腰椎骨质增生病历模版文档
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湖南省MMMM医院病历记录姓名:MMM 科别:内科病区:MM 床号:MM 住院号:MMM入院记录姓名:MMMM 出生地:湖南MMM性别:男职业:务农年龄:MM岁入院时间:MMMMMM民族:MM族记录时间:MMMMMMM婚姻:已婚病史陈述者:患者本人主诉:腰部疼痛MM天,加重1天。
现病史:患者MM天前突然出现腰部疼痛,呈放射性酸胀痛,伴全身乏力、纳差,平睡时疼痛加重,活动劳累时疼痛加重,卧床休息后稍缓解,无双下肢疼痛、麻木感,遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后,在家休养。
1天前,上述症状再发并加重,不能站或坐,疼痛加剧不能忍,为进一步治疗,遂于今天我院门诊就诊,门诊拟“1.腰椎椎间盘突出;2.腰椎骨质增生”收住我科。
起病以来,病人精神饮食睡眠一般,体重无明显变化,大小便正常。
既往史:体健,否认肝炎、结核等传染病病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否认外伤史、输血史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍,久居本地,无疫情、疫水接触史,居住及工作环境良好,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无烟酒等不良嗜好,性情温和。
婚育史:适龄结婚,配偶健在,子女健在。
家族史:否认家族遗传病史,否认家族性肿瘤病史。
体格检查体温:36.5C,脉博:80次/分,呼吸:20次/分,血压:136/80mmHg.发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,语音清晰,查体合作,对答切题。
全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。
全浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。
外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛,口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。
伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。
27岁腰疼住院病历模板范文
27岁腰疼住院病历模板范文患者，男性，27岁。
主诉：右侧腰部胀痛一个月病史：20xx 年 xx 月 xx 日，因久站或行走后出现双下肢疼痛加重伴麻木不适10余分钟。
到当地医院就诊， x 线检查提示：腰椎退变、增生。
建议骨科进一步诊治。
当时曾要求先在当地行药物保守治疗（具体不详），效果欠佳。
7天后来我院就诊，门诊行骨盆正位片、 ct 检查提示：右侧骶髂关节炎；左侧腰椎间盘突出并椎管狭窄；右侧腰3-4间盘膨出；左侧腰5-骶1间盘突出。
住院后给予抗感染及对症支持等治疗后症状明显缓解，7天内所有的住院费用均由自己承担。
出院时情况良好，告知家属近期注意休息和营养，避免劳累，定期复查即可。
出院带药：阿莫西林克拉维酸钾胶囊、芬必得布洛芬缓释胶囊、甲钴胺片、塞来昔布胶囊。
嘱咐患者近期卧床休息，避免过度活动，继续口服上述药物治疗。
出院后至今已三周，未再发作，但仍有轻微疼痛感，需服止痛药控制。
xx 医院对您的诊断是：腰椎骨质增生症。
您的临床表现符合该疾病的特点，根据您目前的情况看，您这种情况很常见，大多数人经过正规的保守治疗之后都会取得满意的疗效，但也有少数病例保守治疗无效，最终还是需要手术治疗。
建议您按照医师的医嘱坚持服药，定期复查，同时应该加强腰背肌功能锻炼，以促进局部血液循环，减轻疼痛。
如果您对本次咨询感到满意，请将本次咨询作为我的粉丝，以便更好地帮助您！大约十天前，我们曾接待了一名28岁的青年女性，其临床表现与您基本相似，只是她没有腰腿痛，而且也没有腰椎 X 线检查结果，仅仅通过简单的问诊，我们怀疑她患的是“腰椎滑脱”，但她始终认为自己的腰痛是由于工作太忙，缺乏运动引起的，拒绝了手术治疗，也没有坚持保守治疗，结果导致病情逐渐加重，直到两周前才被送到我们医院就诊，虽然病情较重，但还算幸运，经过积极的治疗，已经痊愈。
腰椎病历书写(电子版)
xxxx医院入院记录姓名：xxx性别：x年龄：xx科别：骨床号：xx病案号：xxxxxx患者xxx，男性，x0岁，汉族，已婚，农民，河北省邢台市xxx人，病史陈诉者：患者本人。
入院日期：xxxx-xx-xx9:00记录日期：xxxx-xx-xx9:00主诉：腰椎部疼痛2年，伴下肢憋胀2周。
现病史：患者于2年前无明显诱因出现腰痛，疼痛范围广泛，劳累及着凉后加重，休息对症处理后可减轻，反复发作，近2周出现下肢憋胀，腿部劳累无力，站里行走时加重，腰椎活动受限，曾口服药物治疗（具体不详），效果不明显，CT示（自带）：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。
未行特殊治疗，为进一步治疗而来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。
患者自发病以来，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌、气短，大、小便未见异常。
既往史：既往体健。
否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无手术、外伤史及药物过敏史。
无输血史。
预防接种史不详，系统回顾无特殊。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过牧区及疫区，无性病、冶游史、有烟酒嗜好。
家族史：家族中无患遗传性、传染性疾病，肿瘤、高血压、糖尿病及出血性疾病史。
体格检查T：36.7℃P：82次/分R：19次/分BP：130/80mmHg发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻未见异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。
颈两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤两侧均等，无增强及减弱。
双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不扩大，心率82次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2＞A2。
腰椎骨质增生病历
住院病历姓名艾云芝性别女年龄77岁婚姻已婚民族汉族职业粮农籍贯住址入院时间2010年3月 24日记录日期2010 年 3 月 24 日病史叙述者患者本人可靠程度可靠主诉：因反复腰痛 3 年，加重 3 小时 .现病史：患者三年前不明原因出现腰部酸痛，曾到多处医院就诊，诊断为腰椎骨质增生，给予药物治疗，治疗方案不详，患者病情时好时坏，三小时前活动疼痛加重，即到我院就诊入院。
患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。
有慢性胃炎病史 5年。
既往史：平素身体虚弱，无急慢性传染病及传染病接触史；预防接种史不详；无手术外伤史；无输血史；系统回顾：五官科：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：无胸痛、咯血史。
循环系：无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。
其余见现病史。
外伤及手术史：无外伤史。
中毒及药物过敏史：无。
个人史：出生于原籍。
未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精神创伤史。
婚姻史：20 岁结婚。
月经、生育史：14 岁 3-4天 /28-30天末次月经日期不详。
家族史：家族中无遗传性疾病。
体格检查一般情况：体温 37.1℃，脉搏 67 次 /min ，呼吸 20 次/min ，血压 138/75mmHg，发育正常，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，慢性病容。
皮肤、粘膜：无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
弹性佳，毛发分布正常。
淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。
腰痛门诊病历范文30份
腰痛门诊病历范文30份病历1。
姓名：李某。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：办公室职员。
主诉：腰部疼痛1周。
现病史：患者1周前无明显诱因出现腰部疼痛，呈隐痛，久坐后加重，活动后稍有缓解。
疼痛未向臀部及下肢放射，无下肢麻木无力。
自行贴敷膏药（具体不详），效果不佳。
既往史：否认腰部外伤史，否认糖尿病、高血压等慢性病史。
体格检查：腰椎生理曲度存在，腰部肌肉稍紧张，L3 - L4、L4 - L5棘突间及两侧压痛（+），叩击痛（±），直腿抬高试验（-），加强试验（-），双下肢肌力、感觉正常。
辅助检查：暂未行。
初步诊断：腰肌劳损。
处理意见：1. 注意休息，避免久坐，定时起身活动。
2. 腰部热敷，每次20 - 30分钟，每日3次。
3. 给予双氯芬酸钠缓释片50mg，每日1次口服，止痛。
4. 一周后复诊。
病历2。
姓名：王某。
性别：女。
年龄：42岁。
职业：家庭主妇。
主诉：腰痛伴右下肢放射痛2个月。
现病史：2个月前患者劳累后出现腰部疼痛，随后逐渐出现右下肢放射痛，从臀部沿大腿后侧至小腿外侧，弯腰及咳嗽时加重。
休息后可稍缓解。
既往史：既往有腰椎间盘突出症病史3年，经保守治疗后好转。
体格检查：腰椎生理曲度变直，L4 - L5、L5 - S1棘突间及右侧压痛（++），叩击痛（+），直腿抬高试验右侧（+），加强试验（+），右小腿外侧皮肤感觉稍减退，右下肢肌力Ⅳ级。
辅助检查：腰椎CT示L4 - L5、L5 - S1椎间盘突出，压迫右侧神经根。
初步诊断：腰椎间盘突出症复发。
处理意见：1. 绝对卧床休息3周。
2. 甘露醇125ml静脉滴注，每日2次，连用3天，减轻神经根水肿。
3. 甲钴胺片0.5mg，每日3次口服，营养神经。
4. 腰部牵引，每日1次。
5. 定期复查腰椎CT。
病历3。
姓名：张某。
性别：男。
年龄：50岁。
职业：建筑工人。
主诉：急性腰痛3天。
现病史：3天前患者在工地搬重物时突然出现腰部剧痛，活动受限，不能弯腰及直立行走。
腰椎骨质增生病历模版
湖南省MMMM医院病历记录姓名:MMM 科别:内科病区:MM 床号:MM 住院号:MMM入院记录姓名:MMMM 出生地:湖南MMM性别:男职业:务农年龄:MM岁入院时间:MMMMMM民族:MM族记录时间:MMMMMMM婚姻:已婚病史陈述者:患者本人主诉:腰部疼痛MM天,加重1天。
现病史:患者MM天前突然出现腰部疼痛,呈放射性酸胀痛,伴全身乏力、纳差,平睡时疼痛加重,活动劳累时疼痛加重,卧床休息后稍缓解,无双下肢疼痛、麻木感,遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后,在家休养。
1天前,上述症状再发并加重,不能站或坐,疼痛加剧不能忍,为进一步治疗,遂于今天我院门诊就诊,门诊拟“1、腰椎椎间盘突出;2、腰椎骨质增生”收住我科。
起病以来,病人精神饮食睡眠一般,体重无明显变化,大小便正常。
既往史:体健,否认肝炎、结核等传染病病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否认外伤史、输血史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍,久居本地,无疫情、疫水接触史,居住及工作环境良好,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无烟酒等不良嗜好,性情温与。
婚育史:适龄结婚,配偶健在,子女健在。
家族史:否认家族遗传病史,否认家族性肿瘤病史。
体格检查体温:36、5C,脉博:80次/分,呼吸:20次/分,血压:136/80mmHg、发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,语音清晰,查体合作,对答切题。
全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。
全浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。
外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛,口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。
伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。
腰椎间盘突出门诊病历模板范文
腰椎间盘突出门诊病历模板范文病历编号：__________患者姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________住址：__________身份证号：__________联系电话：__________就诊时间：__________就诊科室：__________诊断：腰椎间盘突出症主诉：患者__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈间歇性，劳累后加重，休息后减轻。
近__________来，疼痛加剧，并向右下肢放射，右下肢酸胀、麻木，影响正常生活和工作。
现病史：患者诉__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，当时未引起重视，仅自行休息。
此后疼痛反复发作，劳累后加重，休息后减轻。
近__________来，疼痛加剧，尤其在站立、行走、弯腰时加重，并放射至右下肢，右下肢酸胀、麻木。
曾于当地医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予药物治疗，症状有所缓解。
但近__________来，症状再次加重，故来我院就诊。
既往史：患者平素体健，无重大疾病史。
否认传染病史、药物过敏史及家族遗传病史。
查体：一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色无殊，步态正常。
专科检查：腰部活动受限，尤其是向左弯腰时。
右下肢肌力正常，皮肤感觉迟钝，膝腱反射正常，病理征（-）。
辅助检查：1. X线片：腰椎间隙狭窄，椎体边缘骨质增生。
2. MRI：腰椎间盘突出，压迫神经根。
诊断：腰椎间盘突出症治疗计划：1. 保守治疗：包括药物治疗（如抗炎、止痛、营养神经药物）、物理治疗（如热敷、按摩、牵引）、康复锻炼等。
2. 手术治疗：如保守治疗无效，可考虑手术治疗，如椎间盘摘除术、椎体融合术等。
3. 定期随访，观察病情变化，调整治疗方案。
医生签名：__________日期：__________。
腰椎骨质增生首次病程记录
2013年03月01日11时10分：病历特点：1.患者陆顺光，男性，45岁，主因反复腰痛三年余，加重伴右下肢麻木困疼两周。
既往无特殊病史。
2.患者余三年前，曾出现腰部疼痛，反复发作，在劳累及久坐久立后疼痛加重，休息后逐渐缓解，无头晕头疼及一侧肢体软弱无力等症状，间断性在当地村卫生室就诊，给予西药及中药数剂口服（具体用药及计量不详）症状时好时疼。
近两周来腰部疼痛加重，弯腰活动受限，行动不便，同时伴右下肢麻木困疼，为求治疗来我院就诊，以"腰椎骨质增生"收住我科。
患者自发病以来，饮食睡眠尚可，二便如常，否认近期体重有明显增减。
3.查体：体温:36.5℃脉搏:76次/分呼吸:20次/分血压:110/80mmHg 。
一般情况可，神志清晰，精神尚可，面色如常，发育良好，营养中等，步入病房，查体合作，问答切题。
全身皮肤黏膜无明显黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，无畸形，双侧眼睑无浮肿，眼球活动自如，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
耳鼻道通畅无分泌物泌出，各鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌无偏斜,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称，无畸形，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。
双侧呼吸动度均等，触觉语颤无增减，无胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤及摩擦感。
叩诊心界无扩大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉、交替脉、水冲脉。
周围血管征(-) 腹平软，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。
剑突下无压痛，小腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性。
叩诊呈鼓音，肝双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音无亢进或减低。
脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸形，腰部因疼痛活动范围受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有压痛。
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湖南省MMMM医院病历记录姓名：MMM 科别：内科病区：MM 床号：MM 住院号：MMM入院记录姓名：MMMM 出生地：湖南MMM性别：男职业：务农年龄：MM岁入院时间：MMMMMM民族：MM族记录时间：MMMMMMM婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉:腰部疼痛MM天，加重1天。
现病史：患者MM天前突然出现腰部疼痛，呈放射性酸胀痛，伴全身乏力、纳差，平睡时疼痛加重，活动劳累时疼痛加重，卧床休息后稍缓解，无双下肢疼痛、麻木感，遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后，在家休养。
1天前，上述症状再发并加重，不能站或坐，疼痛加剧不能忍，为进一步治疗，遂于今天我院门诊就诊，门诊拟“1、腰椎椎间盘突出；2、腰椎骨质增生”收住我科。
起病以来，病人精神饮食睡眠一般，体重无明显变化，大小便正常。
既往史：体健，否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认外伤史、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫情、疫水接触史，居住及工作环境良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒等不良嗜好，性情温与。
婚育史：适龄结婚，配偶健在，子女健在。
家族史：否认家族遗传病史，否认家族性肿瘤病史。
体格检查体温：36、5C,脉博：80次/分，呼吸：20次/分，血压：136/80mmHg、发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。
全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
全浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。
外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。
伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，颈动脉博动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。
胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。
呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常。
叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部饱胀，无压痛、反跳痛。
肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛、肾区无叩击痛，无移动性浊音。
肠鸣音未见异常，4次/分。
肛门生殖器未查。
脊柱、四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无浮肿。
四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
专科检查：腰椎生理曲线扁平，腰部功能障碍，腰椎棘突间压痛，双下肢直退抬高试验40°，加强试验（+），双下肢肌张力正常，双侧膝反射正常。
辅助检查：无入院诊断：1、腰椎间盘突出2、腰椎骨质增生医生：MMMM湖南省MMMM医院首次病程记录姓名：MMM 科别：内科病区：MM 床号：MM 住院号：MMM 2016—04—30 15:37患者MMM，男性，70岁，因“腰部疼痛7天，加重1天”于MMMM—04—30 14:38由门诊以“腰椎间盘突出”收住入院。
一、病例特点：1、病史：患者7天前突然出现腰部疼痛，呈放射性酸胀痛，伴全身乏力、纳差，平睡时疼痛加重，活动劳累时疼痛加重，卧床休息后稍缓解，无双下肢疼痛、麻木感，遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后，在家休养。
1天前，上述症状再发并加重，不能站或坐，疼痛加剧不能忍，为进一步治疗，遂于今天我院门诊就诊，门诊拟“1、腰椎椎间盘突出；2、腰椎骨质增生”收住我科。
起病以来，病人精神饮食睡眠一般，体重无明显变化，大小便正常。
2、既往史：腰部疼痛7天，再发加重1天余。
否认肝炎、结核等传染病病史，否认外伤史，否认输血史，预防接种史不详。
3、入院查体：体温：36、5C,脉博：80次/分，呼吸：20次/分，血压：136/80mmHg、神志清楚，口唇无发绀，伸舌无偏斜。
双肺呼吸音清晰，未闻及干，湿性罗音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。
肝脏功能下未见触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。
肠鸣音未见异常，4次/分。
肛门生殖器未查。
脊柱、四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无浮肿。
四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
专科检查：腰椎生理曲线扁平，腰部功能障碍，腰椎棘突间压痛，双下肢直退抬高试验40°，加强试验（+），双下肢肌张力正常，双侧膝反射正常。
4、辅助检查：缺。
二、拟诊讨论：初步诊断：1、腰椎间盘突出2、腰椎骨质增生诊断依据：根据患者病史、既往史、体查、辅助检查，考虑如上诊断：（1）腰部疼痛7天，加重1天（2）既往史：腰部疼痛7天，再发加重1天余。
否认肝炎、结核等传染病病史，否认外伤史，否认输血史，预防接种史不详。
（3）体征：腰椎生理曲线扁平，腰部功能障碍，腰椎棘突间压痛，双下肢直退抬高试验40°，加强试验（+），双下肢肌张力正常，双侧膝反射正常。
三、病例分析：B型四、诊疗计划：（1）内科护理常规。
（2）完善三大常规、肝肾功能、血糖、血脂、风湿全套、心电图、腹部B超、腰椎DR 等相关检查。
（3）予以疏血通络、抗炎止痛等支持治疗。
（4）必要时请上级医生指导诊治。
医生：MMMM2016—05-01 08:45科主任查房今随科主任姚祖忠副主任医师同查房，患者腰部酸胀痛较前改善，乏力纳差改善，无双下肢疼痛、麻木感，食纳可，二便正常。
体查：体温：36、5C,脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：130/88mmHg、神清，双肺呼吸音清晰，双侧未闻及干、湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹部未见明显异常，双下肢无浮肿。
四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
专科检查：腰椎生理曲线扁平，腰部功能障碍，腰椎棘突间压痛，双下肢直退抬高试验40°，加强试验（+），双下肢肌张力正常，双侧膝反射正常。
已接到得辅助检查结果:血常规、尿常规、大便常规未见明显异常，肝功能、肾功能、血糖、血脂、风湿全套未见明显异常。
心电图未见时显异常，腰椎DR示：腰椎椎间盘突出；腰椎骨质增生。
科主任姚祖忠副主任医师查房后，结合患者病史、既往史、体查、辅助检查，目前考虑诊断：1、腰椎椎间盘突出；2、腰椎骨质增生。
指示：1、完善相关检查；2、治疗上继续予以疏血通络、抗炎止痛等对症支持治疗。
3、嘱咐：低盐低脂饮食，避免过度劳累。
以上指示已遵照执行。
科主任：副主任医师：MMMM医师：MMMM2016—05-02 08:30日常病程记录今查房，患者诉腰部疼痛较前减轻，精神食欲睡眠改善，二便正常。
体杳：神清，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音办未见异常，心率80次/分，律齐，无杂音，无心包摩擦音。
腹部未见明显异常，双下肢无浮肿。
四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
专科检查：腰椎生理曲线扁平，腰部功能障碍，棘突间压痛，双下肢直退抬高试验40°，加强试验（+），双下肢肌张力正常，双侧膝反射正常。
嘱患者注意休息，治疗暂同前，继观。
医师：MMM2016—05-05 08:30日常病程记录今查房，患者诉腰部仍疼痛，但较前减轻，精神食欲睡眠改善，二便正常。
体杳：神清，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音办未见异常，心率82次/分，律齐，无杂音，无心包摩擦音。
腹部未见明显异常，双下肢无浮肿。
腰椎生理曲线扁平，腰部功能障碍，腰椎棘突间压痛，双下肢直退抬高试验40°，加强试验（+），双下肢肌张力正常，双侧膝反射正常。
嘱患者注意休息，治疗暂同前，继观。
医生：MMMM2016--05--07 10：06 日常病程记录今查房，患者精神可，诉腰部疼痛较前好转，无四肢麻木，余一般情况可。
体杳：神清，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音办未见异常，心率80次/分，律齐，无杂音，无心包摩擦音。
腹部未见明显异常，双下肢无浮肿。
四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
专科检查：腰椎生理曲线扁平，腰部功能障碍，腰椎棘突间压痛，双下肢直退抬高试验40°，加强试验（+），双下肢肌张力正常，双侧膝反射正常。
患者病情较前好转，要求出院，嘱患者出院注意事项，注意休息及饮食，予出院。
医师：MMM。