的节律性。 3. 脉搏的强弱 4. 动脉壁的情况
·将口表水银端斜放于舌下热窝处,此处靠近舌动脉，是口腔中温度最 高的部位 ·嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸 ·测量3min，获得准确的测量结果 ·擦净体温计，正确读数 ·告知测量结果，感谢病人合作 ·将测量结果绘制在体温单上 (见第二十一章护理相关文件记录) ·为病人整理衣被，协助病人取舒适体位 ·将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中
▪ 正确测量 ▪ ▪ 检测记录 ▪ ▪ ▪ 整理消毒 ▪ ▪ 腋温测量法 ▪ 放置腋表 ▪ 正确测量 ▪ ▪ 检测记录 ▪ 整理消毒 ▪ 肛温测量法 ▪ 放置肛表 ▪ 正确测量
▪ ▪ 检测记录 ▪ 整理消毒
表12-2 体温测量技术 操作说明 ·核对病人床号、姓名；解释目的、配合方法及注意事项，取得病人合作 ·根据病人情况选择合适测量部位
发热无规律，持续时间不定（流感、癌症）
不规则热
目录
(五)热型
稽留热
什么是热型？
弛张热
将体温绘制在体温单上，互相连接， 就构成了体裁温曲线，各种体温曲线 的形状就称为热型。
间歇热
不规则热
目录
（六）护理
1.降温 39℃以下
30min测体温
39℃以上 39．5℃降温效果 降温后
2.病情观察：发热情况 6小时 高热-4小时 3天 2次 3.维持水、电解质平衡：饮水2500～3000ml，必要时输液。 4.饮食调理 营养丰富易消化的清淡流质、半流质
药等因素而出现生理性波动，但其变化范围 很小，一般不超过0.5~l.0℃。
• 昼夜变化: 清晨2-6时最低 下午2-8时最高
• 年龄差异: 儿童>成人>老年人
• 性别差异: 女性>男性；排卵后>排卵前 排 卵日最低（孕激素）
• 运动状态：病人安静状态下测量
用药作用：
目录
第一节 体温的评估及护 理
二、异常体温的评估及护埋
5.休息 6.保持清洁和舒适 7.心理护理
口腔 、头发 、皮肤的护理 目录
（一）定义
• 低过体温：由于各种原因引起的产热减 少或散热增多导致体温低于正常范围。
体温不升：当体温低于35℃。
体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重 程度和不良预后。
目录
（二）原因
• 新生儿（硬肿症）、早产儿 • 全身衰竭 • 退热药物副反应 • 休克
3. 环境准备 病室安静、整洁，光线充足，必要时拉上 窗帘或用屏风遮挡。
4．用物准备 测量盘内备清洁干燥的容器，容器内放置 清洁体温计，消毒液纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的 表，如测肛温可另备润滑油、棉签、卫生纸。
【操作步骤】见表12-2。
目录
操作步骤
▪ 核对解释 ▪ 选择部位 ▪ 口温测量法 ▪ 放置口表
起交感染
但准确性不高
舌下热窝
肛门内3～4cm 腋窝
3min
3min
10min
婴幼儿、精神异 口鼻手术、呼
常
吸困难者
婴幼儿、昏迷、 腹泻、直肠或肛 精神异常、口腔 门手术 疾病、口鼻手术、 张口呼吸
目录
第一节 体温的评估及护 理
【准备】
1. 护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手。 2. 病人准备 了解测量体温的目的、方法、注意事项及 配合要点。测量前20～30min无剧烈运动、进食、洗澡、 灌肠等影响体温的因素。
目录
二、体温表的消毒与检查
消毒
消毒剂----70%酒精、过氧乙酸、含 氯消毒液 碘伏
方法 -----患者单独用体温表 -----集体用体温表
5分钟→清水→擦干→30分钟→清水→ 擦干备用 肛表消毒法：先用消毒纱布擦净
二、体温表的消毒与检查
• 检查
甩表35℃以下→同时放入40℃（36～40℃） 水中→3分钟后取出读表→相差0．2 ℃，包 括0 ．2℃
(3)报警体温计 是一种能够连续监测病人体温的器械，体温计的探头
与报警器相连，当病人的体温超过一定的限度时，它就会自动报警。 一般用于危重病人。
(4)红外线耳温枪 采用最新红外线技术原理，将耳温枪伸入耳道，
轻按按钮，1s 即能测出正确的体温。优点是可连续测量，没有使用 次数的限制。适用于体弱多病的卧床老人，哭闹或睡眠中的孩子。
不全
• 水冲脉
– 脉搏骤起骤降，急促有力 – 见于主动脉瓣关闭不全、甲亢
目录
强弱异常
• 奇脉(paradoxical pulse)
– 指吸气时脉搏明显减弱或消失 – 见于心包积液和缩窄性心包炎 – 心包填塞的重要体征之一
目录
第二节 脉搏的评估及护理
4. 动脉壁异常 正常动脉用手指压迫时，其远端动 脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。
水银柱自动下降 玻璃管有裂缝
目录
第一节 体温的评估及护理
（三）体温测量技术 【目的】
1．判断体温有无异常。 2．监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。 3．为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。
目录
测体温方法
特点
部位 时间 适应
禁忌
测口温
测肛温
测腋温
最方便，但易引 准确，但不方便 安全易接受，
3.其他
目录
第一节 体温的评估及护理
(1)感温胶片 对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据其颜色的
改变可知晓体温的变化，但不能显示具体的体温数值，只能用于判 断是否在正常范围。适用于小儿。
(2)额温仪 利用远红外线的感应功能，快速测试人体温度，常用于人
员聚集较多而又需快速测体温时，如车站、机场、码头等。在防控 “非典”中发挥了重要作用。
第一节 体温的评估及护 理
【注意事项】
1. 测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温 计是否完好，水银柱是否在35℃以下。
2. 精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼 吸困难及不能合作者，不宜测口温; 进食或面颊部冷、热 敷后，应间隔30min后测量。
3. 腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节 受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。
目录
特点
主要表现
产热大于散 皮肤苍白，干燥无汗、畏寒、疲
体温上升期 热，体温升 乏不造，有时伴寒战。
高
方式：骤升和渐升
产热和散热 热性面容；心率增快；头痛、头
高热持续期
在较高水平 上趋于平衡
晕甚至惊厥、谵妄、昏迷；食欲 不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘；
口干、尿少
散热大于产 大量出汗、皮肤潮湿、偶然有脱
4. 腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病 人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心 动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。
目录
第一节 体温的评估及护 理
5. 如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损 伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶 以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促 进汞的排出。
·擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处 ·指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸 ·测量l0min，获得准确的测量结果 ·同口温测量法 ·同口温测量法
·病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便于测量，必要时用屏风遮挡 ·润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可， 护士注意扶持固定肛表 ·测量3min， 获得准确的测量结果 ·为病人擦净肛门，其余同口温测量法 ·先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法
传导阻滞、甲状腺功能减
退、阻塞性黄疸
《基础护理学》配套多媒体课件
第二节 脉搏的评估及护 理
2．节律异常 （1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提 前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性 间歇)，称间歇脉，亦称过早搏动。如每隔一个或两个正 常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联 律。常见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒等病人。正常 人在过度疲劳、精神兴奋时偶尔也出现间歇脉。
第一节 体温的评估及护理
护理措施
1.保暖：环境温度24℃；新生儿放入暖箱 给毛毯、棉被、热水袋、电热毯。