受限空间作业风险分析及安全措施检查表
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进入受限空间作业风险分析及安全措施表
进入受限空间作业风险分析及安全措施表序号风险分析安全措施1 隔绝不可靠①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业证》。
②拆除相关管线。
2 机械伤害办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
3 置换不合格置换完毕后，取样分析至合格。
4 氧气不足设备内氧含量达18～21％。
5 通风不良①打开设备通风孔进行自然通风。
②采用强制通风。
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。
⑤设备内温度需适宜人员作业。
6 未定时监测①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。
7 触电危害①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。
②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。
8 防护措施不当①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物；③在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具扒渣服耐酸靴耐酸手套护目镜。
9 通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
10 监护不当①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施，统一联系信号；②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
11 应急设施不足或措施不当①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；②设备内事故抢救时,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
12 涉及危险作业组合，未落实相应安全措施若涉及动火、高处、抽堵盲板等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。
13 施工条件发生重大变化若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》。
14 设备内遗留异物设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。
有限空间作业安全检查表
检查结论：安全□
需要整改□ 立即停工□
检查人签字/日期
备注：1、是否执行中根据检查情况打√；2、如有附件可粘贴与检查单背面
有限空间作业安全检查标准
查内容 并指定专人对作业过程进行监护
是否执，负责人或监护人员应配备无线电对讲机、
业票内容填写齐全、完整 应重新办理作业票 作业内容和要求，熟悉所从事作业的危害因素和相应的安全措施、
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
作业票
有限空间作业安全检
检查内容
有限空间作业必须按照规范要求办理工作票，并指定专人对作业过程进行监 作业期间有监护人员全程监护（入口至少1人），人员进出有登记记录，负责 生命绳等措施 有限空间作业票应悬挂或张贴在作业现场，作业票内容填写齐全、完整
立即整改项目： 受检查单位签字/日期 面
安全措施 其他事项
作业现场应设置警示标识，内容包括提醒有危险存在及须经授权才能进入的
有效切断与有限空间相连的可燃、有毒有害介质（含氧气）系统，并挂牌辨 入口畅通无障碍物 进入带有转动部件的有限空间，电源线路与开关之间有明显的断开点并设警 禁止合闸”
有限空间作业前需要自然通风，必要时应强制通风
作业前，负责人或监护人进行不少于两次的安全检测，间隔时间不少于20分 25%，含氧量19.5-21.5%为合格
情况，有判断和处置异常情况的能力，懂急救知识
有限空间内外联络畅通无阻 险存在及须经授权才能进入的词语 质（含氧气）系统，并挂牌辨识，必要时上锁或使用盲板封堵，出 关之间有明显的断开点并设警示牌，同时在开关上挂“有人检修、
通风 全检测，间隔时间不少于20分钟，可燃气体浓度低于爆炸下限的
受限空间工作安全分析表JSA
3、电气设备（电箱及供电线路）设专人维护（电工），确保用电安全，日常用电维护和检查。
4、配置灭火器材；
5、非工作时间总闸断电；
1
15
6
90
1、办理用电作业许可证
2、做好防雨措施
3、线缆接头规范接驳
4、用电设备经检查，绝缘防护良好后再使用；
5、张贴触电危险标志
6、总电箱上锁管理；开关箱作业时间不准上锁，非作业时间上锁管理。
1、中毒/窒息/爆炸/淹溺
2、致病菌
3、眼睛伤害
4、坠落物伤害
1、严格控制和审核、审批作业许可证；
2、进入作业前进行气体检测；
3、作业期间持续进行强制通风置换；
4、实时进行气体检测（报警仪不少于两台）；
5、使用长管式外力供气呼吸装置；
6、设置专业监护人，作业期间严禁离开工作岗位，严禁出现分散监护集中力的行为（玩手机、聊天、打电话等）；
是
6
进水口污水转抽
1、人员坠池伤亡
2、触电
3、致病菌
1、非电工人员禁止接触带电水泵
2、水泵维修和挪移必须先拉闸断电
3、穿戴劳动防护用品（手套和防护眼镜）
5、水泵维修和挪移人员须穿戴安全带并正确系挂
1
15
6
90
池周边及时做好防护措施，拉设警戒区，设警戒标牌
是
7
安装传送架/三脚架
1、人员落水/淹溺
2、刮伤、擦伤、砸伤
4、穿戴劳动防护用品（手套和防护眼镜）
5、水泵维修和挪移人员须穿戴安全带并正确系挂
3
15
6
270
全场人员告知，非相关人员禁止跨越警戒区
是
10
机械通风置换
1、人员坠池伤亡
4、配置灭火器材；
5、非工作时间总闸断电；
1
15
6
90
1、办理用电作业许可证
2、做好防雨措施
3、线缆接头规范接驳
4、用电设备经检查，绝缘防护良好后再使用；
5、张贴触电危险标志
6、总电箱上锁管理；开关箱作业时间不准上锁，非作业时间上锁管理。
1、中毒/窒息/爆炸/淹溺
2、致病菌
3、眼睛伤害
4、坠落物伤害
1、严格控制和审核、审批作业许可证；
2、进入作业前进行气体检测；
3、作业期间持续进行强制通风置换；
4、实时进行气体检测（报警仪不少于两台）；
5、使用长管式外力供气呼吸装置；
6、设置专业监护人，作业期间严禁离开工作岗位，严禁出现分散监护集中力的行为（玩手机、聊天、打电话等）；
是
6
进水口污水转抽
1、人员坠池伤亡
2、触电
3、致病菌
1、非电工人员禁止接触带电水泵
2、水泵维修和挪移必须先拉闸断电
3、穿戴劳动防护用品（手套和防护眼镜）
5、水泵维修和挪移人员须穿戴安全带并正确系挂
1
15
6
90
池周边及时做好防护措施，拉设警戒区，设警戒标牌
是
7
安装传送架/三脚架
1、人员落水/淹溺
2、刮伤、擦伤、砸伤
4、穿戴劳动防护用品（手套和防护眼镜）
5、水泵维修和挪移人员须穿戴安全带并正确系挂
3
15
6
270
全场人员告知，非相关人员禁止跨越警戒区
是
10
机械通风置换
1、人员坠池伤亡
有限空间作业安全检查表
“先通风，再检测、后作业”。严禁使用纯氧进行通风换气。
进入有限空间作业前，检测有限空间可能存在的危险因素。未经检测或检测不合格严禁进入有限空间。
实施检测时，检测人员应处于安全环境。
做好检测记录，包括检测时间、地点、气体种类和检测浓度等。
夜间作业需加装夜Βιβλιοθήκη 示警照明设备；施工单位须严格实行作业审批制度，进出施工现场人员须进行登记，未经许可严禁擅自进入有限作业空间。
人员防护及监护
施工单位必须根据作业实际需要为施工人员配备符合国家标准、有效的个人防护用品。
作业人员使用的工具必须确保安全可靠。
严禁无防护、监护措施作业。
监护人员数量应能够进行危急情况处理。
施工单位现场应配备应急救援设备。一旦发生紧急情况，应立即启动应急救预案。
夜间作业，地面作业人员应穿戴高可视警示服。
安全警示标志
施工现场需进行隔离。
在显著位置设置安全标志和警示标识，内容至少包括：严禁无关人员进入有限空间、作业场所危险因素、安全操作注意事项、急救措施，并应明确标识应急负责人及联系方式。
夜间实施作业，应在作业区域周边显著位置设置警示灯
安全
操作
作业人员班前不得喝酒，在禁止吸烟的区域不得吸烟，不应疲劳作业，不得在作业面上睡觉。
有限空间作业安全检查表
检查项
作业标准
检查结果
文件
审核
开工前，施工单位须编报专项作业安全管控方案。内容包括：人员安排及岗位职责、安全施工操作规程、施工安全管理措施、安全防护管理措施、应急救援保护措施等。
作业或者监护人员应根据规定，持有效上岗作业证。
每日开工作业前须进行岗前安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。
进入有限空间作业前，检测有限空间可能存在的危险因素。未经检测或检测不合格严禁进入有限空间。
实施检测时，检测人员应处于安全环境。
做好检测记录，包括检测时间、地点、气体种类和检测浓度等。
夜间作业需加装夜Βιβλιοθήκη 示警照明设备；施工单位须严格实行作业审批制度，进出施工现场人员须进行登记，未经许可严禁擅自进入有限作业空间。
人员防护及监护
施工单位必须根据作业实际需要为施工人员配备符合国家标准、有效的个人防护用品。
作业人员使用的工具必须确保安全可靠。
严禁无防护、监护措施作业。
监护人员数量应能够进行危急情况处理。
施工单位现场应配备应急救援设备。一旦发生紧急情况，应立即启动应急救预案。
夜间作业，地面作业人员应穿戴高可视警示服。
安全警示标志
施工现场需进行隔离。
在显著位置设置安全标志和警示标识，内容至少包括：严禁无关人员进入有限空间、作业场所危险因素、安全操作注意事项、急救措施，并应明确标识应急负责人及联系方式。
夜间实施作业，应在作业区域周边显著位置设置警示灯
安全
操作
作业人员班前不得喝酒，在禁止吸烟的区域不得吸烟，不应疲劳作业，不得在作业面上睡觉。
有限空间作业安全检查表
检查项
作业标准
检查结果
文件
审核
开工前，施工单位须编报专项作业安全管控方案。内容包括：人员安排及岗位职责、安全施工操作规程、施工安全管理措施、安全防护管理措施、应急救援保护措施等。
作业或者监护人员应根据规定，持有效上岗作业证。
每日开工作业前须进行岗前安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。
受限空间作业安全技术检查表
11
其他安全措施：
我已根据上述安全技术措施内容对作业地点进行了安全检查确认
（现场监护人、作业人员签名）
受限作业安全技术措施检查表
作业阶段
检测位置
检测时间
检测内容及数值
判定
氧气
可燃气体
硫化氢
一氧化碳
其他气体
合格/
不合格
19～21%
<25%LEL
<10 mg/m3
<20mg/m3
口ppm口mg.m
初始气体检测
再次检测
作业中实时监测
检测人（签字）：年月日
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具。
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量。
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等。
10
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）。
序号
安全技术措施
判断确认
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人。
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧。
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
其他安全措施：
我已根据上述安全技术措施内容对作业地点进行了安全检查确认
（现场监护人、作业人员签名）
受限作业安全技术措施检查表
作业阶段
检测位置
检测时间
检测内容及数值
判定
氧气
可燃气体
硫化氢
一氧化碳
其他气体
合格/
不合格
19～21%
<25%LEL
<10 mg/m3
<20mg/m3
口ppm口mg.m
初始气体检测
再次检测
作业中实时监测
检测人（签字）：年月日
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具。
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量。
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等。
10
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）。
序号
安全技术措施
判断确认
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人。
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧。
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
有限空间作业检查表
6
设备工具
用电线路是否有开关、短路保护器、漏电保护器
7
有限空间作业场所使用的设备工具是否满足国家法规或标准要求
8
作业场所
是否在有限空间作业场所设置警示标识
9
是否严格遵守“通风、检测、作业”的原则；检测结果是否按要求记录
10
是否安排监护人员进行监护
11
是否对有限空间作业情况进行监督检查
12
进入有限空间内作业前，是否进行气体检测
13
劳动
保护
作业人员是否正确佩戴与使用劳动防护用品
14
在缺氧、有毒有害环境中，作业人员是否佩带隔离式防毒面具
15
是否在作业现场配备应急救援器材、消防器材和清水等相应的急救用品。
16
其他
检查人员意见： 安全负责人：
工区负责人：监理确认：
有限空间作业安全条件检查表
作业部位： 检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果
基础管理
是否制定有限空间作业安全管理规定
2
是否定期排查有限空间作业位置、内容，建立有限空间作业管理台账
3
是否对有限空间作业进行审批
4
作业人员身体条件（无高血压、心脏病、精神病等）是否符合安全要求
5
作业人员是否清楚作业方案和安全技术措施交底的内容
设备工具
用电线路是否有开关、短路保护器、漏电保护器
7
有限空间作业场所使用的设备工具是否满足国家法规或标准要求
8
作业场所
是否在有限空间作业场所设置警示标识
9
是否严格遵守“通风、检测、作业”的原则；检测结果是否按要求记录
10
是否安排监护人员进行监护
11
是否对有限空间作业情况进行监督检查
12
进入有限空间内作业前，是否进行气体检测
13
劳动
保护
作业人员是否正确佩戴与使用劳动防护用品
14
在缺氧、有毒有害环境中，作业人员是否佩带隔离式防毒面具
15
是否在作业现场配备应急救援器材、消防器材和清水等相应的急救用品。
16
其他
检查人员意见： 安全负责人：
工区负责人：监理确认：
有限空间作业安全条件检查表
作业部位： 检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果
基础管理
是否制定有限空间作业安全管理规定
2
是否定期排查有限空间作业位置、内容，建立有限空间作业管理台账
3
是否对有限空间作业进行审批
4
作业人员身体条件（无高血压、心脏病、精神病等）是否符合安全要求
5
作业人员是否清楚作业方案和安全技术措施交底的内容
受限空间作业风险分析及安全措施检查表
受限空间。
21
其他措施
23
负责人：
年月日
负监测仪器有误
分析仪器应在校验有效期内，使用前应保证其处于正常工作状态 。
5
采样点不具有代表性
采样点应有代表性，容积较大的受限空间，应采取上、中、下各 部位取样。
6
作业人员不符合要求 体质较弱的人员不宜进入。
7
作业人员不清楚现场 危险
作业前进行安全教育。
在缺氧或有毒的受限空间作业时，应佩戴隔离式防护面具，必要
11
未按要求设立监护人 人员，并随时保持与受限空间作业人员的联络；监护人员不得脱
离岗位，要掌握受限空间作业人员的人数和身份，对人员和工器
具进行清点。
作业 单位
12
未设立警示标志，出 作业 入口有障碍物
在受限空间作业时应在受限空间外设置安全警示标志，出入口应 保持畅通。
13
单位 负责
交叉作业
采取相互之间避免伤害的措施。
作业人员疲劳作业 难度大、劳动强度大、时间长的受限空间作业应采取轮换作业。
18
高处作业
办理高处作业证。
19
需动火时
办理动火作业证。
作业前后应清点作业人员和作业工器具；作业人员离开受限空间
20
作业后罐内或现场有 作业点时，应将作业工器具带出。作业结束后，由受限空间所在
杂物
单位和作业单位共同检查受限空间内外，确认无问题后方可封闭
14
项目 带入无关物品，工具 栏 材料乱抛
作业人员不得携带与作业无关的物品进入受限空间，作业中不得 抛掷材料、工器具等物品。
15
未按要求准备应急物 受限空间外应备有空气呼吸器(氧气呼吸器)、消防器材和清水等
有限空间作业检查表【范本模板】
附件6
有限空间作业检查表
检查人员：检查日期：受查单位：
1
2
3
4
生产场所主要有限空间作业主要分类：
1、容器类：如凝汽器清洗；热交换器内部检修；化学酸碱罐内检查和检修；汽机主油箱和小机油箱内检修；脱硫吸收塔除尘器、脱硝反应器、烟气换热器内部检查和检修;储油罐内检查和检修；汽包内检查和检修；氨罐内检查和检修；水箱类内部检查和检修等。
2、管道类：如各种管路内作业；炉膛内燃烧器校正;煤粉分离器内部检修；输煤系统落煤斗内检修作业和清堵工作；封母检查等.
3、建、构筑物类：如进入电缆隧道敷设电缆;进入地沟、阀门井、污水井（池）、消防水池等检查、修理和疏通；进入通风不良的危险化学品仓库等其他地下设施。
检查依据：1、电业安全工作规程_第1部分：热力和机械GB 26164。
1—2010
2、发电企业安全标准化规范及达标评级标准2011。
08
5。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
品
具；在有酸碱等腐蚀性介质的受限空间作业时，应穿戴好防酸碱
工作服、工作鞋、手套等护品；在产生噪声的受限空间作业时，
应配戴耳塞或耳罩等防噪声护具。
9
照明不符合要求
受限空间照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器内作 业电压应小于等于12V
使用超过安全电压的手持电动工具作业或进行电焊作业时，应配
10
气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度不大于0.5%（体积百分
数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大
于0.2%（体积百分数）。
打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，采用
2
通风不好
管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认，不准
向内充氧气或富氧空气。
作业中应定时监测，至少每2 h监测一次，如监测分析结果有明
5
采样点不具有代表性
采样点应有代表性，容积较大的受限空间，应采取上、中、下各 部位取样。
6
作业人员不符合要求 体质较弱的人员不宜进入。
7
作业人员不清楚现场 危险
作业前进行安全教育。
在缺氧或有毒的受限空间作业时，应佩戴隔离式防护面具，必要
时作业人员应拴带救生绳；在易燃易爆的受限空间作业时，应穿
8
未按要求佩戴防护用 防静电工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工
离岗位，要掌握受限空间作业人员的人数和身份，对人员和工器
具进行清点。作业 单位源自12未设立警示标志，出 作业 入口有障碍物
在受限空间作业时应在受限空间外设置安全警示标志，出入口应 保持畅通。
13
单位 负责
交叉作业
采取相互之间避免伤害的措施。
14
项目 带入无关物品，工具 栏 材料乱抛
作业人员不得携带与作业无关的物品进入受限空间，作业中不得 抛掷材料、工器具等物品。
用电安全不符合要求
备漏电保护器；在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时 保证金属容器接地可靠；临时用电应办理用电手续，按GB/T
13869 规定架设和拆除。
设立作业监护人，进入受限空间前，监护人会同作业人员检查安
全措施，统一联系信号；在风险较大的受限空间作业，增设监护
11
未按要求设立监护人 人员，并随时保持与受限空间作业人员的联络；监护人员不得脱
受限空间作业风险分析及安全措施
序 号
项目
危害辨识
作业安全措施
打√
受限空间作业前30分钟内，应根据受限空间盛装（过）的物料的
特性，对受限空间进行清洗或置换，并达到下列要求：氧含量一
般为18%～21%，在富氧环境下不得大于23.5%；有毒气体（物
1
未进行清洗置换 质）浓度应符合GBZ 2 的规定；可燃气体浓度：当被测气体或蒸
作业前后应清点作业人员和作业工器具；作业人员离开受限空间
20
作业后罐内或现场有 作业点时，应将作业工器具带出。作业结束后，由受限空间所在
杂物
单位和作业单位共同检查受限空间内外，确认无问题后方可封闭
受限空间。
21
其他措施
23
负责人：
年月日
3
作业 单位
作业过程中未定时进 行监测
显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30 min应重新进行监 测分析，对可能释放有害物质的受限空间，应连续监测。情况异 常时应立即停止作业，撤离人员，处理现场，并取样分析合格后
负责
方可恢复作业。
项目
4 栏 监测仪器有误
分析仪器应在校验有效期内，使用前应保证其处于正常工作状态 。
15
未按要求准备应急物 受限空间外应备有空气呼吸器(氧气呼吸器)、消防器材和清水等
品
相应的应急用品。
16
作业人员随意拆下防 护用品
严禁作业人员在有毒、窒息环境下摘下防毒面具。
17
作业人员疲劳作业 难度大、劳动强度大、时间长的受限空间作业应采取轮换作业。
18
高处作业
办理高处作业证。
19
需动火时
办理动火作业证。