医保相关知识讲座(1)
质子泵抑制剂（现在网上）
• ①消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血。 • ②应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和 非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤； ③亦常用于预防重症疾病（如脑出血、严 重创伤等）胃手术后预防再出血等； • ④全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者 防止胃酸反流合并吸入性肺炎。
医疗保险费用审核
• 医保政策：部门政策类 《〈重庆市骗取社会保险基金处理办法〉实施细 则 》（渝人社发[2010]128号），下列行为属于 骗取医疗保险基金的行为 ①虚构劳动关系获取医疗保险参保或缴费资格的； ②伪造、变造或提供虚假病历、处方、疾病诊断证 明和医疗费票据等资料骗取医疗保险基金的；
不得留取病人相关证件
• 不要留取病人或其他参保人的居民身份证 、社会保障卡、特病证原件； • 易被举报，易产生嫌疑，易被误传：如挂 床等； • 影响医疗机构信誉，将成为被查的主要对 象；
医疗保险费用审核依据
医保政策
医药综合 知识
医保费用 审核依据 物价规定
医疗保险费用审核
• 医保政策：法律法规类（入刑条款） 刑法第266条“诈骗罪”作了新的解释，将 社保欺诈纳入诈骗罪范围： “以欺诈、伪造证明材料或者其他手段 骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社 会保险金或者其他社会保障待遇的，属于 刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物 的行为。”
医疗保险费用审核依据
《重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法》 第十九条规定：定点医疗机构及其工作人员不得 有下列行为： 将未参保人员的医疗费用纳入医保基金支付； 利用参保人员医保凭证，通过编造就诊记录等非 法手段，骗取医保基金； 将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者 延长住院时间、办理虚假住院和冒名住院以及伪 造、变造病历；
医疗保险相关概念
• 保险福利(Benefit Package)
– 保险所保障的风险范围 – 起付线(deductible)
• 投保者在就医时需先自付一笔固定费用，其余医药 费全部或部分由医疗保险支付 • 降低管理费用、降低费用风险
– 共付保险(Coinsurance)
• 第三方为投保者支付一定比例的医疗费用，分担一 定比例的风险
按《医疗机构服务协议》内容， 择其重点，结合医保相关内容，进 行阐述、沟通、交流。
医疗服务协议
协议有效期为三年
起：从2016年1月1日
止：2018年12月31日
医保检查方式改变
• • • • • 甲方有权采取 网上审核、现场检查、巡查夜查 区县交叉检查，市里抽查 蹲点督查 举报投诉核查等多种检查方式
先熟悉几个其它问题
职业道德问题
• 职业道德，是符合职业特点所要求的道德 准则、道德情操与道德品质的总和； • 是人们在职业生活中应遵循的基本道德， 是职业品德、职业纪律、专业胜任能力及 职业责任等的总称； • 是本行业人员在职业活动中的行为规范， 又是行业对社会所负的道德责任和义务；
医
德
• 医德：即医务人员的职业道德，是医务人 员应具备的思想品质，是医务人员与病人 、社会以及医务人员之间关系的总和。 • 医德规范是医务人员进行医疗活动的思想 和行为的准则。 • 医德的根本宗旨是：贯彻“以人为本，以 病人为中心”的服务理念。
医疗保险费用审核
• 将不符合门诊特殊病登记条件的，通过伪造、编 造相关证明等手段登记为门诊特殊病并给予治疗 ，骗取医保基金； • 伪造、变造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据 及零售票据，不按规定时限销毁票据 • 重复收费、分解收费；
医疗保险费用审核
• 聘用非卫生技术人员行医 • 将科室出租、承包给非本医疗机构人员及其他机 构开展诊疗活动，在内部与商业公司合作开展诊 疗活动； • 将未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费 用套用备案医师名义申报，骗取医保基金； • 以重庆市医保定点医疗机构名义做广告； • 违反《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机 构管理条例》等有关法律法规的行为；
及时完善病历书写
• 如外伤参保人员就医管理，受伤的具体时 间、详细地点、原因、经过等； • 住院医疗费一日清单和门诊医疗费清单制 度，一日清单（包括门诊医疗费清单）； • 自费（医保不报销）的药品、诊疗项目和 服务设施，或使用高值耗材，患方在告知 书上签字确认。外出请假条的规范签字等 • 不要等医保检查人员来了再临时填写（字 迹、内容、时间全都不对）
医疗保险费用审核
• 备注（或项目内含）做了专门规定、解释 或说明:
• • • • • • 限重度感染：如阿莫西林克拉维酸等； 限重症真菌感染：伏立康唑等； 限重度疼痛：氨酚曲马多等； 限配合肠外营养用：水、脂溶维生素等； 限重度创伤：复方氨基酸等； 限二线用药：头孢硫咪、多索茶碱、昂丹琼司；
医疗保险费用审核
部分区县70%以上机构超支，50%以上机构超支 大于10% 结余机构中，70%结余超过10%，40%结余超过 20% 预算准确性有待进一步提高
加强医疗保险服务 管理，非常重要， 要主动管理，主动 控费，减少扣款
医疗机构应加强自身管理
• 确定一名机构负责人负责医保管理工作， 配备专（兼）职工作人员，主动加强本单 位医保诊疗服务人员的管理；这个人很重 要，要负责的，理得起事的人担任，除了 医保一般的工作外，还要做好以下工作， 如：日常检查，存在问题的及时纠正及院 方对不守纪律人员的处理（医院的文件规 定），上面检查的应对，及时向领导汇报 相关情况等；
• 将科室出租、承包、变相出租、变相承包 、转让给非本医疗机构人员或其他机构开 展医保诊疗活动的，与商业公司合作开展 医保诊疗活动。医保不予报销，魏则西事 件后，要求所有公立医院撤除。
设立宣传窗口
• 窗口：如就医咨询服务台；以及临床产室 • 宣传医保政策、宣传医疗服务项目、药品 名称及价格，宣传优势技术，特色科室， 专科、专病，专家、高级称职、特殊人才 • 取消、杜绝不当宣传，如，不要去宣传减 免费用、甚至不出费用（全包），串换品 种、当医媒、派医媒去拉病人（甚至到其 他医院门口、病房去拉病人）：
医德问题：医德基本原则
• • • • 防病治病 救死扶伤 实行社会主义人道主义 全心全意为人民身心健康服务
防病治病
• 从宏观层面指明了医学服务必须承担 完整的医德责任，即无论医务人员身 在哪一个工作岗位，无论医疗卫生单 位属于何种性质，都必须肩负起防病 治病的使命。
救死扶伤
• 是临床医疗服务的首要道德职责，即 所有临床医务人员都应把病人的生命 和健康放在第一位，为病人谋利益。
医疗保险相关概念
• 限额保险
– 封顶线
• 预先设定的保险公司最高补偿限额，超出部分由投 保者自行承担。 • 职工医保：4.2万+50万 • 居民医保：一档：8万+20万，二档：12万+20万
– 止损线
• 预先设定的投保者最高支付限额，超出部分由保险 公司全额承担
重庆市医保现状
参保人数3257万，参保率﹥96% 2009年，三保合一、归口人社局（职工、居民、生育） 2012年，全市统筹、即时结报 2014年，合署办公：保险公司、社保局 跨省联网结算 结算：以总额控制为主的复合支付方式
医疗保险费用审核依据
③冒用或违规出借社会保障卡获取医疗保险待遇的 ④允许冒名就医并纳入医疗保险基金结算的； ⑤将参保人员在非医疗保险定点医疗机构、定点药 店发生的医疗费用纳入医疗保险基金结算的； ⑥将医疗保险基金支付范围外的费用纳入医疗保险 基金支付的； ⑦其他违反医疗保险法律、法规和政策规定骗取医 疗保险基金的行为
医疗保险费用审核
• 《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育 保险药品目录（2010年版）》中，“凡例 ”这部分的内容，管理者和医生必须熟悉 ，很多人因不熟悉而错开处方被减。
医疗保险费用审核
备注（或项目内含）做了专门规定、解释或说明: ★药品目录主要关注有限制性使用药物，如“胰激 肽原酶肠溶片，限糖尿病致微循环障碍性疾病” ，在病历审核中凡是没有糖尿病诊断或因糖尿病 既往史导致微循环障碍疾病，均视为违规超限用 药。
忌乱宣传
• 忌乱宣传：乱宣传，临时可能受益，终身 可能会毁损医院，因既毁自己医院的形象 ，其他医院、病人也会给你反宣传；各级 （市、区、区县交叉）检查接踵而来；
及时完善病历书写
• 按原卫生部《医疗机构管理条例》和《处 方管理办法》规定书写病历和开具处方， 并按规定进行保存，防医疗纠纷，防医保 投诉；随时准备迎接医保监管部门的检查 • 其实是医疗单位自身事，被医保管理和监 督时利用
永川区医疗机构 医保相关知识讲座 宋朝智 2016年11月17日
目前医院收治患者的组成
普通患者（自费） 保健干部：如离休干部 城镇职工医保 居民医保工伤 生育保险患者 异地托管医保 商业保险患者 其他：如建工
医保管理是医疗管理的一部分
医保患者占医院收治病人的90%至100%不等 对于现代医院来说，21世纪是“质量的世纪”， 质量上竞争日趋激烈，只有在质量上全方位 的提高，医院才能发展，才能在竞争中站稳脚 根，医保管理是医疗管理的一部分，只有医保 管理好了，才会少扣钱，医院才能发展，才能 在竞争中站稳脚根。
实行社会主义人道主义
是这个原则中处理好医学人际关系必 须遵循的最普遍、最现实的底线要求
全心全意为人民身心健康服务
是社会主义医德基本原则的最高要求，也 是社会主义医学道德的核心内容。
医疗机构从业人员行为规范
2012年6月26日，我国卫生部颁布了《医疗 机构从业人员行为规范》，提出了医疗机 构从业人员应遵循的8条基本医德准则： ①以人为本，践行宗旨
• 备注（或项目内含）做了专门规定、解释 或说明: • 限反复发作低血糖的1型、脆性糖尿病：门 冬胰岛素、赖脯胰岛素、预混胰岛素； • 限三级医院：依达拉奉等； • 质子泵抑制剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰 索拉唑等之类的，按说明书使用；
质子泵抑制剂（以前的说明书）
2024年医保课件培训
医保课件培训医保课件培训：提高医疗服务质量，助力全民健康一、引言医保课件培训作为一项重要的医疗服务工作，旨在提高医疗服务的质量和效率，助力全民健康。
随着我国社会经济的快速发展和医疗改革的深入推进，医保课件培训已经成为医疗行业的重要组成部分。
本文将从医保课件培训的背景、意义、内容和方法等方面进行详细阐述，以期为医疗行业提供有益的参考。
二、医保课件培训的背景和意义1.背景近年来，我国政府高度重视医疗保障工作，不断加大对医疗保险的投入和支持力度。
医保制度已经成为保障人民群众基本医疗需求的重要手段。
然而，随着医保制度的不断完善，医保管理和服务也面临着一系列挑战，如医疗资源分布不均、医疗服务水平参差不齐、医保基金使用效率不高等问题。
因此，医保课件培训应运而生，旨在提高医疗服务质量和效率，助力全民健康。
2.意义医保课件培训对于提高医疗服务质量和效率具有重要意义。
医保课件培训可以提高医疗行业从业人员的专业素养和服务水平，提升医疗服务质量。
医保课件培训可以帮助医疗机构和医保部门更好地理解医保政策，提高医保基金的使用效率。
医保课件培训可以加强医疗行业与医保部门之间的沟通和协作，推动医疗行业的健康发展。
三、医保课件培训的内容和方法1.内容（1）医保政策法规：培训内容应包括国家及地方医保政策法规、医保基金使用管理规范、医疗服务价格政策等，帮助从业人员了解和掌握医保政策法规，提高医保基金使用效率。
（2）医疗服务质量管理：培训内容应包括医疗服务质量管理理念、医疗服务流程优化、患者满意度提升等，帮助从业人员提高医疗服务质量。
（3）医疗技术培训：培训内容应包括临床诊疗技术、医疗设备操作技能、医疗信息化应用等，帮助从业人员提升医疗技术水平。
（4）医保业务操作：培训内容应包括医保结算流程、医保报销手续、医保信息系统操作等，帮助从业人员熟练掌握医保业务操作。
2.方法（1）线上培训：利用网络平台开展线上培训，可以节省时间和成本，提高培训效率。
医疗保险知识讲座
社会医疗保险政策与业务须知（吉首市医保局杨广贤）一、我国的社会基本医疗保险制度我国现行的社会基本医疗保险制度包括：城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（简称居民医保）、新型农村合作医疗（简称新农合）。
截止2011年底，全国城乡居民基本医保参保人数达到12.7亿人，覆盖人数占总人口的95%，全民医保的制度框架已经建立，并已成为全世界最大的医保网。
二、职工医保(一)参保对象⒈城镇所有用人单位，包括机关、事业单位、企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、社会团体、民办非企业单位及其职工；⒉城镇灵活就业人员（城镇个体工商户及其雇用人员、自由职业者、与用人单位解除劳动关系的失业人员、个体委托存档人员等）。
(二)缴费标准⒈用人单位按上年度单位职工工资总额的7%(非全额拨款单位6.5%)缴费，职工个人按上年度本人工资总额的2%缴费（由单位代扣统一由单位缴纳）。
工资总额是指单位直接支付给本单位职工的劳动报酬，包括奖金、津补贴、有价证券等，任何单位或个人有意虚报、少报、多报或自定缴费基数的，将按《社会保险费征缴暂行条例》给予处罚。
退休人员个人不缴费。
每年3月15日－4月15日为各参保单位本年度缴费基数申报时间。
⒉城镇灵活就业人员按全州上年度社平工资的6.5%一次性缴费（每年5－6月为缴费期）。
⒊职工个人（含退休人员）以及城镇灵活就业人员在缴纳基本医疗保险费的同时，须缴纳大病医疗互助费100元/人·年。
职工个人（含退休人员）大病医疗互助费每年3月以前由单位收缴后统一交市医保局；灵活就业人员在缴纳基本医疗保险的同时缴纳大病医疗互助费；国有破改企业退休人员的大病医疗互助费从本人个人帐户中划转。
(三)个人帐户⒈个人帐户用于支付门诊医疗费和住院费中的个人自付部分（包括全自费、比例自付部分以及起付线等），个人帐户为个人所有，可以结转使用和依法继承，不得提取现金。
具体划入标准为：45岁（含45岁）以下的，按本人上年度工资总额的2.8%划入个人帐户；46岁以上到退休前的按本人上年度工资总额的3.3%划入个人帐户；退休人员按缴费单位上年度职工平均工资的3.5%划入个人帐户；国有破改企业退休人员，每人每年应划拨246元，扣缴当年大病互助费后实际划拨146元；城镇灵活就业人员不建立个人帐户。
医保及安全知识-V1
医保及安全知识-V1
医保及安全知识
医保是一种保障人们健康的保险制度，了解医保及其相关知识可以更好地保护自己的健康，以下是一些关于医保及安全知识的提示：
1. 加入医保
在国内，医保计划是由政府设立的。
加入医保计划可以享受各种医疗保障和补偿，但加入医保计划的资格和程序因地区而异。
2. 医疗保险
医疗保险是指为了预防和治疗疾病而提供的财务帮助，就医前一定要确认是否可以使用医保并了解医疗保险的条款和限制。
3. 就医前
在就医前，要查看医生的背景和资质，以及医院的信誉。
询问医生有关问诊费、检查费、治疗费等费用的情况。
4. 药品安全
使用药品一定要遵循医生的处方。
注意存储药品，保证药品的完整性和有效性。
5. 补充医疗保险
补充医疗保险是为了帮助支付医疗支出而购买的保险。
通常，这种保险会涵盖医疗保险中不涵盖的费用。
6. 预防保健
注重预防保健也是保障健康的重要手段。
通过良好的饮食习惯、适当的运动以及定期体检，可以降低发病风险。
总体而言，掌握医保及安全知识，对健康有益。
除了上述提示，还要注意以下几点：
- 坚持合理用药，遵医嘱服药。
- 避免不合理用药和虚假医疗宣传。
- 避免购买劣质或过期药品。
基本医疗保险讲座
基本医疗保险讲座摘要本文档是一份关于基本医疗保险的讲座。
在这个讲座中，我们将介绍基本医疗保险的概念、目的以及运作方式。
我们还将讨论基本医疗保险的优点和不足，并提供一些建议用于改进和完善基本医疗保险制度。
1. 引言基本医疗保险是一种社会保障制度，旨在为参保人提供医疗费用补偿和医疗服务保障。
通过基本医疗保险，社会可以实现公平、可持续的医疗保障体系。
在这个讲座中，我们将深入了解基本医疗保险的重要性以及相关政策和措施。
2. 基本医疗保险的概念和目的基本医疗保险是一种为了保障人民的基本医疗需求而设立的社会保险制度。
其目的是通过向参保人提供医疗费用补偿，减轻患者的经济负担，确保人民可以获得基本的医疗服务。
基本医疗保险的实施可以提高人民的医疗保障水平，促进社会公平和稳定。
3. 基本医疗保险的运作方式基本医疗保险的运作方式通常包括以下几个方面：•缴费：参保人需要按照规定的缴费标准向保险机构缴纳保险费。
•报销：参保人在医疗服务机构就医后，按照规定的程序向保险机构申请医疗费用报销。
•医保支付：保险机构根据参保人的医疗费用报销申请，以合理、公正的方式支付相应的费用。
•监管：相关部门对基本医疗保险进行监管，确保保险机构的运作符合规定，并维护参保人的合法权益。
4. 基本医疗保险的优点基本医疗保险作为一种社会保障制度，具有以下几个优点：•广泛覆盖：基本医疗保险可以覆盖社会各个群体，在保障全民医疗需求方面起到了重要作用。
•负担可承受：基本医疗保险可以减轻参保人的经济负担，特别是对于低收入人群和患有重大疾病的人群来说，具有重要意义。
•公平公正：基本医疗保险可以提供公平、公正的医疗服务保障，避免因个体差异而导致医疗资源的不均衡分配。
•促进社会稳定：基本医疗保险的实施有助于社会的稳定发展，提高人民的获得感和幸福感。
5. 基本医疗保险的不足尽管基本医疗保险具有许多优点，但也存在一些不足之处：•跨地区差异：不同地区的医疗保险制度和报销标准存在差异，导致参保人在就医时可能会面临一定的不便和费用上的差异。
学生医保知识讲座(1)
学生医保知识讲座(1)学生医保知识讲座学生医保是指学生医疗保险，是国家为保障大学生及其他参加某些特定劳动保险的大中专学生健康而设立的保险制度。
学生医保能够向学生提供安全、优质、经济的医疗服务。
以下是学生医保常见的问题及解答。
一、学生医保报销比例根据国家的规定，学生医保的报销比例应该是不低于80%。
也就是说，如果学生去看病，治疗费用是100元，学生只需支付20元，剩下80元由学生医保承担。
二、学生医保的报销范围学生医保主要是针对突发性的意外事故以及疾病的治疗。
报销范围包括住院费用、门诊费用、药品费用等。
如果学生在参加学校组织的体育比赛、文化活动等过程中发生了事故，也可以进行学生医保报销。
三、学生医保缴费方式及时间学生医保通常都是由学校负责代缴的。
学生可以在每年的开学时交纳学费和学生医保费用。
学校会根据学生的实际情况，对学生医保费用进行计算，然后进行代缴。
四、学生医保的保障期限学生医保一般都是按学年进行保障的。
也就是说，学生医保的保障期限为一年。
但是，有些学校也会根据需要，开设特定的短期保障，来解决一些特殊情况下的医疗问题。
五、学生医保的理赔流程如果学生需要进行医保理赔，可以按照以下流程进行：1.首先，学生需要到医院进行就诊，然后向医院索取有关治疗的费用清单。
2.拿到费用清单后，学生需要按照规定的程序填写理赔申请表格，然后与相关的凭证一起提交给学校的保险管理部门。
3.保险管理部门会审核申请表格及凭证，并进行理赔。
以上是一些关于学生医保的重要知识，希望对大家有所帮助。
在学生生活中，遇到医疗问题时，及时了解自己的权益是非常重要的。
同时，保持一个健康的生活方式，预防病症的发生也是很重要的。
医保知识讲座
医保知识讲座淮安市第四人民医院医保科周清敏一、使用医疗保险统筹基金有什么规定？•从2001年10月1日起，在市区三级医院住院，基本医疗保险统筹基金起付标准为750元，即当年首次住院使用统筹基金，个人需自付750元，再次住院则依次递减150元，最低减至150元；在一、二级医院住院，基本医疗保险统筹基金起付标分别为450元、600元，二次及多次住院按上述标准递减，最低减至150元。
传染病住院只在我院享受起付标准减半。
精神病（起付标准300元）、血透病人、放化疗病人年度内只有一次起付线。
统筹基金年度内最高支付限額为60000元。
统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的费用个人负担比例为：•参保单位为职工连续缴费满一年后，进入给付期，享受大病医疗救助待遇。
凡进入救助给付期的职工，当年均可以享受基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，医疗费总额（含基本医疗支出）在18万元以下大病医疗救助待遇：（1）在基本医疗保险政策范围内，当年医疗费总额在基本医疗保险统筹基金最高支付限额(6万）以上、18万元以下，由大病救助基金支付90%，个人自付10%。
（2）凡基本医疗保险规定支付部分费用的诊疗项目和药品应由个人按规定支付部分费用后，再由大病救助基金支付90%。
三、基本医疗保险费用人单位和个人各缴纳多少？怎样建立个人账户？•基本医疗保险费用人单位缴费率为其工资总额的7%，职工个人缴费率为本人工资收入的2%。
•职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。
用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，另一部分划入个人帐户，划入个人帐户的比例为：36周岁以下职工按个人月工资收入的1.2%计入个人帐户;36-51周岁职工按个人月工资收入的2%计入个人帐户;51周岁以上职工按个人月工资的3%计入个人帐户;退休人员按其养老金的5.5%计入个人帐户。
四、医保病人住院个人支付的部分包括哪些费用？•1、统筹基金起付标准以下的费用(门槛费）。
医疗保险知识讲座PPT课件
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1、为什么要建立个人帐户？
⑴、实行统帐结合，建立个人帐 户，是《国务院关于建立城镇职工 基本医疗保险制度的决定》提出的 医改基本方针，也是对原公费、劳 保制度存在弊端的重大整改创新。
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⑵、建立医患双方直接制约机制。 个人帐户的所有者是参保职工个人， 节约归己，可以有效避免医疗费用 浪废严重的不良现象。
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4、社会医疗保险通过立法强制执行，
5、参保人缴纳多少医疗保险费，要
6、医疗保险基金由国家、用人单位 和个人共同筹集；
7、医疗保险机构较健全，管理制度 较完善
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三、保险基金的筹集
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国发〔1998〕44号文《关于建 立城镇职工基本医疗保险制度的决 定》规定：精选ppt课件最新 Nhomakorabea5
公费和劳保医疗的制度性弊端，
突出表现为三个方面：
一是通包统揽的福利制弊端，单位 和个人没有自我保障和约束；
二是单位保障的非社会管理弊端， 既没有建立稳定的筹资机制，也导 致不同单位负担畸轻畸重,更导致职 工待遇苦乐不均；
三是医疗与保险一体化运作，没有 第三方制约。
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用人单位缴费率应控制在职工 工资总额的6%左右，职工缴费率一 般为本人工资的2%。随着经济的发 展，单位和个人缴费率可做相应的 调整。
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洛阳市规定：
单位缴费率为6.5%，个人为 2%。 整个费用市医保中心在每月的月初 产生计划，通过银行托收，也可以 以现金的形式到市医保中心缴纳。
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2、个人帐户的支付范围
医保知识讲座
单病种包干
定义：按病种实行费用包干。超出包干标准费 用由医院负责。实行费用包干后相关检查、化 验、治疗、用药可不受“三个目录”的限制。
结算办法：在职：自付包干费用的15%，（尿 毒症自付10%）。退休：自付包干费用的10%， （尿毒症自付9.7%）。公务员：自付部分补助 50%。
出院后若28日内因该病（含并发症）再次住院， 医保中心可拒付其上次住院的医疗费用
农村合作医疗：急性病不得超过3天量，慢性 病不得超过7天量，品种不超过4种
出院后28天内允许再住院情况
新发疾病；指本次住院与前次住院的诊 断和治疗不同的疾病
突发疾病：指病情危重须紧急抢救或急 症手术的病
恶性肿瘤放化疗期间需住院完成治疗疗 程者
转院就诊情况标准
因医疗服务设施或医疗技术水平限制需 要转上级医院确诊、抢救或手术者
参保病人入院要求
参保病人住院凭《住院证》、«医保手册 »、身份证，到住院科办理入院手续。
医保结算处在入院两天内确认其是否享 受医保待遇，并在医保系统内登录，传 输；对不能享受医保待遇者及时告之科 室，科室马上告诉病人。
参保病人入院后
接诊医生应核对参保病人«医疗保险手册 »、《身份证》、完善《住院通知单》， 发现与所持证件不符者应及时报告医保 科。
脑血管意外或恶性肿瘤等患者因病情缓 解需转下一级医院康复或辅助治疗
首次确诊的特殊疾病如精神病、结核病、 恶性肿瘤需转专科医院
医保中心给医院的各项控制指 标
省、市医保人均住院费7200元，肿瘤放化疗病 人15000元，厅级公务员15400元，转科14400 元。长沙县7000元，宁乡县6500元。
特检、特治
特检：CT、TCD、MRI、骨密度、胃肠 镜、14碳、心电监护、血氧饱和度、麻 醉监测、彩超、心脑血管造影术、
城镇职工基本医疗保险知识讲座_幻灯片PPT
云南省医疗保险起付标准：一个自然年度内首次住院的起付标准，三级880元，二级 550元，一级400元。第二次住院起付标准为首次住院起付标准的30%， 第三次及以上住院，不再支付起付标准。70岁以上老年人住院起付标 准减半。
20种重大疾病保障
4.规定补助金额 慢性粒细胞性白血病门诊特殊药品完全由根本医疗保
险统筹基金给予补助，补助比例为70%。按最高限价和3 个月最高用量计算，每个治疗年度内，根本医疗保险统筹 基金最高补助限额为：格列卫50064元，达希纳76923元。
慢性粒细胞性白血病特殊药品补助完全由根本医疗保 险统筹基金支付，单独核算，不累计起付标准和最高支付 限额。
病执行以下待遇标准： 〔一〕提高住院治疗医疗费用报销比例，政策范围内〔包括
大病补充保险、公务员补助等〕住院报销比例达不到90% 的，由根本医疗保险统筹基金补助报销到90%。 〔二〕取消住院治疗医疗费用的医保基金最高支付限额。 〔三〕门诊治疗按照各统筹地区现行门诊待遇政策执行，符 合门诊特殊病范围的病种按照特殊病待遇政策执行。
20种重大疾病保障
二、享受重大疾病保障待遇的条件 同时符合以下条件的患者，列入重大疾病保障范围
： 〔一〕患者为城镇职工根本医疗保险参保人员； 〔二〕患者住院治疗的疾病诊断必须符合规定的重
大疾病病种范围； 〔三〕患者须在二级及以上定点医疗机构住院救治
。
20种重大疾病保障
三、重大疾病保险待遇 除终末期肾病〔尿毒症〕和重性精神病外的其他18种重大疾
• 筹资水平：10+2，即：单位按上年度职工工资总额的 10%缴纳；个人按2%缴纳，个人缴费基数上封顶下保底 ，上封顶为上年度昆明地区职工平均工资的300%。下保 底为60%。
医保政策相关知识培训
医保政策相关知识培训目录一、医保政策概述 (2)1.1 医保的定义与目的 (3)1.2 医保政策的类型与特点 (4)1.3 医保政策的发展历程 (6)二、医保政策的主要内容 (7)2.1 基本医疗保险制度 (8)2.2 补充医疗保险制度 (10)2.3 医疗保障的其他相关政策 (11)三、医保政策的实施与管理 (13)3.1 医保政策的实施主体 (14)3.2 医保政策的实施流程 (15)3.3 医保政策的监督管理 (16)四、医保政策与个人权益 (18)4.1 医保个人账户的建立与使用 (18)4.2 医保待遇的享受条件与标准 (20)4.3 医保违规行为的处理与防范 (20)五、医保政策与医疗机构 (21)5.1 医疗机构在医保政策中的角色与责任 (22)5.2 医疗机构如何参与医保政策的实施 (24)5.3 医疗机构与医保政策的互动关系 (25)六、医保政策的社会影响与挑战 (26)6.1 医保政策对社会经济的影响 (28)6.2 医保政策面临的挑战与发展趋势 (29)6.3 如何提升医保政策的执行效果 (30)七、医保政策相关的法律法规 (32)7.1 医疗保险法的基本概念与原则 (33)7.2 医疗保险法的重点内容解读 (34)7.3 相关法律法规对医保政策的影响分析 (35)一、医保政策概述医保政策是一个国家或地区为保障参保人员的基本医疗需求，通过立法形式制定的一系列法规和政策。
医保政策的主要目标包括：提高医疗服务水平，降低医疗费用负担，保障人民群众的健康权益，促进社会和谐稳定。
医疗保险制度：包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等。
这些制度旨在通过政府、单位和个人共同缴费的方式，为参保人员提供基本的医疗保险服务。
医疗服务管理：包括对医疗机构的管理、对医疗服务质量的控制、对药品和医疗器械的监管等。
这些措施旨在确保医疗服务的安全、有效和合理，减轻参保人员的经济负担。